NIVOLUMAB BMS (nivolumab) Koncentrat till infusionsvätska, lösning Hanteringsguide för immunrelaterade biverkningar Indikation Nivolumab BMS (nivolumab) är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) av skivepiteltyp efter tidigare kemoterapi. 1 Viktig säkerhetsinformation Denna guide är avsedd att ge information om hur man hanterar de viktiga identifierade riskerna med Nivolumab BMS inklusive immunrelaterad pneumonit, gastrointestinala biverkningar, kolit, hepatit, nefrit och nedsatt njurfunktion, endokrinopati, utslag och andra biverkningar. Alla patienter som får behandling med Nivolumab BMS ska erhålla ett patientkort, som ger information om symtomen vid immunrelaterade biverkningar och informerar om vikten av att omedelbart kontakta sin behandlande läkare vid eventuella symtom. Behandlande läkare bör också råda sina patienter att alltid bära med sig patientkortet och visa det för den sjukvårdspersonal som kan komma att behandla dem. Du kan erhålla patientkortet på www.bms.se. För mer information, se produktresumén för Nivolumab BMS på www.fass.se Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera alla misstänkta biverkningar via: Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se Biverkningar bör också rapporteras till Bristol-Myers Squibb på telefonnummer 08-704 71 00 eller via e-post: safety_sweden@bms.com
2
Läs följande avsnitt för att lära mer om hur man hanterar immunrelaterade biverkningar: Vad är Nivolumab BMS?... sidan 4 Identifiera och hantera biverkningar i samband med behandling... sidan 5 Immunrelaterad pneumonit... sidan 6 Immunrelaterad kolit... sidan 8 Immunrelaterad hepatit... sidan 10 Immunrelaterad nefrit och nedsatt njurfunktion... sidan 12 Immunrelaterad endokrinopati... sidan 14 Immunrelaterade utslag... sidan 16 Övriga immunrelaterade biverkningar... sidan 18 Behandlingsjusteringar vid immunrelaterade biverkningar... sidan 19 3
Nivolumab BMS (nivolumab) är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) av skivepiteltyp efter tidigare kemoterapi. 1 Vad är Nivolumab BMS? 1 Nivolumab BMS är ett läkemedel utformat för att hjälpa immunsystemet att bekämpa tumörer genom att öka aktiviteten av T-celler. PD 1 receptorn är en negativ reglerare av T cellsaktivitet och har visats vara involverad i kontrollen av T cellsimmunsvar. Bindning av PD 1 med liganderna PD-L1 och PD-L2, som kan uttryckas på tumörer eller andra celler i tumörens närområde, resulterar i hämning av T-cellsproliferation och cytokinsekretion. Nivolumab förstärker T-cellssvar genom blockering av PD-1-bindning till PD-L1- och PD-L2-ligander. 1 Vanliga biverkningar 1 I den sammanslagna datan från två studier på icke-småcellig lungcancer av skivepiteltyp (CA209017 och CA209063) var de vanligaste biverkningarna ( 10%) trötthet, minskad aptit och illamående* * Data från en klinisk fas II-studie (CA209063). Studien utvärderade säkerhet och effekt med nivolumab 3 mg/kg som ensamt läkemedel hos 117 patienter med icke-småcellig lungcancer av skivepiteltyp som progredierat efter en tidigare platinabaserad kemoterapi och minst ytterligare en systemisk behandlingsregim. Data från en klinisk fas III-studie (CA209017) som utvärderade säkerhet och effekt av nivolumab 3 mg/kg som ensamt läkemedel för behandling av avancerad eller metastaterande icke-småcellig lungcancer av skivepiteltyp hos 272 patienter som hade progredierat under eller efter en tidigare platinabaserad kemoterapi. Patienterna randomiserades till att få antingen nivolumab 3 mg/kg (n=135) givet som en intravenös infusion under 60 minuter varannan vecka eller docetaxel (n=137) 75 mg/kg/m 2 var tredje vecka. 4
Identifiera och hantera immunrelaterade biverkningar i samband med behandling Nivolumab BMS förknippas med immunrelaterade biverkningar 1 Tidig identifiering och behandling av biverkningar är viktigt för att säkerställa rätt användning av Nivolumab BMS Patienter bör övervakas kontinuerligt (minst upp till 5 månader efter sista Nivolumab BMSdosen) då en biverkning med Nivolumab BMS kan inträffa när som helst under behandlingen, eller till och med månader efter avslutad behandling med Nivolumab BMS 1 Om immunsuppression med kortikosteroider används för att behandla en biverkning, och biverkningen förbättras, ska nedtrappning av kortikosteroider påbörjas och ske under minst en månad 1 Snabb nedtrappning kan leda till försämring av en biverkning 1 Icke-kortikosteroid immunsuppressiv behandling bör läggas till vid försämring eller utan förbättring av symtomen trots kortikosteroidanvändning 1 Profylaktisk behandling med antibiotika bör övervägas för att förebygga opportunistiska infektioner hos patienter som får immunsuppressiv behandling 1 Återuppta inte behandling med Nivolumab BMS under tiden patienten får immunsuppressiva doser av kortikosteroider eller annan immunsuppressiv behandling 1 Behandling med Nivolumab BMS bör sättas ut permanent vid alla allvarliga immunrelaterade biverkningar som återkommer och vid alla livshotande immunrelaterade biverkningar, vid immunrelaterade biverkningar av grad 2 eller 3 som kvarstår trots behandlingsjusteringar eller vid svårighet att minska kortikosteroiddosen till 10 mg prednison eller motsvarande per dag 1 5
Immunrelaterad pneumonit 1 Allvarlig pneumonit eller interstitiell lungsjukdom, inklusive fall med dödlig utgång, har observerats vid behandling med Nivolumab BMS Övervaka patienter för tecken och symtom på pneumonit I de sammanslagna populationerna från studierna CA209017 och CA209063 var förekomsten av pneumonit, inklusive interstitiell lungsjukdom, 5,2% (13/248). Fall av grad 2 och 3 rapporterades hos 2,8% (7/248) respektive 1,6% (4/248) av patienterna, Inga fall av grad 4 eller 5 rapporterades i dessa studier Pneumonit 1 Tecken och symtom Hosta Röntgenförändringar (t.ex. fokala GGO (ground glass opacities), fläckiga infiltrat) Dyspné Hypoxi Uteslut infektions- och sjukdomsrelaterade etiologier CA209017 och CA209063 Mediantid till debut: 1 11,6 veckor (intervall: 2,6 85,1) Mediantid till återhämtning: 1 3,9 veckor (intervall 0,6 13,4) Återhämtade fall: 1 13/13 patienter (100%) 6
Hantering av immunrelaterade pulmonella biverkningar 1 Övervaka patienter för tecken och symtom på pneumonit och uteslut infektions- och sjukdomsrelaterade etiologier. 1 Grad av pneumonit (NCI CTCAE v4) Nivolumab BMSbehandling och övervakning Steroider Grad 2 pneumonit (symtomatisk) Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills symtomen avtar, radiologiska fynd förbättras och kortikosteroidbehandlingen är avslutad Påbörja kortikosteroider med en dos på 1 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling Grad 3 eller 4 pneumonit Sätt ut Nivolumab BMS permanent Påbörja kortikosteroider med en dos på 2 till 4 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling NCI-CTCAE v4 National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 Uppföljning 1 Grad 2 Vid förbättring återuppta behandling med Nivolumab BMS efter nedtrappning av kortikosteroider Vid försämring eller utebliven förbättring trots att kortikosteroider påbörjats, öka dosen till 2 till 4 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling och sätt ut Nivolumab BMS permanent 7
Immunrelaterad kolit 1 Allvarlig diarré eller kolit har observerats vid behandling med Nivolumab BMS Övervaka patienter för diarré och ytterligare symtom på kolit (såsom buksmärta och slem eller blod i avföringen) I de sammanslagna populationerna från studierna CA209017 och CA209063 var förekomsten av diarré eller kolit 9,3% (23/248). Fall av grad 2 och 3 rapporterades hos 2% (5/248) respektive 1,6% (4/248) av patienterna. Inga fall av grad 4 eller 5 rapporterades i dessa studier Diarré och kolit 1 Tecken och symtom Vattnig, lös eller mjuk avföring Buksmärta Slem eller blod i avföring Uteslut infektions- och sjukdomsrelaterade etiologier CA2019017 och CA209063 Mediantid till debut: 1 5,6 veckor (intervall 0,1 91,0) Mediantid till återhämtning: 1 2,0 veckor (intervall 0,1 31,0) Återhämtade fall: 1 19/23 patienter (83%) 8
Hantering av immunrelaterade gastrointestinala biverkningar 1 Övervaka patienter för diarré och ytterligare symtom på kolit och uteslut infektions- och sjukdomsrelaterade etiologier. 1 Grad av diarré eller kolit (NCI CTCAE v4) Grad 2 diarré eller kolit Grad 3 diarré eller kolit Grad 4 diarré eller kolit Nivolumab BMSbehandling och övervakning Gör ett uppehåll med Nivolumab BMS tills symtomen avtar och kortikosteroidbehandlingen, om så krävs, är avslutad Sätt ut Nivolumab BMS permanent Steroider Om symtomen kvarstår, behandla med kortikosteroider med en dos på 0,5 till 1 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling Påbörja kortikosteroider med en dos på 1 till 2 mg/kg/ dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling NCI-CTCAE v4 National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 Uppföljning 1 Grad 2 Grad 3 Vid förbättring, återuppta Nivolumab BMS efter nedtrappning, om så krävs, av kortiko-steroider Vid försämring eller utebliven förbättring trots initiering av kortikosteroider, öka dosen till 1 till 2 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling och sätt ut Nivolumab BMS permanent Vid förbättring, återuppta Nivolumab BMS efter nedtrappning av kortikosteroider Vid försämring eller om utebliven förbättring trots initiering av kortikosteroider, sätt ut Nivolumab BMS permanent 9
Immunrelaterad hepatit 1 Allvarlig hepatit har observerats vid behandling med Nivolumab BMS Övervaka patienter för tecken och symtom på hepatit såsom förhöjda transaminaser och totalbilirubin I de sammanslagna populationerna av studierna CA209017 och CA209063 var förekomsten av onormala leverfunktionstester 1,2% (3/248). Fall av grad 2 rapporterades hos 0,4% (1/248) av patienterna. Inga fall av grad 3-5 rapporterades i dessa studier Levertoxicitet 1 Tecken och symtom Förhöjda transaminaser Stegring av totalbilirubin Gulfärgade ögon eller hud (gulsot) Smärta på höger sida av magtrakten Trötthet Uteslut infektions- och sjukdomsrelaterade etiologier CA209017 och CA209063 Mediantid till debut: 1 25,1 veckor (intervall: 4,1 31,1) Mediantid till återhämtning: 1 4,1 veckor (intervall: 2,9 22,3 + ) Återhämtade fall: 1 2/3 patienter (67%) + Censrad observation 10
Hantering av immunrelaterade leverbiverkningar 1 Övervaka patienter för tecken och symtom på hepatit och uteslut infektions- och sjukdomsrelaterade etiologier. 1 Förhöjning/ökning av laboratorievärden Grad (NCI CTCAE v4) Nivolumab BMSbehandling och övervakning Steroider Grad 2-stegring av transaminaser eller totalbilirubin Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills att laboratorievärden återgår till ursprungsnivån och behandlingen med kortikosteroider, om så krävs, är avslutad Om symtomen kvarstår, behandla med kortikosteroider med en dos på 0,5 till 1 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling Grad 3- eller 4-stegring av transaminaser eller totalbilirubin Sätt ut Nivolumab BMS permanent Påbörja kortikosteroider med en dos på 1 till 2 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling NCI-CTCAE v4 National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 Uppföljning Grad 2 Vid förbättring, återuppta Nivolumab BMS efter nedtrappning, om så krävs, av kortikosteroider Vid försämring eller utebliven förbättring trots initiering av kortikosteroider, öka dosen till 1 till 2 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling och sätt ut Nivolumab BMS permanent 11
Immunrelaterad nefrit och nedsatt njurfunktion 1 Allvarlig nefrit eller nedsatt njurfunktion har observerats vid behandling med Nivolumab BMS Övervaka patienter för tecken och symtom på nefrit och nedsatt njurfunktion I de sammanslagna populationerna av studierna CA209017 och CA209063 var förekomsten av nefrit eller nedsatt njurfunktion 3,2% (8/248). Fall av grad 2 och 3 rapporterades hos 1,2 (3/248) respektive 0,4% (1/248) av patienterna. Inga fall av nefrit eller nedsatt njurfunktion av grad 4 eller 5 rapporterades i dessa studier Nefrotoxicitet 1 Tecken och symtom Asymtomatisk ökning av serumkreatinin Andra onormala njurfunktionstester Minskad urinvolym Uteslut infektions- och sjukdomsrelaterade etiologier CA209017 och CA209063 Mediantid till debut: 1 10,5 veckor (intervall: 2,1 27,0) Mediantid till återhämtning: 1 5,9 veckor (intervall: 0,7 37,6 + ) Återhämtade fall: 1 5/8 patienter (71%) + Censrad observation 12
Hantering av immunrelaterade njurbiverkningar 1 Övervaka patienter för tecken och symtom på nefrit och uteslut sjukdomsrelaterade etiologier. 1 Serumkreatininstegring Grad (NCI CTCAE v4) Nivolumab BMSbehandling och övervakning Steroider Grad 2- eller 3-stegring av serumkreatinin Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills kreatininvärdet återgår till ursprungsnivån och behandlingen med kortikosteroider, om så krävs, är avslutad Påbörja kortikosteroider med en dos på 0,5 till 1 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling Grad 4-stegring av serumkreatinin Sätt ut Nivolumab BMS permanent Påbörja kortikosteroider med en dos på 1 till 2 mg/kg/dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling Uppföljning 1 Grad 2- eller 3-stegring av serumkreatinin Vid förbättring, återuppta Nivolumab BMS efter nedtrappning, om så krävs, av kortikosteroider Vid försämring eller utebliven förbättring trots att kortikosteroider påbörjats, öka dosen till 1 till 2 mg/kg/ dag metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling och sätt ut Nivolumab BMS permanent NCI-CTCAE v4 National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 13
Immunrelaterad endokrinopati 1 Allvarliga endokrinopatier, inklusive hypotyreos, hypertyreos, binjurebarksinsufficiens, hypofysit, diabetes mellitus och diabetisk ketoacidos, har observerats vid behandling med Nivolumab BMS Patienter ska övervakas för tecken och symtom på endokrinopatier och för förändringar i sköldkörtelfunktionen (när behandlingen påbörjas och under behandlingen, baserat på klinisk bedömning) I de sammanslagna populationerna av studierna CA209017 och CA209063 var förekomsten av sköldkörtelrubbningar, inklusive hypotyreos eller hypertyreos, 4,4% (11/248). Fall av sköldkörtelrubbning av grad 2 rapporterades hos 3,6% (9/248) av patienterna: Inga fall av sköldkörtelrubbningar av grad 3-5 rapporterades Förekomsten av binjurebarksvikt vad 0,4% (1/248, grad 3) Det var inga fall av hypofysit, diabetes mellitus eller diabetisk ketoacidos i dessa studier Endokrinopatier 1 Tecken och symtom Trötthet Viktförändring Huvudvärk Ändrat mentalt status Buksmärtor Ovanliga tarmvanor Hypotension Synrubbningar Överdriven törst Ökad urinmängd Ökad aptit med samtidig viktminskning Känsla av dåsighet, svaghet, nedstämdhet, irriation eller allmän sjukdomskänsla Andra icke-specifika symtom Om det finns tecken och symtom på endokrinopatier, gör en utvärdering av endokrina funktioner CA209017 och CA209063 Mediantid till debut: 1 17,8 veckor (intervall: 6,1 33,1) + Censrad observation Mediantid till återhämtning: 1 20,6 veckor (intervall: 0,4 47,6 + ) Återhämtade fall: 1 6/12 patienter (50%) 14
Hantering av immunrelaterade endokrinopatier 1 Symtomatisk hypotyreos Symtomatisk hypertyreos Symtomatisk binjurebarksvikt Symtomatisk hypofysit Symtomatisk diabetes Behandlingsjustering Gör uppehåll med Nivolumab BMS Gör uppehåll med Nivolumab BMS och påbörja tyreostatika vid behov Gör uppehåll med Nivolumab BMS Gör uppehåll med Nivolumab BMS Hormonersättning Påbörja hormonersättning vid behov Påbörja hormonersättning vid behov Påbörja insulinersättning vid behov Steroider Kortikosteroider med en dos på 1 till 2 mg/kg/dag, metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling bör också övervägas om man misstänker akut sköldkörtelinflammation Påbörja fysiologisk kortikosteroidersättning vid behov Kortikosteroider med en dos på 1 till 2 mg/kg/dag, metylprednisolon intravenöst eller motsvarande oral behandling bör också övervägas om man misstänker akut inflammation i hypofysen Övervakning Fortsätt att övervaka sköldkörtelfunktionen för att säkerställa att lämplig hormonersättning används Fortsätt att övervaka binjurefunktionen och hormonnivåer för att säkerställa att lämplig kortikosteroidersättning används Fortsätt att övervaka hypofysens funktion och hormonnivåer för att säkerställa att lämplig hormonersättning används Fortsätt att övervaka blodsockernivåerna för att säkerställa att lämplig insulinersättning används Uppföljning 1 Fortsätt att övervaka binjurefunktionen och hormonnivåer för att säkerställa att lämplig kortikosteroidersättning används Vid förbättring, kan Nivolumab BMS återupptas efter nedtrappning, om så krävs, av kortikosteroidbehandling 15
Immunrelaterade utslag 1 Allvarliga utslag har observerats med behandling med Nivolumab BMS I de sammanslagna populationerna av studierna CA209017 och CA209063 var förekomsten av utslag 12.1% (30/248). Fall av grad 2 och 3 rapporterades hos 1,6% (4/248) respektive 0.8% (2/248) av patienterna. Inga fall av grad 4 eller 5 rapporterades i dessa studier Utslag 1 Tecken och symtom: Huderuptioner Klåda CA209017 och CA209063 Mediantid till debut: 1 8,1 veckor (intervall: 0,3 51,9) Mediantid till återhämtning: 1 5,7 veckor (intervall: 0,1 46,9 + ) Återhämtade fall: 1 24/30 patienter (83%) + Censrad observation 16
Hantering av immunrelaterade utslag 1 Grad av utslag (NCI-CTCAE v4) Grad 3 utslag Grad 4 utslag Obdivobehandling och övervakning Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills symtomen försvinner och kortikosteroidbehandlingen är avslutad Sätt ut Nivolumab BMS permanent Steroider Allvarliga utslag behandlas med en hög dos kortikosteroider på 1 till 2 mg/kg/dag metylprednisolon eller motsvarande. NCI-CTCAE v4 National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0. 17
Övriga immunrelaterade biverkningar Följande immunrelaterade biverkningar rapporterades hos färre än 1% av patienterna behandlade med Nivolumab BMS i kliniska studier oavsett dos eller tumörtyp: pankreatit uveit demyelinisering autoimmun neuropati (inklusive ansikts- och abducenspares) Guillain-Barrés syndrom hypopituitarism myasteniskt syndrom Vid misstänkta immunrelaterade biverkningar ska adekvat utredning göras för att bekräfta etiologi eller exkludera andra orsaker Baserat på allvarlighetsgrad av biverkan ska Nivolumab BMS senareläggas och kortikosteroider ska administreras Vid förbättring kan Nivolumab BMS återupptas efter nedtrappning av kortikosteroidbehandling Nivolumab BMS ska sättas ut permanent vid alla allvarliga immunrelaterade biverkningar som inträffar igen och vid alla livshotande immunrelaterade biverkningar 18
Behandlingsjusteringar vid immunrelaterade biverkningar Dosökning eller dosminskning rekommenderas inte. Baserat på individuell säkerhet och tolerans kan dosuppehåll eller utsättning krävas. 1 Behandling med Nivolumab BMS ska också sättas ut permanent vid allvarliga immunrelaterade biverkningar som återkommer och vid alla livshotande immunrelaterade biverkningar, vid immunrelaterade biverkningar av grad 2 eller 3 som kvarstår trots behandlingsjusteringar eller om det inte är möjligt att minska dosen av kortikosteroider till 10 mg prednison eller motsvarande per dag. 1 Rekommenderade behandlingsjusteringar för Nivolumab BMS 1 Immunrelaterad biverkning Immunrelaterad pneumonit Immunrelaterad kolit Immunrelaterad hepatit Immunrelaterad nefrit och nedsatt njurfunktion Immunrelaterade endokrinopatier Immunrelaterade utslag Allvarlighetsgrad Grad 2 pneumonit Grad 3 eller 4 pneumonit Grad 2 eller 3 diarré eller kolit Grad 4 diarré eller kolit Grad 2-stegring av aspartataminotransferas (ASAT), alaninaminotransferas (ALAT) eller totalbilirubin Grad 3 eller 4 stegring av ASAT, ALAT eller totalbilirubin Grad 2- eller 3-stegring av kreatinin Grad 4-stegring av kreatinin Symtomatiska endokrinopatier (inklusive hypotyreos, hypertyreos, hypofysit, binjurebarksvikt och diabetes mellitus) Grad 3 utslag Grad 4 utslag Behandlingsjusteringar Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills symtomen avtar, radiologiska fynd förbättras och kortikosteroidbehandlingen är avslutad Sätt ut Nivolumab BMS permanent Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills symtomen avtar och kortikosteroidbehandlingen, om så krävs, är avslutad Sätt ut Nivolumab BMS permanent Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills laboratorievärdena återgår till ursprungsnivån och kortikosteroidbehandlingen, om så krävs, är avslutad Sätt ut Nivolumab BMS permanent Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills laboratorievärdena återgår till ursprungsnivån och kortikosteroidbehandlingen är avslutad Sätt ut Nivolumab BMS permanent Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills symtomen försvinner och kortikosteroidbehandlingen (om det krävs för symtom på akut inflammation) är avslutad. Behandling med Nivolumab BMS bör fortsätta samtidigt som hormonersättningsbehandling pågår, så länge inga symtom observeras Gör uppehåll med Nivolumab BMS tills symtomen försvinner och kortikosteroidbehandlingen är avslutad Sätt ut Nivolumab BMS permanent Notera: Toxicitetsgraderna är i enlighet med National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 (NCI-CTCAE v4). 1 19
Sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera alla misstänkta biverkningar via det nationella biverkningsrapporteringsystemet: Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se Om du behöver ytterligare information om användning av NIVOLUMAB BMS, vänligen kontakta avdelningen för Medicinsk information på Bristol-Myers Squibb på telefonnummer 08-58 50 73 04 eller via e-post: medinfo.sweden@bms.com Referenser: 1. Nivolumab BMS produktresumé. Nivolumab BMS and the related logo are trademarks of Bristol-Myers Squibb Company. 2015 Bristol-Myers Squibb Company. September 2015 1506SE15NP06436-01