GS Lathund för försäkringsarbetet 2011

GS Lathund för försäkringsarbetet 2011

GS Lathund för försäkringsarbetet 2011 Tips och anvisningar för praktisk handläggning av försäkringsärenden. I huvudsak om Ersättning enligt lag (fr o m den 1 januari 2011 enligt socialförsäkringsbalken, SFB) i form av sjukpenning, sjuk-/aktivitetsersättning och arbetsskadeersättning. Ersättning enligt kollektivavtal (administreras av AFA Försäkring) i form av Avtalsgruppsjukförsäkring AGS, Trygghetsförsäkring vid arbetsskada TFA/TFA K-L och det statliga personskadeavtalet PSA Skadeståndsrättslig ersättning i form av livräntor.

GS lilla lathund Författare Eva-Lotta Ramberg, Hotell och Restaurang Facket Lennart Stéen, LO-TCO Rättsskydd AB Mattias af Malmborg LO-TCO Rättsskydd AB Textbearbetning Madeleine Randquist, RANDQUIST Textkonsult Författarna och LO-TCO Rättsskydd AB Första upplagan, november 2004, med några revideringar under 2005 Andra upplagan, juni 2006, Tredje upplagan 2011. 2

Innehåll Författarnas förord...6 Kommentar till denna nu tredje reviderade upplaga...7 Del 1: ARBETSUPPGIFTER FÖR KLUBBAR, SEKTIONER, AVDELNINGAR, REGIONER...9 1.1 Ärenden som avser ersättningar vid sjukdom enligt socialförsäkringsbalken, SFB...10 1.1.1 Bakgrund...10 1.1.2 Allmänt om Försäkringskassans och andra instansers handläggning...10 1.1.2.1 Försäkringskassan...10 1.1.2.2 Förvaltningsrätten...10 1.1.2.3 Kammarrätten...10 1.1.3 SGI och sjukpenning (tidsgränser storlek)...10 1.1.3.1 Allmänt om den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI)...10 1.1.3.2 Avgångsvederlag är en fälla. Risk för nollklassning!...10 1.1.3.3 Allmänt om sjukpenning...11 Huvudregel: Sjukpenning på normalnivån...11 under 364 ersättningsdagar...11 Undantagsfall: Sjukpenning på normalnivån...11 i undantagsfall längre än 364 dagar...11 Huvudregel: Sjukpenning på fortsättningsnivån kan beviljas under ytterligare 550 dagar...11 Huvudregel: Utförsäkring till...11 Arbetslivsintroduktion efter 550 dagar...11 Undantagsfall: Sjukpenning på fortsättningsnivån i vissa fall...11 1.1.3.4 Specialregel vid arbetsskada: Sjukpenning på fortsättningsnivån efter 550 dagar vid arbetsskada...11 1.1.4 Vägen till AFA Försäkrings prövning enligt TFA/TFA-KL/PSA...12 1.1.5 Om Försäkringskassan nekar sjuk penning eller drar in sjukpenningen...12 1.1.5.1 Inte medgiven sjukpenning...12 1.1.5.2 Indragen sjukpenning...12 1.1.5.3 I båda dessa fall...12 1.1.5.4 Vad ska göras för att få sjukpenning på nytt?...12 1.1.5.5 Viktigt när sjukpenning inte medgetts eller dragits in...13 1.1.6 Den så kallade Rehabiliteringskedjan...13 1.1.7 Omvandling av sjukpenning till sjuk ersättning eller aktivitetsersättning...13 1.1.7.1 Att uppmärksamma vid avslag på ansökan om sjukersättning...14 1.1.7.2 Allmänt om tidsbegränsad sjukersättning...14 1.1.7.3 Tidsbegränsad sjukersättning delvis indragen...14 1.1.8 Rehabilitering...15 1.2 Ärenden som avser arbetsskadeförsäkringen enligt Socialförsäkringsbalken...15 1.2.1 Bakgrund...15 1.2.1.1 En notering om personlig inställelse...15 1.2.2 Rätt till arbetsskadelivränta kan finnas!...15 1.2.2.1 Om Försäkringskassan föreslår bifall...16 1.2.2.2 Om Försäkringskassan föreslår avslag...16 Angående ombudsanmälan...16 Begär anstånd...16 Tips avseende anstånd och anståndsbegäran...16 1.2.3 Att uppmärksamma vid avslag på ansökan om arbetsskadelivränta...17 1.2.3.1 Vilka diagnoser finns angivna?...17 1.2.3.2 Finns samtliga medicinska handlingar?...17 1.2.3.3 Vad finns redovisat om medlemmens arbetsmiljö och risker?...17 1.2.3.4 För yrket väl kända sjukdoms- och andra hälsorisker...17 1.2.3.5 Resurser för att söka stöd/underlag...18 Yrkesmedicin- och arbetsmiljöklinikerna...18 Material som tidigare fanns på Arbetslivsinstitutets bibliotek...18 Arbetsmiljöverket...18 Sammanfattningsvis...18 1.2.4 Om ett avslagsbeslut kommer efter omprövning...19 1.3 Ärenden som avser ersättning från AFA Försäkring enligt TFA/TFA-KL/PSA och AGS...19 1.3.1 Allmänt om AFA Försäkrings handläggning...19 1.3.1.1 Omprövningsavdelningen AFA Försäkring eller PSA-nämnden...19 1.3.1.2 Angående AGS-ersättningen...20 1.3.1.3 Skiljenämnden...20 1.3.1.4 Domstol...20 3

1.3.2 Handläggningen av TFA/TFA-KL/PSA-skador (ersättningen vid arbetssjukdom)...20 1.3.2.1 Inkomstförlust under sjukskrivning p g a arbetssjukdom...20 1.3.2.2 Sveda och värkersättning under sjukskrivning...20 1.3.2.3 Kostnader under sjukskrivning...20 1.3.2.4 Vållande...20 1.3.2.5 Tidig begäran om vållandeprövning...21 1.3.2.6 Om vållandeprövning inte tidigare har gjorts...21 AFA Försäkrings vållandeblankett...21 Vållande Utredningsunderlag arbetssjukdomar av Lennart Stéen LO-TCO Rättsskydd...21 Allmänt om ifyllnad av blanketter...21 1.3.2.7 Om vållandeprövning har gjorts men med avslag som följd...22 1.3.2.8 Begäran om omprövning av vållandenämndens beslut...22 1.3.2.9 Invaliditetsersättning...22 1.3.3 Handläggningen av TFA/TFA-KL/PSA-skador (ersättningen vid olycksfall i arbetet)...23 1.3.3.1 Allmänt...23 1.3.3.2 Förmånligare ersättning vid olycksfall i arbetet inklusive resor i tjänsten vid strikt ansvar...23 1.3.3.3 Inkomstförlust till följd av personskada vid färdolycksfall...23 1.3.3.4 Ersättning vid bestående inkomstförlust...23 1.3.3.5 Vid nya livräntefall från Försäkringskassan, trafik- och ansvarsförsäkringsbolag och från AFA Försäkring...23 Livränta enligt socialförsäkringsbalken, SFB, från Försäkringskassan...23 Livränta från AFA Försäkring enligt TFA, TFA-KL, PSA...24 1.3.3.6 Möjlighet till omprövning och kompletterande ersättning vid pågående livräntefall...24 1.3.3.7 Livränta från AFA Försäkring vid prövning enligt villkoren eller enligt skadeståndsrätten till följd av vållande...24 Enligt villkoren...24 Enligt skadeståndsrätten...24 1.3.4 Överklagan av beslut...25 1.3.4.1 AFA Försäkring...25 TFA eller TFA-KL...25 PSA...25 1.3.4.2 Trafik- och ansvarsförsäkringsbolagen...25 1.4 Diverse möjligheter...25 1.4.1 Missat att överklaga Försäkringskassans beslut?...25 1.4.2 Fått avslag vid prövning i någon av förvaltningsdomstolarna?...25 1.4.3 Trafikskador med trafikförsäkringspliktigt fordon inblandat...25 1.4.4 Ersättning vid ekonomisk invaliditet...25 1.4.5 Olycksfallsförsäkring för fritiden...25 1.4.6 Privata försäkringar?...26 1.4.7Anståndstider...26 1.4.8 Färdolycksfall eller olycksfall i arbetet...26 1.4.9 Rehabilitering och arbetsskadelivränta...26 1.4.10 Sveda och värkersättning från AFA Försäkring...26 1.4.11 Livräntetips...26 1.4.11.1 Ny livränta...26 1.4.11.2 Pågående livränteärenden...27 Del 2: ANSÖKAN OM RÄTTSHJÄLP FRÅN FÖRBUNDET...29 2.1 Allmänt om rättshjälp...30 2.2 Vid tvist om sjukpenning eller sjukersättning m m...30 2.2.1 Försäkringskassans beslut måste överklagas inom två månader...30 2.2.2.Begär förlängning av anståndstid hos förvaltningsrätten...30 2.2.3 Komplettera ärendet...30 2.2.4 Samtliga handlingar ska vara med...30 2.3 När rättshjälp begärs efter avslag i Förvaltningsrätten i mål som drivits av medlemmen...30 2.3.1 Vid tvist enligt socialförsäkringsbalken om arbetsskadeersättning...31 2.4 Vid tvist med AFA Försäkring avseende TFA, TFA-KL eller PSA...31 2.4.1Omprövningsavdelningen AFA Försäkring eller PSA-nämnden...31 2.4.2 Preskriptionstider...31 2.4.3 Skiljenämnden...31 2.5 Vid tvist med trafik- och ansvarsförsäkringsbolag...31 2.6 Vid tvist i annat sammanhang, t ex vid svårare skador...31 4

2.7 Ansökan till förbundet om rättshjälp...32 2.7.1 När medger förbundet rättshjälp?...32 2.7.2 Förbundets handläggning...32 2.8 LO-TCO Rättsskydd AB är fackets juridiska byrå...32 Del 3: FÖRSÄTTSBLAD, JOURNALBLAD, BREVMALLAR, ANSÖKAN OM RÄTTSHJÄLP...35 3.1 Försättsblad och handläggningsjournal för sektionen / klubben och avdelningen / regionen...36 3.1.1 Försättsblad...37 3.1.2 Journalblad Förteckning över dokumentation och åtgärder i ärendet...38 3.2 Brevmallar för brev till Försäkringskassan...39 3.2.1Begäran om anstånd med att lämna synpunkter...39 3.2.2 Begäran om förlängt anstånd för komplettering av uppgifter...39 3.2.3 Begäran om att Försäkringskassan kompletterar sin utredning enligt nedan...40 3.2.4 Begäran om omprövning av Försäkringskassans beslut om indragen sjukpenning / sjukersättning + begäran om anstånd för komplettering...41 3.2.5 Begäran om omprövning av Försäkringskassans be-slut om arbetsskadelivränta + begäran om anstånd för komplettering...42 3.2.6 Överklagan av Försäkringskassans avslagsbeslut till Förvaltningsrätten...43 3.2.7 Begäran om att få kopia av handlingar från Försäkringskassan...43 3.3 Brevmallar för brev till AFA Försäkring i ärenden som rör TFA, TFA-KL eller PSA...44 3.3.1 Begäran om att få kopia av handlingar...44 3.3.2 Begäran om uppgift om när besked i ärendet kan väntas...45 3.3.3 Begäran om omprövning av AFA Försäkrings beslut enligt TFA/TFA-KL/PSA + begäran om anstånd för komplettering...46 3.3.4 Överklagan av AFAs beslut (efter omprövning)...47 3.4 Brevmallar till försäkringsbolag...48 3.4.1 Exempel på brev att skickas till olika försäkringsbolag för att få relevanta och allmänna uppgifter...48 3.4.2 Brev med åberopande av det strikta ansvaret...49 3.4.3 Vållandefrågor till försäkringsbolagen...50 3.5 Brevmall till vårdcentral/sjukhus m fl...50 3.5.1 Brev om journaler m m till vårdcentral...50 3.5.2 Brev om journaler m m till sjukhus...51 3.5.3 Brev om journaler m m till sjukgymnast, naprapat, kiropraktor...51 3.6 GS rättshjälpsansökan i försäkringsärende...52 3.7 Förbundets riktlinjer för ärendehantering försäkringsrätt...53 3.8 Ansökan om rättshjälp Kom-ihåg-lista...53 3.8.1 Allmänt...53 3.8.2 Detta ska alltid finnas med...53 3.8.3 Prövning enligt socialförsäkringsbalken (2010:100) avseende förmåner vid sjukdom...53 3.8.4 Prövning enligt enligt socialför säkringsbalken (2010:100) avseende arbetsskadeförsäkringen...54 3.8.5 Prövning hos AFA Försäkring enligt TFA/TFA-KL/PSA och AGS...54 3.8.6 Prövning avseende medlemsförsäkring...54 3.8.7 Trafikskador...54 3.9 Förbundets anteckningar...55 Del 4: UTREDNINGSTIPS...57 4.1 Utredningstips belastningsskador...58 4.1.1 Vilka besvär har du?...58 4.1.2 Beskrivning av hur arbetsuppgifterna utfördes / utförs...58 4.1.2.1 Arbetsförhållanden vid tidpunkten för besvärens uppkomst...58 4.1.2.2 Tidigare arbetsförhållanden (om betydelsefulla för besvären)...58 4.1.2.3 Redovisa hur arbetsuppgifterna utförs i nu aktuellt arbete?...58 4.1.3 Övriga frågor (besvara det som är relevant)...59 Fotnoter...60 5

Författarnas förord Denna lathund riktar sig till fackliga funktionärer som handlägger medlemmars försäkringsfrågor. Lathunden har tillkommit eftersom vi har funnit att det ibland är oklart vad som kan och bör göras lokalt (på avdelningar/sektioner/klubbar) samt vilka handlingar som bör översändas till förbundet inför dess övervägande att bevilja rättshjälp med mera. Vår lilla lathund är inte avsedd att läsas och behärskas i sin helhet. Vår avsikt är att du ska leta fram just det som nu intresserar och då få bra information. Lathundens karaktär av uppslagsbok gör att det kan finnas upprepningar. Handläggarna på förbunden känner ofta osäkerhet om de ärenden som man får från avdelningarna går att driva. En anledning till detta är att det kan saknas handlingar och uppgifter. Brist på detta kan leda till avslag på i sig en angelägen och berät- tigad begäran. Vi försöker med denna lathund tipsa om handlingar och uppgifter som kan ha väsentlig betydelse för bedömningen. Väl så viktigt är dock att medlemmen på avdelnings-/regions-/klubb-/sektionsnivå ges den hjälp som är möjlig att ge lokalt och som förhoppningsvis kan leda till ett positivt beslut hos såväl Försäkringskassan som hos AFA Försäkring och utan att förbundet behöver bli engagerat. Vi försöker lämna konkreta tips om vad som kan och bör göras och hur det ska gå till. Ovanstående bör leda till bättre service för medlemmarna och en billigare och bättre hantering för förbundet. I övrigt hänvisar vi för dig som vill veta mera till ditt förbunds försäkringsbok, LOs skadehandbok samt till Blankettguiden. 6

Kommentar till denna nu tredje reviderade upplaga Det har gått ett antal år sedan den senaste helt nya upplagan av denna lathund. Åtskilliga förändringar har skett i omvärlden sedan dess. De av dessa förändringar som är viktiga att framhålla är följande: Ändringar inom beslutsfattande och omprövning/överklagan Vid årsskiftet 2008/2009 avskaffades socialförsäkringsnämnderna och därmed lekmannainflytandet. Försäkringskassan beslut fattas istället av särskilt utsedda beslutsfattare som är tjänstemän. Dessutom finns ett nytt omprövningsförfarande inom Försäkringskassan. Tanken är att Försäkringskassans beslut ska kunna ändras och att antalet ärenden som drivs till Förvaltningsrätten (tidigare länsrätterna) ska minimeras. Personlig inställelse hos Försäkringskassan tilllämpas inte längre. Arbetsskadeärendet utreds av en handläggare som till sitt stöd har en kvalitetssamordnare och försäkringsmedicinsk rådgivare (försäkringsläkare). Den 15 februari 2010 trädde förvaltningsdomstolarnas nya organisation i kraft. De tidigare länsrätterna är från detta datum förvaltningsrätter och går under benämningen Förvaltningsrätten i xxxxxx (x = ortnamn på domstolens säte). Den 1 januari 2011 byter Regeringsrätten namn till Högsta förvaltningsdomstolen. Den 1 januari 2011 flyttas huvudsakligen hela det materiella innehållet i cirka 30 lagar på sakområdena socialförsäkring och allmän pension in i den nya socialförsäkringsbalken (2010:110), SFB. Till de lagar som flyttar in i SFB hör lagen om arbetsskadeförsäkring, LAF, och lagen om allmän försäkring, AFL. Förändringstakten i skadehandläggningens omvärld är mycket omfattande och mycket tyder på framtida behov av mer frekventa revideringar. Vi har därför funnit att revidering bör ske varje år. Det är därför vi kallar denna upplaga av Lathunden för LOs lilla lathund 2011. Vi tackar för de tips och synpunkter som vi fått och uppskattar om du även framöver ger oss synpunkter och önskemål inför kommande upplagor. E-posta oss på adresserna nedan! Göteborg/Stockholm i december 2010 Eva-Lotta Ramberg eva-lotta.ramberg@hrf.net Lennart Stéen lennart.steen@fackjuridik.com Mattias af Malmborg Mattias.af.Malmborg@fackjuridik.com Ändringar inom AFA Försäkring Även AFA Försäkring har numera en omprövningsenhet. Tidigare kunde beslut i skadeärenden överklagas till TFA-nämnden. TFA-nämnden har nu återgått till sin ursprungliga funktion som villkorsnämnd dit den skadade kan vända sig för frågor kring villkorstolkning. AFA Försäkring har även inrättat en funktion som heter Klagomålsansvarig. Ändringar i lagstiftningen Den 1 juli 2008 trädde mycket omfattande ändringar i kraft i lagen om allmän försäkring, AFL, avseende sjukskrivning (den så kallade Rehabiliteringskedjan) och sjukersättning. Om copyright och tillstånd att använda materialet inom den fackliga organisationen Lathunden är framtagen av Eva-Lotta Ramberg (Hotell och Restaurang Facket) och Lennart Stéen (LO-TCO Rättsskydd AB Göteborg) och Mattias af Malmborg (LO-TCO Rättsskydd AB). Lathunden får kopieras och distribueras inom den fackliga organisationen men endast i sin helhet och utan ändringar. För de förbund som tecknar avtal därom gäller att lathunden kan ges en förbundsspecifik prägel. Lathund är copyrightskyddad för att hindra kommersiellt utnyttjande eller annan användning utan avtal med författarna. 7

8

Del 1. Arbetsuppgifter för klubbar, sektioner, avdelningar, regioner 9

1.1 Ärenden som avser ersättningar vid sjukdom enligt socialförsäkringsbalken, SFB Den 1 januari 2011 träder den nya socialförsäkringsbalken (2010:110), SFB, i kraft. De bestämmelser som hittills funnits i lagen om allmän försäkring, AFL, har flyttats över till SFB. 1.1.1 Bakgrund Ersättningar vid sjukdom, alltså medicinskt grundad arbetsoförmåga, har haft en viktig roll i vårt trygghetssystem alltsedan den allmänna sjukförsäkringen 1 tillkom på 1950-talet. Genom denna får vi sjukpenning (vid akut ohälsa) och sjukersättning vid bestående arbetsoförmåga. Rätten till sjukpenning och till sjukersättning har varit utsatt för flera och stora förändringar under de senaste åren. Ersättning från den allmänna sjukförsäkringen är en social rättighet och det är viktigt att denna försäkring ger ett skydd motsvarande de försäkrades behov. Det är en viktig uppgift för facket att bevaka de ersättningsmöjligheter som finns, inte bara för att de i sig är viktiga utan även som vi senare ska visa ofta bildar underlag för de lagstadgade och kollektivavtalade ersättningar som kan lämnas vid arbetsskada. Ett exempel på detta är rätten till ytterligare dagar med sjukpenning på fortsättningsnivån 2 efter 550 dagar om Försäkringskassan vid prövning finner att arbetsoförmågan är en följd av arbetsskada och att beslut om detta kan läggas till grund för anspråk om kompletterande ersättning från AFA Försäkring enligt TFA/TFA-KL eller PSA. 1.1.2 Allmänt om Försäkringskassans och andra instansers handläggning 1.1.2.1 Försäkringskassan Socialförsäkringsnämnderna är slopade och lekmannainflytandet är borta sedan årsskiftet 2008/ 2009. Personlig inställelse tillämpas inte längre. Arbetsskadeärendet utreds av en handläggare, som i lagtolkningsfrågor kan träffa en kvalitetssamordnare. I detta skede görs inte den medicinska bedömningen enbart den rättsliga. Därefter sker gruppkonsultation med avidentifierade ärenden mellan handläggare och medicinsk rådgivare. Föredragningspromemorior utfärdas inte längre. Enbart vid avslagsförslag skriver Försäkringskassan till den försäkrade som då får de handlingar, läkarintyg, journaler, annan utredning som ligger till grund för avslagsförslaget och ges rätt att yttra sig. Efter avslag kan omprövning begäras och ärendet skickas då till den Omprövningsenhet som svarar för det område där den försäkrade bor. Vid fortsatt avslag från Omprövningsenheten kan man överklaga till Förvaltningsrätten. En annan möjlighet är att på nytt begära att Försäkringskassan prövar ärendet. Oavsett vilket alternativ som väljs är det viktigt att ta till sig avslagsargumenten och söka bemöta dessa. 1.1.2.2 Förvaltningsrätten Den försäkrade och hennes eller hans ombud kan begära att få inställa sig i domstolen. Vittnen och sakkunniga kan höras muntligt. Vid avslag hos Förvaltningsrätten kan målet överklagas till Kammarrätten (KR). Om det blir avslag i Förvaltningsrätten kan man inte på nytt begära en prövning som är identisk med den nu avslagna hos Försäkringskassan. Prövning får då ske mot en annan tidsperiod och som inte omfattades av Försäkringskassans/Förvaltningsrättens prövning. 1.1.2.3 Kammarrätten För att Kammarrätten ska pröva målet krävs att Kammarrätten medger prövningstillstånd. Det är svårt få prövningstillstånd (pt). Endast i cirka 10 procent av ärendena medges detta. Även i KR kan muntligt förhandling begäras. Vår inställning är att vid prövning i Förvaltningsrätt och Kammarrätt bör rättshjälp ansökas om hos den försäkrades förbund. 1.1.3 SGI och sjukpenning (tidsgränser storlek) 1.1.3.1 Allmänt om den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) Den sjukpenninggrundade inkomsten, SGI, ligger till grund för sjukpenning, sjukersättning och även rehabiliteringspenning och föräldrapenning. SGI uppnås när man börjat förvärvsarbeta i tänkt omfattning och har en avsikt att arbeta i minst 6 månader framöver. Om man slutar arbeta ligger SGI kvar på samma nivå som när man arbetade under en efterskyddstid på 3 månader. Därefter är SGI skyddad endast om man återgår i arbete, söker arbete aktivt (anmäld som arbetssökande vid Arbetsförmedlingen), studerar eller är sjuk eller föräldraledig. 1.1.3.2 Avgångsvederlag är en fälla. Risk för nollklassning! Detta är ett specialproblem som egentligen inte hör samman med sjukfrånvaro men som kan ha stora konsekvenser vid framtida sjukfall. En medlem som lämnar sin anställning med av- 10

gångsvederlag har anledning att uppmärksamma reglerna för fastställande av sjukpenninggrundande inkomst, SGI. Den lokala fackliga organisationen bör råda medlemmen att genast besöka arbetsförmedlingen och anmäla sig som arbetssökande även om någon ersättning från a-kassan inte just då är aktuell. Annars kan Försäkringskassan vid kommande sjukskrivning hävda att man inte i tid anmält sig till Arbetsförmedlingen som arbetssökande och att man därför har nollklassats (SGI sänkt till noll kronor och som innebär att ingen sjukpenning betalas ut). Vad gäller sjuklön enligt kollektivavtal (Kommunals) bör uppmärksammas att medlemmen måste anmäla sig hos Arbetsförmedlingen och vara aktiv sökande för att säkra sin SGI. 1.1.3.3 Allmänt om sjukpenning Terminologin som används nedan är den som börjar gälla den 1 januari 2011 i och med att socialförsäkringsbalken, SFB, träder i kraft Huvudregel: Sjukpenning på normalnivån under 364 ersättningsdagar Sjukpenning på normalnivån lämnas av Försäkringskassan med 80 procent av SGI multiplicerad med 0,97 under högst 364 dagar inom en ramtid om 450 dagar. Ramtid betyder att sjukskrivningsperioder inom denna (alltså cirka 15 månader bakåt i tiden) läggs ihop för att högst få bli 364 dagar (365 inklusive karensdagen). Undantagsfall: Sjukpenning på normalnivån i undantagsfall längre än 364 dagar Sjukpenning på normalnivån kan i undantagsfall beviljas även efter dag 364 om man har en mycket allvarlig sjukdom t ex vissa tumörsjukdomar, svåra neurologiska sjukdomar eller väntar på transplantation av vitalt organ och även om det annars vore oskäligt. 3 Huvudregel: Sjukpenning på fortsättningsnivån kan beviljas under ytterligare 550 dagar Om man fortfarande inte är arbetsför och inte hör till de undantagsfall som beviljas sjukpenning på normalnivån utan tidsgräns, kan man ansöka om sjukpenning på fortsättningsnivån. 4 Om detta medges blir sjukpenningen 75 procent av SGI multiplicerad med 0,97 och kan erhållas i normalfallet som längst 550 dagar. Den kan erhållas om man inte är färdigbehandlad eller under tiden får andra sjukdomar. Huvudregel: Utförsäkring till Arbetslivsintroduktion efter 550 dagar Om man inte längre är berättigad till sjukpenning är tanken att man ska slussas över till arbetsmarknadspolitiska åtgärder med syfte att återgå i arbete. Återgången i arbete ska vara i den utsträckning som hälsotillståndet medger på öppen arbetsmarknad eller inom anpassat arbete. En individuell kartläggning är tänkt att göras inom ramen för det för denna grupp arbetssökande specialinrättade programmen Arbetslivsintroduktion. Programmet pågår i längst i tre månader och administreras av Arbetsförmedlingen. Arbetslivsintroduktionen är tänkt att medföra återgång i arbete helt eller delvis. För en del kan det bli ett arbete på heltid eller deltid ofta med lägre inkomst än förut. För andra kan istället arbetsoförmåga konstateras och då blir det aktuellt med ny ansökan till Försäkringskassan som ett nytt sjukfall antingen med sjukpenning eller med sjukersättning och i olika omfattningar. Observera att det blir ett nytt arbetsgivarinträde med en ny sjuklöneperiod. Om medlemmen anser att arbetsoförmågan är en följd av arbetsskada kan vid bestående arbetsoförmåga (som kan vara hel eller delvis) ansökan om arbetsskadelivränta göras. Detta kan bli fallet till exempel vid återgång i arbete som ger mindre inkomst än i yrke/arbete vid insjuknandet eller när sjukersättning medges. Undantagsfall: Sjukpenning på fortsättningsnivån i vissa fall Sjukpenning på fortsättningsnivån kan i undantagsfall förlängas utöver huvudregelns max 550 dagar om man får omfattande vård, drabbats av svår sjukdom, om det är förenat med risk för försämring av sjukdomen vid återgång i arbete eller genom att delta i arbetsmarknadspolitiskt program (se nedan) med mera. 1.1.3.4 Specialregel vid arbetsskada: Sjukpenning på fortsättningsnivån efter 550 dagar vid arbetsskada Efter påpekande från LO, att vid arbetsskada med arbetsoförmåga som följd är det ett brott mot ILOkonvention att dra in sjukpenning, infördes möjligheten att få ytterligare dagar med sjukpenning på fortsättningsnivån vid arbetsskada. Vid godkänd arbetsskada ska tidsbegränsningen till max 550 dagar alltså inte gälla. Efter ansökan prövar Försäkringskassans arbetsskadeenhet (på uppdrag av enheten för allmän sjukförsäkring) om arbetsskada föreligger. Om det blir bifall så föreligger rätt till sjukpenning så länge oförmåga att arbeta föreligger som följd av denna arbetsskada. En särskild blankett har tagits fram för ansökan om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivån på grund av arbetsskada. Blanketten har 11

nummer FK9211. Läs blanketten noga och bifoga handlingar som ni finner kan behövas, till exempel arbetsskadeanmälan. 1.1.4 Vägen till AFA Försäkrings prövning enligt TFA/TFA-KL/PSA Vid olycksfall i arbetet eller färdolycksfall som inte är i följd av trafik med trafikförsäkringspliktigt fordon prövar AFA-TFA självständigt rätten till ersättning. Arbetssjukdomar prövas enbart om sjukdomen är upptagen i särskild ILO-förteckning (inskriven i försäkringsvillkoret) eller av Försäkringskassan klassats som arbetssjukdom enligt socialförsäkringsbalken, SFB (tidigare enligt LAF). Vår uppfattning är att ett beslut om ytterligare dagar med sjukpenning på fortsättningsnivån vid arbetsskada se avsnitt 1.1.3.4 ovan innebär att skadeärendet kan prövas av AFA Försäkring enligt villkoren för TFA/TFA-KL/PSA. I TFA/PSA villkoret (4 TFA) anges följande: Arbetssjukdom berättigar till ersättning om skadan kvarstår sedan 180 dagar förflutit från den dag då skadan visade sig och tillika av allmän försäkringskassa enligt 8 kap 3 LAF förklarats som arbetsskada. 5 Det ska påpekas att praxis vad gäller denna fråga inte är klarlagd men väl värd att pröva! Vad gäller ersättningsförmåner från AFA Försäkring enligt TFA med flera försäkringar hänvisas till särskild information i denna lathund. 1.1.5 Om Försäkringskassan nekar sjuk - penning eller drar in sjukpenningen Viktig information finns sist i detta kapitel att vid indragen förmån omgående ställa sig till arbetsmarknadens förfogande eller gå till arbetsplatsen för fortsatt arbete. 1.1.5.1 Inte medgiven sjukpenning Om medlemmen får vänta länge på beslut om sjukpenning och sedan får beskedet att detta inte medges så har hon eller han under den tiden inte haft någon ersättning utom de första 14 dagarna då man får sjuklön från arbetsgivaren. Värst drabbade blir den som är arbetslös. Det beror på att under den tid som Försäkringskassan prövar personens ansökan om sjukpenning kan hon/han inte stå till arbetsmarknadens förfogande och uppbära ersättning från a-kassan. De arbetslösa har i avvaktan på Försäkringskassans besked ingen ersättning från a-kassan och får sedan veta att de inte heller får sjukpenning. Lokalt måste den fackliga organisationen bevaka att Försäkringskassan prioriterar prövning av sjukpenning och vid avslag medverka till att beslutet överklagas och att Försäkringskassans argument mot rätt till sjukpenning bemöts. 1.1.5.2 Indragen sjukpenning Det händer att medlemmar får sin sjukpenning indragen av Försäkringskassan. Detta kan till och med ske efter en längre tids sjukskrivning och utan att rehabiliteringsåtgärder vidtagits. Försäkringskassan förklarar eventuellt efter att ha hört sin försäkringsmedicinska rådgivare att medlemmen är arbetsför, om än i annat på arbetsmarknaden förekommande arbete. 1.1.5.3 I båda dessa fall För såväl avslag på begäran om sjukpenning som indragen sjukpenning gäller att beslut kan överklagas till Förvaltningsrätten. Minns att man kan begära att ärendet prövas på nytt av Försäkringskassan. Be att få ut kopia av hela Försäkringskassans akt, inklusive Försäkringskassans egna journalanteckningar. Har Försäkringskassan alla journaler från samtliga vårdgivare? Komplettera underlaget till Förvaltningsrätten om något fattas. Glöm inte att begära ett långt anstånd för att kunna bemöta Försäkringskassans grunder för avslag respektive indragen sjukpenning och begära rättshjälp. 1.1.5.4 Vad ska göras för att få sjukpenning på nytt? Gör följande: Ansök om sjukpenning. Detta kan göras via Försäkringskassans hemsida eller genom att ringa till Försäkringskassan tel 020-524 524. Sök annan läkare för vård och sjukskrivning. Skicka in och begär sjukpenning från nytt datum för sjukskrivning. Den andra läkaren bekräftar ju den tidigare behandlande läkarens uppfattning om arbetsoförmågan. Bifoga därför även tidigare läkarintyg. Om inte heller nytt läkarintyg för ny sjukperiod medför sjukpenning för denna period ska även det beslutet överklagas. Fullfölj överklagan av tidigare beslut om indragen sjukpenning. Efter positivt beslut om sjukpenning för ny sjukperiod och grundat på samma diagnoser, kan beslutet och läkarintyget skickas in till Försäkringskassan och Förvaltningsrätten med begäran om omprövning. Med hänvisning till det nya beslutet bör man begära att beslutet om indragen sjukpenning upphävs. Förnyad sjukskrivning och sjukpenning är ju ett argument för att återfå den indragna sjukpenningen. Även om denna begäran om omprövning kom- 12

mer till Försäkringskassan efter två månader är Försäkringskassan ändå skyldig att på nytt pröva samma ärende! Det är enbart om beslutet prövats i nästa instans Förvaltningsrätten som tvåmånadersregeln gäller! Förklaringen är att prövningen avser social förmån och denna kan man ansöka om gång på gång. Bemöt även de skäl som Försäkringskassan åberopat för beslutet om indragen sjukpenning. Om Försäkringskassan till exempel åberopat att medlemmen har medverkat otillräckligt eller inte alls vid rehabilitering, ska ju detta förklaras exempelvis med att medlemmen var för sjuk (om så var fallet) eller att det fanns svårighet med att följa rehabiliteringsplanen, eftersom det visade sig att denna inte var lämplig med tanke på ohälsan. Om medlemmen inte får rättelse hos Försäkringskassan, sök rättshjälp hos förbundet. 1.1.5.5 Viktigt när sjukpenning inte medgetts eller dragits in Så snart beslut erhållits att sjukpenning inte medgivits eller dragits in måste medlemmen om arbetslös samma dag som beslutet erhållits anmäla sig hos Arbetsförmedlingen och ställa sig till arbetsmarknadens förfogande. Om medlemmen har en anställning måste medlemmen omgående återgå till arbetsplatsen och ställa sig till arbetsgivarens förfogande för att arbeta igen. I annat fall finns risk för att Försäkringskassan sänker SGI till 0 kr (så kallas nollklassning). Försäkringskassans motivering är då att man inte är arbetssökande och därmed inte står till arbetsmarknadens förfogande. Nolklassning innebär att ingen sjukpenning utbetalas vid förnyad sjukskrivning inte ens vid annan sjukskrivningsdiagnos. Man har då inget SGIskydd. Kravet för att få en fastställd SGI är att den försäkrade ska ha börjat arbeta i tänkt omfattning (intention) och att arbetet beräknas pågå i minst 6 månader framöver. Då får den försäkrade en SGI motsvarande inkomsten, upp till taket på 7,5 prisbasbelopp. Om medlemmen är sjukskriven halvtid av en heltidstjänst men inte medges sjukpenning och inte heller återgår till heltid utan fortsätter att arbeta halvtid så sänks SGI till att motsvara halvtidslönen. Vid förnyad sjukskrivning utbetalas sjukpenning som grundar sig på ett sjukpenningunderlag motsvarande inkomsten av den faktiska halvtidstjänsten. Detta gäller även om sjukdomen har en helt annan orsak än tidigare. Det är också viktigt att medlemmen följer Arbetsförmedlingens anvisningar. Medlemmen måste övertyga Arbetsförmedlingen att hon/han är arbetssökande. Man får ju inte någon ersättning från a-kassan om man inte är inskriven på Arbetsförmedlingen, det vill säga står till arbetsmarknadens förfogande och är aktivt arbetssökande. När medlemmen återkommer till arbetsplatsen, kanske efter lång sjukskrivning, kan åtskilliga komplikationer uppstå. Om ingen rehabiliteringsutredning har gjorts hänvisas medlemmen i regel till sin tidigare arbetsplats och sina tidigare arbetsuppgifter. Om sjukfrånvaron helt eller delvis berodde på arbetsplatsen / arbetsuppgifterna / arbetsorganisationen kan denna återgång vara skadlig och medföra framtida arbetsoförmåga. Återgång utan ändring av arbetsmiljön kan också vid ohälsa uppkommen på annat sätt vara olämpligt/skadligt för medlemmen. Rehabiliteringsutredning och åtgärder är viktigt! Läs mer om återgång i arbete och arbetsgivares passivitet med mera i LOs bok Åter till arbetet 2.0. 6 1.1.6 Den så kallade Rehabiliteringskedjan En kommentar till den modell för arbetsförmågeprövning som infördes den 1 juli 2008 är på sin plats här. Modellen kallas för Rehabiliteringskedjan. Ordet rehabiliteringskedja är dock ett missbruk av ord, eftersom modellen har mycket lite att göra med rehabilitering i vedertagen bemärkelse, sjukgymnastik, arbetsträning och ändring av arbetsplatsen att göra. Rehabiliteringskedja betyder i praktiken inte att den försäkrade får en kvalificerad rehabilitering utan ska läsas som snabbast möjliga utslussning i arbetslivet antingen tillbaka till arbetsplatsen eller förklarad arbetsför och till Arbetsförmedlingen. Den bygger på vanföreställningen att återgång i arbete alltid skulle vara den bästa rehabiliteringen. Vi hänvisar till LOs skrift Åter till arbetet 2.0. 1.1.7 Omvandling av sjukpenning till sjukersättning eller aktivitetsersättning Vid arbetsoförmåga som bedöms som varaktig kan Försäkringskassan antingen på eget initiativ (sällsynt numera) eller efter ansökan av den försäkrade bevilja sjukersättning eller aktivitetsersättning. Förutsättningen för sjukersättning är att den försäkrade bedöms ha en stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan i förhållande till hela arbetsmarknaden. 7 Den försäkrade ska enkelt uttryckt bedömas aldrig kunna återgå i någon form av arbete. Kravet är inte återgång på heltid. Sjukersättning kan medges även vid 75 procents, 50 procents 13

och 25 procents nedsättning av arbetsförmågan. Vid sådan annan nedsättning av arbetsförmågan än en 100-procentig nedsättning är det dock svårare att få sjukersättning eftersom Försäkringskassan ofta gör gällande att hel arbetsförmåga borde finnas i annat på arbetsmarknaden förekommande arbete. En viktig sak att uppmärksamma är att sjukersättningens ersättningsnivå är väsentligt lägre (cirka 64 procent av SGI) jämfört med cirka 80 eller cirka 75 procents ersättningsnivå vid sjukpenning. Så även i de fall då Försäkringskassan aktualiserar omvandling av sjukpenningen till sjukersättning är frågan inte helt enkel. Ett argument för fortsatt sjukpenning kan vara att medlemmen inte har fått erforderlig rehabilitering och så vidare (om nu så är fallet). I gengäld bör beaktas att en flerårig sjukskrivning påverkar beräkningsunderlaget negativt med lägre sjukersättning som följd. Endast om medlemmen är säker på att sjukdomen är arbetsrelaterad och bör berättiga till arbetsskadelivränta, bör ansökan göras om sjukersättning och samtidigt om arbetsskadelivränta. 1.1.7.1 Att uppmärksamma vid avslag på ansökan om sjukersättning Vilka diagnoser finns angivna? Det händer fortfarande att diagnoser skrivs enbart på latin och inte på svenska. Om så är fallet, begär besked direkt av Försäkringskassan om vad diagnoserna avser. I allmänhet anges på ansökan om sjukersättning alla diagnoser och krämpor som är aktuella vid ansökningstillfället och även de som inte är arbetshindrande. Det är viktigt att diagnoser som inte hindrar arbete tas bort. Bra exempel på detta är besvär som funnits i många år och inte hindrat arbete, till exempel diabetes. Lika viktigt är att det klaras ut och påpekas om så är fallet att till exempel belastningsskadorna är av sådan omfattning att de i sig själva medför hel arbetsoförmåga och därmed berättigar till hel arbetsskadelivränta. I beslutet om sjukersättning bör således enbart arbetshindrande diagnoser anges. 1.1.7.2 Allmänt om tidsbegränsad sjukersättning Tidsbegränsad sjukersättning nybeviljas inte efter den 1 juli 2008. Denna beviljades oftast i två år. En förlängning om max 18 månader är dock möjlig även efter den 1 juli 2008 men blir alltmer sällsynt. Regelverket anger att den tidsbegränsade sjukersättningen ska fasas ut för att vara helt avvecklad den 31 december 2012. Under tid med tidsbegränsad sjukersättning kan medlemmen pröva att arbeta eller studera. Allmänt gäller vid sjukersättning att AGS-anmälan om månadsersättning ska göras. Tänk på att det kan gälla mycket pengar! Hjälp medlemmen med detta. För ovanstående gäller att ifyllnadsanvisningar finns i LOs Blankettguide 8 och se även Försäkringskassans webbplats, www.forsakringskassan.se. 1.1.7.3 Tidsbegränsad sjukersättning delvis indragen Det är inte ovanligt att Försäkringskassan vid omprövning av sjukersättning kan komma att hävda att åtminstone en viss restarbetsförmåga föreligger och därför vill sänka omfattningen av sjukersättningen exempelvis till tre fjärdedelar (75 procent). Det är viktigt att få tag i dessa ärenden innan Försäkringskassan har hunnit fatta beslut för att hinna argumentera och påverka. Om en medlem har fått sjukersättningen helt eller delvis indragen är det viktigt att överklaga. Vid sänkt eller indragen sjukersättning är det samtidigt viktigt att medlemmen omgående återgår till sin tidigare arbetsplats eller (om medlemmen är arbetslös) omgående anmäler sig som aktiv Arbetssökande vid arbetsförmedlingen. Sjukersättning utan tidsbegränsning (det som tidigare kallades förtidspension) kvarstår visserligen som möjlighet att ansöka om. Dock är kriterierna, som nämnts, stränga. Det ska vara sannolikt att arbetsförmågan är nedsatt för all överskådlig framtid. Vid beviljad sjukersättning kan arbetsgivaren säga upp anställningen i motsvarande grad. Tips! Om medlemmen anser att de diagnoser som legat till grund för rätten till sjukersättning helt eller delvis är en följd av skadlig inverkan i arbetet och arbetsskada föreligger, ska ansökan göras till Försäkringskassan om prövning av rätten till arbetsskadelivränta. Det är då viktigt att alla diagnoser som påverkar arbetsförmågan anges inför prövningen av sjukersättning men också att det redan då poängteras vilka diagnoser som är arbetsrelaterade och hur stor andel av arbetsoförmågan som dessa utgör. Det kan ha stor betydelse vid den senare prövningen av rätt till arbetsskadelivränta. Någon automatisk arbetsskadeprövning görs inte längre av Försäkringskassan vid beviljad sjukersättning. Ansökan måste göras. Det ankommer i första hand på den lokala fackliga organisationen, till exempel klubbarna, att 14

bedriva en uppsökande verksamhet så att medlemmar som fått sjukersättning till följd av arbetsskaderelaterade besvär också ansöker om arbetsskadeersättning enligt nedan. Se för övrigt vad som anges nedan i avsnittsblock 1.2 om arbetsskadeersättning enligt Socialförsäkringsbalken. Om medlemmen anser att de diagnoser som legat till grund för rätten till sjukersättning helt eller delvis är en följd av skadlig inverkan i arbetet och arbetsskada föreligger, ska ansökan göras till Försäkringskassan om prövning av rätten till arbetsskadelivränta. Det är då viktigt att alla diagnoser som påverkar arbetsförmågan anges inför prövningen av sjukersättning men också att det redan då poängteras vilka diagnoser som är arbetsrelaterade och hur stor andel av arbetsoförmågan som dessa utgör. Det kan ha stor betydelse vid den senare prövningen av rätt till arbetsskadelivränta. Någon automatisk arbetsskadeprövning görs inte längre av Försäkringskassan vid beviljad sjukersättning. Ansökan måste göras. Det ankommer i första hand på den lokala fackliga organisationen, till exempel klubbarna, att bedriva en uppsökande verksamhet så att medlemmar som fått sjukersättning till följd av arbetsskaderelaterade besvär också ansöker om arbetsskadeersättning enligt nedan. Se för övrigt vad som anges nedan i avsnittsblock 1.2 om arbetsskadeersättning enligt Socialförsäkringsbalken. 1.1.8 Rehabilitering Rehabiliteringsfrågorna berörs knappast alls i denna lathund. Anledningen är både att LOs lilla lathund avser försäkringsfrågor och att LOs och förbunden har gemensamma fackliga riktlinjer. Skriften heter Åter till arbetet 2.0 och behandlar förebyggande arbetsmiljöarbete, arbetsanpassning och rehabilitering på ett detaljerat sätt. Vid rehabilitering till följd av misstänkt arbetsskada ska ansökan om arbetsskadelivränta ske så tidigt som möjligt för att få en tidig prövning till stånd och kanske även en längre rehabilitering än annars kan beviljas. Tänk på att vid arbetsskada enligt Socialförsäkringsbalken är rehabiliteringstiden inte begränsad till ett år. Avgörande ska vara behovet av en sådan rehabilitering att man på nytt tjänar lika mycket som om skadan inte hade hänt. Se även ovan under 1.1.6 vad vi skrivit om Rehabiliteringskedjan. 1.2 Ärenden som avser arbetsskadeförsäkringen enligt Socialförsäkringsbalken Den 1 januari 2011 träder den nya socialförsäkringsbalken (2010:110), SFB, i kraft. De bestämmelser som hittills funnits i lagen om arbetsskadeförsäkring, LAF, har flyttats över till SFB. 1.2.1 Bakgrund Medlemmen kontaktar ofta avdelningen av olika anledningar, till exempel efter erhållen sjukersättning och kanske med tanke på att gå ur facket då anställningen har upphört. Om sjukersättningen helt eller delvis är en följd av arbetsskada är det viktigt att detta uppmärksammas och ansökan om arbetsskadeersättning sker. Försäkringskassan prövar rätt till arbetsskadelivränta. Förutsättning är inkomstförlust med minst 1/15 och att förlusten är varaktig eller åtminstone för ett år framåt. Så är fallet vid sjukersättning eller efter omplacering med inkomstförlust som följd. Även vid arbetslivsinriktad rehabilitering kortare än ett år kan livränta lämnas. Förutsätt-ningen enligt Försäkringskassans direktiv är att utbildningen leder till ett yrke där den framtida inkomstförlusten bedöms bli minst 1/15 lägre än vad inkomsten var i det yrke där skadan skedde. Läs mer: Omfattande information om arbetsskador och ersättning vid arbetsskada finns i LOs Skadehandbok och i LOs Blankettguide. Se även vad vi skrivit ovan om fortsatt rätt till sjukpenning efter 550 dagar vid arbetsskada. För allmän information om Försäkringskassans och andra instansers handläggning, se vad vi skrivit under denna rubrik i början av lathunden. 1.2.1.1 En notering om personlig inställelse Personlig inställelse förekommer i praktiken inte längre hos Försäkringskassan. Detta upphörde i samband med att socialförsäkringsnämnderna avskaffades. Man har rätt att personligen lämna synpunkter till myndigheten. Däremot kan man inte kräva att få träffa just sin handläggare eller beslutsfattande tjänsteman. Det muntliga förfarandet hos Försäkringskassan är därför i regel meningslöst. 1.2.2 Rätt till arbetsskadelivränta kan finnas! Denna rätt kan finnas efter beslut om sjukersättning eller när medlemmen gjort inkomstförlust till följd av arbetsbyte och som är en följd av arbetsskada. Använd följande frågor som vägledning: 15

Anser medlemmen att besvären som medfört sjukersättning respektive inkomstförlust vid arbetsbytet är en följd av skada i arbetet, till exempel en belastningsskada? Om ja, har arbetsskadeanmälan gjorts till Försäkringskassan? Arbetsgivaren ska ha blankett. Om inte, hämta blanketten som pdf-fil från www.forsakringskassan.se. Anmälan ska fyllas i tillsammans med arbetsgivaren, skyddsombud och medlemmen. Sammanfattningsvis: Har ansökan om arbetsskadelivränta enligt socialförsäkringsbalken, SFB, skett? 9 Om inte hjälp medlemmen med detta och se till att även anmälan till AFA Försäkring enligt villkoren för TFA/TFA-KL/PSA fylls i. Arbetsgivaren ska även ha blankett för anmälan till AFA Försäkring. om inte, finns blanketterna att hämta som pdf-filer på www.afaforsakring.se. För alla ovan nämnda blanketter finns ifyllnadsanvisningar i LOs Blankettguide. Se även Försäkringskassans webbplats, www.forsakringskassan.se 1.2.2.1 Om Försäkringskassan föreslår bifall Kontrollera om Försäkringskassans uppgift om inkomst vid livräntetidpunkten är korrekt. Det kan handla om lönen såväl innan som efter. Om Försäkringskassan tidigare räknat fram en livränta och nu justerar den med basbeloppsförändringar, så var observant på om livräntan enligt Försäkringskassans förslag motsvarar den lön som den skadade skulle ha haft om hon/han hade varit kvar i arbetet. Om så inte är fallet kan kompletterande livränta lämnas från AFA Försäkring förutsatt att vållande föreligger eller vid strikt ansvar för ägare av eller den som driver verksamhet enligt lagar om strikt ansvar(bland annat trafikskadelagen). Om Försäkringskassan anser att rätt till ersättning föreligger så förekommer att ingen kommunicering sker utan det lämnas enbart beslut om ersättning. Förutom inkomstunderlaget är det viktigt att även kontrollera att rätt visandedag är angiven. LO-TCO Rättsskydd har haft ett antal ärenden där ersättning från AFA Försäkring inte kunnat lämnas eftersom visandedagen hamnat på den dag då medlemmen var anställd på ett företag utan kollektivavtal. Visandedagen är styrande när det gäller vilka avtalsvillkor som AFA Försäkring tilllämpar. 1.2.2.2 Om Försäkringskassan föreslår avslag Om avslag föreslås av Försäkringskassan är det viktigt att noga med medlemmen granska och bemöta grunderna för avslaget. Detta tar ofta längre tid än vad Försäkringskassan räknar med och då bör anstånd begäras. Angående ombudsanmälan Vi anser generellt att varken klubb, sektion eller avdelning bör gå in som ombud. Det finns flera anledningar. Medlemmen har huvudansvar för sitt ärende så länge beslut om rättshjälp (hjälp av LO-TCO Rättsskydd) inte medgivits av förbundet. Dessutom kan en anmälan om att vara ombud uppfattas av medlemmen som att rättshjälp har beviljats. Brev ska skrivas med och för medlemmen men i medlemmens namn och undertecknade av medlemmen. Ange dock gärna att ni är behjälpliga. Begär anstånd Försäkringskassan begär i allmänhet svar inom 14 dagar. Begär anstånd så att ni hinner yttra er om vad som anges i förslaget. Det är numera bekymmer med att få rimlig anståndstid hos Försäkringskassan. Det är lika bra att med en gång motivera varför förlängt anstånd begärs, till exempel att man finner att det i delgivningen saknas vissa uppgifter som därför behöver kompletteras. En ansökan om anstånd som inte motiveras beviljas i regel inte. Vi måste värna om medlemmens anståndstid. Det är medlemmens tid och inte Försäkringskassans tid. Handläggaren på Försäkringskassan är dock under tidspress eftersom regelverket stadgar att ärendet ska handläggas skyndsamt. Handläggaren har som mål att ärendet ska vara avgjort inom ett fåtal månader. Tips avseende anstånd och anståndsbegäran Om ni inte får rimligt anstånd, hota med att återkalla ansökan. Om anstånd trots detta inte medges och avslagsförslaget inte ger hopp om bifall till ansökan, blir vårt generella råd att återkalla ansökan, komplettera den medicinskt och/eller tekniskt och därefter göra en förnyad ansökan. Ett annat sätt är att låta Försäkringskassan fullfölja trots varsel om avslag men att inte begära omprövning utan i stället ansöka på nytt. Givetvis efter att ärendet har kompletterats för att bemöta Försäkringskassans invändningar mot ersättning. Annars är ny prövning i regel meningslös. Om medlemmen inte har samtliga handlingar ska hon/han begära att få kopior av dessa från Försäkringskassan. Se brevförslag i Del 3 av denna lathund. Kontrollera att den försäkringsmedicinska rådgivaren (FMR) har yttrat sig. Ibland har FMR endast tillfrågats, vilket sänker bevisvärdet för Försäkringskassans förslag och ökar möjligheten till positivt beslut för medlemmen. 16

1.2.3 Att uppmärksamma vid avslag på ansökan om arbetsskadelivränta 1.2.3.1 Vilka diagnoser finns angivna? Det händer fortfarande att diagnoser skrivs enbart på latin och inte på svenska. Om så är fallet, begär besked direkt av Försäkringskassan om vad diagnoserna avser. Det är oftast samma diagnoser som finns angivna vid prövning om sjukersättning. Men i allmänhet finns på ansökan/beslut om sjukersättning alla diagnoser och krämpor som kan vara aktuella, även de som inte är arbetshindrande. Redan inför prövning av rätt till sjukersättning bör icke arbetshindrande diagnoser tas bort. Det är viktigt eftersom sådana diagnoser kan påverka arbetsskadelivräntans storlek negativt. Besvär kan ha funnits i många år och inte hindrat arbete, till exempel diabetes. Samma sak gäller exempelvis ryggbesvär av oklar art. Besvären kan ha funnits en längre tid men aldrig medfört nedsatt arbetsförmåga. Oaktat detta händer det att Försäkringskassan gör gällande att dessa ryggbesvär inte beror på arbetet och därför vill reducera livräntan. Lika viktigt är att det klaras ut och påpekas om så är fallet att till exempel belastningsskadorna är av sådan omfattning att de i sig själva medför hel arbetsoförmåga och därmed berättigar till hel arbetsskadelivränta. Allt för ofta är de medicinska underlagen vaga och visar att besvär finns i en viss del av kroppen, men distinkt diagnos saknas. Oftast anses detta vara en symtomdiagnos ses som en diffus diagnos och väger inte lika tungt som en mer specifik diagnos. Till exempel ordet skulderbesvär ses vid prövning av rätten till arbetsskadelivränta som diffus, vilket kan leda till avslag. Om en vid skulderbesvär vanlig diagnos såsom supraspinatustendinit (tendinit = inflammation i sena) föreligger och är angiven som diagnos är utsikterna till ett positivt beslut betydligt större. 1.2.3.2 Finns samtliga medicinska handlingar? Ofta saknas handlingar av betydelse, såsom de allra första förda journalerna då besvären visade sig eller skadan hände. Dessa tidiga journaler kan ha stor betydelse för ärendets utgång. I dem kan till exempel vara angivet hur besvären har uppstått. Se till att medlemmen begär dessa handlingar hos samtliga vårdgivare. Journalerna ska sedan läsas (i samråd med medlemmen). Kommentera handlingarna och skicka dem sedan till Försäkringskassan tillsammans med de övriga handlingar som är aktuella till följd av genomläsningen av avslagsförslaget. Om medlemmen varit hos läkare vid vårdinrättning som inte längre finns kvar kan man vända sig till Landstingsarkivet och där begära journalkopior. Se även brevförslag till vårdcentral eller liknande i Del 3 av denna lathund. 1.2.3.3 Vad finns redovisat om medlemmens arbetsmiljö och risker? I avslagsförslaget finns oftast endast några rader som kanske egentligen inte alls visar det verkliga förhållandet om hur arbetsmiljön har varit och dess risker. Detta ska påtalas för Försäkringskassan med krav på en utförlig och riktig redogörelse se nedan. Finns arbetsskadeanmälan nämnd som bilaga? Om inte så ska den bifogas och påpekas att den inte ingått i Försäkringskassans underlag vid prövningen. Oavsett ovan så ska arbetsskadeanmälan granskas på nytt och kompletteras om så behövs. En oklar arbetsskadeanmälan är inget stöd för medlemmen vid prövningen. Det räcker inte alls med att en skada har hänt utan uppgifter ska även lämnas om varför så skedde. Skriv gärna ovanför namnteckningarna gör detta tillsammans med arbetsledaren/arbetsgivaren Om ovanstående är vi eniga. Om ni inte är eniga så hänvisa till bilagda reservationer är bifogade. Skyddsronds- respektive skyddskommittéprotokoll och från Arbetsmiljöverkets inspektion. Dessa handlingar är viktiga att redovisa till Försäkringskassan. Väl så viktigt är dock att skyddsronderna skett på sådant sätt att arbetskamraten har intervjuats så att risker och besvär i arbetet har noterats. Utan detta kan skyddsrondsprotokollet få ett begränsat värde. Viktigt är att klarlägga om arbetskamrater med samma/liknande arbete åsamkats likartade skador? Skyddskommitténs beslut om åtgärder som följd av rapporterade skador, till exempel belastningsskador, ska redovisas. Ibland händer det att Arbetsmiljöinspektionen utrett och yttrat sig. Sådana handlingar är mycket viktiga att bifoga. 1.2.3.4 För yrket väl kända sjukdoms- och andra hälsorisker Det är viktigt att visa att de aktuella skadorna är vanliga i det yrke eller med de arbetsuppgifter som medlemmen har. Detta för att visa att det inte bara är medlemmen som drabbats. Vi ger tips nedan om var information utanför företaget kan hittas. Om ni inte hittar det ni söker så vänd er till för- 17

bundet och fråga efter uppgifter om för yrket väl kända hälsorisker. Om erhållet underlag visar generella skaderisker av det slag som medlemmen har så ska underlaget bifogas till Försäkringskassan med övriga handlingar. 1.2.3.5 Resurser för att söka stöd/underlag Yrkesmedicin- och arbetsmiljöklinikerna Klinikerna har förutom egen forskning tillgång till forskningsrapport och även examensarbeten skrivna av sjukgymnaster, ergonomer, skyddsingenjörer och diplomerade skyddsombud. Vänd er därför till närmaste klinik. Så har till exempel Arbets- och Miljömedicin i Lund betydande forskning på belastningsskador i åtskilliga yrken, det vill säga generella för yrket förekommande skador. Man kan också gratis prenumerera på klinikernas tidskrifter till exempel Bulletinen från Lund! Yrkesmedicin- och arbetsmiljöklinikerna kan också utföra egna arbetsmiljöutredningar i enskilda ärenden. Ombesörj remiss via behandlande läkaren eller kontakta själv närbelägen klinik. Material som tidigare fanns på Arbetslivsinstitutets bibliotek Det numera nedlagda Arbetslivsinstitutets bibliotek har tagits över av Arbetsmiljöhögskolan i Lund 10 och därifrån tillför man ny forskning samt Stockholms universitetsbibliotek 11 vad gäller all dokumentation i pappersformat (böcker, avhandlingar med mera). Därifrån kan hämtas hem eller lånas (gratis) de handlingar ni önskar. Skriftserien Arbete och Hälsa utges numera av Göteborgs Universitet 12. Arbetsmiljöverket Verket ger ut föreskrifter för att belysa skaderisker och hur skador ska undvikas. Finns det någon föreskrift tillämplig på medlemmens arbetsmiljö? Är du osäker så ring till Arbetsmiljöverket och fråga. Kolla även på Arbetsmiljöverkets webbplats www.av.se! En viktig föreskrift vad gäller belastningsskador är föreskriften Belastningsergonomi, AFS 1998:1. Påtala vad som är relevant, kopiera och bifoga till Försäkringskassan. Har medlemmen arbetat med besvär? När började besvären? Har arbetsgivaren enligt föreskriften informerat om denna och bland annat att känna efter i tid? Väl så viktig är den så kallade SAM-föreskriften, det vill säga föreskriften om systematiskt arbetsmiljöarbete AFS 2001:1. Genom riskutredning enligt denna klarlägges förekomsten av samma slag av besvär i samma eller likartade sysselsättningar, till exempel axel/skulderbesvär hos lokalvårdare. Om arbetskamraterna har eller har haft samma eller liknande besvär är detta en viktig uppgift att meddela Försäkringskassan. Fungerande skyddsronder? Frågar man den anställda om besvär finns och om dessa beror på arbetet? Ni ska minnas att Försäkringskassan inte brukar åberopa föreskrifter och inte är vana att beakta dessa vid sin bedömning. Det måste vi ändra på! Om medlemmens yrke eller arbetsuppgifter är sådana att visst slag av skada är vanligt förekommande och att medlemmen har drabbats av just detta ska det redovisas. Efter att ha visat att arbetet utförs på sådant sätt att det är känt att skador av samma slag som drabbat medlemmen kan uppstå, är det viktigt att medlemmens egen arbetsmiljö redovisas. Dessa uppgifter om arbetets generella risker och att motsvarande risker gäller för medlemmen stärker hennes/hans ansökan om få arbetsskadan godkänd enligt SFB, eftersom uppgifterna visar att arbetet är skadligt och att samband finns mellan denna skadlighet och medlemmens skador. Handläggningen på Försäkringskassan är numera sådan att den enda arbetsmiljöutredning som sker görs genom en enkät antingen via brev eller per telefon. Komplettering behövs oftast i Försäkringskassansdelgivning och detta kan ske på följande sätt: Komplettera med uppgifter om för yrket eller arbetsuppgifterna kända skaderisker relevanta för medlemmens skada. Redovisa medlemmens arbetsmiljö (skriftligt och med foton) och visa varför skada uppkom. Ni kan även själva remittera till yrkesmedicinoch arbetsmiljökliniken direkt (oftast kostnads fritt) eller via behandlande läkaren (alltid kostnadsfritt). Det räcker med ett brev. Viktiga personer för er att höra är skyddsombud, arbetsledare och företagshälsovården läkare och ergonomer (vad gäller belastningsskadorna). Om utredning enligt SAM inte har skett, bör detta anges. Se avsnittet om vållande under avsnittet om vållande längre fram. Skyddsrondsformulär för olika yrkesgrupper finns och även med ställda frågor kring belastningsskaderisker. De kan hämtas från Prevent på webbplatsen www.prevent.se. Sammanfattningsvis Om Försäkringskassans förslag till beslut (om avslag) inte på ett rättvisande sätt beskriver medlemmens arbetsmiljö, remittera ärendet till yrkes- 18

medicin- eller arbetsmiljöklinik. Begär besked om hur lång tid kliniken behöver ha på sig och begär anstånd hos Försäkringskassan så länge som det behövs. Om Försäkringskassan vägrar, så återkalla ansökan om arbetsskadeersättning. Lämna in en ny ansökan när utredningen är klar. Därutöver gäller: att medlemmen ska ha angivet vilka diagnoser som påverkar arbetsförmågan; att kräva att Försäkringskassan på nytt hör sin försäkringsmedicinska rådgivare (försäkringsläkare); att kräva att den försäkringsmedicinska rådgivaren ska ta del av inte enbart de medicinska handlingarna utan även av de uppgifter som avser arbetsmiljön. (Det sistnämnda är ju självklart men tyvärr inte självklart för Försäkringskassans handläggare); Se brevförslag i Del 3 av denna lathund. Om Försäkringskassan vidhåller sitt förslag om avslag och ni har svårt att hitta något nytt att påpeka, så låt Försäkringskassan besluta. Man kan alltid begära omprövning hos Försäkringskassans omprövningsenhet och vid fortsatt avslag överväga att återkalla ansökan och komplettera eller överklaga till Förvaltningsrätten. 1.2.4 Om ett avslagsbeslut kommer efter omprövning Om avslag trots omprövning kan man överklaga till Förvaltningsrätten. Detta kan ju göras när man tycker att framförda argument bör medföra bifall. Hjälp medlemmen att överklaga i eget namn och begär anstånd, till exempel 3 4 månader. I domstolen har man möjlighet till muntlig förhandling inför de som ska besluta i målet. I det läget kan medlemmens förbund efter prövning medge rättshjälp. Detta betyder då att ärendet översänds till LO-TCO Rättsskydd för dess bedömning och handläggning. Hjälp medlemmen med ansökan. Se Del 2 i denna lathund. Om det inte har gjorts förr bör yrkesmedicineller arbetsmiljöklinik konsulteras. Om detta kan göras samtidigt som ansökan om rättshjälp skickas in så kan ju tid sparas. Ett annat alternativ är att inte överklaga utan komplettera ärendet och ansöka på nytt hos Försäkringskassan om prövning. Försäkringskassan är ingen domstol och därför kan man på nytt ansöka om samma förmån. Förutsättning för framgång är givetvis att man har nya uppgifter att komma med. Se brevförslag i Del 3 av denna lathund som gäller begäran om omprövning hos Försäkringskassans omprövningsenhet eller överklagan efter omprövningsbeslut med avslag som följd. 1.3 Ärenden som avser ersättning från AFA Försäk-ring enligt TFA/TFA-KL/PSA och AGS 1.3.1 Allmänt om AFA Försäkrings hand läggning AFA Försäkring prövar enligt villkoren för de kollektivavtalade försäkringarna Trygghetsförsäkring vid arbetsskada TFA eller TFA-KL eller enligt personskadeavtalet för statligt anställda, PSA, allt det andra som inte ersätts enligt socialförsäkringsbalken, men villkorsinskränkningar finns. Prövning sker efter vad som står i ansökan och inskickade handlingar. Till beslutet om ersättning bifogar AFA Försäkring en informationsbroschyr med sammanfattning av vad försäkringen ersätter. Försäkringsvillkoret om det finstilta kan/bör hämtas på webbplatsen www.afaforsakring.se. AFA Försäkring prövar även bestående inkomstförlust som inte ersätts av Försäkringskassan förutsatt att medicinsk invaliditet föreligger och i synnerhet om vållande är visat. Om vållande är visat lämnas ersättning enligt skadeståndsrätten och utan villkorsbegränsning. Se LOs Skadehandbok. Förutsättning för prövning av arbetssjukdomar är Försäkringskassans beslut att arbetsskada föreligger eller att sjukdomen är upptagen i den ILOförteckning som är knuten till kollektivavtalet om försäkringsskydd mellan parterna. Observera att olycksfallsskador kan prövas direkt av AFA Försäkring utan att först ha prövats/ godkänts av Försäkringskassan enligt socialförsäkringsbalken, SFB. Även om man har anmält ett olycksfall i arbetet till Försäkringskassan och ansökt om ersättning för inkomstförlust (livränta) eller för tandskador ska man alltså kräva omedelbar prövning hos AFA Försäkring. AFA Försäkring har inte rätt att vänta på Försäkringskassans beslut utan ska göra en självständig prövning. 1.3.1.1 Omprövningsavdelningen AFA Försäkring eller PSA-nämnden Om medlem med försäkringsavtal enligt TFA, TFA K-L inte är nöjd kan ärendet tillställas Omprövningsavdelningen AFA Försäkring 13 för prövning. Omprövningar skedde tidigare i TFA-nämnden. Denna nämnd har nu fått rollen att enbart tolka TFA-avtalet, avtalets innebörd och liknande frågor av principiell betydelse för parterna. Således ska ärenden vad som gäller invaliditetsgrad inte längre överklagas till TFA-nämnden utan till Omprövningsavdelningen AFA Försäkring. Vad gäller statligt anställda vars ärenden prövas under PSA-avtalet gäller att omprövning även i fortsättningen görs av PSA-nämnden. 19