FALL 1 En 56-årig kvinna har varit med sin familj på semester vid kusten i Turkiet. Under den 3 veckor långa vistelsen fick kvinnan blåskatarr och sökte läkare på orten. Kvinnan fick antibiotikabehandling för fem dagar med något preparat vars namn hon glömt. Symtomen försvann på andra dagen av kuren. Några dagar efter avslutad antibiotikabehandling insjuknade kvinnan med diarréer, vilka varit ganska frekventa 10-15 per dygn, vattentunna och illaluktande. 1. Blåskatarr, alltså en nedre urinvägsinfektion, är vanligt hos kvinnor. a) Vilken bakterie är vanligast vid denna typ av infektion? b) Hur kan man ställa diagnosen blåskatarr? (del 2; 2 p) 2. Det kan finnas flera orsaker till att kvinnan drabbas av diarré. a) Ange minst två skilda orsakssamband till infektiös diarré som kan ha givit kvinnan hennes problem, och utveckla kortfattat förklaringar till dessa olika tillstånd/sjukdomar. b) Vilka bakterier letar man efter vid vanlig faecesodling, och bekräftar eller negerar förekomst av? c) Om kvinnan uppgivit att det funnits färskt blod i avföringen som dessutom varit lös och frekvent, vilka bakteriella agens blir då mest sannolika som orsak till ett så beskrivet tillstånd? d) Kvinnan arbetar som undersköterska på hematologavdelning. Efter semestern vill hon snabbt tillbaka i arbete. Går det bra för henne att gå till arbetet om hon orkar med det? (del 2, 5p) Som en differentialdiagnos vid diarré måste virusenterit övervägas. 3. Beskriv: a) vilka virus som är vanligaste orsaken till diarré. b) orsaken till att man får diarré vid dessa virusinfektioner. (del 2; 3p) Inga odlingsprover visar på något bakteriellt agens orsak till besvären. Diarréerna fortsätter och man börjar nu utreda för andra orsaker till enterit. Som ett led i utredningen tas en biopsi från tjocktarmen. Svaret på denna blir inflammatorisk tarmsjukdom, i första hand Crohns sjukdom, men ulcerös colit kan dock ej uteslutas. 4. Om det rör sig om Crohns sjukdom brukar granulom ses. Beskriv översiktligt ett granulom (gärna med skiss) och ange minst två orsaker till uppkomsten av granulom, förutom Crohns sjukdom. (del 1, 3 p) Inflammatoriska sjukdomar övergår ofta i ett kroniskt stadium. 5. a) Vilka två inflammatoriska celltyper är då de dominerande i den sjuka vävnaden? b) Vid kronisk inflammation drivs processen av en obalans mellan aktiverande och hämmande faktorer. Ge exempel på två proinflammatoriska 1
och två anti-inflammatoriska cytokiner, samt beskriv kortfattat deras aktivitet. (del 1; 3p) Olika komponenter i det primära (medfödda) immunsvaret kan verka mot de mikrobiella organismer som exempelvis orsakar magsjuka. På många av immunförsvarets celler sitter en speciell typ av så kallade "Pattern Recognition Receptors" (PRRs). En undergrupp av dessa receptorer känner bl. a igen LPS på gramnegativa bakteriers ytor. 6. a) Vad kallas denna undergrupp? b) Vad kallas med ett gemensamt namn de strukturer (ligander) receptorerna känner igen? c) Vad utmärker dessa ligander? (del 1; 2p) FALL 2 En 35-årig man har genomgått allogen hematopoetisk stamcellstransplantation pga akut myeloisk leukemi med sin HLA-identiska broder som givare. Tre veckor efter transplantation får han ett rödfläckigt utslag på huden och blåsor i munnen, litet diarre. Lätt temperaturstegring. Blodprover visar att nivåer av leukocyter, erytrocyter och trombocyter är något sänkta men inom normalområdet, CRP lätt förhöjt, samt leverenzymer stegrade. 7. a) Vilken diagnos tror du mest sannolikt förklarar patientens symptom? b) Hur kan du säkerställa denna diagnos genom provtagning? c) Hur vill du behandla patienten? (del 1; 3p) Ett år efter transplantation läggs han in för utredning pga feber, njur- och lungpåverkan. Blodprover visar mycket låga nivåer av Tlymfocyter, men normala antal granulocyter, erytrocyter och trombocyter. 8. a) Vilken diagnos tror du mest sannolikt förklarar patientens symptom? b) Vad kan du göra för att konfirmera din misstanke? c) Vad kan orsaken vara till detta tillstånd? Vilken behandling vill du rekommendera? (del 1; 3p) 9. Vissa cytokiner ges ofta efter denna typ av transplantationer. Varför? Ge ett exempel på ett sådant cytokin. (del 1; 2p) FALL 3 En 25-årig kvinna söker sin distriktsläkare pga. migrerande ledvärk (som flyttar sig mellan lederna) som drabbar knälederna (svårt att jogga) och handleden (svårt att klara arbetet). Hon är trött redan på eftermiddagen, lederna värker och ibland har hon feber på kvällen. Det har den sista tiden 2
gjort ont i sidan då hon andas. Distriktsläkaren (som är duktig) tycker att detta skulle kunna vara ett fall av SLE med migrerande synovit och pleurit (lungsäcksinflammation). Hon begär en undersökning av ANA. 10. Två grundmönster vid ANA undersökt med indirekt immunfluorescens i mikroskopi är homogen och kornig ANA. Vilka grupper av cellkärnstrukturer är antikropparna riktade mot då ANA visar ett a) homogent ANA-mönster b) kornigt ANA-mönster (del 1; 2 p) 11. Vilka specifika autoantikroppar ingår i klassifikationskriterierna för SLE? OBS att frågan inte gäller ANA-mönster i mikroskop, utan specifika antikroppar påvisade med andra metoder. Rätt svar omfattar 2 (eller enligt de reviderade kriterierna 3) antikroppar, maxpoäng redan vid 2 rätta svar. (del 1; 2 p) Komplementsystemet aktiveras av tre aktiveringsvägar? 12. a) Vilka igenkänningsmolekyler (recognition) har respektive aktiveringsväg? b) Vid SLE aktiveras komplementsystemet av immunkomplex. Vilken aktiveringsväg är engagerad (del 1; 2p)? Vid autoimmuna sjukdomar är den immunologiska toleransen mot egen vävnad satt ur spel, d v s toleransen är bruten. 13. Beskriv två olika mekanismer för hur immunologisk tolerans hos Tlymfocyter upprätthålls. (del 1; 4p) Antikroppar har förmåga att känna igen ett stort antal substanser. 14. Genom vilka olika mekanismer skapas denna stora diversitet, dvs hur kan antikroppar med så många olika specificiteter bildas? (del 1; 3p) Patienten besväras av febern som uppträder ibland på kvällarna. Hon tar därför ett NSAID (anti-inflammatorisk icke-steroid) läkemedel. 15. a) Vilka cytokiner inducerar feber? b) Med vilken mekanism kan ett NSAID preparat, som t.ex. acetylsalicylsyra, hämma febern? c) Vilka fysiologiska fördelar [för individen] kan temperaturhöjningen vid en inflammation ha? (del 1; 3p) 3
FALL 4 Gunnar, 60 år, har senaste åren blivit allt tröttare. Han reste för fem år sedan till Thailand och träffade där en betydligt yngre kvinna som flyttat med honom hit. Han kommer för utredning till dig. Anamnestiskt framkommer att han är bisexuell och att han har ett relativt stort kontaktnät. Han har CRP 250, temperatur 37.8C. På ena lungan syns en förtätning apikalt. I förtätningen finns ett hålrum som blir mörkt på röntgen. Han säger sig ibland hosta upp blodfärgade sputa. 16. Du har fått följande analysresultat: HIV antikroppar: Reaktiv i sållningstest. I Western Blot/Recombinant Immunoblot finns följande band: gp160/120, p56, gp41, p30 och p24. Starkaste bandet är gp41, p24 bandet är svagt. Mönster som vid avancerad HIV-infektion. Det serologiska resultatet har verifierats med ett andra serumprov. p24 antigentestet är svagt positivt, 20 picogram/ml. Han har 20 CD4 positiva celler per mikroliter. a) Visa med en graf kortfattat HIV patogenesen med avseende på antikropps- T hjälparcells- och antigenutveckling. Pricka in Gunnars ungefärliga läge i diagrammet. (del 2; 2 p) 17. a) Hur ändras HIV under sjukdomsförloppet? b) Vilka värdceller föredras i början respektive senare i förloppet? c) Varför sker en sådan tropism-växling? (del 2; 2p) Du diskuterar med Gunnar. Han undrar om han smittat andra med sitt virus. 18. a) Befinner sig Gunnar i en särskilt smittsam fas? b) Hur stor är smittrisken från man till kvinna jämfört med smittrisken från kvinna till man, vid heterosexuellt samlag? (del 2; 2 p) Gunnar vill behandlas. 19. a) Beskriv en HIV-behandlingskombination som är lämplig att pröva i första hand. b) Vilka anti-hiv droger finns det? Vilken verkningsmekanism har de? c) Hur värderar du lämpligen effekten av behandlingen? (del 2; 3 p) Gunnars partner från Thailand vill först inte HIV-testas. HIV status i Gunnars övriga kontaktnät är obekant. Du ringer smittskyddsläkaren. Hur brukar smittskyddsläkaren hantera sådana frågor? 20. a) Vilka åtgärder är lämpliga? b) Vem ger förhållningsregler så att Gunnar inte smittar vidare? c) Vem ansvar för att smittspårningen blir utförd? d) Är man skyldig att låta provta sig om man uppges som kontakt i en smittspårning? (del 2; 4 p) 4
Gunnars Thailändska kvinnliga partner visar sig i flera decennier haft en envis hosta. Hon är starkt positiv, med en reaktion på 40 mm, i hudtest med PPD antigen. 21. a) Vilken sjukdom misstänker du hos henne och kanske också hos Gunnar? b) Är den sjukdomen anmälningspliktig? Behöver smittskyddläkaren intressera sig också för den? c) Vilka ytterligare utredningar är lämpliga? d) Vilken behandling vore lämplig om misstanken stärks? Ange verkningsmekanism för de droger du vill använda? (del 2; 4 p) Gunnar får efter några veckor utbredda, vita beläggningar i munnen. 22. a) Vilken infektion misstänker du i första hand? b) Vilka lokala faktorer underlättar för denna typ av mikroorganism att slå till? (del 2; 2 p) Ytterligare ett par veckor senare får Gunnar ett bandformigt utslag på halva ryggen med små papler som inom en dag blir blåsor. 23. a) Vilket virus är den rimliga orsaken? b) Varför ger det ett bandformigt utslag på ryggen? I vilka celler kan det ligga latent? I vilken molekylär form ligger det latent? c) Vilken annan vanlig infektion ger detta virus i barndomen? d) Vilken virusfamilj hör det till? e) Nämn ett antiviralt medel som är lämpligt för denna komplikation hos Gunnar. Beskriv dess verkningsmekanism. (del 2; 5 p) HIV orsakar T-hjälparcellsdöd. 24. Beskriv i detalj hur det går till när ett antigen processas för att kunna kännas igen av T-hjälparceller. (del 1; 4p) Du noterar att patientens CRP nivåer ( snabbsänka ) är relativt höga. 25. a) Vad kan detta tänkas bero på? b) Vilka celler producerar CRP? c) Vad anses CRP ha för funktion? d) CRP är ett viktigt akutfasprotein men det finns flera. Nämn ytterligare två akutfasproteiner? (del 1; 2p) ÖVRIGA FRÅGOR: 26. Du arbetar som infektionsjour, när du blir uppringd från 2-3 tiden fram till morgontimmarna av eländiga studenter. Samtliga har varit på en nationsfest, där det bl.a. serverades nattvickning vid 24-tiden med köttbullar och Janssons frestelse. Nu mår de alla fruktansvärt illa, har smärtor i övre delen av buken samt kräks nästan oavbrutet. a) Vilken bakterie misstänker du, och hur ser den ut vid gramfärgning? 5
b) Vad bör du odla på i första hand för att bekräfta misstanken? c) Varför insjuknar inte studenterna vid samma tidpunkt, och varför bör man inte spara på överbliven mat? d) Hur bedömer du smittsamheten på en skala från 0-3? e) Bör den student som är mest illa däran behandlas med antibiotika eller inte? Motivera svaret. (del 2, 6p) 27. Veckan därpå är du komp.ledig och bestämmer dig för att vikariera som distriktsläkare. En av patienterna är en liten 1- årig gosse, som föräldrarna önskar få vaccinerad mot pneumokocker. Du börjar slå i FASS, och till din förskräckelse upptäcker du att det finns 2 olika typer av vaccin. Du minns bara suddigt kursen i Attack och försvar, och chansar på att det 23-valenta pneumokockvacciner är bättre än det 7-valenta. Några månader senare får du höra att barnet insjuknat i en meningit. Enligt preliminärsvaret förekom det grampositiva diplokocker i likvor. a) Förklara varför vaccinet ej fungerade. b) Är det någon risk att någon annan i omgivningen insjuknar i samma infektion? Förklara varför. (del 2, 3p) 28. (fortsättning från föregående sida) c) Nästa gång du pneumokockvaccinerar ett barn, väljer du det 7- valenta vaccinet, men även denna gång är det något som fallerar. Blododlingen visar nämligen växt av Streptococcus pneumoniae. Vad har troligtvis hänt denna gång? d) I blododlingssvaret framkommer det att bakterien inte är fullt känslig för penicillin. Vilken resistensmekanism är i farten? Rita gärna. e) Vilken virulensfaktor är pneumokockens viktigaste och vad behöver bakterien den till? (del 2, 3p) 29. Ange hur en hematopoetisk stamcell (HSC) skiljer sig från en mogen blodcell. (del 1, 4 p) 30. Beskriv hur trombocyter utvecklas i benmärgen. (del 1; 3 p) 31. Med immunhistokemi kan proteiner påvisas både i och utanför celler i snitt från vävnad. a) På vilket sätt kan immunhistokemi användas inom klinisk diagnostik? b) Vilka frågeställningar kan lösas med hjälp av immunhistokemi? c) Nämn några exempel på immunhistokemiska färgningar och vad de används för. (del 1; 4p) 6