Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Trafikolycka med dödlig utgång Februari 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Uppdrag ges att genomföra händelseanalys avseende handläggning av patient som inkommer efter trafikolycka med multipla skador. Blödning från ansikte, arm och framförallt kring lårbensfraktur. Fatal utgång. Analysen syftar till att utreda huruvida handläggningen av de skador denna patient drabbats av följde sjukhusets riktlinjer och var förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Larm om trafikolycka inkommer till akutmottagningen. En personbil krockat med lastbil, en förare, en vuxen och ett minderårigt barn i personbilen. Förare av bil tas med helikopter till akutmottagning. Barnet tas omhand och körs in med ambulans till akutmottagningen. Patienten var vid ankomst till akutmottagningen kraftigt nedkyld och medvetslös. Patienten hade ett BMI (Body Mass Index)över 40. Patientens storlek hade stor påverkan på hela vårdförloppet. Det tog lång tid att sätta intravenös infart, det tog lång tid att flytta patienten från säng till brits. Patienten var svårundersökt pga. av sin vikt. Patientens temperatur steg aldrig över 35 grader under hela vårdepisoden. Möjliga felhändelser Att bakjour kirurg, ortoped och anestesi borde fått meddelande om larmet också. Bakjour kirurg borde varit med som resurs då patienten ankom till akutmottagning. Att då patienten var fortsatt instabil borde traumaledaren samlat alla bakjoursspecialiteter och planerat fortsatt vård. Operationen tog alldeles för lång tid. Det gjordes ingen angiografi i samband med första operationen. Det var svårt att få upp temperaturen då patienten gjorde många förflyttningar utanför IVA. Traumaledaren borde samlat alla involverade igen för att sammanfatta situationen och planera nya åtgärder utifrån senaste status. Det saknades en samlad bild av händelseförloppet, orsak till blödning och planerad åtgärd Åtgärdsförslag Att införa som rutin att alla bakjourer ska ansluta då rött traumalarm dras. Att traumaledaren är den som sammankallar alla för att sammanfatta vårdförloppet och ta beslut om fortsatta åtgärder med jämna mellanrum. Att kontakt tas med SU traumateam vid komplexa eller särskilt svåra fall. Att traumaledare bestämmer i samråd med övriga specialiteter kring operationstidens längd vid svåra traumafall. Att på lämpligt sätt upprätta kommunikationsplan i traumaprocessen vilka specialiteter som behöver informeras och när. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...5 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...9 4.3 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...9 4.4 Åtgärdsförslag...9 5 Tidsåtgång...10 6 Uppdragsgivarens kommentarer...10 6.1 Åtgärder...10 6.2 Återkoppling...10 6.3 Uppföljning...10 7 Ordförklaringar...11 8 Bilagor...12 3
1 Uppdrag Uppdrag för genomförande av händelseanalys avseende handläggning av patient som inkommer efter trafikolycka med multipla skador. Blödning från ansikte, arm och framförallt kring lårbensfraktur. Fatal utgång. Analysen syftar till att utreda huruvida handläggningen av de skador denna patient drabbats av följde SkaS riktlinjer och var förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kan vi utifrån ärendet dra lärdomar för framtida liknande patientfall? Kan analysen påvisa brister i rutiner som bör klarläggas och åtgärdas? Händelsens ärendenummer i avvikelsehanteringssystemet: AV-266283. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för kirurgi, urologi och palliativ vård, Västra Götalandsregionen 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-03-09 Startdatum: 2017-09-25 Det var väntan på obduktionsutlåtande som drog ut på tiden och sommarledighet. Det var svårt att få till ett första möte efter sommaren. När analysgruppen samlades i november för att analysera alla fakta var inte alla kallade närvarande. Rapporten har varit ute för genomläsning i en månad 1.3 Återföringsdatum 2017-12-20 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Läkare Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Enhet Utvecklingsenheten Kirurgi, Urologi, Palliativ vård Ortopedi Bild och Funktionsmedicin, Kirurgi, Urologi, Palliativ vård Anestesi, Operation, IVA Ortopedi 4
3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal, 2 stycken sjuksköterskor på IVA, 2 stycken ortopedläkare, 1 kirurgläkare, kärlkirurg, 2 st ÖNH läkare, käkkirurgläkare, 3 stycken narkosläkare, - Journalhandlingar, obduktionsrapport - Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal kirurgläkare som gick bakjour dag två Närstående är inte intervjuade då denna analys initialt inte var grund för en Lex Maria utan för att på ett strukturerat sätt gå igenom händelsen. 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp. 17022216:37 Larm om trafikolycka inkommer till akutmottagningen. En personbil krockat med lastbil, två personer en vuxen och ett minderårigt barn. Förare av bil tas med helikopter till akutmottagning. Barnet tas omhand och körs in med ambulans. Denna händelseanalys kommer att belysa förare av personbilen. 1. 170222 17:05 Patienten är kraftigt nedkyld vid ankomst till akutmottagningen. Vitalparametrar kontrolleras enligt traumaprogram. Patienten intuberas. Prover tas/skickas. Det finns en venös infart på vänster nyckelben som är satt av narkosläkare i helikoptern. 2. 170222 17:11 Läkarundersökning enligt ATLS( Advanced Trauma Life Support). Det är ganska svårt att utföra en adekvat undersökning då patienten är kraftigt överviktig. Patienten är medvetslös vid ankomsten och har även en nackkrage. Vänster arm: stort öppet sår vänster armbåge. Ingen uppenbar instabilitetskänsla av bäcken vid kompression. Vänster ben, lårben ordentligt svullet, felställning svårbedömt pga grav obesitas. Patienten stabiliseras hjälpligt avseende cirkulation och andning Blödningslarm utlöses, (= Kritisk blödning innebär ett transfusionsbehov överstigande en enhet erytrocyter/10 kg kroppsvikt/ timme (= 7 enheter/timme till en 70 kilos patient). Ett blödningslarm utlöses av ansvarig läkare då denne bedömer att man är i, eller på väg till, denna situation.) Det tog lång tid att få in en artärnål. En grön nål sätts även i vänster fot. Remiss skrivs för datortomografi multitrauma. 5
Bakjour kirurg, ortoped och anestesi borde fått meddelande om larmet också. Bakjour kirurg borde varit med som resurs då patienten ankom till akutmottagning. 3. 170222 18:03 Patienten körs till röntgen för CT undersökning. 4. 170222 18:39 Patienten förflyttas till IVA, är instabil, röntgen visar lårbensfraktur, bäckenfraktur, överarmsfraktur, ansiktsfraktur, misstanke om blödning (extravasering) från kärl i låret. Transfunderas kontinuerligt med blod och plasma. Kateter sätts på kvällen. En central venkateter sätts också. Möjlig Felhändelse Då patienten fortfarande är instabil borde traumaledaren samlat alla bakjoursspecialiteter och planerat fortsatt vård. 5. 170222 23:45 Patienten är fortfarande instabil i sitt allmäntillstånd. Patienten tas till operation, det tar tid att få över patienten till operationsbordet, detta på grund av att patienten var så stor och tung och svår att flytta över till annan brits. Ortopedläkaren försöker sätta tibiasträck för att på något sätt kunna få bättre frakturläge på benet och samtidigt försöka stoppa blödningen. En extern fixation för överarmsfrakturen sätts också, samt sårrevision av vänster armbåge. Det är svårt att fixera på ett optimalt sätt då patientens ben var mycket kraftigt. Trådarna går av. Till slut användes material som vanligtvis används till fotledsfrakturer, till detta kopplar man på en 8 kg vikt. Möjliga felhändelser Denna operation tog flera timmar och det var alldeles för lång tid. Om ett tibiasträck enbart ska sättas kan detta göras på IVA då patientens status är kraftigt påverkat, instabil patient. Det gjordes ingen angiografi i samband med operation. Anledning till det var att man initialt trodde att det var en blödning i nära anslutning till frakturen och den skulle stoppas då man anlade sträck. 6. 170223 01:10 6
Under operation ansluter även ÖNH läkare och käkkirurg för att suturera vänster ögonlock samt åtgärda de skador som är i munnen. Käkkirurg bedömer patients status, sårskada läpp och munhåla samt tandfraktur. Öppen fraktur i underkäken. Ny bedömning planeras att göras i lugnare skede. Felhändelse Dessa operativa åtgärder skulle inte gjorts under natten med anledning att patienten var mycket cirkulatoriskt instabil och en av anledningarna till att den totala operationstiden tog lång tid. Detta gjorde bland annat att patienten inte fick upp temperaturen och ingen hade full kontroll på patientens hela status då patienten var fortsatt instabil. 7. 170223 03:42 Patienten fortfarande instabil och beslut om en ny röntgen tas. Patienten tas till undersökning direkt efter operation. Denna undersökning visade inget nytt. Felhändelse Patienten borde åkt tillbaka till IVA direkt efter operation för att stabiliseras och försök att få patienten varm. Varje förflyttning tog längre tid än vanligt. Det var ingen som hade ordentlig koll/ansvar på patientens koagulation/status under dessa 5 timmar. Det gavs inga ordinationer på att kontrollera nya prover under denna tid. 8. 170223 04:15 Postoperativa kontroller och behandling i form av vätska, blod plasma och trombocyter. Värmebehandling. Patientens temp ca 33 grader. Patienten fick mycket blodprodukter under hela natten. Felhändelse Det var svårt att få upp temperaturen då patienten gjorde många förflyttningar utanför IVA Traumaledaren borde samlat alla involverade igen för att sammanfatta situationen och planera nya åtgärder utifrån senaste status. Det är oklart varför inte detta gjordes, en förklaring kan vara att kirurgläkaren tyckte då att patienten var någorlunda stabil och inväntade de pågående transfusionerna. Ortopedläkaren trodde att blödningen skulle stoppa i och med den ortopediska åtgärden. Narkosläkarens ansvarar inte att vara traumaledare utan har ansvar för patientens cirkulation. 9. 170223 07:50 7
Patienten är mer instabil än förväntat, även om det är svårt att veta vad som döljer sig i vänster lår. Beslut om angiografi och ny CT thorax buk beställs. Patienten har även ventrikelsond. Felhändelse Lång tid innan patient kom till angiografi. Denna borde gjorts tidigare i förloppet. På IVA skulle alla specialiteter samlats för att göra en nulägesanalys. 10. 170223 11:16 Angiografi; En perifer gren från en artär i låret blöder och detta åtgärdas, täpps till (coilas). Men det var förmodligen inte det här kärlet som orsakade den stora blödningen i låret, på röntgen sågs ingen annan kärlblödning. 11. 170223 15:07 Enligt datortomografi finns det pleuravätska i båda lungorna. Patienten har nu dålig urinproduktion. Prover visar uttalad metabolisk acidos. Det tas beslut om dialys. En CDK (nål för dialys) sätts och dialys påbörjas 12. 170224 04:30 Ortopedläkare lyssnat efter pulsar med doppler då benet blivit mer blått. Patientens provsvar är inte normala och det börjar utvecklas blåsor och närmast nekros medialt vänster lår. Beslut om operation tas för att åtgärda den misstänkta blödningen i låret. Ingen Felhändelse i sig men beslut om åtgärd kom alldeles för sent. 13. 170224 05:12 Patienten överförs till operationsbord, börjar röntgengenomlysning och plötsligt slutar patientens hjärta att slå. Patienten avlider efter trafikolycka 36 timmar senare. Analysgruppens slutsatser kring vad det var som orsakade dödsfallet var troligen de stora skador som gav flera inre blödningar som inte gick att stoppa, bäcken, buken, bröstet och i låret. Det var svårt att få upp temperaturen i kroppen på patienten och det är också en orsak till att cirkulationen inte kunde stabiliseras. 8
4.2 Bakomliggande orsaker I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens. Kommunikation & information Det gavs ingen samlad bild av patientens status så att lämpliga resurser kunde kontaktas. Idag finns inte den rutinen. Då det inte hade skett en tydlig överenskommelse kring hur länge operationen fick ta så tänkte man inte på att patienten var nedkyld under väldigt lång tid och att ingen tog ansvar över patientens hela status. Kirurgläkare som har bakjour har alltid ansvaret vid trauma, men denne kontaktades via telefon och var aldrig fysiskt närvarande. Procedurer/rutiner & riktlinjer Det finns inte rutin att samla alla specialiteter för att diskutera fallet och lägga upp fortsatt plan. Det finns inte heller rutin att ringa ner till SU vid svårare traumafall. Enligt tidigare rutin vid större trauma samlas enbart kirurg- och anestesiläkare så man diskuterade inte hela skadepanoramat. Enligt traumaprocessen står det inte klart att bakjour inom kirurgi, ortopedi och anestesi ska meddelades då rött traumalarm dras. 4.3 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Det finns inga kostnader uträknat i fallet. 4.4 Åtgärdsförslag Att införa som rutin att alla bakjourer ska ansluta då rött traumalarm dras. (Rött traumalarn innebär mycket svårt/allvarligt skadad patient enligt särskilda kriterier) Att traumaledaren är den som sammankallar alla för att sammanfatta vårdförloppet och ta beslut om fortsatta åtgärder med jämna mellanrum. Att kontakt tas med SU traumateam vid komplexa eller särskilt svåra fall. Att traumaledare bestämmer i samråd med övriga specialiteter kring operationstidens längd vid svåra traumafall. Att på lämpligt sätt upprätta kommunikationsplan i traumaprocessen vilka specialiteter som behöver informeras och när. 9
5 Tidsåtgång Gör en beräkning kring hur mycket tid som analysteamet och andra involverade avsatt för uppdraget uppdelat enligt nedan. Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 8 För analysteam 12 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 20 SUMMA 40 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Jag bifaller analysens förslag om att tillkalla alla relevanta bakjourer vid rött traumalarm. När man läser igenom händelseförloppet får man en känsla av svårigheten att hålla ihop all involverad expertis och i samråd skapa den för patienten bästa planen. Fallet belyser en mycket svår situation som kräver extraordinära insatser från flera kliniker för att bli lyckosam. Jag föreslår att SkaS traumagrupp får uppdrag att utifrån fallet överväga att revidera hur kommunikation och beslutsvägar skall se ut vid liknande händelser. Vem har ansvar för vad i varje tid och i varje situation? Finns all kompetens på plats? Skall regionalt traumacenter tillfrågas? 6.2 Återkoppling Samtliga involverade enheter (Akuten, IVA, Op, Kir, Narkosläk, Kärlkir, Rtg, Ort, ÖNH bör återkopplas och analysen presenteras för medarbetarna). Även eventuellt arbete av traumagruppen bör då presenteras. 6.3 Uppföljning Traumagruppens analys och förslag till eventuella ändringar i kommunikationsstruktur efterfrågas vid traumaprocessens presentation vid K2 ledningsgruppsmöte vecka 22 2018.. 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. 10
Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 11
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 12