Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning i början av året. Vid röntgenundersökning som gjordes såg man en 8 mm stor uretärsten, vilken orsakade hydronefros. Som avlastning fick patienten en pigtailkateter (kateter mellan urinledaren och njure). Patienten skrivs ut till hemmet dagen efter. Bara någon dag senare söker patienten denna gång för frossa och feber. Patienten skrivs in på KAVA (kirurgisk akutvårdsavdelning) där provtagning sker och man sätter in antibiotikabehandling intravenöst. Drygt en månad senare söker patienten åter akutmottagningen, denna gång med kraftig hematuri (blod i urinen) och urinstopp som följd. Patienten skrivs in på avdelning med spoldropp. Patienten genomgår mellan dessa tillfällen, stötvågsbehandling (ESWL), försök att krossa stenen. Ny röntgenkontroll utförs som återigen visar oförändrat läge av stenen. Patienten sätts då upp för operation. Urinodling före operation ordineras och påvisar inga bakterier. I början av juli genomgår patienten planerad poliklinisk stenextraktionsoperation, den var ganska besvärlig då det förutom stenen även bildats mycket pålagringar på katetetern som tog lång tid att få bort. Bara några timmar efter operationen på uppvakningsavdelningen börjar patienten att frossa och temperaturen stiger. Läkare ordinerar då blod- och urinodling samt antibiotikabehandling direkt i blodet samt inläggning på KAVA(kirurgisk akutvårdsavdelning). Kontroller av patientens BASparametrar (Blodtryck, Andning & Saturation) utförs regelbundet. Dagen efter flyttas patienten till urologavdelningen på eftermiddagen. Fortsatta kontroller av BAS-parametrar sker, dropp och antibiotika ges enligt ordination. När kvällssjuksköterskan går in till patienten vid 20.00 hittar hon patienten livlös. Sjuksköterskan hjärtlarmar och påbörjar HLR(Hjärtlung räddning). Narkosläkare och medicinläkare kommer snabbt till avdelningen, men efter ca en halvtimma tas beslut om att avsluta HLR då patientens liv inte går att rädda. Den antibiotika som ordinerades hade inte någon effekt på de bakterier som nu växte i patientens blod men då det inte förelåg något svar från odlingar vid rond den 4/7 så fanns ingen misstanke om att det var fel antibiotika ordinerat. Dödsorsaken enligt obduktion visar på kardiell orsak, belastning på hjärta och lungor. Enligt händelseanalysen vidtogs adekvata åtgärder under patientens vård. Vårdskada kan inte påvisas. I analysarbetet påvisades det bland annat att det inte fanns särskilt PM vad gäller förberedelser/riktlinjer såsom antibiotika inför denna typ av operation i Barium (de finns i en pärm för AT läkare.) Dokumentationen är svår att följa då journalsystemet inte stödjer dagens sjukvård på ett optimalt sätt. Åtgärdsförslag: att alla mätvärden ska föras in i patientens elektroniska journal Riktlinjer inför urologiska operationer ska införas i Barium (PM databas) 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...5 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...8 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...8 4.5 Åtgärdsförslag...8 5 Tidsåtgång...8 6 Uppdragsgivarens kommentarer...9 6.1 Åtgärder...9 6.2 Återkoppling...9 6.3 Uppföljning...9 7 Ordförklaringar...10 8 Bilagor...11 3
1 Uppdrag Uppdrag för genomförande av Händelseanalys avseende handläggning av man som sedan ca sex månader handlagts på grund av en hög vänstersidig uretärsten. Patienten genomgår ett par försök till ESWL-behandling. Han får en avlastning i form av pigtailkateter. Slutligen opereras patienten 170703. Postoperativt utvecklar patienten feber och blir därför inlagd för fortsatt vård och behandling av förmodad infektion med koppling till genomförd operation. Patienten avlider helt oväntat i bilden av plötsligt hjärtstopp ett drygt dygn postoperativt. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för område kirurgi urologi och palliativ vård 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-07-07 Startdatum: 2017-08-01 1.3 Återföringsdatum 2017-12-20 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Vårdadministratör Analysteammedlem / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Enhet Utvecklingsenheten Kirurgi, Urologi, Palliativ vård Kirurgi, Urologi, Palliativ vård Kirurgi, Urologi, Palliativ vård Kirurgi, Urologi, Palliativ vård Analysteammedlem / Sjuksköterska KAVA 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från 4
- Avvikelserapport - Intervju med opererande läkare, den sjuksköterska som träffad patienten i somras har slutat. Inga andra sjuksköterskor eller undersköterskor är intervjuade - Journalhandlingar Försökt att få tag på anhörig för intervju men inte lyckats. 4 Resultat För att få en helhetsbild av händelseförloppet startade kartläggningen då patienten första gången sökte för sina njurstens besvär i januari. 4.1 Händelseförlopp 170129 Patient söker för buksmärta på akutmottagning 1. 170129 Patienten genomgår provtagning samt en datortomografi(dt) buköversikt. Röntgensvaret visar en 8 mm stor uretärsten som ger hydronefros. Avlastning med pigtail sker den 31/1, Patienten skrivs hem den 1/2. 2. 170208 Söker för frossa och feber på akutmottagningen. Patienten skrivs in på KAVA där provtagning sker och man ger antibiotika behandling intravenöst(iv). Patienten skrivs hem med antibiotikatabletter den 13/2. 3. 170402 Inkommer akut då patienten söker för kraftig hematuri (blod i urinen) och urinstopp som följd. Patienten skrivs in på avdelning med spoldropp (via kateter) för att skölja urinvägarna från blod. Patienten skrivs hem symtomfri den 6/4. 5
4. 170504 Ny röntgenkontroll som återigen visar oförändrat läge. Patienten sätts upp för operation. Urinodling före operation ordineras. Odlingen visar ingen växt av bakterier 5. 170703 15:00 Patienten planeras för att opereras polikliniskt och kommer till sjukhuset i början på juli. Operationen var ganska besvärlig och det tog lång tid att få ut pigtailkatetern och stenen. Antibiotika gavs under operation. Antibiotika ges inte preoperativt enligt rutin, utan det sker under sign in (en metod för att öka patientsäkerheten, checklista) på operation då man upptäcker att det inte administrerats tidigare. 6. 170703 18:30 På uppvakningsavdelningen får patienten efter några timmar feber o frossa. Blod- och urinodling ordineras och utförs, det sätts in intravenös antibiotika och dropp. Patienten fick empirisk antibiotikabehandling i enlighet med gällande rekommendationer i väntan på typning och resistensbestämning. BAS kontroller ordineras och utförs. Patienten skrivs in på KAVA då det inte fanns några lediga platser på urologavdelningen. 7. 170704 11:15 Dagen efter operation ser patienten relativt välmående ut och är uppegående. Planerar flytt från KAVA till urologavdelningen. Fortsatta BAS kontroller utförs 1g/h. Dropp. Vätskelista, urinmätning. BAS värdena var inte påfallande utanför referensvärdet. - BAS kontroller förs inte in i patientens journal, de förs på ett löst papper. Felhändelsen är att den dokumentationen fallit bort och ej scannats in i journalen. Det har skett dokumentation direkt i journalen i fritext och vissa värden under mätvärden. - Dokumentation av patientens BAS värden dokumenteras på olika sätt, vilket kan försvåra en enhetlig bild av patientens status. 8. 6
170704 15:15 Patienten flyttas över till urologavdelningen. Är något sämre nu under eftermiddagen. Tätare kontroller av BAS ordineras av läkare. Blodtryck 102/60, puls 108, saturation 92,temp 39.8, andningsfrekvens 24 Ett dropp kopplas också som får gå in snabbt. Under eftermiddagen en timma senare är mätvärdena aningen bättre. Blodtryck 107/56, Temp 38.1, andningsfrekvens 20, saturation 92% och puls 102. Då det inte förelåg något svar från odlingar så fanns ingen misstanke om fel antibiotika. En 9. 170704 19:00 Patientens tillstånd försämras något. Andningsfrekvens nu på 22. Blodtryck och puls utan anmärkning. Patienten talat med närstående i telefon och säger då att han inte orkar prata för han inte mår så bra. 170704 kl 20:00 Patienten hittas i sängen med en handduk över ansiktet, livlös. HLR startas och pågår i ca 20 min, men patientens liv går inte att rädda. Slutsats Dödsorsaken, visade på kardiella orsaker, ingen påvisbar hjärtinfarkt men i hjärtat ses vänstersidig muskelhypertrofi med kronisk ischemi. Den antibiotika som ordinerats visade sig senare inte haft någon effekt på de bakterier som växte i patientens blod. Odlingssvar kom dagen efter patienten avlidit. 4.2 Bakomliggande orsaker I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens. Kommunikation & information Ett preoperativt PM kring urologiska operationer finns endast tillgängligt i en pärm på avdelningen (För AT läkare). 7
Procedurer/rutiner & riktlinjer All dokumentation kring patienters status ska dokumenteras i patientjournalen. Den rutin som finns att dokumentera BAS kontroller på ett löst papper innebär en ökad patientsäkerhetsrisk, särskilt då det finns en risk att de kommer bort/inte scannas in i patientens journal. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker När en patient söker första gången för njursten så är en av behandlingsmetoderna att krossa stenen med ESWL behandling och detta görs max 2 gånger lyckas inte detta så opereras patienten. Mellan varje ESWL behandling görs kontrollröntgen och urinodling. Denna behandling tar ca 3-4 månader. Under denna tid har patienten i de flesta fall en pigtailkateter inlagd. När beslut tas om operation så tar det i regel 1-2 månader till innan patienten är fri från sina besvär. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Det är inte uträknat någon kostnad för händelsen. 4.5 Åtgärdsförslag Att alla mätvärden ska dokumenteras i patientens journal under Mätvärden så att dessa finns på ett ställe. En riktlinje kring preoperativa förberedelser vid urologiska operationer ska finnas i Barium. Utbildning i infektionspanoramat inom urologi för personal på KAVA och urologavdelningen. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 6 För analysteam 14 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 2 SUMMA 22 8
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Samtliga åtgärdsförslag bifalles. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen skickas ut till samtliga medarbetare på urologkliniken och diskuteras i samband med ordinarie APT. Analysledaren återför i samråd med verksamhetschefen analysens resultat till patientens närstående. 6.3 Uppföljning Vid ledningsgruppsmöte i juni 2018 följs ovanstående åtgärder upp. Lägger in denna punkt på agendan. 9
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 10
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 11