Något om gasers effekter på kroppen. Anestesiöverläkare Bror Gårdelöf. Senast reviderat mars 2013. Allt animaliskt liv är beroende av syre oxygen för sin överlevnad. Cellernas förbränning ger restprodukterna koldioxid som andas ut och vatten som utsöndras via njurarna. Luft innehåller också 78 % kväve nitrogen som finns löst i kroppsvattnet men vid atmosfärtryck är inert, vad avser kroppens ämnesomsättning. Den luft, som vi andas, kan vara förorenad med allmänna luftföroreningar. Klassiska exempel på sådana är kväve- och svaveloxider, som dels kan vara direkt skadliga för kroppen och dels innebär negativa miljöeffekter. Två klassiska exempel är Londonfog och Los Angeles-smog. Londonfog bildades före centralvärmens tid, när miljoner koleldade kaminer, spisar etc. värmde Londons hus. I kombination med kyligt och fuktigt klimat kunde denna kväveoxidrika fog bli mycket tät och orsaka luftvägsproblem. Los Angeles-smog (av smoke och fog) också kallad fotokemisk smog bildades av kombinationen hög alt av svaveloxider från förbränningsmotorer och solljus. De klimatiska förhållandena i Los Angeles innebär, att det ofta bildas ett lock över staden, så att föroreningarna inte blåser bort, utan koncentrationerna blir höga. Moderna uppvärmnings- och avgasreningssystem har i praktiken eliminerat dessa klassiska problem från de respektive städerna, men de torde idag återfinnas i åtskilliga av exempelvis Kinas stora städer där balkongräcken av stål kan rosta sönder på förbluffande kort tid på grund av surt regn. Luften kan också förorenas av gaser, som är specifikt giftiga för den animala organismen. Mer om det nedan. Animal ämnesomsättning I varje cell i en djur-/människokropp sker hela tiden en mängd kemiska reaktioner; cellens ämnesomsättning metabolismen. Dessa kräver energi och skapar restprodukter en biokemisk parallell till en vanlig förbränningsmotor. Energikällorna är kolhydrater (sockerarter) och fett, som vi får i oss med födan. Även aminosyror kan förbrännas, men det är slösaktigt, då aminosyror utgör byggstenar för kroppens alla proteiner ( äggviteämnen ) och alltså kan komma till bättre nytta. (En svältande människa förbränner även sina proteiner för att förbli vid liv. Detta kan pågå under en relativt lång, men ändå begränsad tid, innan hon blir så försvagad av svälten, att hon dör.)
Den principiella reaktionen är kolhydrater/fett/(aminosyror) + oxygen => energi + koldioxid + vatten. Energin lagras i ett reversibelt system en biokemisk ackumulator: ADP <=> ATP-systemet. ADP står för adenosindifosfat och ATP för adenosintrifosfat. Varje reaktion ADP => ATP binder en viss energimängd, och när cellen har överflöd av energisubstrat, går reaktionen åt det hållet. Vid underskott av energi vänder reaktionen: ATP => ADP, varvid samma energimängd frigörs och används i metabolismen. Växter arbetar baklänges Växtcellernas ämnesomsättning går åt andra hållet. Fotosyntesen innebär, att energi (= solljus) + vatten + koldioxid => kolhydrater/fett + oxygen. Det går att tänka sig ett jordklot utan animaliskt liv, men inte utan växter och utan solen vore vi förlorade. Syret finns i luften, och energiomsättningen sker i den enskilda cellen ett utvinningsoch transportproblem I en- och fåcelliga organismer kan varje cell ta upp näring och syre direkt ur omgivningen och utsöndra restprodukterna på samma sätt. En människokropp består av några hundra miljarder celler. (Bara hjärnan hos en ung vuxen har c:a 15 miljarder.) Dessa kan naturligtvis inte ta upp näring och oxygen på samma sätt, utan här krävs ett utvinnings- och transportsystem, som består av fyra komponenter. 1. Makroandningssystemet är det, som man i dagligt tal menar med andning; att dra in luft i lungorna och andas ut den igen. Makroandningssystemet brukar delas upp i de övre luftvägarna näsa, mun och svalg samt de nedre luftvägarna luftstrupe (trakea), luftrör (bronker), som delar sig många gånger, och till slut lungblåsor (alveoler), där gasutbytet mellan luft och blod sker. Den anatomiska gränsen mellan övre och nedre luftvägar är stämbandsplanet. 2. Transportsystemet avseende syre är de röda blodkropparna erythrocyterna vars hämoglobin har egenskapen att reversibelt binda stora mängder syre och bilda oxihämoglobin. I alveolen finns ett högt partialtryck av syre, varvid det binds till hämoglobinet och förs ut i kroppen via artärblodet, som är klarrött. I vävnaden är partialtrycket avsevärt lägre, varvid oxygenet frigörs dissocieras från hämoglobinet i kapillärerna och blir tillgängligt för cellerna. Därefter återcirkulerar blodet via venerna till lungorna, och processen börjar om. Venöst blod är mörkrött på grund av sitt större innehåll av deoxihämoglobin. 3. Mikroandningssystemet är cellens användning av oxygen och energisubstrat. I en komplicerad kemisk reaktionskedja cytokromoxidassystemet utvinns energin ur
substrat och syre, varpå den lagras i ADP <=> ATP-systemet eller utvinns direkt för cellens behov. 4. Retursystemet återför koldioxid till lungorna samt vatten och andra lösta slaggämnen till njurarna. Kroppen har en mycket stor förmåga att transportera koldioxid med reaktionen CO 2 + H 2 O <=> H 2 CO 3 <=> H + + HCO 3 -, som katalyseras av enzymet karb-anhydras. Koldioxid och vatten bildar alltså kolsyra ute vid cellerna. Denna spjälkas till bikarbonat och väte. I lungkapillärerna går reaktionen åt andra hållet, och koldi-oxiden vädras ut med andningen. Aerob och anaerob ämnesomsättning Den normala ämnesomsättning, som beskrivs ovan, kallas aerob syreberoende. Den är effektiv och obegränsat uthållig under hela cellens livslängd. Glukos (glykos, druvsocker ) är kroppens socker, och andra sockerarter i födan omvandlas till glukos i levern. En glukosmolekyl ger vid aerob förbränning 38 ADP => ATP-bindningar. Stryps cellens syretillförsel, kan den under kort tid klara sig på ett reservsystem det anaeroba, icke syreberoende. Detta system är dock ineffektivt. Varje glukosmolekyl ger bara 2 ADP => ATP-bindningar. Dessutom är restprodukterna framför allt mjölksyra, laktat giftiga och leder inom kort till, att cellens ämnesomsättning slutar att fungera. Återskapas cellens syretillförsel i tid, återstartar den aeroba förbränningen, och laktatet sköljs bort men om så inte sker, dör cellen. Ett klassiskt exempel på anaerob förbränning är att låta musklerna arbeta på absolut maximal kapacitet exempelvis genom att springa så fort man over huvud taget kan. Då räcker den aeroba förbränningen inte till, utan den anaeroba går in vilket till slut leder till, att musklerna inte längre fungerar. Trots att hjärnan ger dem order att arbeta, kan de inte göra det. När man slutar med den intensiva aktiviteten, upphör den anaeroba förbränningen inom kort, förhållandena i muskelcellerna normaliseras, och de börjar fungera normalt igen. (Under ett avsnitt av Fångarna på fortet skulle en svensk tyngdlyftare dra upp tunga vikter via en lång kätting. Denna uppgift tar ett par minuter att utföra, och till åtskilligas förvåning klarade han inte av uppgiften utan var helt slut efter halva tiden. Då tog en av de svenska elitskidåkarna som vid sidan av den muskulöse tyngdlyftaren såg närmast spenslig ut över och halade utan synbar svårighet upp tyngderna. Förklaringen är, att tyngdlyftare tränar på absolut maximal kraftutveckling under mycket kort tid vilket involverar anareob förbränning. De tränar däremot inte med nödvändighet uthållighet vilket kräver stor syreupptagningsförmåga under lång tid. Längdskidåkare utgör tvärtom närmast definitionen av idrottare med mycket väl utvecklad aerob förbränning under lång tid vilket förklarar, varför skidåkaren klarade uppgiften så mycket bättre.) Stannar hjärtat, upphör syre- och näringsleveranserna till kroppens celler momentant. Under sådana förhållanden klarar sig hjärnans celler på anaerob förbränning i c:a 4 minuter, innan de börjar ta skada. Efter 10 minuter av helt utslagen syretillförsel är hjärnan att betrakta som död. Detta är bakgrunden till, att om hjärt-lung-räddning HLR startas inom 4 minuter, är prognosen för den drabbade avsevärt bättre, än om insatsen dröjer längre.
Hjärtat, levern och njurarna klarar lite längre tid utan syretillförsel, medan extremitetsmuskulatur klarar av ett par timmar. Ämnesomsättningen är temperaturberoende, och en sänkning med 7 grader halverar hastigheten dvs ett givet förråd räcker då dubbelt så länge, innan vävnaden tar skada. Därför kan man reimplantera t o m en amputerad kroppsdel inom upp till ett dygn, ifall den bara kylts ner tillräckligt snabbt och djupt. OBS! Den får inte frysas ner! Detta utnyttjas också på andra sätt inom sjukvården. Vid hjärtkirurgi är det inte ovanligt, att kroppen kyls ner under 30 grader med hjälp av hjärt-lung-maskinen. Behöver man arbeta med stillastående hjärta, kan man göra det under längre tid, när det är kallt varpå kroppen åter värms med samma maskin. Även inom neurokirurgin används tidvis nedkylning av samma skäl och vid intensivvård av patienter efter hjärtstopp kyls de numera, eftersom detta anses minska (risken för) hjärnskador. Inom intensivvården där det av olika skäl inte är ovanligt med genomblödningsrubbningar i kroppen följs blodets laktatnivåer regelmässigt. Förhöjda laktatnivåer visar, att (någon del av) kroppen är för dåligt genomblödd, så att syreleveranserna är otillräckliga, och den anaeroba förbränningen har ökat. Behandlingen inriktas då på att förbättra genomblödningen, så att syreleveransen normaliseras, och den aeroba förbränningen åter kan fungera. Luft Ren luft är alltså inte en gas utan en gasblandning, som innehåller 21 % syre, 78 % kväve och 1 % av diverse annat koldioxid, ädelgaser mm. Som nämnts ovan, är kvävet vid normala förhållanden inert. I hyperbar miljö tryckkammare har kväve narkoseffekt, vilket är skälet till, att dykare på större djup inte andas tryckluft utan har ersatt kvävet med exempelvis helium. 100 % syre är inte fem gånger bättre än 21 %! Evolutionen har medfört, att hämoglobinet hos en lungfrisk individ mättas till 95 100 % vid luftandning, dvs 21 % syre. Dessutom kan syre förstås lösas fysikaliskt i kroppsvattnet, men det säger det mesta om hämoglobinets kapacitet, att andning av 100 % syre innebär en total ökning av kroppens syreinnehåll med bara 20 %! Hämoglobinet kan ju inte mättas till mer än 100 %, och det har redan skett vid 21 % syreblandning (= luft). Cellerna är inte heller skapta för så höga partialtryck av syre, utan de tar skada. För att skydda kroppen, kommer vävnaderna därför att växelvis strypa cirkulationen så att det paradoxalt finns risk för anaerob förbränning och öppna den igen, varvid ny hyperoxi uppstår, vilket i längden leder till vävnadsskada. Idag är väl känt, att okritiskt tillförda höga halter av syre till patienter med hjärt- eller hjärninfarkt ökar skadan!
Likaså tar lungorna skada av okritiskt höga syrehalter. De har normalt en autoregleringsmekanism, som styr blodet till välventilerade delar av lungorna och bort från eventuellt sämre ventilerade, vilket ger effektivast möjliga syreupptagning. Okritiskt höga syrehalter slår ut denna autoregulation. Likaså innebär 78 % kväve, att om individen av någon anledning inte kan andas under ett par minuter, kommer bara 21 % av den gas, som finns i varje alveol, att tas upp av kroppen. Resterande 79 % håller alveolen utspänd. Skulle det i stället finnas 100 % syre i alveolerna, skulle andningsuppehållet förstås kunna vara längre, men därefter skulle alveolerna falla ihop helt atelektaser. Att blåsa upp atelektaser kräver relativt höga tryck analogt med, att det krävs en avsevärd ansträngning, när man börjar blåsa upp en ballong, varefter det går mycket lätt att göra den ännu större. Slutsats: Kommersiella erbjudanden om att andas ren syrgas är rent geschäft. Detta tillför ingen nytta alls för en frisk individ utan gynnar enbart försäljarens plånbok. Syra-bas-balans andningsreglering Kroppens ph är mycket noga reglerat inom ett smalt område; 7,40 + 0,03. Utanför dessa gränser börjar cellens kemi fungera sämre, och reaktioner träder i kraft för att normalisera ph. Den snabbaste är ovan nämnda CO 2 + H 2 O <=> H 2 CO 3 <=> H + + HCO 3. Som synes, innebär den, att varje eliminerad utandad koldioxidmolekyl eliminerar en vätejon. Ett klassiskt exempel på metabolisk acidos är diabetescoma. Vid diabetes fungerar kroppens sockeromsättning inte normalt, och resultatet blir ansamling av sura metaboliter, bland annat aceton. Hos en ung, i övrigt frisk människa, kan ph då gå ner mot 7,0, varvid den drabbade hyperventilerar våldsamt för att så gott det nu går inte bli ännu sämre. Ger man patienten insulin, vätska och lite salter, normaliseras tillståndet inom något dygn. Om inte, dör den drabbade. Metabolisk alkalos är inte lika vanligt, men kan förekomma efter upprepade, stora kräkningar. Magsaft innehåller saltsyra, så kräkningarna innebär protonförluster, vilket höjer kroppens ph. En sådan patient kan hypoventilera för att på så sätt spara koldioxid och därmed vätejoner. Ångest kan göra, att den drabbade upplever lufthunger och börjar hyperventilera, trots att det inte behövs. Detta kan orsaka en respiratorisk alkalos, som blir så uttalad, att individen får kramper. Dessa kan enkelt behandlas, genom att vederbörande får andas in och ut i en påse, så att koldioxidnivån återgår till normal, varvid kramperna försvinner. Syreinnehållet i påsen brukar vara tillräckligt. Lungsjukdom innebär som regel sämre diffusionskapacitet. Mer om det nedan. Är lungorna tillräckligt sjuka, kan de inte eliminera koldioxid i normal utsträckning, varvid resultatet blir en respiratorisk acidos. Utsöndringen av icke-flyktiga, sura ämnen sker genom njurarna. Deras omställningsprocess är betydligt långsammare över dygn.
Specifikt skadliga gaser Specifikt skadliga gaser drabbar någon del av kroppens andningssystem, så som det beskrivs ovan. I detta sammanhang är exempelvis tårgas och ammoniak trevliga ämnen, eftersom de är så våldsamt irriterande för slemhinnorna i ögon och övre luftvägar, att alla, som exponeras för dem, flyr, om de kan. Därmed hinner dessa gaser inte ställa till problem längre ner i luftvägarna. Svavel- och kväveoxider retar inte ögon och övre luftvägar på samma sätt och kan därför i högre koncentrationer orsaka slemhinnesvullnad i bronkerna, så att dessas innerdiameter krymper. Enligt Poiseuilles lag är det laminära flödet i ett rör proportionellt mot radien 4. Detta betyder, att en minskning av radien med 20 % halverar flödeskapaciteten och en halvering av radien minskar flödeskapaciteten till 1/16 av den ursprungliga! Trånga luftrör som vid ett astmaanfall innebär alltså ett påtagligt ökat andningsarbete och kan i extremfallet leda till, att individen kvävs. Klorgas användes som stridsgas under första världskriget. I likhet med bland annat fosgen, iscocyanater och starka syror i gasform orsakar den svullnad av alveolväggarna, så att gasdiffusionen försvåras. En frisk 70 kg människa har en alveolyta på c:a 70 m 2, och under normal vila finns i varje ögonblick c:a 150 ml blod i lungkapillärerna en kaffekopp på en halv tennisplan. Diffusionskapaciteten är alltså avsevärd men förutsätter, att avståndet mellan alveolens gasblandning och kapillären är mycket litet. Ökar avståndet exempelvis på grund av svullnad minskar diffusionskapaciteten drastiskt, och i extremfallet kvävs den drabbade. Världens hittills värsta industrikatastrof inträffade 1984, när en gasläcka i Union Carbides fabrik i den indiska staden Bhopal ledde till, att en halv miljon människor i kåkstäderna kring fabriken exponerades för metylisocyanat. Den officiella siffran för omedelbart dödade är 2 259, och delstaten Madhya Pradeshs regering anger det totala antalet dödade till 3 787. Andra uppgifter anger 8 000 dödade inom två veckor och ytterligare 8 000 därefter. 2006 angav regeringen 558 125 skadade, varav 38 478 övergående samt 3 900 permanent och allvarligt skadade. Kolmonoxid CO är en lukt- och smaklös gas, som bildas vid ofullständig förbränning av ved, kol, petroleumprodukter etc. Kolmonoxids affinitet till hämoglobin är 210 gånger starkare än syres, dvs även låga halter av kolmonoxid innebär, att syret konkurreras ut från hämoglobinet, så att syreleveransen till cellerna minskar för att till slut upphöra. Stadsgas innehåller upp till 15 % kolmonoxid och är en klassisk orsak till förgiftning liksom bilavgaser i slutna utrymmen. När husen värmdes med kaminer, kakelugnar etc, gällde det att avväga, när man stängde spjället efter en brasa. Stängdes det för sent, drogs rumsvärmen ut genom skorstenen, och stängdes det för tidigt, kunde människor och djur i rummet dö av kolmonoxidförgiftning. (Louis Pasteur lär ha dött av denna orsak.)
Av samma skäl har människor drabbats av kolmonoxidförgiftning, när de tänt stormkök i slutna utrymmen som snöbivacker etc. Kolmonoxidförgiftning behandlas snarast möjligt med ren syrgas och i därefter i tryckkammare. Övertryck av syrgas konkurrerar ut kolmonoxiden från hämoglobinet och återställer därmed dess syretransporterande förmåga. Samtidigt elimineras eller minskas risken för den sent uppkomna hjärnskada, som kan bli följden av otillräckligt behandlad kolmonoxidförgiftning. Svavelväte divätesulfid, H 2 S bildas vid förruttnelseprocesser och luktar ruttna ägg men högre halter trubbar av luktsinnet, så näsan är en opålitlig indikator. Svavelväte blockerar också blodets förmåga att transportera syre, men till skillnad från kolmonoxid luktar det alltså illa och är dessutom kraftigt irriterande för ögon och luftvägsslemhinnor och är därmed inte lika lömskt. Cyanid CN - bildas vid förbränning av bl a ull och diverse syntetmaterial, exempelvis polyuretan, som är vanligt i möbelplymåer. Bittermandel och vissa fruktkärnor innehåller också cyanid eller ämnen, som vid kontakt med magsaft bildar cyanid. (Det brukar sägas, att cyanid luktar bittermandel, men frågan är, om det inte borde formuleras tvärtom att bittermandel luktar cyanid.) Redan ett fåtal bittermandlar kan döda en människa, så det är mycket viktigt, att den kryddan förvarar oåtkomlig för barn. Cyanid blockerar cytokromoxidassystemet cellens inre andningssystem så att energiutvinningen upphör och cellen skadas eller dör. Klassisk diagnostik är att analysera syreinnehållet i artär- och venblod. På en frisk människa är syrehalten avsevärt lägre i venblodet, men hos en cyanidförgiftad minskar skillnaden, eftersom cellerna inte längre kan konsumera syret, utan det fortsätter ut i venerna. Cyanid bryts ner av enzymet rodanes, som kan tillföras som antidot, men den huvudsakliga behandlingen idag är vitamin B 12 hydroxikobalamin. Det är värt att notera, att de flesta människor, som dör i en brand, inte bränns ihjäl. I stället dör de oftast i en kombination av kolmonoxid- och cyanidförgiftning, som mycket snabbt slår ut deras medvetande. Den svårt förkolnade kroppen är sedan ett resultat av, att den drabbade inte kunnat ta sig ifrån branden. Narkosgaser Redan 1540 skrev schweizaren Paracelsus (Filippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim!), att dietyleter eter borde kunna användas för bedövning vid kirurgi, och flera av 1700-talets kemister påpekade samma sak. Läkarkåren var dock avvaktande, och det dröjde till oktober 1846, innan tandläkaren Thomas Morton sövde patienten Gilbert Abbott, för att kirurgen John Collins Warren skulle kunna operera en tumör på halsen. Denna händelse på Massachusetts General Hospital i Boston innebar den moderna narkosens och därmed den moderna kirurgins födelse, eftersom eter visade sig ha tre samverkande effekter; medvetandeförlust, smärtlindring och viss muskelavslappning, samtidigt som patientens spontanandning och blodcirkulation var relativt opåverkade.
Dietyleter användes i Västvärlden fram till 1960-talet och är måhända fortfarande i bruk i tredje världen? men det är sedan länge avregistrerat som läkemedel i Sverige. Till dess nackdelar hör lång tid för att söva och väcka, som regel besvärligt illamående efter uppvaknandet samt explosivitet. Några år före Mortons lyckade narkos hade den amerikanske tandläkaren Horace Wells upptäckt, att lustgas kväveoxidul, dikväveoxid, N 2 O framgångsrikt kunde användas för att bedöva smärta vid exempelvis tandingrepp, men effekten visade sig otillräcklig för större kirurgiska ingrepp. Lustgas som har god smärtlindrande förmåga men inte slår ut medvetandet helt har dock stor användning dels som en ingrediens i moderna narkoser och dels som smärtlindring vid förlossningar. Lustgas är också det enda idag använda ämnet, som faktiskt är en gas vid NTP. Övriga narkosgaser är under samma förhållanden flyktiga vätskor, som på ett eller annat sätt förångas idag i regel i särskilda förgasare på narkosapparaten. Cyklopropan C 3 H 6 användes under första halvan av 1900-talet. Dess effekt var mycket snabb, men det var synnerligen explosivt och gav ofta hjärtrytmrubbningar. Moderna narkos gaser är halogenerade kolväten halotan, enfluran, isofluran, sevofluran och desfluran. De är inte explosiva och går snabbt in i och ut ur patientens kropp, så att narkosen blir lättstyrd. Halotan används knappast alls i västvärlden, eftersom det innebär en mycket låg men ändå befintlig risk för svåra, ibland dödliga leverskador (1/20 000 1/200 000 narkoser), men i tredje världen är det alltjämt i bruk, då det är billigt. Enfluran har gått ett liknande öde till mötes, trots att det inte är leverskadande. De tre övriga ingår i dagens arsenal av narkosmedel. De tillförs en gasblandning, som antingen är syrgasberikad (i regel 30 35 %) luft eller är 1/3 syrgas och 2/3 lustgas. Eftersom de halogenerade kolvätena inte är smärtlindrande, måste de ges i högre koncentrationer, om bärgasen är luft, för att patienten skall hamna i en ostörd narkos. Är bärgasen syre/lustgasblandning, svarar lustgasen för god smärtlindring, så att halten av halogenerat kolväte grovt sett kan halveras. Egendomligt nog vet vi fortfarande inte exakt, vad som händer, när individen tillförs narkosmedel och det är sannolikt, att olika medel påverkar hjärnan på olika sätt! En rimlig teori är dock, att narkosmedlen stör hjärnans signaltransmission mellan de olika nervcellerna. Nervceller är aldrig i direkt kontakt med varandra, utan signalöverföringen sker över en smal spalt synapsklyftan eller synapsbassängen. Avsändande nervcell frisätter en signalsubstans transmittorsubstansen som diffunderar över den smala spalten till specifika receptorer på mottagarcellen. När tillräckligt många molekyler bundits till receptorn, skickas signalen vidare i den nya cellen och så vidare. Narkosmedel kan ha förmågan att antingen störa signaltransmissionen inom nervcellen eller mellan cellerna. Störningen sker efter ett speciellt mönster, som är igenkännligt från andra typer av påverkan av rusmedel som alkohol och vid intrakraniella tryckstegringar, som kan förekomma vid hjärntumörer, blödningar och slag mot skallen.
Medvetandegraderna Enkelt uttryckt illustrerar medvetandegraderna hjärnans utvecklingsnivåer, där de basala funktionerna för att hålla igång andning och cirkulation är de sista, som slås ut, medan mer sofistikerade funktioner tillkommer, ju mer opåverkad hjärnan är. Medvetandegrad 1 innebär en fullt vaken person, som svarar på tilltal utan dröjsmål. Medvetandegrad 2 innebär en slö person, som svarar på tilltal. Medvetandegrad 3 innebär en slö person, som svarar på tilltal med fördröjning ofta efter att man ropat och/eller ruskat på vederbörande. Medvetandegrad 4 innebär, att personen inte svarar på tilltal men lokaliserar och avvärjer smärta. Medvetandegrad 5 innebär ingen avvärjningsrörelse men väl böjningsrörelser i kroppen. Medvetandegrad 6 innebär okaraktäristiska rörelser vid smärtstimulering. Medvetandegrad 7 innebär sträckkramper vid smärtstimulering. Medvetandegrad 8 innebär utebliven reaktion på smärtstimulering (koma). Ännu värre störning av hjärnans funktion innebär, att individen dör. Narkosmedel börjar uppifrån, och det är anestesörens uppgift att dosera lagom, så att patienten är helt medvetslös men behåller stabil cirkulation. Med eter kunde spontanandningen bibehållas, men idag tar anestesören i regel över andningen antingen genom att med handen krama en andningsballong eller genom att koppla på narkosapparatens inbyggda. respirator. Stridsgaser (Tabun, Sarin, F-gas, VX m. fl.) Om de moderna narkosmedlen inneburit en välsignelse, som är en förutsättning för modern kirurgi, kan motsatsen sägas om stridsgaser ett av människans mest djävulska påfund. Dessa gaser slår ut signaltransmissionen mellan nerv och muskel, så att offret dör i andningsförlamning på samma sätt som efter en dos curare. Stridsgaserna tas förutom via lungorna upp även genom intakt hud, så att den, som vistas i sådan miljö, måste ha tättslutande andningsskydd och speciell, bokstavligt talt heltäckande klädsel. (Det tål att fundera på, huruvida en soldat kan strida i sådan mundering, men tanken är förmodligen, att när han går fram i gasmiljön, skall motståndaren vara utslagen, så att strid inte behövs.) Såvitt känt har stridsgaser inte använts i konflikter mellan olika länder, men Saddam Husseins gasattack 1988 mot den kurdiska staden Halabja med 5 000 7 000 dödsoffer är väl känd. Då tros såväl stridsgaser som kväve-senapsgas ha använts. Vidare genomförde den japanska självmordssekten Aum Shinrikyo 1995 en terrorattack med Sarin i Tokyos tunnelbana. Effekterna kunde potentiellt ha blivit katastrofala, men det faktiska antalet offer var förvånansvärt litet 13 döda, 54 allvarligt skadade och 980 lindrigt skadade.