R-2012/1147 Stockholm den 19 september 2012 Till Socialdepartementet S2012/3890/VS Sveriges advokatsamfund har genom remiss den 12 juni 2012 beretts tillfälle att avge yttrande över slutbetänkandet Gör det enklare! (SOU 2012:33), departementspromemorian Inspektion för vård och omsorg en ny effektiv tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst (Ds 2012:20) samt departementspromemorian Ny myndighet för infrastrukturfrågor för vård och apotek (Ds 2012:21). Detta yttrande omfattar enbart förslagen i slutbetänkandet, medan synpunkter avseende förslagen i de båda departementspromemoriorna har lämnats i ett särskilt yttrande. 1 Sammanfattning Advokatsamfundet instämmer i huvudsak med utredarens förslag avseende en ny myndighetsstruktur inom vård- och omsorgssektorn och har därför ingen erinran mot förslagen. Advokatsamfundet vill dock särskilt kommentera och uppmärksamma vissa frågeställningar, enligt nedan. 1 Se Advokatsamfundets remissyttrande den 20 augusti 2012 avseende de båda departementspromemoriorna (S2012/4269/VS och S2012/4270/FS).
2 Inledande kommentarer Advokatsamfundet har ingen erinran mot att det sker en strukturförändring av myndigheterna inom vård- och omsorgssektorn, utan ser snarare att en översyn av statens roll på området är nödvändig för att bland annat tydliggöra ansvarsfördelningen samt undanröja överlappningar och dubbelarbete. Myndighetsstrukturen inom sektorn är enligt Advokatsamfundet svåröverskådlig för såväl huvudmän i dess dagliga arbete, som för patienter och brukare. En omstrukturering välkomnas därför, för att på lång sikt uppnå en mer rättssäker och effektiv statsförvaltning. Utvecklad kunskapsstyrning Kunskapsstyrningen, som är ett centralt begrepp inom vård- och omsorg, går bland annat ut på att inhämta kunskap om problemen i kommunernas och landstingens verksamheter, för att sedan upprätta råd och riktlinjer kring dessa. Kunskapsinhämtningen föreslås enligt utredningen falla inom ramen för Kunskapsmyndighetens för hälsa, vård och omsorg (Kunskapsmyndigheten) uppdrag. Styrningen ska, enligt utredningen, ske genom att alla ansvariga och berörda medarbetare i kommuner och landsting ges tillgång till bästa möjliga kunskap, och genom uppföljning få ta del av vilka resultat som uppnås. Uppföljningsarbetet av huvudmännens verksamhet, som innebär att problemen i verksamheterna ska identifieras, kommer enligt utredarens förslag falla inom ramen för Inspektionens för hälsa, vård och omsorg (Inspektionsmyndigheten) tillsynsuppdrag. Kunskapsmyndighetens framtagande av riktlinjer och övrigt normgivningsarbete hänger således tätt ihop med Inspektionsmyndighetens skyldighet att följa upp arbetet. För att kunskapsstyrningen ska få den avsedda effekten, är det enligt Advokatsamfundet därför av yttersta vikt att de nya myndigheterna har ett tätt samarbete och utbyte av information sinsemellan. Risken är annars att den tilltänkta omstruktureringen kan leda till kunskapsunderlag som saknar förankring i huvudmännens praktiska verksamhet och riktlinjerna kan därmed komma att sakna legitimitet hos praktikerna. I detta ligger också att hänsyn måste tas till den stora variationen av kommunernas och landstingens mycket olika förutsättningar inom deras respektive vård- och omsorgsarbete. Vårdarbete som tar sikte på exempelvis sjukvård, skiljer sig i karaktär från omsorgsarbete, som bl.a. avser frågor om försörjningsstöd. Det finns således ett naturligt skäl till att kunskapsunderlagen i viss mån är diversifierade. Tillsyn och reglering som säkerställer att regler följs I slutbetänkandet konstateras att rådande tillsyn över vård- och omsorgssektorn inte fungerar tillfredsställande samt att tillsynen inte är tillräckligt anpassad till dagens förändringstakt. För att förbättra och effektivisera det i hög grad viktiga tillsynsarbetet, föreslås att en renodlad tillsynsmyndighet för hälsa, vård och omsorg, ska inrättas (Inspektionsmyndigheten), och att tillsynen flyttas från de nuvarande myndigheterna till denna myndighet.
3 Advokatsamfundet tillstyrker denna aspekt av omstruktureringen och ställer sig positivt till den föreslagna åtgärden. 2 En sådan samordnad tillsyn över vård- och omsorg medför en ökad rättssäkerhet särskilt för utsatta och svaga medborgare. Förslaget med en tillsynsmyndighet innebär även att det blir enklare för den enskilde att veta var den enskilde ska vända sig, få information om vilka rättigheter den enskilde har samt hur den enskilde kan hävda sin rätt. Enligt Advokatsamfundet kommer den föreslagna strukturen dessutom bidra till att kunskapsutvecklingen och normeringen tydligt skiljs från tillsyns- och tillståndsfunktionen, vilket i sig sannolikt innebär förutsättningar för att avsevärt förbättra tillsynen beträffande samtliga verksamheter inom vård- och omsorgssektorn. För en tillsyn som fungerar väl och som därmed ger större legitimitet åt tillsynsarbetet, är det enligt Advokatsamfundets mening emellertid avgörande att tillsynen utövas rättssäkert, med hög kompetens och effektivt. Detta bland annat med hänsyn till att Inspektionsmyndigheten föreslås ansvara för tillsyn inom så pass vitt skilda områden, som exempelvis tillsyn över biverkningar av läkemedel som godkänts för försäljning samt tillsyn över säkerheten i sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård. Utöver vad som nyss nämnts vill Advokatsamfundet även uppmärksamma att problem i form av motstående intressen mellan olika tillsynsområden kan uppkomma, vilka måste samordnas inom ramen för en enda tillsynsmyndighet. Vidare anser Advokatsamfundet att tillsynsarbetet måste regleras så att det säkerställs att reglerna följs. En samordnad tillsynsmyndighet ger i sig en ökad möjlighet att kontrollera att lagar och förordningar efterföljs, vilket bidrar till att upprätthålla grundläggande värden i samhället, såsom rättssäkerhet och effektivitet. Advokatsamfundet vill därför lyfta fram att med hänsyn till att den tänkta tillsynen omfattar mycket varierande samhällsområden, är det också viktigt med variationer i tillsynens utformning och tillämpning. Genom en flexibel reglering kan tillsynsinstrumentet bättre anpassas till förhållanden i det enskilda fallet. 3 Advokatsamfundet anser vidare att det är viktigt att tydligt skilja granskande verksamhet från främjande verksamhet. I en tillsynsmyndighet av den omfattning som en eventuell omstrukturering kommer att ge upphov till, kan emellertid detta bli en stor utmaning. Advokatsamfundet understryker att det därför bör eftersträvas att skapa en tydlig ansvarsfördelning bland enheterna inom myndigheten som är enkel att förstå. Detta är av särskild vikt för att den som vill framföra klagomål eller anmäla brister ska veta exakt var han eller hon kan vända sig. 4 2 Se i denna fråga även Advokatsamfundets remissyttrande från den 20 augusti 2012. 3 Se liknande resonemang i Regeringens skrivelse om En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn, Skr 2009/10:79, där frågan bland annat rörde om införande av en effektiv och rättssäker tillsyn som ska vara tydligare och mer enhetlig. 4 Se resonemang i Diskrimineringsombudsmannens yttrande den 27 juli 2012 över Gör det enklare! (SOU 2012:33), Inspektionen för vård och omsorg en ny effektiv tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst (Ds 2012:20) samt Ny myndighet för infrastrukturfrågor för vård och apotek (Ds 2012:21).
4 Advokatsamfundet vill även i detta avseende hänvisa till Advokatsamfundets yttrande från den 20 augusti 2012 avseende bland annat departementspromemorian Inspektion för vård och omsorg en ny effektiv tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst (Ds 2012:20). Resonemangen som Advokatsamfundet däri fört är av relevans även för diskussionerna avseende tillsynsfrågan i detta avseende och de slutsatser som dragits i yttrandet kan även hänföras till denna utredning. Advokatsamfundet har i nyss nämnda yttrande angett att det borde vara en mer proaktiv syn på själva tillsynsarbetet. Vidare har angetts att det på senare tid, vad gäller exempelvis äldreomsorgen, uppdagats fall av vanvård och misskötsel och att det bland annat därför finns starka skäl för att aktivt arbeta för att antalet sådana fall av allvarliga fel och försummelser, som begås inom vård- och omsorg ska undvikas eller i vart fall minska. Vidare har i yttrandet angetts att det är viktigt med en reglering för förebyggande tillsynsåtgärder. Sådana åtgärder uppges vara att tillsynsmyndigheten på eget initiativ och på lämpligt sätt kontrollerar att regler och rutiner inom vård- och omsorg efterlevs. Advokatsamfundet ansåg även i det tidigare yttrandet att en sådan ordning kommer medföra positiva effekter, dels ur ett ekonomiskt perspektiv med färre anmälningar och därmed mindre påfrestningar på det disciplinära systemet, dels ur ett förtroendeperspektiv där en sådan ordning medför att allmänheten får ett ökat förtroende för myndighetens tjänstemän. Stärkt nationellt grepp om IT- och kommunikationsfrågorna Advokatsamfundet anser att noggranna överväganden måste göras avseende hantering av personuppgifter vid bland annat registerhanteringen under omstruktureringen. Omstruktureringen av befintliga myndigheter kommer att föranleda en koncentration av personuppgifter till ett mycket begränsat antal myndigheter, vilket i sig kan vara förenat med vissa risker. Utredaren framhåller att omstruktureringen inte innebär att befintliga register och andra uppgiftssamlingar ska få användas på så sätt eller för ändamål som inte redan i dag är tillåtet. Inte heller föreslås att register ska slås samman eller på annat sätt hanteras i samma databas. Samtidigt talar man i utredningen om att en elektronisk infrastruktur för säker lagring och delning av information, ett så kallat hälsokonto, ska skapas för att tillmötesgå patienters och brukares inflytande över sin vård. Via en plattform kommer patienterna bland annat kunna komma åt sina journaler och läkemedelslistor. Denna plattform kommer därför att hantera en mängd personuppgifter. Advokatsamfundet anser således att det finns skäl för noggranna utredningar kring sekretess- och integritetsfrågor på grund av sammanslagningen som sådan. Det ska inte underskattas att problem kan uppstå kring personuppgiftsfrågor när register ska föras över från en myndighet till en annan. En konsekvens av detta kan bland annat bli att myndigheterna förhindras att bedriva sin verksamhet på grund av dessa problem, vilket i sin tur kan leda till ökade handläggningstider. Detta måste enligt Advokatsamfundet också tas i beaktande vid upprättandet av tidsplanen för omstruktureringen. Utöver sekretessfrågor som uppstår vid sammanslagningen som sådan, måste även rättsliga överväganden göras kring vilka frågor om sekretess som uppstår när de nya myndigheterna i sin dagliga verksamhet utbyter information.
5 Advokatsamfundet anser därutöver också att de olika myndigheternas roller som personuppgiftsansvariga, personuppgiftsbiträden samt den föreslagna rollen för Myndigheten för välfärdsstrategi vad gäller just personuppgiftsfrågan, bör analyseras vidare. Exempelvis ska Myndigheten för välfärdsstrategi enligt förslaget beredas tillgång till bland annat relevanta uppgifter hos olika myndigheter för att fullgöra sitt uppdrag inom analys och utvärdering av data. Även utredaren har konstaterat att ytterligare överväganden kommer att behöva göras vad gäller register- och sekretessfrågor, dock utan att egentligen lägga denna aspekt till grund för de tidsmässiga övervägandena avseende planeringen av strukturförändringen. Advokatsamfundet är därför av uppfattningen att det bör avsättas tillräcklig tid för denna utredning, eftersom det rör sig om vitala frågor om integritet och rättssäkerhet. Långsiktig och fokuserad statlig styrning Advokatsamfundet instämmer i utredningens bedömning att den föreslagna reformen kommer att innebära en mer effektiv, fokuserad och långsiktig statlig styrning. Kopplingen mellan regeringens och myndigheternas arbete inom vård- och omsorgssektorn kommer således att förtydligas genom föreslagen reform. Det uppges i utredningen att den nuvarande statliga myndighetsstrukturen försvårar för myndigheterna att bidra till regeringen i arbetet med att stödja utveckling. Enligt Advokatsamfundets mening skulle statens styrning få mer genomslagskraft om styrningen var mer fokuserad. Myndigheterna skulle genom den föreslagna strukturen också i ökad utsträckning involveras. I samband med införandet av en mer fokuserad nationell styrning, måste dock en avvägning göras mot risken för detaljregleringar och svårigheter till lokala anpassningar. Även om förslaget är att vi ska gå mot en mer fokuserad statlig styrning krävs som Advokatsamfundet redan anfört, att verksamheten till viss del bedrivs utifrån de lokala förutsättningarna för att nå den bästa lösningen i varje enskild situation för att uppnå en effektiv styrning. Advokatsamfundet anser också att risken för stora kvalitetsskillnader i handläggningen av ärenden mellan olika delar av landet, sannolikt minskar med en mer samordnad myndighetsstruktur. Oklarheter i ansvarsfrågan mellan olika myndigheter elimineras vidare, vilket sannolikt kommer att leda till en mer enhetlig rättstillämpning. Advokatsamfundet vill dock betona att, för att uppfylla grundläggande krav såsom rättssäkerhet och legitimitet, måste en långsiktig och fokuserad statlig styrning även innefatta en övergripande uppföljning kring utvecklingen inom den verksamhet som bedrivs i myndigheterna. Allmänna kommentarer Denna typ av omstrukturering av myndigheter inom vård- och omsorgssektorn är av mycket komplex natur, och kommer sannolikt att medföra nya samverkansproblem på många olika nivåer. Utredaren föreslår att inrättning av de nya myndigheterna ska ske den 1 januari 2014, och avveckling av de nuvarande myndigheterna den 31 december 2013.
6 Advokatsamfundet anser att detta är en alltför snäv tidsplan som kan inverka negativt på myndigheternas verksamhet gentemot dels huvudmännen, dels mot patienterna och beställarna. Advokatsamfundet ställer sig därför tveksamt till den föreslagna tidsramen för organisationsförändringen på grund av följande skäl. I utredningen har vissa aspekter lyfts fram avseende just genomförandet av organisationsförändringen och dess konsekvenser. Advokatsamfundet anser dock att höjd bör tas för ytterligare praktiska och juridiska frågeställningar som kan uppstå. Utöver sekretess och integritetsfrågor som Advokatsamfundet tidigare berört, finns det exempelvis arbetsrättsliga frågeställningar som behöver utredas. Frågor om anställningsavtalen har kort omnämnts i utredningen utan att dessa egentligen har kommenterats ur ett tidsperspektiv. Omfattningen av bland annat förhandlingar med fackföreningar vid en övergång, bör inte underskattas. Andra svårigheter som också utredaren lyft fram, är frågan om kompetensbortfall. Utredaren anser att en fördröjning av strukturarbetet kommer att medföra kompetensförluster, varför beredningsarbetet bör begränsas till 1,5 år. Advokatsamfundet anser dock att visst kompetensbortfall sannolikt ändå kommer att ske med effektivitets- och produktionsförluster som konsekvens. Ett skäl till kompetensbortfall kan vara skillnader i myndighetskultur, varvid det ska hållas i åtanke att det rör sig om sammantaget 12 organisationer som ska slås samman till fyra stora myndigheter. Kulturproblematiken är oundviklig och därmed är risken mycket hög för kompetensbortfall. För att täcka upp bortfallet, kommer nyanställning och utbildning av ny personal komma i fråga. Vidare ska det enligt Advokatsamfundets mening inte heller underskattas att tillsättning av ledningsfunktionen i de olika myndigheterna kan ta mycket tid i anspråk, särskilt med hänsyn till den synnerligen viktiga uppgiften ledningen har och de höga krav som därmed måste ställas vid tillsättning. Dessa omständigheter kan försena påbörjandet av de nya myndigheternas verksamheter, vilket bör tas med i beräkningen i tidsplanen. Utöver detta vill Advokatsamfundet särskilt erinra om att det i ett omstruktureringsarbete är viktigt att ta del av de erfarenheter som finns från tidigare omstruktureringar av myndigheter. Advokatsamfundet vill också flagga för fastighetsrättsliga frågeställningar, som kan uppstå i samband med den fysiska flytten av verksamheterna. Advokatsamfundet känner givetvis inte till de faktiska och rättsliga omständigheterna kring de lokaler som myndigheterna nu hyr eller möjligtvis äger eller avser att hyra, men lämnar en allmän kommentar i frågan. För det fall myndigheterna flyttar från sina nuvarande lokaler och eventuellt flyttar till nya lokaler, föranleder åtgärderna att befintliga hyresavtal måste sägas upp och nya avtal måste tecknas. Eftersom hyresavtal av dessa slag ofta har långa hyrestider, innebär det också att avtalen är förenade med stora risker. Myndigheterna kan vid en förtida uppsägning därför drabbas av stora kostnader, och kan tvingas förhandla med hyresvärdarna. Förutom de juridiska frågeställningarna kring lokalerna, kan det i praktiken också vara svårt att hitta lämpliga lokaler för myndigheter av den storleken.
7 Vidare kan det uppkomma avtalsrättsliga konsekvenser i samband med att relevanta ITsystem ska överföras till den nyinrättade Infrastrukturmyndigheten. Det kan uppstå frågor om att IT-system måste migreras och andra system sägas upp, vilket också är förenat med diverse kostnader. I vissa fall kan det bli en fråga om att IT-system och tillhörande tjänster måste upphandlas, antingen direkt eller i ett senare skede, för att Infrastrukturmyndigheten ska kunna bedriva verksamheten inom ramen för uppdraget. Vid eventuella upphandlingar kan därvid också komplexa upphandlingsrättsliga överväganden komma i fråga, vilket är en process i sig som kommer ta tid att utreda. SVERIGES ADVOKATSAMFUND Anne Ramberg