Smärta och behandling av smärta

Bakgrundsmaterial Smärta och behandling av smärta Göteborg den 8 oktober 2003 Svenska Smärtföreningen /i samarbete med Mundipharma

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Vad är smärta?...3 2. Olika typer av smärta...3 2.1 Nociceptiv smärta...3 2.2 Neurogen smärta...3 2.3 Psykogen smärta...4 2.4 Idiopatisk smärta...4 2.5 Akut och långvarig smärta...4 3. Smärtan och nervsystemet...4 4. Smärtans påverkan på kropp och själ...5 5. Kroppens egen smärtlindring...5 6. Att ställa diagnos på smärta...5 6.1 Smärtanalys...5 6.2 Smärtmottagningar...6 7. Behandling av smärta...6 7.1 Medicinsk smärtlindring...6 7.1.1 Receptfria läkemedel...7 7.1.2 Receptbelagda läkemedel...9 7.1.3 Antidepressiva och antiepileptika...9 7.2 Annan typ av smärtlindring...10 7.2.1 Sjukgymnastik...10 7.2.2 Akupunktur...10 7.2.3 Avslappning och hypnos...10 7.2.4 Nervblockad...10 7.2.5 Elektrisk stimulering...10 7.2.6 Psykologisk behandling...11 8. Att förebygga smärta...11 9. Källor...12 10. Svenska Smärtföreningen...12 11. Mundipharma...13

1. Vad är smärta? Smärta kan beskrivas som en obehaglig fysisk och/eller känslomässig sinnesupplevelse. Smärtan kan uppstå på grund av en fysisk skada eller på grund av att nervsystemet luras att registrera smärta av annan orsak. Smärtan är en varningssignal från kroppen. Om vi inte kunde känna smärta skulle vi riskera att drabbas av allvarliga skador och sjukdomar utan att få några varningssignaler. Smärtsinnet fyller alltså en viktig funktion. Men ibland sänder nervsystemet ut larmsignaler i onödan, och smärtan blir till ett långvarigt lidande utan att man kan visa på en bakomliggande sjukdom eller skada. Vi är olika känsliga för smärta. All smärta är individuell och olika personer har olika smärttrösklar. Smärtan kan också påverkas av den psykiska och sociala situation man befinner sig i. Smärtans orsak spelar också stor roll. Det är lättare att stå ut om man veta varför man har ont och att det går över, t ex vid en förlossning än om man lider av en livshotande sjukdom. 2. Olika typer av smärta. Smärta brukar delas in i fyra olika typer som har olika orsaker och karaktär. Dessutom kan smärtan ha olika långvarighet och förekomma tidvis eller oavbrutet. 2.1 Nociceptiv smärta Nociceptiv smärta eller vävnadssmärta känner vi när någon vävnad i kroppen skadas. Vi har sinnesceller eller smärtreceptorer (nociceptorer) i huden och de flesta andra vävnader som skickar smärtsignaler till hjärnan när vi t ex bränner oss. Nociceptiv smärta kan bli långvarig vid t ex en inflammation eller när en tumör påverkar receptorer i vävnaden. Då sänder smärtreceptorerna kontinuerligt ut signaler och man känner en molande värk. 2.2 Neurogen smärta Neurogen smärta uppkommer när någon del av nervsystemet skadas eller påverkas. Man skiljer på central och perifer neurogen smärta. Orsaken till central smärta finns i hjärnan eller ryggmärgen. Den uppkommer t ex vid ryggmärgsskador och neurologiska sjukdomar som MS eller stroke. Perifer neurogen smärta uppstår när nervsystemet ute i kroppen påverkas. Den kan bero på att t ex en nerv kommer i kläm Till neurogena smärtor hör s k fantomsmärtor som kan uppstå efter en amputation. Trots att kroppsdelen är borta, sänder nerverna signaler om smärta till hjärnan. 3

2.3 Psykogen smärta Psykogen smärta orsakas av psykiska sjukdomar. Man anser att ångest och depression aktiverar delar av hjärnan som har betydelse för smärtupplevelsen. Smärtan har troligen samband med rubbningar av hjärnans signalsubstanser som serotonin och noradrenalin. 2.4 Idiopatisk smärta Idiopatisk smärta definieras som smärta utan någon känd orsak. Smärtan kan ibland anses uppkomma genom att svaga smärtsignaler från en utläkt skada förstärks. Även psykologiska effekter och onda smärtcirklar har betydelse för den här typen av smärta som är lika verklig för den drabbade som en smärta där man kan se orsaken. 2.5 Akut och långvarig smärta Man skiljer på akut och långvarig smärta. Akut smärta uppstår plötsligt, t ex när vi slår oss eller genomgår ett operativt ingrepp. Den försvinner normalt i samband med läkning av skadan. Långvarig smärta definieras som smärta som varar längre än sex månader. Man behöver inte ha ont hela tiden för att smärtan ska kallas långvarig. Det kan också handla om återkommande smärta. Den långvariga smärtan kan bero på sjukdom. Ofta kan det dock vara svårt att fastställa orsaken till den. Den långvariga smärtan kan leda till oro, ängslan och passivitet. Känsligheten för smärtan ökar och präglar personens hela tillvaro. Det kan leda till att ett visst smärtbeteende utvecklas. Psykologiska och psykosociala faktorer anses kunna ha stor betydelse för långvariga smärttillstånd. 3. Smärtan och nervsystemet I huden och kroppens övriga vävnader finns smärtreceptorer. När de påverkas frigörs kemiska ämnens som aktiverar receptorerna. När man t ex bränner sig leds en smärtsignal via nervfibrer till ryggmärgen. Där kopplas nervimpulserna om till särskilda smärtbanor i ryggmärgen. Från ryggmärgen går signaler till thalamus i hjärnan. Thalamus är hjärnans omkopplingsstation varifrån nervimpulser går till olika delar av hjärnan. Först när smärtimpulsen når hjärnan kan vi lokalisera smärtan. Ibland reagerar vi på smärtan innan vi känner den. Det kallas för smärtreflex och utlöses t ex när man rör vid ett hett föremål. I det fallet aktiverar nervsystemet en muskel redan när smärtsignalen når ryggmärgen. När man väl känner smärtan har man redan ryckt bort handen. 4

En nerv består av olika nervfibrer. Fibrerna har olika receptorer som kan förmedla olika signaler t ex smärt-signaler och klåd-signaler. En del receptorer som normalt är inaktiva kan vid t ex en inflammation förändras och bli överkänsliga så att de aktiveras mycket lätt. En lätt beröring kan då orsaka svår smärta. Genom att studera olika smärtreceptorer försöker man hitta nya metoder för att lindra olika typer av smärta. 4. Smärtans påverkan på kropp och själ Smärtan påverkar kroppen på olika sätt. Om man får akut ont kan man bli blek och börja kallsvettas, får hjärtklappning och höjt blodtryck. Andningen påverkas så att man andas fortare. Man kan må illa och känna sig yr. Man kan tappa aptiten och känna sig trött och håglös. Ofta har man svårt att sova. Om man har ont länge och inte vet vad smärtan beror på, blir man orolig. Man förlorar kraft och ork och ens arbete och sociala liv påverkas. Om smärtsignalerna fortsätter under lång tid kan man komma in i en ond cirkel. Man kan utveckla att smärtbeteende som är svårt att komma ur. 5. Kroppens egen smärtlindring Kroppen har inbyggda mekanismer för att lindra smärta. När man behandlar smärta försöker man utnyttja kroppens eget försvar mot smärta. I ryggmärgen finns en slags smärtgrind som kan öppnas och stängas. Där kan smärtimpulser hämmas. Genom att systemet får impulser från flera olika nervceller kan dessa motverka varandra. I hjärnan och hjärnstammen finns olika stationer där smärta kan hämmas. Kroppen bildar också egna smärtlindrande ämnen t ex endorfiner och serotonin. Endorfiner är morfinliknande ämnen som kroppen frigör främst vid svår akut smärta, t ex när man bryter ett ben. Det förklarar, varför man inte känner smärtan genast. Serotonin har betydelse för att hämma smärta. Det kan vara en förklaring till att deprimerade personer, som har rubbad serotoninomsättning, ofta har smärtor. 6. Att ställa diagnos på smärta Det är viktigt att patienter som lider av smärta får en specifik smärtdiagnos. Då kan man förklara tillståndet för patienten och ge behandling. Smärtanalysen är basen för all smärtlindring. I smärtanalysen går man igenom smärtans olika aspekter. 6.1 Smärtanalys Smärtanalysen är en kartläggning av den smärta patienten lider av. Man försöker hitta orsaken till smärtan. Patienten får med hjälp av olika formulär och schema ange var det gör ont och hur det känns och hur smärtan påverkas av t 5

ex rörelser. Patienten får värdera smärtan på en s k VAS-skala (Visuell Analog Skala) från 0-10 där 0 är ingen smärta alls och 10 är outhärdlig smärta. Patienten kan få rita in i en figur var han/hon har ont och vilken typ av smärta man upplever. Patienten kan också uppmanas skriva en smärtdagbok där det står när på dygnet man har ont och i vilka situationer värken kommer. För barn finns serier med bilder där barnet kan få peka ut vilken figur som ser mest ut som barnet känner sig. Läkaren bedömer också patientens smärttolerans, den s k smärttröskeln. Även känslighet för värme, kyla, och beröring undersöks, särskilt om man misstänker att det är en neurogen smärta. Man kan också göra en farmakologisk smärtanalys, dvs tester av hur olika läkemedelssubstanser påverkar patienten. 6.2 Smärtmottagningar Enligt Socialstyrelsens rapport SoS 1994: 4 Behandling av långvarig smärta är det husläkaren eller allmänläkaren som oftast först kommer i kontakt med smärtpatienter. I idealfallet har husläkaren en kontinuerlig kontakt med patienten och en helhetssyn på patientens livssituation. Om insatserna i primärvården inte ger resultat efter tre månader bör patienten remitteras till en smärtspecialist. Smärtmottagningar bör enligt Socialstyrelsen finnas vid större länssjukhus och centrallasarett. En sådan enhet bör bestå av läkare med specialistinriktning på smärta, konsulterande psykiater/psykolog, sjuksköterska, sjukgymnast och kurator. Vid regionsjukhus och universitetssjukhus bör det finnas multidisciplinära smärtkliniker som innehåller alla specialiteter ovan men även utbildning och rehabilitering samt ett utvecklat samarbete med flera specialiteter. 7. Behandling av smärta All smärta går att lindra även om den inte går att bota. Om smärtsymtomen kvarstår även när de fysiska orsakerna till smärtan är borta, är det viktigt att patienten snabbt får behandling för sin smärta så att han/hon inte hamnar i en ond smärtcirkel. Om ett smärtbeteende utvecklas, blir behandlingsinsatserna mycket svårare och kräver ofta en multidisciplinär handläggning. 7.1 Medicinsk smärtlindring Det finns många läkemedel som tar bort smärtan tillfälligt. De verkar på olika sätt i kroppen. Det finns smärtstillande medel som verkar ute i kroppen vid skadan. De kallas perifert verkande (ex de flesta receptfria läkemedlen, Ipren, Magnecyl, Alvedon, Panodil ). 6

Det finns också smärtstillande medel som verkar i ryggmärgen eller hjärnan. De kallas centralt verkande (opioider). Vissa läkemedel verkar både centralt och ute i kroppen (tricykliska antidepressiva läkemedel och antiepilepsiläkemedel). En fjärde grupp är kombinationsläkemedel (Ardinex, Citodon, Distalgesic ) som innehåller olika substanser som verkar antingen ute i kroppen eller centralt i hjärnan för att effekten ska bli så bra som möjligt. 7.1.1 RECEPTFRIA LÄKEMEDEL Lättare och kortvarig smärta, som tillfällig huvudvärk eller mensvärk kan oftast lindras med hjälp av receptfria läkemedel. Även receptfria läkemedel kan ge biverkningar och vara farliga om de överdoseras. Vid behandling med smärtstillande medel under en längre tid bör alltid läkare tillfrågas om vilken behandling som är den bästa. Det finns fyra receptfria substanser som används mot smärta: Paracetamol Acetylsalicylsyra Ibuprofen Fenazon Paracetamol Paracetamol ingår i t ex Alvedon, Curadon, Panodil och Reliv. Paracetamol verkar genom att hämma bildningen av vissa smärtframkallande ämnen, framför allt prostaglandiner. varumärkesskyddat 7

Vid normal dosering har paracetamol få biverkningar och är skonsamt mot magen. Det har endast liten antiinflammatorisk verkan och är därför inte så effektivt mot smärta som orsakas av inflammationssjukdomar. Överdosering kan ge risk för leverskador. I samband med alkoholmissbruk finns risk för leverskador även vid lägre doser. Acetylsalicylsyra Mediciner som Albyl, Aspirin, Bamyl, Dispril och Magnecyl innehåller acetylsalicylsyra. Acetylsalicylsyra verkar genom att hämma ett enzym som kallas cyklooxygenas. Läkemedlet har smärtlindrande, febernedsättande och antiinflammatorisk effekt. Det kan irritera slemhinnan i magsäcken och bör inte användas av personer som lider av magsår. Medlet kan även orsaka vissa allergiska besvär. Ibuprofen Till gruppen hör Ipren, Ilbumetin, Alindrin och Duobrus. Ibuprofenläkemedlen tillhör liksom acetylsalicylsyreläkemedlen läkemedelsgruppen NSAID ( nonsteroidal antiflammatory drugs ). Ibuprofen har smärtlindrande, febernedsättande och anti-inflammatorisk effekt och liknande biverkningar som acetylsalicylsyra. Det anses dock något skonsammare mot magen. Fenazon Till gruppen hör Koffazon. Fenazon är en äldre substans som används mindre idag. Den verkar smärtlindrande och febernedsättande och har svag inflammationshämmande effekt. Det bör inte användas av personer med hjärtsvikt eller som har njur- eller leversjukdom. 8

7.1.2 RECEPTBELAGDA LÄKEMEDEL NSAID-gruppen Det finns en lång rad receptbelagda läkemedel inom NSAID 1 -gruppen. De har liknande egenskaper som ibuprofen, men har oftast kraftigare verkan och kan även ge upphov till större biverkningar. Exempel är Voltaren, Brufen, Indomee, Ketoprofen, Brexidol, Alganex. Receptbelagda NSAID används framför allt vid smärta som orsakas av inflammatoriska ledsjukdomar och vissa cancersjukdomar. Centralt verkande läkemedel (opioider) Dessa läkemedel verkar främst genom att ha effekt på kroppens egna smärthämmande system i hjärna och ryggmärg. De innehåller kodein, dextropropoxifen, tramadol, morfin eller morfinliknande substanser. De kallas också opioider. Det finns svaga eller starka opioider. De svagare opioiderna har en s k takeffekt. Den innebär att patienten inte upplever ökad smärtlindring när en viss dosgräns passeras. För patienter med mycket starka smärtor, t ex i livets slutskede, gäller det att välja ett preparat som saknar takeffekt så att man inte onödigtvis behöver byta preparat. Opioiderna påverkar de e k opioidreceptorerna i hjärnan och hämmar trafiken av smärtimpulser. Biverkningar kan vara illamående, trög mage, trötthet och yrsel. Det finns också risk att bli beroende av dessa läkemedel, varför det är viktigt att ta dem enligt läkarens anvisningar, för behandling av moderata till svåra opioidkänsliga smärtor. De starka opioiderna skrivs endast ut på särskilda recept. 7.1.3 ANTIDEPRESSIVA OCH ANTIEPILEPTIKA Smärta är ett vanligt symtom vid depression. Det har visat sig att vissa läkemedel mot depression (s k tricykliska antidepressiva) också har effekt på neurogen smärta. Man tror att de genom att höja halten av bl a serotonin aktiverar smärthämmande mekanismer i ryggmärgen. 1 Nonsteroidal antiflammatory drugs 9

Vissa former av nervsmärta kan lindras med mediciner som vanligen används mot epilepsi (karbamezepin, gabapentin). Läkemedlen anses dämpa aktiviteten i de nerver som vidarebefordrar smärtsignaler. 7.2 Annan typ av smärtlindring 7.2.1 SJUKGYMNASTIK Träningsprogram för styrka, smidighet och kondition ingår i behandlingen av patienter med långvarig smärta. Träningen är individuell och ska utprovas så att den kan utföras utan att öka smärtan. Massage kan även användas som smärtlindring, särskilt när det gäller ömmande muskler och seninflammationer. Genomblödningen av vävnader ökar och man har också konstaterat en ökad endorfinproduktion under massage. 7.2.2 AKUPUNKTUR Akupunktur har i över tusen år använts för att lindra smärta i Kina. I Sverige godkändes det av Socialstyrelsen för smärtbehandling 1984. Akupunktur anses ha bäst effekt på nociceptiv smärta (vävnadssmärta). 7.2.3 AVSLAPPNING OCH HYPNOS Med hjälp av avslappningsteknik och hypnos kan man minska spänningar i kroppen som leder till värk. Motståndskraften mot smärta kan höjas och smärttröskeln bli högre. Metoden används både vid spänningshuvudvärk och långvarig smärta. 7.2.4 NERVBLOCKAD Neurogena smärtor kan ibland behandlas med nervblockad. En viss nerv bedövas lokalt genom en injektion av ett bedövningsmedel. Metoden kan också användas för att härleda en smärta. 7.2.5 ELEKTRISK STIMULERING Olika former av elektrisk stimulering kan förstärka kroppens smärthämmande system. TENS (transcutan elektrisk stimulering) används både vid neurogen och nociceptiv smärta. Med hjälp av elektroder som fästs på huden stimuleras huden och underliggande vävnader. Det finns också metoder för att operera in elektroder i ryggkanalen och stimulera ryggmärgen, SCS (spinal cord stimulation). Man kan också stimulera vissa hjärnområden med hjälp av elektroder, DBS (deep brain stimulation). 10

7.2.6 PSYKOLOGISK BEHANDLING Psykologiska och pedagogiska behandlingsmetoder används också vid smärtbehandling. Särskilt när man inte kan finna orsaken till smärtan, vid s k idiopatisk smärta försöker man lära patienten att leva med smärtan och att lära känna sig själv och sin kropp. Man kan t ex försöka få patienten att gradvis öka sin aktivitet utan att smärtan förvärras. Genom att fokusera på det positiva man lyckas åstadkomma, försöker man undvika negativa tankar kring smärtan. Dessa metoder kan öka livskvalitén hos patienter med långvarig smärta. 8. Att förebygga smärta Genom att förebygga dålig hälsa kan man i viss mån motverka att smärta uppkommer. Här följer några exempel man bör tänka på: Levnadsvanor För hög konsumtion av alkohol och kaffe och för lite sömn kan leda till huvudvärk. Rökning orsakar försämrad blodcirkulation till bland annat muskler, leder och ledband Fysisk aktivitet Motion och träning förebygger ryggont och att man skadar sig vid t ex tunga lyft och ovana arbetsställningar. Arbetsställning Det är viktigt att man sitter rätt och använder hjälpmedel för t ex tunga lyft och undviker obekväma arbetsställningar. Låt gärna en ergonom gå igenom arbetsplatsen. Bär- och lyftteknik Lyft med hjälp av knän och undvik vridningar. Lyft så nära kroppen som möjligt. Belysning Dålig belysning kan ge huvudvärk. Enformigt arbete Enformiga rörelser vid t ex datorarbete kan ge skador. Variera arbetsställningar och använd hjälpmedel. Ta pauser, gärna med gymnastik. Avslappning Avslappningsövningar kan minska risken för spänningshuvudvärk och värk i nacke och axlar. Synkontroll 11

Om man ofta har huvudvärk bör man försäkra sig om att det inte beror på dålig syn. 9. Källor Socialstyrelsen 1994:4 Behandling av långvarig smärta Socialstyrelsen 2001-110-6: Smärtbehandling i livets slutskede MFR: Smärta - Aktuell medicinsk forskning 1999 Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendationer. Användning av opioider vid långvarig-icke-cancerrelaterad smärta. www.infomedica.se Svensk rehabilitering nr 4/2000: Nordfors, Lars-Olof: Smärtdiagnos Svensk rehabilitering 2/2000: Arnér, Staffan: Smärta Incitament nr 2/2003: Dahm, Peter: Neuropatisk smärta: Den smärtsamma smärtan Mundipharma: Smärtsymposium 2000, 2001. Paineurope 2003. 10. Svenska Smärtföreningen Svenska Smärtföreningen är en ideell förening för alla typer av smärta. Föreningen verkar för att uppmärksamma det stora och växande problemet med allt fler långvarigt smärtdrabbade. Svårbotad smärta drabbar såväl barn som vuxna och äldre. Olika former av smärta ingår som en del i de flesta fall av sjukskrivningar och förtidspensioneringar - som under senare tid nått dramatiska ökningstal! På många sätt lever gamla föreställningar om smärta kvar - det är något "man måste stå ut med" - särskilt när man blir äldre. Men med ordentlig smärtanalys, adekvat vård, rätt medicinering, tillräckliga resurser inom vård och forskning och med förbättrad information, kan idag mycket göras för att bota eller lindra de många smärtdrabbades plågor. Smärtvården har tyvärr låg status inom vården och i samhället - det krävs en kraftfull opinion för att ändra detta. Svenska Smärtföreningen har inlett ett omfattande projekt för att, i samarbete med patienter, medlemmar, stödföretag, forskare, kommuner m fl., uppmärksamma detta för samhället oerhört kostsamma och för enskilda förödande problem. Kontakt: Ordförande Raymond Berggren, tfn: 0703-27 27 51 Adress: 12

Svenska Smärtföreningen Sabbatsbergs sjukhus, Olivercronas väg 7 113 24 Stockholm. Telefon 08-690 60 64 E-post: info@levamedsmarta.com Hemsida: www.levamedsmarta.com 11. Mundipharma Mundipharma AB är ett svenskt läkemedelsbolag som ingår i den internationella företagsgruppen Mundipharma. Företagsgruppen är privatägd och har över 4 000 anställda i 15 länder. Mundipharmagruppen är specialiserad på läkemedel för smärtlindring och har forskning och produktionsanläggningar i USA, Storbritannien och Tyskland. 13