ÅRSRAPPORT 2014 RMPG onkologi inom sydöstra sjukvårdsregionen Inledning Antalet nya cancerfall i befolkningen (incidensen) ökar i genomsnitt med ca 2 % årligen i Sverige. Ökningen förklaras av den högre medellivslängden, utökade screeningsprogram och förbättrade diagnostiska metoder. Parallellt med incidensökningen har överlevnaden i cancersjukdom (prevalensen) förbättrats. Den ökande prevalensen beror främst på att behandlingarna har blivit bättre så att fler människor botas eller kan leva en längre tid med kronisk cancersjukdom. På grund av ökning av incidens och främst prevalens, sammantaget med ambitionen av ständig förbättring av behandlingsresultaten, patientdelaktighet och tillgänglighet genom standardiserat vårdförlopp kommer belastning av cancervården i sydöstraregionen att öka. Utöver detta behövs ett utökat samarbete och resursutnyttjande av sjukvårdsregionens samlade onkologiska resurser. För att möta detta ökande behov har det i län under 2014 pågått ett arbete med att bilda en länsonkologisk klinik. Kliniken startade 1 januari 2015. Utöver bildandet av en länsklinik kommer det i och med införandet av de standardiserade vårdförloppen att föreligga ett behov av utökade onkologiska resurser. Utvecklingstendenser, nya metoder och läkemedel de kommande 5 åren Cancerläkemedel Nya läkemedel introduceras kontinuerligt på marknaden. Hundratals nya substanser (framför allt biologiska) kommer att nå marknaden inom de närmaste åren. Kostnaderna är höga och vinsterna har hittills varit små (ex överlevnad & tid till progress) om än signifikanta. De befintliga nya läkemedlen leder vanligtvis inte till bot, dock till god tumörkontroll och symptomlindring. Detta innebär att sjukvården får mindre utdelning i form av exempelvis överlevnadsvinst per investerad krona. Omvärldstrycket på snabb introduktion av nya läkemedel oavsett relationen kostnad/effektivitet, är stort. Problematiken är av nationell karaktär. Kostnaderna för den medicinska behandlingen kommer stadigt att öka. Få patentutgångar för gamla läkemedel är att vänta de närmaste åren och för de patentutgångar som väntas kommer läkemedlen i stort sett att ersättas av biosimilars vars prisbild förväntas ligga bara några 10-tals procent under de ursprungliga preparaten. Det regionala samarbetet kring upphandling, uppföljning (ex INCA cancerläkemedel) och utvärdering är viktig och skulle kunna bromsa kostnadsutvecklingen något utan att försämra för patienterna. Dock är den regionala registreringen relativt dålig för tillfället. Regionala expertgruppen för cancerläkemedel har blivit väl fungerande med regelbundna utvärderingar och möten. Deras stöd kommer få fortsatt stor betydelse för att nå lika vård i regionen. RMPG onkologi står bakom den Nationella gemensamma onkologichefsöverenskommelsen kring introduktion av nya läkemedel, dvs att inga preparat används innan en nationell rabatterad prisbild finns skapad av TLV eller NT-gruppen. Under 2013 infördes ordnat införande för cancerläkemedel i sjukvårdsregionen. Ansökan om införandet har skickats in på flera nya läkemedel/nya indikationer. Flera läkemedel har rekommenderats vilket accepterats av våra landsting. Även när det gäller andra icke farmakologiska metoder kommer ett ordnat införande att eftersträvas. Till detta kommer olika ärenden att anmälas från RMPG och/eller de olika professionerna i sjukvårdsregionen.
Nivåstrukturering Under 2012 redovisade RMPG onkologi enligt uppdrag ett förslag beträffande tumörspecifik onkologisk behandling. Frågan har diskuterats såväl nationellt som regionalt och har handlat om en handfull diagnoser och framför allt kirurgi. I väntan på återkoppling har RMPG onkologi inget nytt att tillföra årsrapporten 2014. Nivåstruktureringarna som är föreslagna sedan länge men inte blivit politiskt förankrade kommer att innebära vissa skillnader i patientströmmar. Teoretiskt bör det volymmässigt inte inverka på de olika klinikerna. Men hur utfallet kommer att bli kan RMPG onkologi inte uttala sig om. RMPG förväntar sig ett ställningstagande från beslutande nivå under 2015. Vårdprocesser och standardiserade vårdförlopp (SVF) Införandet av standardiserade vårdförlopp kommer ske succesivt med start av fem stycken diagnoser 2015, sen kommer ytterligare minst tio andra diagnoser efter det. Det kommer ställa stora krav på vården för att få dessa vårdförlopp/processer att fungera enligt de anvisningar och tidsangivelser som anges. Vårdens aktörer kommer att behöva se över sina arbetssätt. Standardiserade vårdförlopp kommer, för vissa diagnoser, att innebära en risk för undanträngningseffekt av andra diagnoser. För minimera den risken kommer det att behövas resurstillskott, resurstillskottet behövs även för att möta utbildningsbehov och säkra rätt kompetens samt införskaffa kompletterande utrustning. För att sjukvårdsregionen ska kunna möta såväl SVF som patientlagens behov av att fritt kunna söka vård bör system/avtal förenklas så att hela kapaciteteten inom sjukvårdsregionen nyttjas. Sjukvårdsregionen behöver en kapacitetsplanering för att kunna dra nytta av varandras resurser och skapa bästa tillgänglighet vid varje tidpunkt. Väntetider SVF Väntetiderna för utredning av patienter med misstänkt cancer inklusive tid till kirurgisk och/eller onkologisk behandling är ibland är för lång och varierar i sjukvårdsregionen. Införandet av SVF kommer påverka dessa ledtider för de utvalda diagnoserna. Arbetet med införandet av SVF gynnas delvis av att man i sjukvårdsregionen, sen flera år, haft stort fokus på processarbete. För de diagnoser som inte har ett SVF är det av fortsatt vikt att fortsätta med processarbetet med målet att ta bort icke värdeskapande tid för patienterna och med målet att öka tillgängligheten och förbättra kvaliteten på cancervården i sjukvårdsregionen. Resultatet av arbetet med de olika processerna kan, utifrån patientlöftena, följas i de kvartalsrapporterna som RCC sydöst publicerar. Processen för ökat patientflöde på strålbehandlingen US i kombination med ökande strålbehandlingsresurser i och RMPG onkologi följer utvecklingen. Ett exempel är prostatacancer, där bättre regional styrning till lämplig behandlingsmodalitet skulle kunna leda till effektivare resursutnyttjande i form av minskat behov av postoperativ strålbehandling efter icke radikal kirurgi. IT - stöd SVF I och med införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) och den nya patientlagen blir frågan om gemensamma IT-system i sydöstra regionen allt viktigare. Standardiserade vårdförlopp innebär att patienternas vårdprocess ska gå snabbare (bli kortare ledtider). För flera diagnoser där SVF införs, de kommande åren, kommer förloppet att innefatta delar av utredning eller behandling som inte sker i det egna landstinget/regionen. För att få detta att
fungera optimalt behövs bra IT lösningar. Den nya patientlagen, som trädde ikraft från årsskiftet 2015, innebär att patientflödena kommer se annorlunda ut än idag. Med anledningen av dessa nya flöden är särskilt viktigt att det finns bra IT lösningar som underlättar det praktiska för patienterna och för de vårdaktörer som bär ansvaret för patientens vårdförlopp. Nuvarande olika systemens oförmåga att direkt överföra information/kommunicera med varandra är viktig att lösa avseende patientsäkerhetsaspekten. Avsaknaden av direktöverföring innebär dubbel och ibland trippelregistrering av viktiga patient- och behandlingsdata, vilket ökar risken för handhavandefel. Sammantaget anser RMPG onkologi att det är en brist att datajournalerna i vår sjukvårdsregion inte kan kommunicera med varandra. NPÖ införandet är en bra början och RMPG onkologi har stora förhoppningar på införande av Cosmic R8 i vår sjukvårdsregion. RMPG onkologi anser därför att denna fråga även fortsatt måste ha en hög prioritet hos regionssjukvårdsledningen (RSL). Radioterapi Behovet att radioterapi kommer att öka i takt med incidensökningen samt att antalet patienter i behov av palliativ (symptomlindrande) strålbehandling också beräknas öka. En utveckling sker mot MR-baserad radioterapi RMPG onkologi följer denna utveckling noggrant. Linköping I Linköping finns fyra moderna linjäracceleratorer i drift samt en CT-simulator. bygger två nya strålbunkrar och installera tre nya acceleratorer varav två är ersättningsapparater. Till detta installeras en CT-simulator på strålbehandlingsavdelningen. Nybyggnationen och installationen av acceleratorerna förväntas vara klar under kvartal 4, 2015. Detta torde klara behovet av extern strålbehandling under överskådlig tid. Lågdosrat brachyterapi i Denna behandling, om den utnyttjades mera i sjukvårdsregionen, skulle kunna minska trycket något på den framtida utbyggnaden av extern strålbehandling I har två nya linjäracceleratorer installerats planenligt och den senaste togs i drift april/maj 2014. Upphandling av en CT-simulator är planerad under 2015. Sammanfattning linjäracceleratorer Med totalt nio moderna linjäracceleratorer är RMPG onkologis bedömning att det maskinellt finns en tillräcklig resurs i sydöstraregionen för att klara behovet av konventionell externstrålbehandling under de närmaste åren. Intraoperativ strålbehandling Intraoperativ strålbehandling (IORT) vid bröstcancer stadium I har föreslagits som alternativ till traditionell extern strålbehandling av hela bröstkörteln. Den intraoperativa strålbehandling ges 5 dagar i veckan under 5-6 veckor för patienter som är äldre än 44 år. Fördelar med IORT, för patienten som drabbas av bröstcancer, är en ökad valfrihet samt leder sannolikt också till patient- och samhällsnytta genom minskat behov av antalet behandlingar och sjukresor. Fördelen för hälso- och sjukvården är att strålbehandlingen kan fullföljas i
direkt anslutning till det kirurgiska ingreppet och att delar av de strålbehandlingsresurser som i dag används för behandling av bröstcancer skulle kunna frigöras och därmed minska väntetiderna för andra cancerpatienter. Konsekvensen blir en ökad tidsbelastning på operationsavdelningarna. Endast en tillräckligt stor randomiserad och kontrollerad multicenterstudie har jämfört strålbehandlingsprinciperna (TARGIT-A). Det förefaller som den sammanvägda patientnyttan efter fem år är likvärdig för de två alternativen. En svaghet med studien är att endast ca 1/6 av patienterna har hunnit uppnå en uppföljningstid på minst fem år. Osäkerhet finns om resultatet av IORT efter 5 år. För att kunna få svar på denna fråga krävs det studier av långtidsresultat som kommer att dröja minst tio år. Metodrådets samlade rekommendation är att IORT med Intrabeam bör introduceras men tills vidare endast erbjudas selekterade patienter inom ramen för etablerad registeruppföljning. Sjukvårdsregionens ställningstagande till Intraoperativ strålbehandling (IORT) och det kommande regionala arbetssättet för detta är inte klarlagt. Skandionkliniken/protonbehandling Förberedelsearbetet i Uppsala, fortskrider planenligt och drivs via universitetsklinikerna som i ett första skede kommer att samordna verksamheten i landet. Strålbehandlingsutrustningen är levererad och intrimning av strålen pågår. Den första patienten beräknas att bli behandlad i mitten av 2015. Under året har breddutbildning av dosplanerare, läkare och fysiker genomförts via den s k Protonskolan, där vårdaktörerna får öva och erhålla erfarenheter av protondosplanering. Protonskolan innebär också att man arbetar med diagnoser i olika regioner av kroppen för att försöka lösa de problem som är specifika för protonbehandling i respektive kroppsregion. Arbetet med att utarbeta studie- och behandlingsprotokoll för protonbehandling av olika diagnoser och kroppsregioner har inletts under 2013 och detta arbete kommer att fortsätta under den tid som återstår till behandlingsstart. Berörda läkare från hela sjukvårdsregionen har deltagit i en efterutbildningskurs. Rekrytering av läkare och fysiker för att klara den sydöstra sjukvårdsregionens del av bemanningen av Skandionkliniken i Uppsala pågår i Linköping. Medarbetare från kliniken i Linköping har auskulterat vid protonanläggning i USA (Roberts Proton Theraphy Center at University of Pennsylvania) hösten 2014. För att inom sjukvårdsregionen diskutera intressanta strålbehandlingsfall, har den gemensamma videokonferensen för strålbehandling varannan vecka blivit etablerad som en mötesplats för diskussion om patientfall och om mera övergripande frågor. Denna rond är avsedd att utvecklas till en regional rond för diskussion även gällnade de patienter som kan vara aktuella för protonterapi. Ronden utgör dessutom syftet att vara ett kunskapsstöd och ett utbildningstillfälle. Det regionala arbetssättet är inte helt klarlagt. Initialt är det tänkt att patienterna ska dosplaneras i Linköping och att hela sjukvårdsregionen solidariskt utifrån befolkningsunderlag bär kostnaderna för det ökade behovet av läkare, fysiker och dosplanerare som detta kräver.
Hemtagning Hemtagningen av cytostatikabehandling från US till län har följt den plan som utarbetats. Dock har tidsplanen för hemtagningen av radioterapin behövts skjutas på framtiden med anledning av att Kirurgkliniken i Västervik med kort varsel behövt hjälp med den medicinska onkologiska behandlingen av den Onkologiska kliniken och strålningsfysik i. Förutom hemtagningen av behandlingen för huvud- halscancer påverkades även det planerade förarbetet för hemtagning av kurativ strålbehandling av lungcancer. Onkologiska kliniken US har fortsatt att behandla dessa grupper som tidigare. Ny tidsplan behöver diskuteras lokalt och regionalt. Kompetensutveckling Tillgången till kompetent personal i framtiden är en av de absolut viktigaste utmaningarna för cancersjukvården i den sydöstra sjukvårdsregionen. Här hänvisar RMPG onkologi till det förslag som enligt uppdrag redovisats till regionens HR-direktörer Uppdrag regional kompetensförsörjning. RMPG onkologi känner en osäkerhet kring om detta dokument löser kompetensförsörjningsproblemen. Det curriculum som är under framtagande innefattar sammanhållen onkologikurs och onkologiplacering, något som RMPG onkologi stödjer helhjärtat. Även läkarutbildningens placering i och i kan i framtiden bidra till en god läkarförsörjning inom onkologin. RMPG onkologi hoppas på en likartad utbildning för sjuksköterskor. Klinisk forskning RCC sydöst har på särskilt statsbidrag tillsatt en samordnare för att inventera och stimulera regionens kliniska cancerforskning och samarbete mellan HU och Linné-universitetet och Qulturum/Futurum. RCC sydöst etablerade under 2013 ett kliniskt forskningsråd med akademisk representation från regionens tre lärosäten. Denna gruppering kan ha förutsättningar att påskynda arbetet med ett regionalt KPE. Tillägg att RMPG onkologi, vid decembermötet 2013, bjöd in Hans Starkhammar och Agneta Jansson med anledning av kopplingen till de forskningsaktiviteter som pågår inom RCC sydöst. Patientunderlaget för hela sjukvårdsregionen är litet varför det är av största vikt att regionen samarbetar i högre utsträckning än hittills kring patientnära klinisk och translationell forskning. RCCs roll i detta samarbete måste utvecklas och flera stödfunktioner bör ligga under RCCs kansli. Exempel på detta kan vara randomiseringshjälp, forskningsdatabaser med CRFer och statistikhjälp. Det är viktigt att varje landsting/region inser sitt ansvar i att erfoderliga resurser i form av personal ställs till förfogande för att sjukvårdsregionen kan leva upp till RCCs löfte om den patientnära forskningen. Nationella riktlinjer och vårdprogram Behovet av att inventera användandet av befintliga regionala och nationella vårdprogram är likvärdigt med det arbete som genomfördes under 2013. RMPG onkologi anser att man genom att tillämpa regionala vårdprogram som anpassats utifrån nationella rekommendationer/riktlinjer kan minimera kostnadsdrivande behandlingar genom att i största möjliga utsträckning eliminera behandlingar för vilka det saknas vetenskapligt stöd. Följande nationella vårdprogram har under 2014 publicerats av Regionala Cancercentrum i samverkan. 1. Nationellt vårdprogram för akut myeloisk leukemi maj 2014 2. Nationellt vårdprogram för bröstcancer nov 2014
3. Nationellt vårdprogram för bukspottkörtelcancer reviderad 1.1 mars 2014 4. Nationellt vårdprogram för malignt melanom fullversion nov 2014 a. för melanom hos äldre nov 2014 5. Nationellt vårdprogram för malignt melanom fullversion 2014 6. Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering maj 2014 7. Nationellt vårdprogram för äggstockscancer reviderad jan 2014 8. Nationellt vårdprogram för icke-epitelial äggstockscancer maj 2014 RMPG onkologi har aktivt deltagit i arbetet med att ta fram underlag när remissrundor för de nationella vårdprogrammen handlagts. Både de nya vårdprogrammen och de nya riktlinjerna kommer att påverka verksamheterna ekonomiskt och strukturellt. Implementeringen i sjukvårdsregionen är viktig och behöver få bättre struktur där processledare, välfungerande regionala grupper liksom väl strukturerade MDK är betydande. Det är viktigt att sjukvårdsregionen är representerad i det nationella arbetet med riktlinjer och vårdprogram. RMPG onkologi är enig om att målet med detta arbete är att skapa förutsättningar så att alla cancerpatienter i sjukvårdsregionen ska få lika vård oavsett bostadsort vilket också är i linje med motsvarande nationell målbild. Hälsoperspektiv RMPG onkologi anser att de preventiva åtgärderna och dess insatser måste utvecklas inom onkologin. Som stöd för detta bjöd RMPG under våren 2013 in representanter från RMPG hälsofrämjande strategier. Vid det mötet bad RMPG dem återkomma med ett regiongemensamt förslag på åtgärder som RMPG fortsatt skulle medverka i, återkoppling från RMPG hälsofrämjande strategier har inte heller skett under 2014. Förändringar Kapacitetsplanering Standardiserade vårdförlopp och den nya patientlagen där patienter kan söka öppenvård var som helst i landet, gör att vi måste ändra vårt synsätt på resursutnyttjande. Vi tror att vi måste använda varandras resurser där de finns mest tillgängliga vid varje tidpunkt. Framför allt gäller detta radioterapi. Alla onkologiska kliniker har toppar. I vår sjukvårdsregion kommer vi från och med 2016 ha mycket god tillgång på radioterapiapparatur. Detta borde kunna innebära att inga patienter ska behöva vänta på sin radioterapi. I perioder är det sannolikt att en viss överkapacitet kommer att finnas. En marknadsföringsprocess borde skapas för att erbjuda behandling även till patienter utanför vår sjukvårdsregion och som har hamnat i en kösituation. Medicinsk kvalitet, Nyckeltal och Tillgänglighet Utöver nedanstående bilagor hänvisar RMPG onkologi till RCCsydösts hemsida kvartalsrapporter samt till Öppna Jämförelser - Cancersjukvård. Se Resultatredovisning 2014, bilaga 1 Öppna Jämförelser Cancersjukvård RMPG onkologi motsvarar en multidisciplinär specialitet vilket gör det svårt att särskilt ta ut onkologins roll/del från de indikatorer som Öppna Jämförelser (ÖJ) Cancersjukvård redovisar.
RMPG onkologi anser att ÖJs siffror, trots att de är något gamla, vägleder till förbättringsarbete. RMPG onkologi ser dessutom en fördjupad förbättringsmöjlighet med stöd av de regionala och lokala processarbeten som pågår samt de kvartalsrapporter som RCCsydöst tar fram. I kvartalsrapporterna jämförs dels landstingen med varandra men även sjukhusen inom länet. Registrering i kvalitetsregister är viktig för att vårdens innehåll ska kunna utvecklas. Dubbelregistrering kvarstår dock och RMPG onkologi stödjer de regionala och nationella utvecklingsarbeten som berör direktöverföring mellan kvalitetsregister och vårddokumentationssystem. Deltagare och möten 2014 Freddi Lewin ordf. Per Nodbrant Eva Ullf Gunnar Adell Per Rosenberg Måns Agrup Magnus Lagerlund Therese Henriksson Leni Lagerqvist, sekr Östergötland Östergötland Östergötland Under 2014 genomfördes fyra ordinarie möten varav två via video + två fysiska. Vid de fysiska träffas gruppen i Nässjö. Ett extrainsatt möte genomfördes i Vimmerby där berörda kring bröstprocessen de tre verksamhetscheferna var inbjudna. Syftet med det mötet var att nå förbättrad samverkan inom området och där resultatet blev mycket positivt och de berörda parterna fick stöd för fortsatt arbete. Ordförande // Freddi Lewin Region s län