ANSÖKAN OM INDIVIDUELL FÖRSÄKRING - Privat BANKENS NOTERINGAR Ombud nr P-id Handläggare Telefonnr dagtid (även riktnr) Försäkringshandlingar sänds via BANKEN - (Om ja, fyll i adressen nedan) Bankens adress Postnr Ort Hälsodeklaration lämnas separat ANSÖKAN AVSER Nyteckning Ändring Försäkringsnr: Försäkrad - Efternamn, tilltalsnamn (fylls i även vid ändring) Utdelningsadress Postnr Ort Telefonnr dagtid (inkl. riktnr) Försäkringstagare - (Om annan än försäkrad) Efternamn, tilltalsnamn (fylls i även vid ändring)/bolagsnamn /Org.nr Utdelningsadress Postnr Ort Telefonnr dagtid (inkl. riktnr) Premiebetalare - (Om annan än försäkringstagaren) Efternamn, tilltalsnamn (fylls i även vid ändring)/bolagsnamn /Org.nr Utdelningsadress Postnr Ort Telefonnr dagtid (inkl. riktnr) VAL AV FÖRSÄKRING Livförsäkring Olycksfallsförsäkring - (Kan endast ägas av försäkrad) Sjukvårdsförsäkring För alt. 2 och 3 lämnas/bifogas ansökan/hälsodeklaration för medförsäkrad separat - (SWE-Hälsoförklaring-Medförsäkrad-09) Totalt försäkringsbelopp i kr - OBS! Vid ändring ange nytt TOTALT försäkringsbelopp i kr. Totalt försäkringsbelopp i kr - OBS! Vid ändring ange nytt TOTALT försäkringsbelopp i kr. 1. Försäkrad 2. Försäkrad och make/maka/sambo/registrerad partner 3. Försäkrad och make/maka/sambo/registrerad partner och alla hemmavarande barn under 25 4. Försäkrad och alla hemmavarande barn under 25 år Sjukförsäkring Kompletterande frågor (avseende försäkrad): Försäkringsbelopp per månad - 3 månaders karens - OBS! Vid ändring ange nytt TOTALT försäkringsbelopp i kr. Försäkringsbelopp per månad - R-karens exklusive ersättning vid 3 månader - OBS! Vid ändring ange nytt TOTALT försäkringsbelopp i kr. Anställd Ägare av minst 33% av företaget Totalt försäkrat belopp per månad Sjukförmåner via : ITP AGS Stat Kommun eller landsting Lön per månad SWE.A.I - 2007-10-18 V.21-071210 1 (5)
hälsodeklaration FRÅGOR HÄLSODEKLARATION Den försäkrades namn och personnummer Namn Läkarutlåtande kommer att sändas OBSERVERA! Samtliga nedanstående hälsofrågor skall besvaras av den som skall försäkras personligen och kan om så önskas skickas separat till försäkringsbolaget. Om försäkringen söks med läkarutlåtande behöver nedanstående hälsoförklaring inte fyllas i. Observera! Ofullständiga eller oriktiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig och försäkringsgivaren blir fri från ansvar för inträffade skadefall. Om Du svarar Ja på någon av frågorna 7-12 måste Du lämna kompletterande upplysningar enlig följdfrågorna A-G. Uppgifterna ligger till grund för försäkringen. 1 Ange yrke och huvudsakliga arbetsuppgifter. 2 Är Du bosatt i Sverige? OBS! FRÅGA 3 BESVARAS AV ICKE SVENSKA MEDBORGARE 3 Nationalitet? Hur länge har Du varit bosatt i Sverige? - År/mån 4 Är Du registrerad i svensk allmän försäkringskassa? 5 Är Du fullt arbetsför?* 6 Ange Din längd (utan skor) och Din vikt (utan kläder). 7 Kontrolleras eller behandlas Du på grund av någon sjukdom, skada, handikapp eller annat besvär/symptom? Längd Vikt 8 Har Du något fel på inre organ, fysiska eller psykiska besvär eller annat handikapp/kroppsfel? 9 Ögon- eller öronsjukdom/skada? Syn- eller hörselnedsättning? Tinnitus? 10 Har Du under de senaste 5 åren vårdats, och/eller undersökts på sjukhus/annan vårdinrättning, eller av läkare/annan sjukhuspersonal? (även sjukgymnast, kiropraktor och liknande)** 11 Har Du under de senaste 5 åren varit sjukskriven (helt eller delvis) mer än 14 dagar i följd?** 12 Har Du tidigare behandlats för hjärt-, kärl-, njursjukdom, cancer eller neurologisk sjukdom 13 Har Du lämnat blodprov för HIV (AIDS-virus)-test? Om ja: När och var? Provets resultat Positiv Negativ Använder Du någon medicin? 14 Om ja: Vilken/vilka? Dosering Anledning Eventuell receptskrivande läkare *) 5 - Definition på fullt arbetsför: Fullt arbetsför innebär att Du kan fullgöra Ditt vanliga arbete utan inskränkningar och inte uppbär eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom och/eller olycksfall, inte på grund av psykisk och/eller fysisk funktionsnedsättning har särskilt anpassat arbete eller arbete med lönebidrag. För att uppfylla kravet på fullt arbetsför får Du inte heller ha uppburit ersättning för sjukdom och/eller olycksfall mer än 14 dagar under den senaste 3-månadersperioden. **) 10-12 - All sjukskrivning mer än 14 dagar i följd, liksom all vård, behandling, undersökning och kontroll ska uppges. Misstanke om HIV (AIDS-virus)-smitta, psykiska besvär och alkohol- eller narkotikaproblem skall också anges. SWE.A.I - 2007-10-18 V.21-071210 2 (5)
Namn Har Du någon gång i annat försäkringsbolag ansökt om personförsäkring som inte beviljats eller som beviljats mot förhöjd premie eller med förbehåll? 15 Om ja: När? Försäkringsbolag Orsak till avslag/förbehåll premieförhöjning? Röker Du eller har Du tidigare rökt? 16 Om ja: Hur mycket röker Du dagligen? Om Du har slutat, ange när OBS! BESVARAS AV DEN SOM TECKNAR LIVFÖRSÄKRING Har du sedan tidigare en tecknad Livförsäkring? 17 Om ja: Till vilket sammanlagt försäkringsbelopp? Vilket/Vilka försäkringsbolag OBS! BESVARAS AV DEN SOM INTE FYLLT 20 ÅR 18 Har Du av hälsoskäl eller p. g. a. fysiskt, eller psykiskt handikapp (inkl. förståndshandikapp) erhållit särkskild anpassad utbildning (t. ex. gått i särskola)? Om ja: Vilken utbildning FÖLJDFRÅGOR HÄLSODEKLARATION OBSERVERA! Om Du svarat Ja på någon av frågorna 7-12 måste Du lämna kompletterande upplysningar för respektive fråga nedan. Uppgifterna ligger till grund för försäkringen. (Fortsätter på nästa sida) Uppge sjukdom, skada, handikapp, symptom eller besvär. Uppge var på kroppen samt om det avser höger eller vänster sida. Vid närsynthet ange även dioptrital. A När började sjukdomen, skadan, handikappet, symptomen eller besvären? B Vilka tidsperioder har Du varit helt eller delvis sjukskriven? C SWE.A.I - 2007-10-18 V.21-071210 3 (5)
Namn Vilken läkare, vårdgivare, vårdinrättning eller behandlare har Du anlitat? Uppge namn och fullständig adress, sjukhus, klinik, avdelning etc. D Vilken vård och behandling har Du fått? (Operation, sjukgymnastik, medicinering etc) E När undersöktes kontrollerades eller behandlades Du senast? F Sedan när är Du symptomfri eller vilka kvarstående men eller besvär har Du? G Underskrift av försäkrad - (Behöver endast signeras om hälsodeklaration sändes in separat) Jag intygar att de hälsouppgifter jag lämnat i denna hälsodeklaration är fullständiga och korrekta. Jag är informerad om att uppgifterna kommer att ligga till grund för försäkringsavtalet och medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringsavtalet blir ogiltigt eller att ersättning från försäkringen kan utebli. (Om anmälan avser omyndigt barn, underskrift av vårdnadshavare) Namnteckning Datum - (År/mån/dag) Ort Blanketten insändes till: Cardif NORDIC AB, Box 24110, 400 22 GÖTEBORG Försäkringsgivare för livförsäkringsprodukter är Cardif Livförsäkring AB - Försäkringsgivare för övriga personförsäkringar är Cardif Försäkring AB SWE.A.I - 2007-10-18 V.21-071210 4 (5)
Namn FÖRSÄKRINGARNA AVISERAS/BETALAS Helår/Faktura Halvår/Faktura (Innehåller aviseringsavgift 0,6 % av årsbeloppet) Månad/Autogiro - (Fyll i fullmakt för autogiro) Underskrifter Behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas till Cardif Nordic dess dotterbolag, samarbetspartners eller annat bolag inom BNP Paribas Assurance gruppen kommer att behandlas av Cardif Nordic och/eller övriga bolag för att bolagen skall kunna fullgöra begärda åtgärder, ingångna avtal eller skyldigheter som följer av lag eller annan författning. Cardif Nordic är personuppgiftsansvarig. Vissa känsliga personuppgifter, såsom sjukdomsinformation och uppgifter om hälsotillstånd, kan komma att inhämtas och behandlas i samband med riskbedömning och skadereglering. Uppgifter kan också komma att inhämtas och behandlas för att förhindra bedrägeri, penningtvätt och terrorismfinansiering. Försäkringstagaren/försäkrad är införstådd med att sådana uppgifter kan vara nödvändiga att inhämta och behandla för att avtalet skall kunna fullgöras. Personuppgifter kan även komma att behandlas för marknads- och kundanalyser, statistik, affärs-, produkt- och metodutveckling. Personuppgifter kan komma att samköras i syfte att uppdatera registren. Vidare kan uppgifterna även komma att behandlas för informations- och marknadsföringsändamål. Personuppgifter kan för nu angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag inom den koncern Cardif Nordic och försäkringsgivaren tillhör och till andra bolag, såväl inom som utom EU- och EES-området, som bolag i denna koncern samarbetar med. Cardif Nordic kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes telekommunikation med bolaget. All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast att vara tillgängliga för person som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Uppgifter kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål. Försäkringstagare/försäkrad som önskar information om behandling av sina personuppgifter, eller vill få till stånd rättelse av sådana uppgifter, skall vända sig till Cardif Nordic. Försäkringstagaren/försäkrad kan också till Cardif Nordic skriftligen anmälan att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknadsföring avseende nya försäkringsprodukter och tjänster. Underskrift av försäkrad/försäkringstagare Jag har tagit del av förköpsinformationen. Jag intygar att ovanstående uppgifter stämmer. De uppgifter jag lämnat i denna ansökan skall ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Jag medger: att läkare eller annan sjukvårdspersonal eller annan sjukvårdsinrättning, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning får lämna Cardif Nordic AB de upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg mm som bolaget anser sig behöva för att handlägga denna försäkringsansökan, eller för att bedöma skadefall eller försäkringens giltighet i framtiden. att de uppgifter som erhålls om mitt hälsotillstånd samt bolagets riskbedömning får delges det/de återförsäkringsbolag som försäkringsgivaren och Cardif Nordic AB anlitar. (Om anmälan avser omyndigt barn, underskrift av vårdnadshavare) Namnteckning Datum - (År/mån/dag) Ort Underskrift av försäkringstagaren - (Om annan än försäkrad) Jag har tagit del av förköpsinformationen. Jag är medveten om att de uppgifter jag lämnat i denna ansökan skall ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag är införstådd med att försäkringens giltighet även är beroende av att den försäkrades uppgifter om hälsotillstånd mm i denna eller kompletterande handling är fullständiga och riktiga. (Om anmälan avser omyndigt barn, underskrift av vårdnadshavare) Namnteckning /Namnteckning firmatecknare Datum - (År/mån/dag) Ort FULLMAKT AUTOGIRO Jag medger att uttag får göras från angivet bankkonto på begäran av angiven betalningsmottagare för överföring till denne via bankernas automatiska betalningstjänst, Autogiro. Banken är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela mig i förväg om begärda uttag. Meddelande om gjorda uttag får jag på kontoutdrag från banken. Medgivandet kan på min begäran överflyttas till annat konto i banken eller till konto i annan bank. Jag skall senast bankdagen före förfallodagen ha tillräckligt med pengar på kontot för mina betalningar. Jag medger att uttaget får belasta mitt konto i banken enligt bankens regler. Jag accepterar att banken skall godkänna att mitt konto får användas för Autogiro samt att banken och betalningsmottagaren har rätt i vissa fall avbryta min anslutning till Autogirot. Bankgirocentralen BGC AB har i uppdrag att sköta Autogirorutinen för bankens räkning. Jag medger därför att uppgifter ur bankens register om kontots nummer och adress får sambearbetas med Bankgirocentralens uppgifter till ett register. Mitt medgivande gäller tills vidare. Medgivandet upphör fem bankdagar efter att jag skriftligen återkallat det hos banken alternativt senast 30 dagar efter att Cardif Nordic AB mottagit återkallelsen. Jag kan också stoppa ett eller flera uttag genom att kontakta banken senast två bankdagar före förfallodagen. Betalningsmottagare Cardif Nordic AB Org.nr 556591-7902 Bankgironr 5659-2645 Clearingnr Bankkontonr Kontohavarens personnr/org.nr Kontoförande bank och ort Underskrift av kontohavaren/firmatecknaren Blanketten insändes till: Cardif NORDIC AB, Box 24110, 400 22 GÖTEBORG Försäkringsgivare för livförsäkringsprodukter är Cardif Livförsäkring AB - Försäkringsgivare för övriga personförsäkringar är Cardif Försäkring AB SWE.A.I - 2007-10-18 V.21-071210 5 (5)
INFORMATION om försäkringsförmedlaren enligt lagen om försäkringsförmedling Bankens namn Swedbank AB (publ) Besöksadress Organisationsnr 502017-7753 Telefon (även riktnr) Postadress Telefax (även riktnr) E-post Handläggarens för- och efternamn Försäkringsförmedlaren förmedlar kapitalförsäkringar från Swedbank Försäkring AB och Cardif Nordic AB. Förmedlaren är registrerad försäkringsförmedlare hos Bolagsverket för följande försäkringsklasser. Livförsäkring I a Livförsäkring I b Tilläggsförsäkring till livförsäkring III Fondförsäkring IV Lång olycksfalls- och sjukförsäkring Skadeförsäkring 1 Olycksfall 2 Sjukdom 16 Annan förmögenhetsskada Registreringen kan kontrolleras hos Bolagsverket, 851 81 Sundsvall, bolagsverket@bolagsverket.se, telefon 060-18 40 00, http://www.bolagsverket.se/. Försäkringsförmedlaren står under tillsyn av Finansinspektionen, Box 6750, 113 85 Stockholm, telefon 08-787 80 00. Webadress: www.fi.se E-post: finansinspektionen@fi.se Hos Finansinspektionen kan du få upplysningar om den person på banken som förmedlat försäkringen till dig har rätt att förmedla försäkringar och vilka försäkringsklasser denna rätt är begränsad till. Kvalificerat innehav Försäkringsförmedlaren äger indirekt via sitt dotterbolag Swedbank Robur AB 100 procent av aktierna i Swedbank Försäkring AB. Priset för förmedlingen Banken får ersättning för förmedling av försäkringen. Du som kund betalar dock endast premierna på försäkringen. Ersättningen till banken, redovisad nedan, innebär således ingen ytterligare kostnad för dig. För förmedling av försäkring erhåller banken ersättning enligt följande: 10 procent av varje inbetald premie. Klagomål Om du är missnöjd med det sätt på vilket banken förmedlat försäkringen till dig, ska du i första hand vända dig till ditt bankkontor. Är du missnöjd med det svar du får av banken kan du begära att få frågan prövad av Swedbanks Klagomålsansvarige, 105 34 Stockholm. Du kan också vända dig till Allmänna Reklamationsnämnden, dock inte om du är näringsidkare. Du har naturligtvis alltid möjlighet att vända dig till allmän domstol, i första hand tingsrätt. Konsumenter kan få råd och vägledning hos Konsumenternas bank- och finansbyrå, Konsumenternas försäkringsbyrå samt den kommunala konsumentvägledningen. Försäkringsförmedlare Tillsynsmyndighet Ansvarsförsäkring För det ansvar Banken har som förmedlare enligt lagen om försäkringsförmedling, har Banken tecknat ansvarsförsäkring i Sparia Försäkrings AB. Försäkringen täcker enskild skada på högst en miljon euro och sammanlagda skador under ett år på högst fyra miljoner euro. I den mån du inte fått ersättning från Banken kan du rikta dina krav direkt mot Sparia (Sparia Försäkrings AB, tel 08 585 900 00). En förutsättning är att du framställt dina anspråk till Banken inom skälig tid efter det att du märkt eller borde ha märkt att skada har uppkommit. Om du gjort detta måste krav mot Sparia framställas inom tre år från det att du fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande.
DOKUMENTATION av förmedling av riskförsäkringar enligt lagen om försäkringsförmedling Kund Kundens för- och efternamn/firma Om kunden är juridisk person, företrädarens för- och efternamn Person-/Organisationsnummer Tidpunkt för förmedlingen Önskemål och behov Önskemål eller behov som ska tillgodoses genom försäkringarna: Ge ekonomiskt skydd till familjen vid dödsfall Ekonomiskt skydd för den försäkrade vid olycksfall Ge ersättning för inkomstbortfall vid långvarig sjukdom Snabb vård och kostnadsskydd vid sjukdom eller olycksfall Möjliggöra inlösen av lån vid dödsfall Möjliggöra betalning av räntor och amorteringar på lån vid arbetslöshet eller sjukdom Utlösen av kompanjons arvingar vid dödsfall Skydda företaget mot ekonomiska konsekvenser vid medarbetares död Annat Skydda företaget mot ekonomiska konsekvenser vid medarbetares långvariga sjukdom Lämnat råd Råd som lämnats till kunden och skälen för dessa (anges om andra råd än att teckna försäkring av ovan angivna skäl lämnats) Om kunden avråtts från att vidta en åtgärd anges vilken och skälen för avrådandet. (Om kunden trots avrådan väljer att vidta åtgärden, anges även detta om förhållandet är känt för förmedlaren). Information Tidpunkt när blanketten "Information om förmedlaren enligt försäkringsförmedlingslagen" (föregående sida) överlämnats Datum Denna sida utgör, tillsammans med den dokumentation som upprättats vid eventuell samtidig förmedling av försäkringssparande, dokumentation av försäkringsförmedlingen enligt lagen om försäkringsförmedling. Av dokumentationen ska kunden och banken ha varsitt exemplar. Underskrift av den som utfört förmedlingen Ort och datum Underskrift