Gör HIV till en rättighetsfråga

Gör HIV till en rättighetsfråga

Gör HIV till en rättighetsfråga Forum Syd 2006 Författare: Anna Rambe och Annica Holmberg Forum Syd och författarna Utgiven av Forum Syds förlag Box 15407, 104 65 Stockholm Tel: 08-506 370 00 fax: 08-506 370 99 e-post: forum.syd@forumsyd.org Redaktörer: Tina Lundh och Annica Holmberg Formgivning & omslag: Martin Johansson Tryck: NRS Tryckeri, Huskvarna, 2006 ISSN 1653-2449 ISBN 91-89542-26-6 Denna skrift har publicerats med ekonomiskt stöd från Sida. Sida delar inte nödvändigtvis de åsikter som här framförs.

Metoder för förändring Forum Syd är en samverkansorganisation för svenska organisationer som arbetar med utvecklingssamarbete och opinionsbildning. Vi vill bidra till att stärka och utveckla svenska organisationers utvecklingssamarbete. Målet är att de projekt och program som organisationer bedriver, tillsammans med partner i syd och öst, verkligen ska bidra till att minska fattigdomen och till att uppnå hållbar utveckling. Att förändra de strukturer som orsakar fattigdom är en stor uppgift oavsett om vi arbetar lokalt eller globalt. Det kräver att vi sätter in våra projekt eller program i ett större sammanhang för att se hur de påverkar aspekter som till exempel jämställdhet, miljö, hiv, demokrati och konflikter. Därför utvecklar Forum Syd metoder och förhållningssätt inom dessa områden till stöd för, och ibland i samarbete med, andra svenska organisationer. Forum Syd erbjuder skrifter, kurser och rådgivning inom flera områden. Denna skrift om hiv är den andra i skriftserien Metoder för förändring. Den första skriften i serien är Gör kön till en fråga om makt. Du kan beställa skrifterna på www.forumsyd.org. Forum Syd arbetar också med stöd till svenska organisationers opinions- och informationsarbete i Sverige. Här erbjuder vi bland annat kompetensutveckling i kommunikation, pedagogik och ungas delaktighet.

INNEHÅLL 06 Förord 08 Hinder för utveckling 10 En global hivepidemi Hiv och aids 10 Geografisk utbredning 12 Kvinnors och ungas utsatthet 13 Orsaker till spridning 14 Epidemins effekter 15 Demografiska effekter 16 17 Insatser och ansvar Förebyggande åtgärder 17 Arbete mot stigma och diskriminering 18 Vård och behandling 19 Mångfald av aktörer 20 Moraliska förtecken 22 23 Fattigdomsbekämpning Fattigdom och hiv 24 Rättighetsperspektiv 25 27 Utveckling Genus 27 Demokrati och det civila samhällets roll 29 Konflikt 31 Hållbar ekologisk utveckling 32 34 Hiv förändrar vårt samarbete Olika mål för arbetet 34 Omvärldsanalys 36 Val av partner och utveckling av organisationer 37 Projektets utformning och genomförande 38 40 Praktiska hjälpmedel Medvetenhet om hiv och aids attityder och beteende 41 Kunskap och analyser 51 Planering, genomförande och uppföljning 60 81 Gå vidare 82 Ordlista 84 Litteratur

Figur 1 Uppskattning av hur många vuxna och barn som lever med hiv i slutet av 2005 12 Figur 2 Minskande medellivslängd 16 Figur 3 Hiv, naturresurser och miljö 33 Övningar och metoder Värderingsövningar 42 Lär av era fördomar 43 Vad har hiv med medborgarskap att göra? 44 Stöd från nyckelpersoner 45 Metoder mot stigma 47 Tips på indikatorer 69 Exempel Religiösa ledare vågar vara öppna 46 Nätverk av traditionella ledare 46 Kyrkornas roll och ungdomars sexualkunskaper 49 Ungdomar som förändringsagenter 50 Afrikagrupperna och RFSU 52 Först nu har vi insett att droger är ett problem som berör även oss 55 Män i byn håller koll på vår sort 57 Strategier för jämställdhet 59 Killar förändrar synen på manlighet 70 Fattigdomsbekämpare i Dar es Salaam 71 Omsorg för förändring 72 Drogmissbruk och hiv 72 På väg, förares kunskap om hiv 74 Drama och musik 76 Radio och teve 76 Tidningen Femina - K för kyssar och O för onani 77 Handel, piller och patent 79 Checklistor Hur vill vi arbeta? 44 En liten checklista kring attityder och kunskap 50 Omvärlden 53 Organisationen och målgruppen 54 Självbestämmande över den egna kroppen 56 Rätten till sexuell lust 58 Deltagande och inflytande 61 Vilka aspekter kring hiv och aids finns med i er planering? 62 Risk- och konsekvensanalys 62 Integrering av hivfrågor I 64 Integrering av hivfrågor II 64 Kapacitet och medvetenhet - några bedömningsgrunder I 65 Kapacitet och medvetenhet - några bedömningsgrunder II 67 Vad såg vi inte i planeringen? 68 Hivpolicy på arbetet 75 Tänk på 78

Förord 6 HIVEPIDEMIN innebär ett enormt mänskligt lidande för den enskilda individen och medför även stora hinder för människors organisering för demokratiska och hållbara samhällen och global rättvisa. Ett arbete som utgår från människors rättigheter för att utmana orsakerna till fattigdom måste i dag anpassas till de hinder som spridningen av viruset medför för miljontals kvinnor och män, flickor och pojkar. Epidemin är givetvis en hälsofråga, men i lika hög grad en fråga om människors möjligheter till värdiga liv samt en fråga om fördelning av resurser och makt. Forum Syd och många andra svenska organisationer måste höja sin medvetenhet och sina kunskaper kring hivepidemins konsekvenser för ett hållbart utvecklingssamarbete. Vi behöver leva upp till kraven på ökad medvetenhet om hiv* och aids* från våra samarbetsorganisationer ute i världen. Även den svenska politiken för global utveckling kräver en ökad integrering av hivfrågor i arbetet. Tillsammans med organisationer i syd och öst har vi en möjlighet att göra skillnad. Genom att synliggöra hur epidemin hänger samman med maktfrågor kan vi på ett mer genomgripande sätt arbeta med orsakerna till dess spridning. I frivilligorganisationernas utvecklingssamarbete bör vi därför framförallt ta oss an hivfrågorna utifrån ett rättighetsperspektiv. * Begrepp markerade med asterisk återfinns i ordlista i slutet av skriften.

Vårt gemensamma arbete måste ske i ett öppet diskussionsklimat där vi kallar saker vid deras rätta namn. Frågor kring makt, privilegier och diskriminering står i centrum. Kvinnors rättigheter och människors sexuella rättigheter är grundläggande förutsättningar för att hejda spridningen av hiv. Vi motsätter oss därför vissa regeringars och religiösa institutioners konservativa hållning, där sexuell avhållsamhet förespråkas som den bästa metoden och där organisationer som arbetar med sexualupplysning och kvinnors sexuella rättigheter utestängs från bistånd. Genom ökad dialog och samarbete med olika aktörer hoppas vi nå ett mer vidsynt och mer verklighetsanpassat arbete mot epidemin och för de personer som lever med hiv. 7 Vi vill framföra ett stort tack till Afrikagrupperna, Diakonia, Riksförbundet för hivpositiva och RFSU för ert stöd i referensgruppen till arbetet med denna skrift. Agneta Brendt, Ordförande Inger Björk, Generalsekreterare

Hinder för utveckling HIVEPIDEMIN är ett stort hot mot en hållbar, demokratisk och rättvis global utveckling. Hiv och dess konsekvenser har betydelse för vårt utvecklingssamarbete. Det är bara möjligt att tala om hållbar utveckling efter att ha integrerat strategier för att stoppa hivepidemin och strategier för hur epidemins effekter kan lindras. Hiv finner grogrund i fattigdom och återskapar fattigdom. Sårbarheten hos redan utsatta kvinnor och män ökar i epidemins fotspår. Gör hiv till en rättighetsfråga diskuterar de utmaningar som epidemin för med sig för det civila samhällets arbete för en demokratisering underifrån som tillåter kvinnor och män, flickor och pojkar, att göra val, ta kontrollen över sina liv och utöva sina mänskliga rättigheter. Vi betonar de berörda människornas rätt att delta i utformningen av de insatser som ska hindra ökad smittspridning, lindra och hantera konsekvenserna av epidemin samt tillgodose hivpositivas och deras närståendes rättigheter i samhället. 8 Utgångspunkten i Gör hiv till en rättighetsfråga är svenska organisationers internationella samarbete med organisationer för global rättvisa och minskad fattigdom. Blicken är i första hand riktad utåt i världen. Trots att fokus är samarbetet i olika länder är det viktigt att svenska organisationer arbetar med attityder och kunskapsinhämtning. Mycket arbete återstår i Sverige. Personer som lever med hiv fortsätter att vara stigmatiserade* i det svenska samhället. Denna skrifts målsättning är att stärka och utveckla Forums Syds eget och andra svenska enskilda organisationers arbete med hiv och aids i sitt utvecklingssamarbete. För att främja en hållbar och rättvis utveckling måste medvetenheten om hivepidemin genomsyra arbetet för demokrati, jämställdhet och miljö. Likaså måste ett konfliktperspektiv och det civila samhällets roll genomsyra arbetet med hiv. Ansatsen här är därför främst att visa hur hivepidemins orsaker och konsekvenser samspelar med frågor som fattigdom, rättigheter och makt. Inom svenskt utvecklingssamarbete har Sida fått regeringens uppdrag att låta medvetenheten om hiv och aids påverkan genomsyra allt utvecklingssamarbete. All verksamhet som finansieras med Sida-medel måste i dag utformas utifrån en hivanalys eller ett hivförebyggande perspektiv. Att genomsyra eller mainstreama arbetet med medvetenhet om hur hiv påverkar vårt arbete innebär att vi inte kan fortsätta som förut. Vi måste ta hänsyn till hur epidemin utmanar vårt arbete, våra målsättningar, vår vision om rättvisa och människors vardag.

Skriften är inte ett material för projekt som särskilt arbetar med hivfrågor och inte heller för organisationer som har specifik kompetens inom hiv och aids. Hiv och aids behandlas inte i första hand som hälsofråga i detta material, utan som ett hinder för människor att utöva sina rättigheter respektive få dem tillgodosedda. Personer som lever med hiv ska givetvis ha rätt att delta i och ha inflytande över organisering för sina och andras rättigheter. Det gäller inte bara arbete direkt relaterat till hivepidemin, utan i alla former av organisering för sociala, politiska, kulturella och ekonomiska rättigheter. Arbetet för att motverka alla former av diskriminering av personer som lever med hiv lyfts i denna skrift som en central fråga. Det handlar om makt, demokratiska rättigheter och rätten till ett värdigt liv. Det kan inte nog betonas att vi måste utmana brist på jämställdhet för att motverka effekterna av epidemin och hejda spridning av viruset. Likaså är barns och ungdomars tillgång till kunskap om sin sexualitet, kampen för sexuella rättigheter och tillgången till sexuell och reproduktiv hälsa, förutsättningar för ett förebyggande hivarbete. Ett av de viktigaste uppdragen det civila samhället har i hivarbetet är bidra till att människor får möjlighet att ändra sitt beteende. Det civila samhällets organisationer har en faktisk möjlighet att arbeta med värderingar. När vi förespråkar ett säkrare beteende i sexuella relationer måste vi bibehålla respekten för personers rätt till sin sexuella lust. När vi talar om behov av att skydda sig, måste vi vara tydliga med att vi utgår från människors lust och önskan att ha sex. Skriften utgår från respekt för olika livsstilar och förespråkar ett öppet samtal om människors olika önskningar och val av familjebildning och sexuella praktiker. 9 För den som söker ytterligare eller fördjupad information finns länktips för vidare läsning. Gör hiv till en rättighetsfråga är tänkt att kombineras med kortare introduktionsoch fördjupningsutbildningar. Använd gärna Forum Syds hemsida, www.forumsyd.org för att ta del av metodmaterial kring genus*- och andra utvecklingsperspektiv. Länktips: www.unaids.org. www.dfid.gov.uk www.rfsu.se www.who.org www.aidsalliance.org www.unicef.org www.aidsnet.dk www.icaso.org www.gnpplus.net www.aids.gov.br www.rfhp.se

En global hivepidemi Två decennier med hivepidemin har gett oss övertygande bevis på sambandet mellan utveckling och hiv och aids: Brist på utveckling gör människor mottagligare för hivsmitta och sårbarare för aidsrelaterade sjukdomar, och omvänt, epidemin hindrar utveckling, ja till och med kullkastar tidigare framsteg. 1 VÄRLDEN ÖVER lever i dag 40 miljoner kvinnor, män och barn med hiv. Den globala hivepidemin fortsätter att växa och påverkar långt fler än de som är smittade. Mer än 25 miljoner människor har dött sedan det första aidsfallet konstaterades år 1981. Varje år dör drygt 3 miljoner människor av aidsrelaterade sjukdomar, varav en halv miljon barn.bara under år 2005 smittades nästan 5 miljoner människor, vilket gör att det sammanlagda antalet människor som lever med hiv är det högsta någonsin. 2 10 HIV OCH AIDS Var 100:e vuxen i världen beräknas vara hivpositiv. De allra flesta av dem är omedvetna om sin infektion. En rad faktorer, inte minst den ojämlika resursfördelningen i världen, gör att flertalet hivsmittade inte får rådgivning, testning, tillgång till behandling eller medicinering. Det är viktigt att alltid komma ihåg att hivsmittade inte är några speciella, i samhället avgränsade grupper, utan att de miljoner människor som smittas varje år är män, kvinnor och barn från olika samhällsgrupper. Epidemin är global. Hiv finns i världens alla länder. Hur många som smittats av hiv, utvecklat aids och dött i sjukdomen beror på vid vilken tidpunkt viruset kom till ett land. Det är därför nödvändigt att alltid diskutera insatser situationsspecifikt. 1 Holden, S, 2005. Mainstreaming HIV/AIDS: A Briefing Paper. www.global.no/aidsnett. Alla citat från engelska är översatta av redaktören. 2 UNAIDS, 2005. AIDS Epidemic Update 2004-2005, www.unaids.org.

Hiv är förkortningen för Human Immunodeficiency Virus, på svenska humant immunbristvirus. Aids är förkortningen på Acquired Immunodeficiency Syndrome, på svenska förvärvat immunbristsyndrom. Hiv är en virussjukdom. Hivviruset smittar genom: Oskyddat analt, vaginalt och oralt samlag med person som är smittad av hiv; transfusioner av hivsmittat blod; delande av orena sprutor och kanyler vid intravenöst missbruk; och från mor till barn under graviditet, förlossning eller amning. Smittrisken ökar vid obehandlade sexuellt överförbara infektioner och vid sexuellt tvång eller våld när slemhinnorna riskerar att skadas. Inkubationstiden är i regel lång, man kan leva i flera år med hiv utan att insjukna och under denna period infektera andra. Insjuknandet går fortare om man har nedsatt immunförsvar av exempelvis undernäring, brist på A-vitamin och andra obehandlade sjukdomar. En hivsmittad kallas hivpositiv. När hiv har försvagat immunförsvaret allvarligt drabbas människan av infektioner och sjukdomar som tillsammans bildar ett sjukdomssyndrom, kallat aids. Sedan tio år finns antivirala* mediciner som bromsar hivvirusets angrepp och hindrar aids att bryta ut. Det finns inget botemedel eller vaccin mot vare sig hiv eller aids. Kvinnor är fysiologiskt mer sårbara för hivinfektion. Det beror på vaginans stora yta av slemhinna, och att slemhinnan efter samlag exponeras för virusinfekterad sperma under lång tid. Sårade slemhinnor ökar risken för att smittas. Påtvingat sex leder till sårade slemhinnor. 11

GEOGRAFISK UTBREDNING De statistiska uppgifter som används i denna skrift, och som anses vara de bästa tillgängliga, är från UNAIDS. De uppdateras årligen, men är trots förfinade metoder uppskattningar. OCEANIEN 740 000 NORDAFRIKA OCH MELLANÖSTERN 510 000 AFRIKA SÖDER OM SAHARA 25,8 miljoner SYD- OCH SYDOSTASIEN 7,4 miljoner LATINAMERIKA 1,8 miljoner ÖSTASIEN 870 000 KARIBIEN 300 000 ÖSTEUROPA OCH CENTRALASIEN 1,6 miljoner VÄST- OCH CENTRALEUROPA 720 000 NORDAMERIKA 1,2 miljoner 12 HELA VÄRLDEN 40,3 miljoner Figur 1. Uppskattning av hur många vuxna och barn som lever med hiv i slutet av 2005 Uppskattningarna kommer från UNAIDS och Världshälsoorganisationen WHO. Afrika söder om Sahara är i särklass hårdast drabbat av epidemin. Här finns drygt 25 miljoner av världens hivsmittade. Aidsrelaterade sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken. I centrala och södra Afrika började hivviruset spridas i större skala runt 1980. Den vanligaste smittvägen är genom oskyddat sex mellan man och kvinna. I dag lever två tredjedelar av alla världens hivpositiva i denna region och 77 procent av världens alla smittade kvinnor. Trots framsteg i några länder smittades under år 2005 omkring 3 miljoner människor. Asien generellt är hårt drabbat och smittspridningen är snabb. Hiv började spridas i Asien i slutet av 1980-talet. Nu finns över 8 miljoner hivpositiva och över en miljon

smittades under år 2005. Smitta sprids främst genom injektionsmissbruk och sexhandel. En snabb smittspridning får stora konsekvenser eftersom en majoritet av världens befolkning lever i Asien. Förekomsten av hiv i Asien är fortfarande låg, men mycket pekar på att epidemin håller på att sprida sig inom alla grupper i samhället. I Östeuropa och Centralasien är spridningen bland den snabbaste i världen. Här sprids hiv explosionsartat. Man räknar med att 1,6 miljoner människor nu lever med hiv jämfört med 160 000 människor år 1995 och att över en kvarts miljon smittades bara under år 2005. Epidemin drivs av injektionsmissbruk, ofta bland unga missbrukare. Allt fler kvinnor smittas av manliga partners som i sin tur blivit smittade av orena sprutor. I Latinamerika finns 1,8 miljoner hivpositiva människor. Den totala ökningen är relativt låg men i vissa områden växer epidemin snabbt. I exempelvis Karibien började hiv spridas redan i slutet av 1970-talet och regionen är i dag den hårdast drabbade utanför Afrika söder om Sahara. I Karibien är aids den främsta dödsorsaken i åldersgruppen 15-44 år. KVINNORS OCH UNGAS UTSATTHET Epidemin slår allt hårdare mot kvinnor och flickor. Flickors och kvinnors andel av smittade fortsätter att öka från att i början av epidemin ha varit relativt låg. Omkring 17,5 miljoner kvinnor runt om i världen lever i dag med hiv. Av dem finns 13,5 miljoner i Afrika söder om Sahara. I södra Afrika utgör kvinnor och flickor nu en majoritet av de smittade med 57 procent. Även i Syd- och Sydostasien, Centralasien och i Östeuropa ökar andelen smittade kvinnor. Nästan hälften av alla som smittas i världen i dag är unga personer. I utvecklingsländerna är 67 procent av de smittade ungdomar i åldern 15-24 år. Även här finns en genusdimension på epidemin då exempelvis unga afrikanska kvinnor löper tre gånger större risk att bli hivsmittade än jämnåriga män. 13 Fattigdom, ekonomiskt beroende och social utsatthet gör det omöjligt för många kvinnor att förhandla om villkoren för sina förhållanden eller att avsluta förhållandet om det utsätter dem för risk för hivsmitta. Med andra ord räcker inte information för att skydda dessa kvinnor. Unga kvinnor är speciellt sårbara och oinformerade. Många kvinnor och flickor är dessutom utsatta för sexuellt våld. I många samhällen föreskriver kulturen att fina kvinnor ska vara okunniga om sex och själva passiva i sexuellt umgänge. Under sådana omständigheter kan inte kvinnor skydda sig, inte ens skaffa information. 3 3 Statement by Nafis Sadik, Joint Conference on Human Security Challenges on HIV/AIDS and Communicable Diseases in Asia: Exploring Effective Regional and Global Responses. Asia Society-Japan Center for International Exchange, Tokyo, Japan, Mars 2004.

ORSAKER TILL SPRIDNING Att synliggöra maktstrukturer i samhället hjälper oss att förstå hivepidemins orsaker och effekter. Maktlösa eller maktsvaga grupper är extra utsatta och för dessa blir effekterna av hiv ofta särskilt svåra. Det gäller föräldralösa och andra sårbara barn och ungdomar; injicerande missbrukare; män som har sex med män; personer med funktionsnedsättning; män och kvinnor i prostitution; och säsongsarbetare. Dessa grupper kan vara svåra att nå med information. De löper risk att utsättas för stigma, diskriminering, förtryckande lagar och våld. Många personer i dessa grupper har låg hälsostatus och ofta sämre tillgång till testning, rådgivning och behandling. En bidragande faktor till spridning av viruset är att det oftast går lång tid från smittotillfället till att personen utvecklar symptom, blir sjuk och utvecklar aids. Under denna period kan personen känna sig och se helt frisk ut och smitta andra utan att veta om det. Att en majoritet av världens hivpositiva inte har tillgång till testning eller behandling försvårar arbetet med att förhindra spridning och påbörja behandling. Epidemin har både omedelbara och bakomliggande orsaker. 4 De omedelbara orsakerna till hivöverföring utgörs av smittvägarna, det vill säga oskyddat analt, vaginalt och oralt samlag med person som är smittad av hiv, transfusioner av hivsmittat blod, delande av orena sprutor och kanyler vid intravenöst missbruk, och från mor till barn under graviditet, förlossning eller amning. 14 Bland de bakomliggande orsakerna till epidemin återfinner vi mer strukturella faktorer. Det kan röra sig om allt från förutfattade föreställningar om människors sexuella beteenden till politisk ovilja att på allvar tala om hiv. Andra exempel är ojämlikhet mellan könen, bristfällig tillgång till kondomer, dålig hälsa och obehandlade sexuellt överförda infektioner. Liksom stigma* och diskriminering, politisk instabilitet, socialt sönderfall i länder på grund av snabba omvälvande förändringar som i Östeuropa, konflikter och flyktingströmmar där exempelvis familjer separeras från varandra, omfattande förekomst av säsongsarbetare, och kulturella traditioner såsom barnäktenskap och polygami, i vilka kvinnan underordnas. 4 Sida,1999. Investing for Future Generations Sweden s International Response to HIV/AIDS.

EPIDEMINS EFFEKTER I de länder som är hårdast drabbade har epidemin medfört allvarliga effekter för individen, familjen och samhället. Det är svårt att förutsäga och planera för epidemins långsiktiga effekter, då vi är mitt uppe i epidemin. Men många effekter är kännbara redan i dag. På makroekonomisk nivå innebär epidemin högre kostnader för vård och behandling, vilket blir en stor belastning för länder som redan kämpar med en underfinansierad offentlig sektor. Farhågor finns att hiv och aids kommer att leda till att det allmänna sparandet minskar och att den ekonomiska utvecklingen utarmas genom en negativ spiral där det anses mer riskabelt att investera, mindre intressant att etablera företag etcetera. För företag blir effekterna kännbara eftersom de förlorar viktig kunskap när medarbetare insjuknar och dör, kostnaderna för utbildning och försäkringar ökar och produktiviteten minskar. När en familjeförsörjare insjuknar och tvingas sluta arbeta drabbas både familjen och individen. Familjen går miste om viktiga inkomster, arbetande familjemedlemmar tvingas stanna hemma för att ta hand om den sjuke och familjens tillgångar avyttras successivt för att betala för sjukvård, medicin, transporter till och från sjukhus och begravning. Den äldsta generationen tvingas ta hand om stora grupper föräldralösa och sårbara barn. Att barn och ungdomar drabbas både omedelbart och på lång sikt kräver speciell uppmärksamhet. I många fall tvingas barn till aidssjuka eller avlidna i aids att bli vuxna och på egen hand försörja sig själva och yngre syskon. Förlusten av nära och vårdnadshavare upprepas dessutom för många barn. Omkring 15 miljoner barn har nu förlorat en eller båda föräldrarna i aids. 95 procent av dessa föräldralösa barn bor i Afrika söder om Sahara. Globalt sett räknar man med att det år 2010 kommer att finnas 25 miljoner föräldralösa barn. 15 Barnen är sårbara långt innan föräldrarna eller vårdnadshavarna dör. Barnen, ofta flickorna, tvingas att sluta skolan och ta hand om sjuka och döende familjemedlemmar. Både flickor och pojkar tvingas arbeta och bli ansvariga familjeförsörjare. De riskerar undernäring och en del barn drivs ut på gatan, kanske in i kriminalitet, prostitution och droger. Där utsätts de själva för stor risk att bli hivsmittade. Unga flickor kan dessutom tvingas till sex eller måste betala för skolskjuts, betyg eller mat med sex.

DEMOGRAFISKA EFFEKTER De demografiska effekterna är stora, särskilt i Afrika söder om Sahara. Långsiktigt påverkas befolkningsstrukturen eftersom dödligheten är stor i den arbetsföra delen av befolkningen. Den förväntade medellivslängden har fallit till under 40 år i nio afrikanska länder. 5 I exempelvis Botswana var den förväntade livslängden 65 år 1988. Om det fortsätter som nu uppskattas den förväntade livslängden vara 34 år 2008. 6 Ändring i medellivslängd i utvalda afrikanska länder med hög och låg förekomst av hiv. 1950-2005 65 60 Medellivslängd (år) 55 50 45 40 35 16 30 1950-55 1955-60 1960-65 1965-70 1970-75 1975-80 1980-85 1985-90 1990-95 1995-00 2000-05 Med hög förekomst av hiv: Zimbabwe Sydafrika Botswana Med låg förekomst av hiv: Madagaskar Senegal Mali Figur 2. Minskande medellivslängd Uppgifterna är hämtade från brittiska biståndsmyndigheten DFID, UK s Call for Action on HIV/AIDS, 2003. 5 De nio länderna är Botswana, Centralafrikanska Republiken, Lesotho, Malawi, Moçambique, Rwanda, Swaziland, Zambia och Zimbabwe. Läs mer på www.dfid.org. 6 DFID. Policy Division Info Series, PD Info 048. September 2005. Factsheet HIV & AIDS.

Insatser och ansvar VÅRT GEMENSAMMA uppdrag formuleras i Slutdeklarationen från generalförsamlingens specialsession om hiv och aids och i Millenniedeklarationens sjätte millenniemål om att hejda spridningen av hiv och aids, tuberkulos, malaria och andra sjukdomar till år 2015. 7 Slutdeklarationen lyfter fram respekt för mänskliga rättigheter som ett nödvändigt instrument i kampen mot epidemin. Det aktiva deltagandet av människor som lever med hiv är nödvändigt för insatsers långsiktiga bärkraftighet och effektivitet. 8 Deltagande är en rättighet. Vi behöver lyssna till personer som lever med hiv. De är viktiga aktörer i arbetet och deras erfarenheter och kunskap måste få genomslagskraft. Därför är det angeläget att organisationer inom det civila samhället driver på så att de berörda får möjlighet att delta. En framgångsrik kamp mot epidemin förutsätter en kombination av en rad olika insatser. Det gäller kraftfullt förebyggande arbete, insatser för öppenhet och tolerans med arbete mot fördomar och diskriminering, stöd, vård och behandling, och lindring av effekter. I de olika insatserna har olika aktörer som exempelvis staten och det civila samhället skilda roller. Det finns stora vinster att göra om man agerar på flera fronter samtidigt. Skydd av rättigheter löper som en röd tråd genom arbetet. Vi ser förebyggande arbete och insatser för öppenhet och tolerans som det civila samhällets främsta uppgifter. 17 FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER Det går att hejda spridningen av hiv, vilket länder som Uganda, Thailand och Senegal har visat genom ihärdigt och omfattande förebyggande arbete. UNAIDS menar att om vi det senaste årtiondet bara hade utökat redan pågående förebyggande insatser så hade vi kunnat förhindra att miljoner människor smittats. 9 7 UN Declaration of Commitment on HIV/AIDS antogs av FN:s Generalförsamlings specialsession i juni 2001. Refereras ofta till som UNGASS (United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS). Läs vidare på UNAIDS hemsida www.unaids.org eller FNs hemsida www.un.org. Millenniedeklarationen antogs av världens ledare hösten 2000. 8 Man talar om GIPA-principen (Greater Involvement of People Living with HIV/AIDS). Läs mer på www.unaids.org eller www.gnpplus.net. 9 UNAIDS, 2004, An Exceptional Response to AIDS.

Det förebyggande arbetet att försöka förhindra att fler människor smittas är en grundbult i kampen mot epidemin. Arbetet för ökad jämställdhet mellan könen samt för att öka kvinnors självbestämmande har avgörande betydelse. Förebyggande insatser måste nå ut till kvinnor och vara anpassade till kvinnors behov. Kvinnor behöver stöd som är anpassat för kvinnors roller inom och utanför familjen. Mäns engagemang och vilja att ta större ansvar för jämställdhet är centralt för en sådan utveckling. Både män och kvinnor behöver granska hur stereotypa könsroller begränsar människors möjligheter att göra val. Män har som grupp en mer privilegierad ställning i samhället. Mäns aktiva ställningstagande för en förändring av rådande maktrelationer krävs för att en omfördelning av makt och möjligheter ska komma till stånd. Flera metoder behöver användas parallellt för att skydda utsatta kvinnor. Kvinnor behöver tränas i förhandling för att få sina män att använda kondomer och män behöver tränas i ökad respekt för kvinnors självbestämmande. Forskning kring geler och krämer med virusdödande mikrobicider* är viktig, då de kan göra det lättare för kvinnor, och även män, att få ökad kontroll över möjligheterna att skydda sig vid sexuella kontakter. Strategier för hivprevention är informationskampanjer, kommunikation kring beteendeförändring, ABCD-metoderna, insatser riktade till intravenösa drogmissbrukare, insatser riktade till gravida och nyblivna mödrar och arbete för blodsäkerhet. 10 18 ABCD-metoderna: A står för avhållsamhet Abstinence B står för trohet mot en partner Be faithful C står för konsekvent och korrekt kondomanvändning Condoms D står för att senarelägga sexualdebuten Delay ARBETE MOT STIGMA OCH DISKRIMINERING Personer som lever med hiv och deras närstående är oerhört starkt utsatta för stigma, skam, skuld och förnekelse. Viruset förknippas med sex, och i vissa länder med sexuella aktiviteter som inte bara är tabubelagda utan även olagliga. Smittade och sjuka kan bli fråntagna sina rättigheter och utstötta ur familjen, byn och den sociala gemenskapen. De kan förlora både bostad och arbete. Att personer stöts ut och utestängs från sina mänskliga och medborgerliga rättigheter hindrar en hållbar och demokratisk utveckling. Hotet om att bli utsatt för diskriminering och stigma leder till tystnad bland smittade och drabbade och kan innebära att epidemin blir en dold fråga. Personer som har 10 Läs mer på Aidsnet, 2005. Synergising HIV/AIDS and Sexual and Reproductive Health and Rights - A Manual for NGOs.

en underordnad social status drabbas ännu hårdare av att dessutom vara hivpositiva. Kvinnor är extra utsatta för skuldbeläggning och anklagas ofta för att vara den som för in hiv i familjen. För ett effektivt arbete mot stigma och diskriminering måste vi också bättre förstå mekanismer av okunskap och rädsla som kan orsaka själva stigmat. Till exempel rädslan för en smitta som många tror leder till en säker död, eftersom de inte känner till någon behandling. När hiv blir en behandlingsbar sjukdom, genom ökad tillgång till behandling, kan det i sin tur leda till minskat stigma för personer som lever med hiv. VÅRD OCH BEHANDLING Det finns i dagsläget inget bot mot hiv och inget vaccin. Stora framsteg har ändå gjorts och sedan år 1996 finns mediciner som bromsar sjukdomsförloppet. I den rika delen av världen insjuknar allt färre i hivrelaterade sjukdomar och de hivpositiva lever allt längre. De nya aidsfallen har minskat dramatiskt. Behandlingen behöver i nuläget pågå hela livet och är ofta mycket krävande för individen. Globalt sett är tillgången till vård och behandling en resursfråga och situationen skiljer sig mycket mellan olika delar av världen. I den fattiga delen av världen lever över 90 procent av världens hivpositiva. Här har fortfarande bara några få procent tillgång till medicin. 11 Tillgången till hivmedicin, så kallad antiviral* medicin, och behandlingsprogram har ökat markant. Priset på medicinen har minskat de senaste åren men kostnaden är fortfarande oöverstiglig för fattiga. Det finns risk att världhandelsorganisationen WTO:s patentregler åter höjer priset. Världshälsoorganisationens och UNAIDS:s initiativ 3 by 5 är viktigt i kampen för tillgång till behandling. Initiativet anses ha lett till ett oåterkalleligt krav om behandling för alla. Målsättningen var att tre miljoner människor skulle vara under behandling år 2005 vilket inte uppnåddes, men arbetet fortgår för att öka tillgången till hivmedicin. 12 19 Fler barn blir hivpositiva och fler barn riskerar att smittas i takt med att fler kvinnor blir smittade. Många kvinnor får reda på att de är hivpositiva i samband med att de besöker mödravårdscentraler. I dag kan man förhindra mor-till-barn smitta med behandling av modern och det nyfödda barnet. Utan motåtgärder är risken stor för att modern överför hivsmitta till det nyfödda barnet. Ändå erbjuder bara ett fåtal länder hivmedicin, råd om risker med amning, bröstmjölksersättning eller kontinuerlig vård och stödsamtal. Chanserna för små barn att överleva ökar om mamman får behandling och förlänger sitt liv. 11 Läkare utan Gränser hävdar att hivbehandling, även hivbehandling av barn, i låginkomstländer är både möjlig och framgångsrik. Läs mer på www.msf.org. 12 Läs mer på www.who.org eller www.unaids.org ( www.who.int/3by5/about/en/).