2019-01-24 19759 1 (9) Sammanfattning Denna rutin riktar sig till sköterskor och läkare på intensivvårdsavdelningen (IVA) Borås lasarett och handlar om insulinbehandling av intensivvårdspatienter. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Genomförande... 3 Del A - Patient med känd insulinbehandlad diabetes mellitus.... 3 Läkemedel... 3 DEL B - Patient utan känd diabetes mellitus... 4 Läkemedel... 4 DEL C... 5 Hyperglykemi hos svårt sjuka patienter... 5 Praktisk genomförande för del C... 6 Insulin... 6 Provtagning av glukos... 6 Titreringsschema... 7 Justeringar under särskilda förhållanden... 7 Vid snabba förändringar... 7 Vid speciella nutritionsförhållanden... 8 Vid övergång till subkutan administration... 8 Dokumentinformation... 9
2019-01-24 19759 2 (9) Förutsättningar Ett förhöjt blodglukos, både tillfälligt eller regelbundet, anses vara en riskfaktor för t.ex. kärlsjukdomar, sårinfektioner eller ischemiska hjärtsjukdomar. Höga blodglukosvärden uppmäts ofta på patienter som vårdas för livshotande tillstånd på IVA. En faktor som bidrar till detta är den höga endogena adrenalinfrisättningen som olika former av trauma orsakar. Oavsett om patient har en känd diabetes eller inte bör förhöjd blodglukos behandlas. Samtidigt kan ett allt för lågt blodglukos vara livshotande, därför skall värden under 5 mmol/l undvikas. Mätning av glukos sker antingen i plasma (P-glukos) eller i blod (B-glukos). Värdena skiljer sig marginellt. Vi använder oss av båda mätmetoder: plasma, när vi skickar prov till lab och blod, när vi använder en bedside-apparat eller blodgasanalys. I den kliniska vardagen har de olika mätmetoderna ingen relevans (erytrocyter konsumerar glukos om man dröjer för länge med analysen vilket möjligtvis kan ge falskt låga värden). I nedanstående text används B-glukos, men den kan likställas med P-glukos. Rutinen gäller för patienter med förhöjt B-glukos enligt nedanstående indelning: Del A+B gäller för intermittent subkutan insulintillförsel Del C gäller för kontinuerligt intravenös infusionsterapi
2019-01-24 19759 3 (9) Genomförande Del A - Patient med känd insulinbehandlad diabetes mellitus. Gäller även patienter som har behandlats med kontinuerlig infusion av insulin och som övergår till intermittent terapi. Läkemedel Human insulinanalog med snabb effekt (t.ex. insulin aspart (Novorapid ) 100 E/ml, insulin lispro (Humalog ) 100 E/ml, insulin human (Actrapid ) 100 E/ml, insulin human (Insuman Rapid ) 100 E/ml, insulin human (Humulin Regular ) 100 E/ml). Indikationer Kontraindikationer Försiktighet Dosering Målvärde B-glukos: 5-12 mmol/l Känd diabetes mellitus och pågående insulinbehandling. Hypoglykemi. Känd överkänslighet mot humant insulin. Patienter med anamnes på insulinkänslighet. Patientens normala, genomsnittliga, dygnsdos och den genomsnittliga dosen av måltids insulin beaktas (oavsett preparat). Dessa doser skall dokumenteras i Melior som x Em insulin aspart (NovorRapid ). Vid B-glukos > 15 mmol/l ges en måltidsdos (x Em) insulin aspart (NovorRapid ). Vid B-glukos 12-15 mmol/l ges en halv måltidsdos (0,5 x Em) insulin aspart (NovorRapid ). Om det bara finns känd dygnsdos ordinerat skall detta dokumenteras i Melior så som x Ed. B-glukos > 15 mmol/l ges en femte del av dygnsdosen, (0,2 x Ed.) Maxdos Saknas om det visar sig mycket svårt att få normalt B-blukos, kontakta ansvarig anestesiolog. Behandlingskontroll Nytt B-glukos senast efter två timmar, tidigare vid behov. Vid B-glukos <3mmol/l Ge 10-50 ml 30 % glukos snabbt, kontrollera B-glukos efter 20 min. Kontakta ansvarig läkare!
2019-01-24 19759 4 (9) DEL B - Patient utan känd diabetes mellitus Läkemedel Human insulinanalog med snabb effekt (t.ex. insulin aspart (NovoRapid ) 100 E/ml, insulin lispro (Humalog ) 100 E/ml, insulin human (Actrapid ) 100 E/ml, insulin human (Insuman Rapid ) 100 E/ml, insulin human (Humulin Regular ) 100 E/ml). Indikationer Kontraindikationer Försiktighet Dosering Målvärde B-glukos: 5-12 mmol/l Maxdos Behandlingskontroll Vid B-glukos <3mmol/l Hyperglykemi vid känd diabetes utan insulinbehandling eller patient som inte har känd diabetes. Hypoglykemi. Känd överkänslighet mot humant insulin. Patienter med anamnes på insulinkänslighet. Som allmän riktlinje: Vid B-glukos >15 mmol/l ges 12 E insulin aspart (NovoRapid ) s.c. Vid B-glukos 12-15mmol/l ges 8 E insulin aspart (NovoRapid ) s.c. Vid B-glukos 10-12 mmol/l ges 6 E insulin aspart (NovoRapid ) s.c., om man uppmätt samma värde vid 2 mättillfällen. Saknas om det visar sig mycket svårt att få normalt B-glukos, kontakta ansvarig anestesiolog. Nytt B-glukos senast efter två timmar, tidigare vid behov. Ge 10-50 ml 30 % glukos snabbt, kontrollera B-glukos efter 20 min. Kontakta ansvarig läkare!
2019-01-24 19759 5 (9) DEL C Gäller följande patienter; Patienter som vårdas på IVA och som uppvisar hyperglykemi oberoende om de har en känd diabetes mellitus eller inte. Undantagna är patienter som har ett hyperosmolärt syndrom eller en ketoacidos, för dessa patienter finns separata riktlinjer från medicinklinken eller barnkliniken. Hyperglykemi hos svårt sjuka patienter Patienter som genomgått större kirurgi, utsatts för trauma eller har drabbats av en svår infektion får ofta ett förhöjt B-glukos som ett resultat av den svåra stressen. Vi har tidigare betraktat det som ett fysiologiskt svar som inte skulle behandlas utom i de situationer då B-glukos nått så höga värden att det bidragit till en osmotisk diures. Senare forskning har föreslagit att det skulle var bättre för utgången om man eftersträvar en normalisering av B-glukos. Den vetenskapliga litteraturen går dock i olika riktningar när det gäller strikt kontroll av B-glukos på intensivvårdspatienter. De kliniska slutsatser som kan dras från de tre största kliniska studierna som publicerats rörande glukoskontroll är att strikt glukoskontroll inte ökar överlevnaden hos medicinska intensivvårdspatienter i allmänhet och inte heller hos patienter med svår sepsis. Om man eftersträvar en normalisering av blodglukos utsätter man intensivvårdspatienter och speciellt inte patienter med svår sepsis, för en ökad risk för hypoglykemi. Med nuvarande kunskapsläge kan vi tolerera B-glukos upp till 10-12 mmol/l de första tre dagarna av intensivvården, men vid längre vårdtider bör B-glukosnivåerna vara 6-8 mmol/l. Det förefaller farligare att ligga nära hypoglykemigränsen än över motsvarande gräns för hyperglykemi. Infektioner och behandling med t.ex. glukokortikoider kommer att starkt påverka B-glukosnivåerna.
2019-01-24 19759 6 (9) Praktisk genomförande för del C Insulin Spädning av insulin aspart (Novorapid ) i 50 ml spruta för administration med sprutpump. 1,0 ml insulin apsart (Novorapid ) 100E/ml blandas med 49, 5 ml NaCl 0,9 %, koncentrationen blir 2 E/ml. Lösningar får användas under högst 24 timmar. Insulin aspart (NovoRapid )100 E/ml kan bytas ut mot motsvarande human insulinanalog med snabb effekt (t.ex. insulin lispro (Humalog ) 100 E/ml, insulin human (Actrapid ) 100 E/ml, insulin human (Insuman Rapid ) 100 E/ml, insulin human (Humulin Regular ) 100 E/ml) Provtagning av glukos Mätning av glukos skall i första hand tas arteriellt som B-glukos. Då patienten saknar artärnål kan prov tas venöst eller kapillärt. Mätningen kan normalt ske patientnära på avdelningen. Höga värden skall vid behov bekräftas med en kontrollmätning på laboratoriet. Provtagningsfrekvens Initialt skall glukosvärden kontrolleras varje eller varannan timma. Ofta kan detta innebära en frekvent kontroll under de första tre intensivvårdsdygnen för att uppnå målvärdet 6-10 mmol/l. När balans uppnåtts kan provtagning ske mindre frekvent t.ex. var fjärde timma och målvärdet justeras till 6-8mmol/l. Om patienten drabbas av hypoglykemi förordas mer frekvent P-glukos kontroll.
2019-01-24 19759 7 (9) Titreringsschema Terapi vid inkomst Grovjustering under första 3-6 timmar Mätningsfrekvens: varje till varannan timme Finjustering med hänsyn till patientens svar på insulin Särskild efter dag 4 är det ofta tillräcklig med ändringar i 0,5 E/h steg Mätningsfrekvens: varannan till var fjärde timma B-glukos Insulin B-glukos Insulin Starta med 2 E/h insulin aspart (Novorapid ) iv om B-glukos är >10mmol/l Vid B-Glukos <3mmol/l >12mmol/l: 10-12 4E/h iv 3E/h iv >12mmol/l 10-12 mmol/l 4E/h iv 2-3E/h iv Fortsatt behandling efter detta schema tills en tillfredställande mmol/l 8-10 2E/h iv 8-10 mmol/l 1-3E/h iv stabilisering i önskad målområde är mmol/l 6-8 mmol/l 1E/h iv 4-8 mmol/l 0,5-1,5E/h iv uppnådd: Initialt 6-10mmol/lter <6 mmol/l stäng av <4 mmol/h stäng av dag 4 : 6-8 mmol/l Ge 10-50 ml 30 % -ig Glukos snabbt, kontrollera b-glukos efter 20 min. Kontakta ansvarig läkaren! Justeringar under särskilda förhållanden Vid snabba förändringar Om B-glukos faller snabbt (mer än 50 % förändring) efter en dosjustering, minska insulininfusionen till hälften och kontrollera B-glukos inom den närmaste timman. Om B-glukos är mindre än 4 mmol/l stängs insulininfusionen av, se till att patienten har adekvat kolhydrattillförsel och kontrollera blodsockret inom den närmaste timman. Om B-glukos faller under 3 mmol/l ge injektion glukos 300 mg/ml, 10-50 ml intravenöst i tillägg till ovannämnda åtgärd. Kontrollera om B-glukos efter 20 minuter.
2019-01-24 19759 8 (9) Vid speciella nutritionsförhållanden För att hålla blodsockret på en så jämn nivå som möjligt skall alla glukoshaltiga lösningar administreras med infusionspump. Då vi oftast infunderar TPN på 18 timmar måste den tillförda dosen av insulin minskas kraftigt under den del av natten då nutrition inte tillförs. I princip skulle den behöva stängas av men på de allra flesta patienter kan man behöva en tillförsel på 1 E/timma. Vid stopp eller tillfälligt behov av att minska nutrition tillförseln måste tillförseln av insulin minskas i motsvarande grad. Vid enteral nutrition bör denna neddragning ske 1 timma efter att man stängt av den enterala nutritionen, då resorption av näringsämnen kommer att fortgå en tid. Kontrollera om blodsockret en timma efter reducerad dos för att se åt vilket håll värdena går. Vid övergång till subkutan administration När patienten är enteralt nutrierad och har stabila B-glukos förhållanden skall administration av insulin ske subkutant och intermittent. Tumregel: genomsnittlig dygnsdos fördelad på 3 tillfällen. Fördelningen av dygnsdos insulin är beroende på patientens nutrition. Man kan ordinera 2/3 av dygnsbehovet i regelbunden ordination och lägga till 1/3 av insulinet som vid behovs ordination. För blodsocker justering skall Del A av denna riktlinje användas. När patienten skrivs ut från intensivvården får man övergå till en mindre strikt kontroll av blodsockret (t.ex. B-glukos < 11) för att undvika hypoglykemiattacker på vårdavdelningen.
2019-01-24 19759 9 (9) Dokumentinformation För innehållet svarar Lars Ringlstetter, överläkare, anestesikliniken, SÄS, Borås Referenser: Frank M. Brunkhorst, M.D et al, Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis, N Engl J Med 2008; 358:125-139 January 10, 2008 länk: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejmoa070716 Fastställt av Nina Sjöblom Widfeldt, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS, Borås Nyckelord insulin, postoperativ vård, diabetes mellitus, insulininfusion, intermittent insulin