ANDEL KOMPLICERAT DRG 2005-2013 SOMATISK AKUTSJUKHUS. SLUTEN VÅRD STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING

ANDEL KOMPLICERAT DRG 2005-2013 SOMATISK AKUTSJUKHUS. SLUTEN VÅRD STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hector Reyes HSF-Vårdinformatik 2014-05-13

Skillnader i andel komplicerade DRG från början Upphovet till olikheterna (skillnader i registrering av komplicerade fall) är att det saknas tydliga regler för diagnosregistreringen. Reglerna ger utrymme för stora skillnader i tolkningen SPRI rapport 474. 1998

Anvisningar till primär kodning Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos. Socialstyrelsen Riktlinjer för rapportering av bidiagnoser i sluten vård inom SLL. HSF-Vårdinformatik. HSN 1305-0628

ej komplicerat och komplicerat DRG Diagnos DRG bukaortaaneurysm (pulsåderbråck) DRG E51E: Sjukdomar i perifera kärl, ej komplicerat + Bidiagnos angina pectoris (kärlkramp) DRG E51C: Sjukdomar i perifera kärl, komplicerat

Procent komplicerade DRG 2005-2013 55% Procent komplicerat DRG av DRG par 2005-2013. Sluten vård 50% 45% 40% 35% 30% 49,1% 48,4% 47,1% 45,3% 45,6% 44,9% 42,0% 39,4% 37,9% 35,4% 36,3% 37,7% 38,0% 38,0% 38,1% 37,6% 33,9% 31,2% 31,5% 31,9% 31,0% 30,2% 30,3% 29,1% 51,9% 42,7% 37,9% Ersta Karolinska S:t Göran Danderyd Södersjukhuset Södertälje Norrtälje Totalt 25% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik Markant ökning under 2011-2012 av nästan alla sjukhus. 2013 ökar även pga. införande av CC-grupperare. S:t Göran sjukhus har haft den största ökningen 2013. Avståndet mellan sjukhusen - eller spridning - är nästan oförändrat mellan år 2005 och 2013. Förändringar i andel komplikationer beror även på ändrade patientsammansättning (Case mix).

Procent komplicerat DRG: Utveckling mellan 2005-2013 Totalt Norrtälje Södertälje Södersjukhuset Danderyd S:t Göran Karolinska Ersta Procent komplicerat DRG av DRG par 2005 och 2013. 42,7% 35,4% 45,6% 43,5% 37,9% 30,2% 37,5% 35,2% 43,1% 35,8% 51,9% 37,9% 43,9% 34,9% 26,6% 32,9% 2013 2005 20% 30% 40% 50% 60% Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik

Differens i kostnader i komplicerade DRG. KPP 2011 Ej justerat för patientsammansättning (casemix) Medelvärde Sjukhus Ej komplicerat DRG Komplicerat DRG Båda Övriga sjukhus 26 318 40 153 31 166 Karolinska 39 267 68 227 51 100 Totalt 31 741 53 625 39 973 Diff. mellan sjukhus 49% 70% 64% Skillnaderna i kostnaderna mellan sjukhusen för samtliga komplicerade grupper är 64 procent. Skillnaderna mellan sjukhusen är 49 procent för ej komplicerade DRG och ännu större för komplicerade DRG, 70 procent. Medelkostnader för ej komplicerade DRG för Karolinska motsvarar medelkostnader för Övriga sjukhus på komplicerade DRG. Bortsett från att det är olika patientmix och att sjukhus skiljer sig i effektivitet, tyder dessa stora differenser i kostnader på att Karolinska har mer resurskrävande fall svårare medicinska fall och att DRG system inte lyckas spegla dessa skillnader genom de olika nivåerna på komplikations DRG. Det finns en uppenbar glapp mellan resursförbrukning och DRG beskrivningen som visas i föregående bild.

Index för komplicerat DRG 2013 (CC). Justerat för patientsammansättning Alla sjukhus=100 115 110 105 100 Index för procent komplicerat DRG 2013. Justerat för casemix 111 105 101 110 105 100 95 90 85 80 Index för procent komplicerat DRG 2012. Justerat för casemix 107 107 101 90 87 85 100 95 98 90 85 80 86 89 I denna bild visas index för andel komplicerat DRG efter justering, eller hänsyntagen till patientsammansättning (Case mix) på varje sjukhus, och jämförs mot genomsnittet på alla sjukhus, i samma DRG år 2013. Alla sjukhus är basen och är lika med 100. S:t Göran har 11 procent högre andel komplicerat DRG än genomsnittet på alla sjukhus, i samma DRG. SÖS ligger däremot 14 procent under genomsnittet på alla sjukhus i andel komplicerat DRG i samma patient sammansättning.

Index för komplicerat DRG 2010-2013. Justerat för patientsammansättning Alla sjukhus=100 115 110 105 100 95 90 85 80 Index för komplicerat DRG justerat för casemix. 2010-2013 112 111 108 107 Ersta 103 101 101 Karolinska 100 S:t Göran Danderyd Södersjukhus 89 87 Södertälje 85 Norrtälje 82 2010 2011 2012 2013 Skillnaden mellan sjukhusen högsta och minsta värdet har ökat från 23 procentenheter 2005 till 25 procentenheter 2013. detta innebär att trots att alla sjukhus har ökat andel komplicerat DRG, och dessutom en betydande ökning av antal diagnoser per fall, har differenserna mellan sjukhusen ökat Hector hänsyn Reyes. tagen HSF-Vårdinformatik och efter justering för patientsammansättningen (case mix).

Index för kostnad, procent ytterfall och andel komplicerade DRG Alla sjukhus=100 Index för andel komplicerade DRG och kostnad. Innerfall Index 2011 KS Övriga Index för komplicerade DRG. 107 94 Kostnad index 2011 DRG-par 109 90 Index för andel komplicerade DRG på Ytterfall och antal ytterfall Index 2011 KS Övriga Index för komplicerade DRG. Ytterfall 101 96 Procent Ytterfall DRG-par 156 44 Index för komplicerade DRG vid innerfallet är 7 procent högre (107) men 9 procent (109) högre kostnadsindex för Karolinska än genomsnittet på alla sjukhus och efter justering för casemix. Övriga sjukhus i SLL har 6 procent lägre (94) komplicerade DRG men ännu 10 procent (90) lägre kostnader än genomsnittet av alla sjukhus. Skillnader i komplicerade DRG eller sjukdomssvårighet för både Universitets och övriga sjukhusen speglar inte riktig motsvarande kostnader, då det skiljer sig mer på kostnader än procent komplicerade DRG särskild för övriga sjukhus. I den andra tabellen är index för komplicerade DRG 1 procent högre och andel ytterfall för DRG-par 56 procent högre än genomsnittet av alla sjukhus. För övriga sjukhus är andel komplicerade DRG 4 procent under genomsnittet och andel ytterfall 56 procent lägre än genomsnittet av alla sjukhus. Den låga andelen komplicerade DRG (en procent över genomsnittet) motsvarar inte det stora antal extrem höga kostnader på karolinska sjukhus. Även andel komplicerade och andel ytterfall för övriga sjukhus är inte samstämmiga. Det finns en stor glapp mellan beskrivning av svårighetsgraden och den stora andel fall med extremt höga kostnader. Dessa motsägelser tyder på ofullkomligheter i DRG-systemet eller kodning etc.

Medelvårdtider för komplicerade DRG. 2013 De 20 mest frekventa DRG största och minsta värde DRG 2013 KS SÖS DS S:t G STS NTS P05 Vaginal förlossning 3,2 3,3 3,3 3,1 F47 Buksmärta/gastroenterit >17 3,9 3,5 2,8 3,1 3,1 3,6 E65 Arytmi & överlednstörn 2,4 3,2 3,2 2,6 2,6 2,5 D47 Lunginflammation 5,3 5,4 5,8 4,7 5,0 4,5 A56 Kramper & huvudvärk 4,0 2,9 3,3 2,2 2,5 3,5 P01 Kejsarsnitt 4,8 4,7 4,6 3,7 E47 Hjärtsvikt & chock 4,0 5,0 5,4 4,2 4,7 3,9 A46 Spec kärlsjd hjärna exkl TIA 6,7 7,6 6,8 7,3 8,1 3,7 M40 Njur- & urinvägsinf 4,6 4,9 4,6 4,3 5,1 4,2 C31 Balansproblem, yrsel 2,6 2,6 2,3 1,8 2,3 2,4 F30 Appendektomi 4,5 4,8 2,4 3,1 3,7 3,9 E67 Synkope & kollaps 1,9 2,1 2,4 1,9 2,3 2,9 G12 Laparoskopisk kolecystektomi 5,2 7,8 4,1 3,8 2,7 5,1 A69 Andra sjd i nervsyst 4,7 4,1 4,0 2,7 2,8 2,4 F40 Magsår och GI-blödning 4,6 5,0 3,3 4,0 3,5 4,1 D49 Bronkit & astma 3,6 4,1 3,4 3,1 3,8 3,4 H07 Op höft/lår ej stor led >17 7,5 5,9 6,4 4,8 6,0 4,5 U35 Förgiftn & tox medicin 1,7 1,7 1,5 1,4 1,1 1,1 H02 Prim ledprot höft 7,6 5,7 5,1 5,1 5,3 4,9 H36 Op fotled underben öarm >17 7,2 6,7 6,1 3,4 5,6 4,2 Skillnader i medelvårdtider mellan det högsta och lägsta värdet varierar mellan 6 till 189 procent, och genomsnittet ligger kring 61 procent. De flesta av de högsta medelvårdtider vid komplicerade DRG finns på Karolinska och SÖS. De flesta lägsta värden på medelvårdtider finns på S:t Göran sjukhus. Bortsett från de olika sjukhus effektivitet, har Karolinska och SÖS högre resursförbrukning och eventuellt svårare medicinska fall än de övriga sjukhus. Södertälje och Norrtälje sjukhus ligger mest mellan de högsta och lägsta medelvårdtiderna.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Procentandel komplicerat DRG 2013 Andel komplicerat 2013. Källa Valdatabasen Total 6% 35% 58% Norrtälje 6% 39% 55% Södertälje 5% 33% 63% Södersjukhuset 4% 31% 64% Danderyd S:t Görans Karolinska Stockholms BB 6% 37% 6% 45% 9% 35% 1% 26% 57% 49% 56% 73% Mycket Komplicerat DRG Komplicerat DRG Ej komplicerat DRG Strängnäs Ryggklinik 0% 63% 37% Ersta sjukhus 5% 21% 74% Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik

Procent komplicerade DRG av DRG-par. 2013 De 20 mest frekventa DRG (största och minsta värde) DRG 2013 Totalt Alla sjukhus KS SÖS DS S:t G STS NTS P05 Vaginal förlossning 19 619 32% 32% 33% 33% 24% F47 Buksmärta/gastroenterit >17 11 647 36% 48% 24% 37% 37% 31% 41% E65 Arytmi & överlednstörn 5 963 40% 45% 32% 41% 46% 38% 26% D47 Lunginflammation 5 667 60% 56% 55% 71% 64% 66% 54% A56 Kramper & huvudvärk 5 390 30% 29% 24% 36% 37% 28% 36% P01 Kejsarsnitt 5 267 43% 50% 44% 38% 28% E47 Hjärtsvikt & chock 5 042 87% 89% 81% 88% 94% 81% 71% A46 Spec kärlsjd hjärna exkl TIA 5 005 56% 62% 48% 54% 63% 52% 47% M40 Njur- & urinvägsinf 4 567 50% 47% 40% 60% 55% 48% 56% C31 Balansproblem, yrsel 2 889 25% 31% 21% 25% 28% 21% 21% F30 Appendektomi 2 782 16% 16% 13% 10% 26% 14% 18% E67 Synkope & kollaps 2 707 40% 42% 34% 44% 42% 28% 42% G12 Laparoskopisk kolecystektomi 2 214 29% 47% 23% 30% 26% 15% 22% A69 Andra sjd i nervsyst 2 646 34% 38% 27% 30% 40% 32% 21% F40 Magsår och GI-blödning 2 588 66% 70% 48% 71% 75% 65% 67% D49 Bronkit & astma 2 638 22% 18% 13% 45% 56% 43% 20% H07 Op höft/lår ej stor led >17 2 614 63% 57% 70% 44% 82% 51% 62% U35 Förgiftn & tox medicin 2 599 47% 54% 32% 58% 45% 46% 28% H02 Prim ledprot höft 2 590 43% 40% 55% 35% 43% 26% 40% H36 Op fotled underben öarm >17 2 579 26% 26% 25% 13% 39% 23% 33%

Procent komplicerade DRG före och efter granskning Faktisk data 2010 och slumpmässigt urval vid två sjukhus av 4 DRG Procent komplicerade DRG: Faktisk data 2010 och urvalgranskning. Sjukhus A Procent kompplicerade DRG: Faktisk utfall 2010 och urvalgranskning. Sjukhus B 120% 120% 100% 100% 80% 60% 56% 55% 148 Större tarmoperation K 80% 60% 47% 63% 148 Större tarmoperation K 40% 20% 59% 43% 121 Hjärtinf m kard kompl 40% 20% 44% 52% 121 Hjärtinf m kard kompl 0% Före Efter Hector Reyes. UA-Vårdinformatik 0% Före Efter Hector Reyes. UA-Vårdinformatik Journalgranskning avseende primärklassificering av vårdtillfällen i komplicerade respektive komplicerade DRG vid Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus. Mats Karlsson, Hector Reyes, Stig Hagström. HSF-UA. 2011

Procent komplicerade DRG 2012. Patientregistret. Sjukhus > än 1000 fall Procent komplicerade DRG 2012. Patientregistret. > 1000 fall Norrlands Universitetssjukhus Mälarsjukhuset Motala lasarett Mora lasarett Länssjukhuset Kalmar Lycksele lasarett Ljungby lasarett Lindesbergs lasarett Landskrona lasarett Köpings lasarett Kungälvs sjukhus Kullbergska sjukhuset Kristianstads sjukhus Kiruna lasarett Karlstads sjukhus Karlskoga lasarett Kalix lasarett Höglandssjukhuset Hässleholms sjukhus Hudiksvalls sjukhus Karolinska sjukhus Helsingborgs lasarett Hallands sjukhus Varberg Hallands sjukhus Halmstad Gävle sjukhus Gällivare lasarett Falu lasarett Ersta sjukhus Enköpings lasarett Danderyds sjukhus Bollnäs sjukhus Blekingesjukhuset Avesta lasarett Arvika sjukhus Alingsås lasarett Akademiska sjukhuset 30% 41% 43% Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60%

Procent komplicerade DRG 2012. Patientregistret. Sjukhus > än 1000 fall Totalt Östersunds sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Ängelholms sjukhus Ystads lasarett Växjö lasarett Västerås lasarett Västerviks sjukhus Värnamo sjukhus Vrinnevisjukhuset Visby lasarett NU-sjukvården Universitetssjukhuset Örebro Universitetssjukhuset MAS Universitetssjukhuset i Lund Universitetssjukhuset i Linköping Trelleborgs lasarett Torsby sjukhus Södra Älvsborgs sjukhus Södertälje sjukhus Södersjukhuset Sundsvalls sjukhus Sunderbyns sjukhus Spenshults reumatikersjukhus Sollefteå sjukhus Skellefteå lasarett Skaraborgs sjukhus Simrishamns sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset S:t Görans sjukhus Ryhov, länssjukhus Privat vårdgivare Piteå Älvdals sjukhus Oskarshamns sjukhus Nyköpings lasarett Norrtälje sjukhus Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik Procent komplicerade DRG 2012. Patientregistret. > 1000 fall 37% 35% 41% 47% 46% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Procent komplicerade DRG 2012. Universitets sjukhusen. Patientregistret Komplicerade DRG 2012. Universitets sjukhusen. Patientregistret Totalt 40% Universitetssjukhuset Örebro 33% Universitetssjukhuset MAS 46% Universitetssjukhuset i Lund 40% Universitetssjukhuset i Linköping Sahlgrenska universitetssjukhuset 33% 35% Norrlands Universitetssjukhus Karolinska sjukhus Akademiska sjukhuset Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik 41% 43% 42% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Antal diagnoser per fall. Sluten vård 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 3,2 3,2 2,5 2,2 2005 2,6 3,4 2,7 2,1 2,1 2006 2007 Antal diagnoser per fall. Sluten vård 3,3 3,3 2,8 2,3 2008 2,6 2,7 3,2 3,1 2,8 2,8 2,9 2009 2010 2,3 2011 3,4 3,3 3,0 3,1 2,2 2,2 2012 2013 Ersta Karolinska S:t Göran Danderyd Södersjukhuset Södertälje Norrtälje Totalt Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik

Index Index för antal diagnoser per fall. 2005=100 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 113 103 100 100 2005 2006 Index för antal diagnoser per fall. 2005=100 138 136 130 130 126 128 123 125 121 108 106 2007 113 115 115 116 102 102 2008 2009 98 97 2010 2011 105 103 2012 2013 Ersta Karolinska S:t Göran Danderyd Södersjukhuset Södertälje Norrtälje Totalt Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik

DRG-par. Förändring i antal diagnoser per fall mellan 2005 och 2013 Totalt Norrtälje Södertälje Södersjukhuset Danderyd S:t Göran Karolinska Ersta Antal diagnoser per fall. Differens 2005-2013 14% 23% 0% 10% 19% 24% 13% 19% 23% 36% 27% 24% 9% 20% 8% 7% Ej komplicerat DRG Komplicerat DRG 0% 10% 20% 30% 40% Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik

Antal diagnoser per fall. 2013 Antal diagnoser per fall 2013 Total 5,5 4,5 2,0 Norrtälje 5,5 4,7 2,2 Södertälje 5,0 4,2 2,0 Södersjukhuset 4,8 4,2 1,8 Danderyd S:t Görans 5,4 5,6 4,6 4,6 2,2 2,2 Mycket Komplicerat DRG Komplicerat DRG Karolinska 5,7 4,6 2,0 Ej komplicerat DRG Stockholms BB 5,8 4,7 2,5 Strängnäs Ryggklinik 1,6 1,7 Ersta sjukhus 4,3 3,6 1,7 Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik

Antal fall Överlappning av kostnader E41E=Ej komplicerade. E41C=Komplicerade. E41A=Mycket komplicerade 140 Hjärtinfarkt utan kard. kompl. Innerfall 2011 Streckade linjer anger genomsnittkostad 120 100 80 60 40 20 E41E E41C E41A 0 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 100 000 Kostnader Trots att medelvärdet mellan de tre grupper skiljer sig åt i rätt riktning, dess kostnadsfördelningar överlappar varandra, och visar en relativ sett låg differentiering mellan dessa tre komplikationsgrupper. Mycket komplicerade DRG (E41A) innehåller lika extrem låga kostnader som de andra DRG-grupper, trots att definitionsmässig skiljer sig medicinsk genom högre comorbiditet, och den har bara några få antal fler fall i den högra svansen. Märklig är även dess så stor kostnads spridning. Ett ytterligare exempel kan ses även i nästa bild.

Extrem låga kostnader och vårdtider inom ett DRG: Differens mellan innerfall och den 5:e percentilen DRG2013 5:e pctl/- innerfall Antal fall Medelkostnad Medelvårdtid D47A Lunginflammation M 5:pctl 18 10 858 0,9 95 pctl 331 50 847 6,9 D47A Lunginflammation M Summa Innerfall 349 48 785 6,6 D47C Lunginflammation K 5:pctl 113 8 826 0,7 95 pctl 2 033 34 767 4,8 D47C Lunginflammation K Summa Innerfall 2 146 33 401 4,5 D47E Lunginflammation U 5:pctl 121 7 418 0,4 95 pctl 2 184 26 406 3,3 D47E Lunginflammation U Summa Innerfall 2 305 25 409 3,1 Fel primär kodning eller korta vårdprocesser som inte är kongruenta med ett genomsnitt patient kostnaden i ett DRG, kan leda till fel DRG klassificering och fel kostnadsallokering. 5:e percentilen

Extrem låga medelkostnader (tkr)och vårdtider inom ett DRG: Differens mellan innerfall och den 5:e percentilen. Innerfall 2011 Medelkostnaden för de 10 största DRG.5:e percentilen och innerfallen 2011. I tiotusentals kronor P05E Vaginal förlossning U P05C Vaginal förlossning K P05A Vaginal förlossning M P01E Kejsarsnitt U P01C Kejsarsnitt K P01A Kejsarsnitt M M40E Njur- & urinvägsinf U M40C Njur- & urinvägsinf K M40A Njur- & urinvägsinf M F49E Buksmärta/gastroenterit <18 U F49C Buksmärta/gastroenterit <18 K F47E Buksmärta/gastroenterit >17 U F47C Buksmärta/gastroenterit >17 K F47A Buksmärta/gastroenterit >17 M E65E Arytmi & överlednstörn U E65C Arytmi & överlednstörn K E47E Hjärtsvikt & chock U E47C Hjärtsvikt & chock K E47A Hjärtsvikt & chock M D47E Lunginflammation U D47C Lunginflammation K D47A Lunginflammation M A56E Kramper & huvudvärk U A56C Kramper & huvudvärk K A56A Kramper & huvudvärk M A46E Spec kärlsjd hjärna exkl TIA U A46C Spec kärlsjd hjärna exkl TIA K A46A Spec kärlsjd hjärna exkl TIA M Hector Reyes. UA-Vårdinformatik 0,7 1,2 1,9 2,8 0,7 2,7 2,9 0,9 0,5 1,1 0,4 0,6 0,8 1,0 0,5 0,5 0,6 0,7 0,9 0,7 0,9 0,5 1,1 0,6 0,9 0,9 1,0 1,3 2,4 2,6 3,1 4,3 1,9 2,0 2,7 2,7 4,0 1,4 2,2 2,4 3,0 5,0 2,6 3,5 5,1 2,0 2,6 3,6 3,6 5,6 4,7 5,8 4,8 6,0 7,9 11,1 0 2 4 6 8 10 12 14 Mean 5:e pctl Mean innerfall 5:e percentilen

Procent komplicerade DRG på studiepopulationen och femte percentilen Vårdtid noll och ett (exkl. avlidna fall). Kostnadsdata 2011 Procent komplicerade DRG: Innerfall och 5:percentilen vårdtid Ett Medelkostnader. Innerfall och 5:e percentil 2011 10 962 20 913 5:e percentil 27% 47% Vårdtid Noll 7 125 13 242 5:e percentil Innerfall Vårdtid Ett 0 4 000 8 000 12 000 16 000 20 000 Innerfall 22% 25% Vårdtid noll 0% 10% 20% 30% 40% 50% 5:e percentilen Kostnaderna för innerfallet är dubbel så mycket högre än den 5:e percentilen (den lilla bilden). Men trots detta visar den 5:e percentilen ha en mycket högre andel komplicerade DRG än innerfallen. Även detta kan tyda på brister i diagnos kodning, eller brister i DRG systemet för att beskriva korta vårdprocesser, särskild för den grupp fall som har extrem låga kostnader. Det kan tyda även på underkodning av komplicerade fall vid innerfallen. De avlidna fallen är undantagna från data.

Sammanfattning Andel komplicerade DRG har ökat under perioden 2005-2013 med ca 7 procentenheter i genomsnitt i alla stora sjukhus i Stockholm från 37 till 43 procent. Mest har S:t Göran sjukhus ökat med 14 procent enheter. Den största ökning har skett under 2012 med ca två procentheter. En ny stor ökning har skett 2013 (drygt 3 procentenheter), men en stor del av denna ökning beror på införande av CC-grupperare. En stor ökning av antal diagnoser har skett under perioden med 25 procent i genomsnitt under 2005-2013. Antal diagnoser per fall för komplicerat DRG har ökat med 23 procent. Detta måste ha bidragit till ökningen av andel komplicerat DRG för nästan samtliga sjukhusen i Stockholm. Avståndet mellan sjukhus i procent komplicerade DRG, eller spridning har ökat mellan 2005 och 2013 efter justering för casemix.

Slutsatser Förändringar i andel med komplikationer beror i stort sätt på naturliga förändringar i patientsammansättning i ett DRG par på ett sjukhus. Men varför ökar uppåt hela tiden? Komplikationsnivåer som visas här är missvisande och inte överensstämmer med sjukhus uppdrag eller dess kostnads profiler. De stora skillnaderna i andel komplicerat DRG mellan sjukhus, med liknande uppdrag, måste bero på olikheter i kodnings praxis, och även brist på tydliga anvisningar. Det visar en granskning som gjordes 2011.

Slutsatser De extremt låga kostnaderna i den femte percentilen överlappar varandra oavsett komplikations nivå, och består huvudsakligen av korta vårdtider. Dessa extremt låg kostnads fall kan bero på brister i primär kodning, eller korta vårdprocesser som avviker från ett genomsnittlig DRG och borde lyftas bort från DRG systemet. Se rapport Trimning av extrem låga kostnader. Felaktig kodning av huvuddiagnos eller bidiagnos, leder till fel klassificering av DRG och till fel kostnads allokering och följaktligen snedvrider kostnads fördelning och kostnadsrelationer i DRG systemet.

Diskussions frågor Varför ökar andel komplicerat DRG på lång sikt? Om det finns fel i andel komplicerat DRG, hur stor är felet? På varje DRG, per sjukhus? Varför har dessa brister pågått så många år? Vad har det fallerat i DRG systemet och förvaltningen av detta? Hur stort fel blir i kostnadsallokering? Hur stort fel i ersättningar/intäkter? Går det att standarddisera primär kodning? Anvisningar för registrering av bidiagnoser, räcker det?

Vad måste göras? Granskning Det måste komma till stånd systematiska och regelbundna medicinska granskningar av primär kodning för kända problem DRG Även löpande granskningar utförda av de egna sjukhusen Standardisering av kodning Utökning och komplettering av anvisning för registrering av bidiagnoser Mer inriktade utbildning Hitta en nivå på rätt praxis DRG-logik Se över DRG-logik där exempelvis förekommer komplicerade fall i samband med korta vårdtider och låga kostnader som väsentlig avviker från ett DRG genomsnitt Flera spärrar i DRG logik där komplicerade och mycket komplicerade DRG sammanfaller med extremt korta vårdtider och extremt låga kostnader Trimning Trimma bort fall med extremt korta vårdtider och låga kostnader från DRGsystem Avtal Incitament för korrekt primär kodning Motverka dålig praxis