Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov

Relevanta dokument
Information om färdtjänst

Information om riksfärdtjänst

Om sökande är under 18 år görs prövningen i förhållande till barn i motsvarande ålder utan funktionsnedsättning.

Ansökan om färdtjänsttillstånd

Ansökan om riksfärdtjänst

Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress

Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Ja, ange språk Inera AB v Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort.

Att ansöka om färdtjänst

Ansökan och beslut om riksfärdtjänst

Ansökan om färdtjänst

Läkarutlåtande angående ansökan om färdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänsttillstånd

ANSÖKAN Parkeringstillstånd för rörelsehindrad information

Ansökan om riksfärdtjänst

LÄKARUTLÅTANDE till ansökan om färdtjänst

Observera att du inte behöver söka färdtjänst för resor till sjukvården.

Söka färdtjänsttillstånd

Ansökan om Riksfärdtjänst

Söka färdtjänsttillstånd

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om färdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänsttillstånd

Att ansöka om Riksfärdtjänst

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om bidrag för bostadsanpassning

Ansökan om god man eller förvaltare

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Bedömningsgrunder för riksfärdtjänst i Strömsunds kommun

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Ansökningshandling parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Färdtjänst. Behöver du följeslagare på resan? Beställ resan. Hur mycket kostar resan? 1 (2)

På den här blanketten kan du ansöka om parkeringstillstånd för rörelsehindrade

Såhär fyller du i blanketten BAB Ansökan om bidrag

Anhörigas ansökan avseende god man/förvaltare enligt FB 11:4 respektive 11:7

Regler för tillståndsgivning inom färdtjänst

Övriga upplysningar:.

ANSÖKAN Parkeringstillstånd för rörelsehindrade

Riktlinjer för färdtjänst. Enköpings kommun

Anmälan om behov av god man eller förvaltare

ANSÖKAN OM RIKSFÄRDTJÄNST Sida 1 av 2

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Enligt SFS 2018:222

Ansökan om uppehållstillstånd för bosättning för barn under 18 år

Ansökan om Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Övriga upplysningar:.

Ansökan om parkeringstillstånd för personer med rörelsehinder

Senast reviderad Färdtjänst

4. Fastighet Fastighetsbeteckning Våningsplan Lägenhetsnummer (Lghnr)

Ytterligare upplysningar om god man och förvaltare finns i bifogat informationsmaterial. E-postadress Telefon (arbetsplats) Mobiltelefon (arbetsplats)

Förnamn Efternamn Personnummer. Sökandes adress Portkod Sökandes telefon dagtid. Postnummer och ort Lägenhetsnummer Sökandes mobiltelefon

Egen ansökan avseende god man/förvaltare enligt FB 11:4 respektive 11:7

Ansökan om god man / förvaltare

[Verksamhetsområde] Underlätta handläggningen av din ansökan genom att:

Ansökan om färdtjänst

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag?

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive Kryssa för vad anmälan avser

avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan).

Söka färdtjänsttillstånd

Ansökan om riksfärdtjänst

Färdtjänst. En del av kollektivtrafiken. Information om regler och avgifter för färdtjänst i Nordanstigs kommun

ANSÖKAN Parkeringstillstånd för rörelsehindrade

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG

Ansökan om bidrag för bostadsanpassning

Färdtjänst. Ale kommun

Anmälan till överförmyndarnämnden

Anmälan om behov av god man eller förvaltare

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 (egen ansökan)

Ansökan till tingsrätten avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken

Ansökan om riksfärdtjänst

Anmälan till överförmyndarnämnden om behov av god man eller förvaltare

Ansökan om pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid

Ansökan om riksfärdtjänst

Förnamn Efternamn Personnummer. Sökandes adress Portkod Sökandes telefon dagtid. Postnummer och ort Lägenhetsnummer Sökandes mobiltelefon

Ansökan (egen-ansökan) avseende god man eller förvaltare

Omsorgsnämndens anmälan avseende god man/förvaltare enligt FB 11:4 respektive 11:7

Ansökan om god man / förvaltare

Beskriv mer utförligt vad eller vilka åtgärder som personen behöver hjälp med vad gäller ekonomiska, rättsliga eller personliga angelägenheter:

Ansökan (anhörig-ansökan) avseende god man eller förvaltare

Kollektivtrafik för alla

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

3. I vilken omfattning och med vad behöver ovan nämnd person hjälp. Bevaka sin rätt avseende viss rättshandling nämligen: Övriga upplysningar:.

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (ansökan från anhörig och släkting).

Anställningsansökan Sida 1 av 6

Information om behandling av personuppgifter inom överförmyndarens verksamhet

1. Anmälan gäller. 2. Anmälare. 3. I vilken omfattning och med vad behöver ovan nämnd person hjälp. Kryssa för det anmälan avser God man Förvaltare

Ansökan till tingsrätten avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken

Telefonnr bostaden (även riktnr) Postnummer Ort Telefonnr arbetet (även riktnr)

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Enligt SFS 1992:1574

Jag ansöker för första gången Tidigare P-tillstånd med nr giltigt till den

sig och nyttja kollektivtrafiken.

Ansökan om enskilda insatser LSS

ANSÖKAN OM BARNOMSORG PÅ OBEKVÄM ARBETSTID

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Informationsbroschyr angående bostadsanpassning

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG

Förnamn: Efternamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer: Postort: Vistelseadress (om annan än ovanstående): Postnummer: Postort:

Anmälan/Underrättelse till Överförmyndarenheten

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

VAD ÄR FÄRDTJÄNST? väsentliga svårigheter Vad krävs för att få tillstånd till färdtjänst? När är man inte berättigad färdtjänst?

Transkript:

Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov Det särskilda behovet skall vara en förutsättning för resans genomförande och ska styrkas av bifogat läkarutlåtande. Exempel på särskilda behov: Ledsagare Person som hjälper till med omvårdnad under bilresan Direktresa Samåkning med andra resenärer men utan omväg Ensamåkning - Resor utan samåkning med andra resenärer Annat Ansökan sker skriftligt på blankett Ansökan om särskilda behov. När ansökan inkommer gör handläggare en utredning. Varaktigheten på tillståndet för det särskilda behovet är tidsbegränsat och/eller följer giltighetstiden för färdtjänsttillståndet. Vid giltighetstidens slut krävs en ny prövning. Handläggningstiden är cirka 4 veckor. Beställning av resa: Hallandstrafiken 0771-750 600,. Handläggning: Färdtjänstavdelningen 010-476 19 22, vardagar 9-12. Adress: Färdtjänstavdelningen, Box 281, 311 23 Falkenberg. Besöksadress: Urmakaregatan 2, ingång B, vån. 2, Falkenberg. E-post: fardtjanst@regionhalland.se Webb: www.regionhalland.se.

Ansökan om särskilt behov i färdtjänst Region Hallands anteckningar Ankomststämpel Skickas till: Region Halland Färdtjänstavdelningen Kundnr FT tom HB/R Box 281 311 23 FALKENBERG Personuppgifter 1 Namn Personnummer Bostadsadress Portkod Hemtelefon / mobiltelefon Postadress E-postadress Ev. Tillfällig adress (t.ex. särskilt boende) och telefonnummer Vid behov av tolk, ange vilket språk 1 För att Region Halland ska kunna fullgöra sina åtaganden mot dig som färdtjänstkund registreras dina personuppgifter. Kontaktperson / behjälplig vid ansökan God man / förvaltare 2 Vårdnadshavare (för minderårig) Annan kontaktperson Telefon 2 Kopia på förordnande som god man/förvaltare skall bifogas. Särskilda behov Vilket/vilka särskilda behov ansöker du om? Beskriv orsaken till ditt/dina särskilda behov: Medgivanden och underskrift Jag medger att upplysningar som behövs för utredning får hämtas in från andra, till exempel läkare, vårdgivare, anhörig eller myndigheter såsom biståndshandläggare, Försäkringskassa Härmed intygas att ansökan är sanningsenligt ifylld Ort och datum Ja Nej Namnteckning Namnförtydligande Om minderårig behövs båda vårdnadshavarnas underskrifter Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Ansökan om särskilda behov 2018-08-23 1(1)

Information till läkare eller annan personal inom vård eller omsorg- särskilda behov Färdtjänsten är en del av kollektivtrafiken och ett komplement till linjetrafiken. Färdtjänst finns till för dem som har stora svårigheter att förflytta sig på egen hand eller använda allmän kollektivtrafik. Behov kan finnas att resa på särskilt sätt i färdtjänsten. Det särskilda behovet skall vara en förutsättning för resans genomförande och ska styrkas av bifogat utlåtande. Ledsagare - Beskriv vilket hjälpbehov den sökande har i bilen under själva bilfärden. Direktresa - Beskriv varför den sökande inte klarar av att åka omvägar för att hämta och släppa av andra resenärer. Ensamåkning - Beskriv varför den sökande inte kan åka tillsammans med någon annan resenär. Varaktigheten på tillståndet för det särskilda behovet är tidsbegränsat och/eller följer giltighetstiden för färdtjänsttillståndet. Vid giltighetstidens slut krävs en ny prövning. Ansökan och utredning När ansökan inkommer görs en utredning av färdtjänsthandläggare som är en sekretesskyddad myndighetsutövning. Personuppgifter behandlas enligt Dataskyddsförordningen (GDPR). Särskild blankett (bifogas) ska användas för att ge handläggaren nödvändig information. Ytterligare information För upplysningar om färdtjänst, ring Region Halland, Färdtjänstavdelningen, 010-476 19 22 vardagar kl 9-12. Utlåtandet skickas till den sökande eller direkt till Region Halland, Färdtjänst, Box 281, 31123 Falkenberg. Det kan även mejlas till Färdtjänstavdelningen: fardtjanst@regionhalland.se Adress: Färdtjänstavdelningen, Box 281, 311 23 Falkenberg. Besöksadress: Urmakaregatan 2, ingång B, vån. 2, Falkenberg.. Beställning av resa: 0771-750 600, Hallandstrafiken. E-post: fardtjanst@regionhalland.se Webb: www.regionhalland.se.

Utlåtande avseende särskilda behov för läkare eller annan personal inom vård eller omsorg Skickas till: Region Halland Färdtjänstavdelningen Box 281 Kundnr FT tom HB/R 311 23 FALKENBERG Region Hallands anteckningar Ankomststämpel Sökande Namn Personnr Bostadsadress Portkod Postadress Hemtelefon Mobiltelefon E-postadress Utlåtandet är utfärdat av Namn Tjänsteställe/adress Telefonnr Telefontid Postadress Särskilda behov Beskriv orsaken till det särskilda behovet. Om ledsagare - vilket hjälpbehov har den sökande under själva bilfärden? Uppgifterna ovan är baserade på Undersökning (ååmmdd):... Uppgifter från den sökande utan undersökning Personlig kännedom sedan (åååå):... Uppgifter från anhöriga eller god man Annat: Journalanteckning Underskrift Ort och datum Tjänsteställets stämpel Namnteckning Namnförtydligande Utlåtande särskilda behov 2018-08-24 1(1)