Kutana svampinfektioner & parasitoser Nils Hamnerius Hudkliniken SUS Malmö
2 huvudgrupper jästsvampar förekommer normalt på huden oppurtonistiska infektioner ej smittsamma dermatofyter förekommer ej normalt kan vara smittsamma
antimykotika azoler (imidazoler, triazoler) terbinafin amorolfin ciclopirox
antimykotika azoler (imidazoler, triazoler) terbinafin amorolfin hämmar olika steg i syntesen av ergosterol som ingår i svampens cellmembran
azoler bra effekt såväl mot jästsvampar som dermatofyter imidazoler även dokumenterad effekt mot erytrasma (dvs viss antibakteriell effekt)
antimykotika azoler imidazoler - enbart topikal behandling clotrimazol ecoanzol miconazol Canesten Pevaryl, Pevison Daktar, Cortimyk, Daktacort ketoconazol enbart schampon för beh av seborroiskt eksem (Fungoral, Ketokonazol)
antimykotika azoler triazoler enbart systembehandling fluconazol itraconazol Diflucan, Fluconazol, Solona Sporanox, Itrakonazol
antimykotika azoler - interaktion miconazol, econazol, fluconazol, itraconazol hämmar CYP2C9-medierad metabolism påverkan på varfarin (Waran)-nivåer finns beskrivet även vid lokalbehandling
terbinafin (Lamisil, Terbinafin, Terbisil) topikal och peroral behandling bättre dermatofytmedel än azolerna
terbinafin (Lamisil ) bättre dermatofytmedel än azolerna effekt mot jästsvamp vid lokalbehandling - men kräver längre behandlingstider
amorolfin (Amorolfin, Loceryl, Finail) effekt mot såväl dermatofyter som jästsvampar nagellack tas upp i nagel - kan användas vid lindriga former av nagelsvamp
ciclopirox (Onytec ) effekt mot såväl dermatofyter som jästsvampar nagellack tas upp i nagel - kan användas vid lindriga former av nagelsvamp
jästsvampar 2 huvudgrupper Malassezia pityriasis versicolor malassezia-folliculit Candida intertriginösa infektioner
Malassezia förekommer normalt på huvud, hals, bröstkorg hos vuxna lipofil kräver sebumproduktion pityriasis versicolor bruna och ljusa fläckar ej klåda värme, svettning bidragande faktor
pityriasis versicolor
pityriasis versicolor direktmikro - korta hyfer + runda sporer ej odling
pityriasis versicolor - behandling ketoconazolschampo 5 minuter x 1 i 5 dagar därefter behandling 1 gång var till varannan vecka under sommaren upprepa nästa år
Malasseziainfektioner pityriasis versicolor - behandling recidiv 60% inom ett år, 80% inom 2 år
Candida normalt i mag-tarmkanalen (50-70%) vagina (ca 30%) hud (15%) (Jaafar 1992) ej på öppna hudytor
Candida bärarskap: kroppsveck mellan tår under nagel vid onycholys
Candidainfektioner klinik intertrigo riskfaktorer: obesitas (= stora kroppsveck) diabetes mellitus
Candidaintertrigo
Candidainfektioner behandling: motverka predisponerande faktorer - diabeteskontroll - viktminskning
Candidainfektioner behandling - lokalbehandling imidazolkräm x 2 behandlingstid = behandla tills utläkt
dermatofyter keratinofila keratin finns i hudens stratum corneum naglar hår
dermatofyter antropofila smitta från människa zoofila smitta från djur (geofila smitta från jord)
dermatofyter antropofila stillsam svampinfektion zoofil ilsken svampinfektion
dermatophyter - 3 släkten Trichyphyton T rubrum, T mentagrophytes, T verrucosum... Epidermophyton E floccosum Microsporum M canis
infektion med dermatofyt kallas för tinea dermatomykos = kutana svampinfektioner (oavsett typ av svamp) tinea = infektion med dermatofyt
> 90% av tinea i Sverige orsakas av antropofila arter T mentagrophytes E floccosum M canis övriga T rubrum
dermatofytinfektioner tinea corporis & tinea capitis klassisk ringorm barn eller unga vuxna
tinea corporis & tinea capitis 1. zoofil a) husdjur T verrucosum - kalvar b) sällskapsdjur M canis - katt, hund T mentagrophytes (zoofil) - gnagare
tinea corporis & tinea capitis 2. antropofil a) barn med invandrarbakgrund (Afrika) T violaceum, T soudanense.
tinea corporis & tinea capitis 2. antropofil a) barn med invandrarbakgrund (Afrika) T violaceum, T soudanense. b) brottare T tonsurans
2. antropofil tinea corporis & tinea capitis vanligen stillsammare bild fjällande hårlös fläck hos barn = tinea
tinea corporis & tinea capitis diagnos direktmikroskopi - viktigt snabb behandlingsstart vid hårbottenlesioner odling - viktigt för epidemiologi
tinea corporis - behandling begränsad utbredning - topikal behandling terbinafin ca 2 veckor imdidazol (clotrimazol, econazol, miconazol) ca 4 veckor obs! behandla med marginal - smörj minst 2 cm utanför lesionen extensiv tinea corporis - peroral behandling
tinea capitis & utbredd tinea corporis - peroral behandling terbinafin itraconazol dosering vuxna - se FASS dosering barn - se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ( Dermatomykoser ) http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/dermatomykoser_bokm%c3%a4rken.pdf
tinea captis - peroral behandling behandlingstid tills läkning 1-3(-4) månader M canis kräver vanligen längre behandlingstid än trichophytonarter
kronisk dermatofytinfektion
kronisk dermatofytinfektion tinea pedis tinea unguium tinea manuum tinea cruris fotsvamp nagelsvamp handsvamp ljumsksvamp
akut kronisk tinea pedis + + tinea unguium - + tinea manuum - + tinea cruris + +
kronisk dermatofytinfektion börjar med tinea pedis efter år även tinea unguium ibland även tinea manuum & tinea cruris
kronisk dermatofytinfektion prevalens ökar med ålder sällsynt före puberteten vanligare hos män tinea pedis 10-20% tinea unguium 2-10%
kronisk dermatofytinfektion hereditär - autosomal dominant exposition för svamp ej tillräckligt för sjukdom - det krävs en disposition för kronisk dermatofytinfektion
kronisk dermatofytinfektion nedsatt immunsvar det cellmedierade immunssvaret mot T rubrum fungerar ej ej nedsatt immunsvar mot andra agens
tinea pedis
tinea pedis 1. akut inflammatorisk - T rubrum, T mentagrophytes a) interdigital b) hålfoten - vesiculös
tinea pedis 2. kronisk dermatofytinfektion a) fotsula/sida b) interdigital
tinea cruris
tinea cruris 1. unga idrottsmän - E floccosum 2. kronisk dermatofytinfektion (T rubrum) - titta om tecken på tinea pedis
tinea manuum
tinea manuum ensidigt handeksem kronisk dermatofytinfektion tinea pedis
tinea pedis, curis, manuum behandling - lindriga former - lokalbehandling med terbinafin annars p.o. beh med terbinafin eller itraconazol
tinea unguium
tinea unguium kronisk dermatofytinfektion sekundär till tinea pedis fynd av mögelsvamp, candida saknar vanligen relevans
tinea unguium < 50% av dystrofiska naglar beror på svampinfektion defekt nagel angrips lättare
tinea unguium distalt proximalt vanligast nagelband vanligen opåverkat
tinea unguium - behandling lokalbehandling (Loceryl/Onytec) kan lyckas om enstaka nagel endast distala halvan av nagelplattan engagerad
tinea unguium - behandling lokalbehandling (Loceryl/Onytec) odla alltid innan start av Loceryl/Onytec risk falskt negativ odling flera månader efter avslutad Locerylbehandling
tinea unguium - behandling p.o. behandling terbinafin - kontinuerlig behandling Terbinafin/Lamisil 250 mg x 1 i 3 månader itraconazol - pulsbehandling Sporanox 200 mg x 2 i 7 dagar = en puls (3-)4 pulsar med 3 veckor mellanrum
tinea unguium - behandling hur bra?
tinea unguium - behandling p.o. behandling - resultat efter 12-18 mån mykologisk utläkning < 80% (Evans 1999, Elewski 2002)
tinea unguium - behandling p.o. behandling - resultat efter 12-18 mån mykologisk utläkning < 80% (Evans 1999, Elewski 2002) total utläkning ( diseasefree- nail ) ca 25-50% (Epstein 1998, Evans 1999)
tinea unguium - behandling p.o. behandling - clinical relapse rate efter 5 år terbinafine 21 % itraconazole 48 % (Sigurgeirsson 2002)
parasiter
parasiter insekter - loppor - löss spindeldjur - kvalster - fästingar
insekter - bett vägglöss (Cimex lectularius) ej lus utan skinbagge loppor männsikoloppa (Pulex irritans) - sällsynt djurloppor - fågel-, katt- och hundloppor grupperade bett (liten purpurafläck) med omgivande erytem, ev ödem
bettreaktion - strophulus djurloppor - ofta rodnade papler med central stickpunkt, ofta fler, grupperade (strophulus) abnorm bettreaktion ofta bara ett barn drabbat, övriga medlemmar i familjen reagerar ej på samma sätt
bettreaktion - strophulus lokal kortikosteroid om misstänkt värddjur ev veterinärkontakt
insekter Pediculos - infestation med löss huvudlöss (Pediculus humanus capitis) pediculosis capitis klädlöss (Pediculus humanus corporis) pediculosis corporis flatlöss - (Phthirus pubis) - pediculosis pubis
huvudlöss Pediculus humanus capitis
huvudlöss 2-3 mm lång, vinglös insekt helt beroende av människoblod som föda lever endast hos människa alla åldrar, men vanligast hos barn alla typer av hår - hygienen saknar betydelse
huvudlöss i Sverige säljs > 100.000 förpackningar/år av lusmedel på apoteken - därutöver näthandel - okänd volym topp i början av hösttermin
huvudlöss sprids genom direktkontakt huvud mot huvud (hår mot hår) vandrar utmärkt på hår, men ej på på andra ytor kan ej flyga, kan ej hoppa behöver ej rengöra sängkläder, möbler etc
huvudlöss - klinik klåda (ej alla) rivmärken sekundär eksematisering lusägg (gnetter) på hårstrån svart puder på krage/kudde (lusens avföring och/eller ömsade lusskinn)
huvudlöss - dignostik luskamning ned på vitt papper - levande löss lusägg på hårstrån säger ej om pågående smitta eller döda rester efter behandling
huvudlöss - behandling medicintekniska produkter med dimetikon (t.ex. Hedrin, Nyda, Linicin, Paranix) Tenutex (bensylbensoat och disulfiram) undvik f.n. : permitrin (Nix) - resistens malation (Prioderm) - resistens växtoljor etc - dåligt dokumenterat
flatlöss Pthirus pubis
flatlöss 1-2 mm lång, platt, vinglös insekt lever endast hos människa sitter oftast i pubishår, men även axillhår, ögonbryn sitter ej i huvudhåret sprids genom direktkontakt, vanligen sexuellt
flatlöss - behandling Tenutex (bensylbensoat och disulfiram) effekten av dimetikon på flatlöss ej dokumenterad
spindeldjur
Skabb (Scabies)
Sarcoptes scabiei var. hominis kvalster 8 ben hona 0,4 mm lång, 0,3 mm bred hane 0,2 mm lång, 0,15 mm bred hund/rävskabb samma utseende - skiljer sig genetiskt (Walton, 2004)
gång i stratum corneum grävs av honan hona lever 4-6 veckor 40-60 ägg ägg => larv => nymfstadier => vuxet djur < 10% av ägg utvecklas till vuxet djur vid normal skabb
normal skabbpatient har 5-50 vuxna honor
smitta preadulta djur hud-hudkontakt indirekt smitta - lakan, kläder överlever några dagar i rumstemperatur kortare vid kyla
klåda tid från smittotillfälle till klådans debut vanligen 3-4 veckor (2-10 veckor) vid reinfektion klåda inom några dagar immunologiskt (?) svar
klåda klåda värre nattetid (liksom vid atopiskt eksem och andra klådsjukdomar) bilden domineras av rivmärken, papler som svar på rivning, ev. sekundärinfektion vätskning, ev. noduli
skabb - diagnostik klåda hela kroppen utom huvud dock - spädbarn kan ha klåda och lesioner i huvudregionen noduli skabbgång påvisat skabbdjur
crustös (norsk) skabb normala svaret på infektion nedsatt alla ägg utvecklas många (flera tusen) djur på patienten många djur i hudflagor från crustös skabb
crustös skabb hög smittsamhet även vid kortvarig kontakt risk indirekt smitta via infesterade hudflagor som fastnar på kläder/skyddsrockar etc
crustös skabb generaliserad dermatit hyperkeratoser händer och fötter förtjockade naglar - subungual hyperkeratoser kan misstolkas som svampinfektion
skabbmedel bensylbenzoat + disulfiram (Tenutex) 24 timmars exposition från tår till halsen lokalt irriterande korsallergi mot thiuramallergi (kontaktallergi)
behandling - allmänt om ilsken dermatit - förbehandla med potent steroid under några dagar ev. upprepa behandling med skabbmedel efter 5-7 dagar
behandling - allmänt behandla hela familjen samt alla andra med påtaglig hud-hud-kontakt efter behandling - rentvättade kläder / sängkläder efter behandling klingar klådan inom 1-2 veckor
skabbmedel andrahandsmedel svavel 10% i Essex kräm (ex tempore) ivermectin - p.o. (licenspreparat)