Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 stöd för styrning och ledning Preliminär version
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2010-11-15 Publicerad www.socialstyrelsen.se
Förord Det här är en preliminär version av Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Syftet med att publicera en preliminär version av riktlinjerna är att ge möjlighet för alla intressenter att i en bred och öppen process diskutera och komma med synpunkter på förslaget innan Socialstyrelsen tar slutlig ställning. Den preliminära versionen innehåller förutom rekommendationerna även en beskrivning av ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av de förändringar som riktlinjerna kan förväntas leda till i jämförelse med nuvarande praxis. En annan viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god vård. Indikatorerna avser uppföljning av hälso- och sjukvårdens er inom området och utgår från centrala rekommendationer i riktlinjerna. Det är angeläget att Socialstyrelsen får in synpunkter även på förslaget till indikatorer då det finns ett fortsatt utvecklingsbehov. Arbetet med riktlinjerna har bedrivits inom ramen för ett fördjupat samarbete med Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket (LV). Efter publiceringen av den preliminära versionen kommer Socialstyrelsen att medverka vid sex regionala seminarier för beslutsfattare och andra berörda. Dessa seminarier har planerats av de landsting som ingår i respektive sjukvårdsregion. Tanken med seminarierna är att regionerna ska redovisa sina analyser av vilka konsekvenser riktlinjerna kommer att innebära för dem. Dessa analyser kommer sedan att vara en del av det underlag som Socialstyrelsen använder för att ge en bild av vilka organisatoriska och ekonomiska konsekvenser som riktlinjerna kommer att innebära för i första hand landstingen. Berörda landsting, intresseorganisationer, yrkesföreningar, privata vårdgivare och andra kan också senast den 28 februari 2011 lämna skriftliga synpunkter till Socialstyrelsen på riktlinjerna. Den slutliga versionen av riktlinjerna kommer Socialstyrelsen att ge ut under hösten 2011. Lars-Erik Holm Generaldirektör Lena Weilandt Enhetschef 3
Innehåll Förord... 3 Innehåll... 4 Sammanfattning... 7 Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser... 7 Kombinationsbehandling med läkemedel tidigt och vid otillräcklig vid reumatoid artrit... 7 Teamrehabilitering vid reumatoid artrit... 8 TNF-hämmare när andra läkemedel haft otillräcklig vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit... 8 Ingen glukosamin, hyaluronan eller artroskopisk kirurgi med ledstädning vid artros.. 8 Alendron- och zoledronsyra vid mycket hög frakturrisk, men inte vid låg frakturrisk 9 Ingen vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression... 9 Beteendemedicinsk behandling vid långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg... 9 Brist på datakällor försvårar uppföljningen... 9 Inledning... 11 Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag... 11 Samverkan mellan myndigheter... 11 Riktlinjerna ett stöd för styrning och ledning... 11 Rörelseorganens sjukdomar innefattar många sjukdomstillstånd... 12 Rekommendationerna fokuserar på kontroversiella frågor... 12 Rangordning utifrån en samlad bedömning och ibland otillräckligt underlag... 13 Rangordning mellan er vid olika sjukdomar... 14 En stor del av sjukdomarna behandlas i primärvården... 14 Rekommendationer... 16 Tre typer av rekommendationer... 17 Rangordnade er... 17 Åtgärder som inte bör utföras rutinmässigt... 18 Reumatoid artrit... 18 Diagnostik... 18 Behandling... 20 Läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit... 20 Rehabilitering... 22 Teamrehabilitering i dagvård, slutenvård och varmt klimat... 22 Ankyloserande spondylit... 23 Diagnostik... 23 Kronisk, inflammatorisk ryggsmärta... 23 4
Behandling... 24 TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit och otillräcklig av NSAIDläkemedel... 24 Psoriasisartrit... 25 Behandling... 25 TNF-hämmare vid otillräcklig av NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel... 25 Artros... 26 Diagnostik... 27 Diagnostik vid misstanke om artros i knä eller höft... 27 Behandling... 28 Läkemedelsbehandling med glukosamin... 28 Läkemedelsbehandling med hyaluronan... 28 Artroskopisk kirurgi vid artros i knäleden... 29 Rehabilitering... 29 Träning vid artros i knä... 29 Osteoporos... 30 Diagnostik... 30 Bedömning av frakturrisk... 30 Behandling... 32 Behandling när en person har en fraktur och har mycket hög risk för en ny fraktur eller när en person har låg frakturrisk... 32 Kirurgi vid osteoporosrelaterad kotkompression med vertebro- plastik och kyfoplastik... 34 Smärta i nacke, skuldror och rygg... 34 Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg... 34 Beteendemedicinsk behandling vid långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg... 35 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser... 36 Inledning... 36 Sammanfattning av konsekvenserna... 36 Reumatoid artrit... 37 Rekommendationer om diagnostik (rad 2, 22, 25)... 37 Rekommendationer om behandling vid reumatoid artrit (rad 51, 129, 143,145, 146, 148x)... 38 Rekommendationer om rehabilitering (rad 93-95, 98-100)... 39 Rekommendationer om teamrehabilitering... 39 Ankyloserande spondylit och psoriasisartrit... 40 Rekommendationer om diagnostik (rad 7-8)... 40 Rekommendationer om behandling (rad 25, 57)... 41 Artros... 42 Rekommendationer om diagnostik (rad 1-2, 4a-4b)... 42 Rekommendationer om behandling (rad 47-48, 50, 54)... 43 Rekommendationer om rehabilitering (rad 26a)... 44 Osteoporos... 44 Rekommendationer om diagnostik (rad 5-7, 14)... 44 Rekommendationer om behandling (rad 37, 43, 46, 52, 79-85, 110-111)... 45 Smärta i nacke, skuldror och rygg... 47 5
Rekommendationer om rehabilitering (rad 12-13)... 47 Indikatorer för god vård vid rörelseorganens sjukdomar... 49 Inledning... 49 Indikatorer för uppföljning, jämförelser och förbättringar... 49 Indikatorer för god vård vid rörelseorganens sjukdomar... 50 Uppföljning av vården vid rörelseorganens sjukdomar... 51 Redovisning av indikatorer... 51 Indikator 3.2: Incidens fragilitetsfrakturer i befolkningen... 52 Referenser... 56 Projektorganisation... 57 Bilaga 1. Tillstånds- och slistor... 64 6
Sammanfattning Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar belyser områden där behovet av vägledning är stort på grund av att det finns praxisskillnader, kontroversiella frågor eller behov av kvalitetsutveckling. De här riktlinjerna berör er som utförs inom hälso- och sjukvården och utgår från diagnostik, behandling och rehabilitering. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar omfattar: reumatoid artrit ankyloserande spondylit psoriasisartrit artros i höft och knä osteoporos (benskörhet) långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg. Denna version av riktlinjerna skulle även omfattat området trauma (kroppsskada), men där pågår en kompletterande litteratursökning vilket gör att den delen av riktlinjerna beräknas utkomma i preliminär version under våren 2011. Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser Socialstyrelsen bedömer att de ekonomiska konsekvenserna av rekommendationerna innebär generellt ökade kostnader för hälso- och sjukvården. En stor del av kostnaderna kommer från läkemedelsbehandling med TNFhämmare och andra biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. Flera av rekommendationerna förväntas på längre sikt medföra förbättrad hälsa, höjd livskvalitet, bättre funktionsförmåga och minskat antal frakturer vilket kan ge sänkta kostnader längre fram. Å andra sidan bedömer Socialstyrelsen att rekommendationerna får få organisatoriska konsekvenser. Sammanfattningen tar upp några av dessa centrala rekommendationer. Kombinationsbehandling med läkemedel tidigt och vid otillräcklig vid reumatoid artrit Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården tidigt påbörjar behandling med metotrexat och TNF-hämmare vid tidig reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos. Socialstyrelsen bedömer att cirka 10 procent av dem som varje år får diagnosen reumatoid artrit uppfyller kriterierna för tidig kombinationsbehandling och re- 7
kommendationen beräknas därmed ge ökade kostnader på 84 miljoner kronor per år. För en person som har fått otillräcklig av enbart behandling med metotrexat och har fortsatt medelhög till hög sjukdomsaktivitet rekommenderar Socialstyrelsen behandling med både metotrexat och TNF-hämmare. Socialstyrelsen rekommenderar även kombinationsbehandling med metotrexat och annan TNF-hämmare, rituximab, abatacept eller tocilizumab om kombinationsbehandlingen med metotrexat och TNF-hämmare inte ger tillräcklig. Myndigheten bedömer att dessa rekommendationer ger den största kostnadsökningen inom all behandling vid reumatoid artrit men kan inte bedöma hur stor kostnadsökningen blir. Teamrehabilitering vid reumatoid artrit Socialstyrelsen rangordnar teamrehabilitering i dagvård högre än teamrehabilitering i slutenvård vid reumatoid artrit. Myndigheten rekommenderar att hälso- och sjukvården endast bör ge teamrehabilitering i varmt klimat inom ramen för FoU (forskning och utveckling). Många landsting har under de senaste åren gått över till teamrehabilitering i dagvård. Socialstyrelsen bedömer därför att rekommendationerna kommer att leda till en viss besparing för de landsting som fortfarande erbjuder teamrehabilitering i slutenvård. TNF-hämmare när andra läkemedel haft otillräcklig vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Socialstyrelsen ger hög prioritet för behandling med TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit när behandling med de läkemedel som man sätter in först, så kallade NSAID-läkemedel, har haft otillräcklig. Socialstyrelsen ger även hög prioritet för behandling med TNF-hämmare vid psoriasisartrit där NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och så kallade sjukdomsmodifierande läkemedel har haft otillräcklig. Sammantaget bedöms rekommendationerna ge en ökad kostnad på cirka 480 miljoner kronor per år. Ingen glukosamin, hyaluronan eller artroskopisk kirurgi med ledstädning vid artros Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården inte behandlar med glukosamin eller hyaluronan vid artros i knä- eller höftled. Dessa ämnen har inte någon på smärta eller ledfunktion. Att upphöra med dessa er innebär en kostnadsminskning på cirka 85 miljoner kronor per år. Socialstyrelsen anser att hälso- och sjukvården inte bör göra artroskopisk kirurgi i form av ledstädning med meniskresektion vid artros i knäleden. Åtgärden som behandling av artros har inte bättre på smärta och funktion än träning och smärtlindrande medicin. Att inte utföra denna innebär en kostnadsminskning på 96 miljoner kronor per år. 8
Alendron- och zoledronsyra vid mycket hög frakturrisk, men inte vid låg frakturrisk Socialstyrelsen ger hög prioritet för behandling med alendronsyra för personer med mycket hög frakturrisk. För dem som har svårigheter att fullfölja behandling med alendronsyra rekommenderar Socialstyrelsen zoledronsyra. Socialstyrelsen rekommenderar dock att hälso- och sjukvården endast i undantagsfall behandlar med dessa läkemedel vid låg frakturrisk. Till gruppen mycket hög frakturrisk räknas personer som har ett t-värde på -2 eller lägre vid bentäthetsmätning och ett FRAX-värde som överstiger 30 procent eller personer som har haft en fraktur i höft eller ryggkota. Personer som bedöms ha låg frakturrisk är de som inte haft någon fraktur och har ett t-värde på - 2,5 och ett FRAX-värde på under 20 procent. Socialstyrelsen beräknar att en kan ge en sammanlagd kostnadsminskning på närmare 200 miljoner kronor per år. Kostnaderna för förebyggande läkemedelsbehandling beräknas öka med 70 miljoner kronor på kort sikt men på lång sikt beräknas minskningen av antalet frakturer ge en kostnadsminskning på cirka 270 miljoner kronor. Ingen vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården inte utför vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression som beror på osteoporos. Undersökningar visar att dessa kirurgiska er inte har någon långvarig på smärta, funktion eller livskvalitet. Användningen av dessa er är relativt begränsad idag och kostnadsminskningen förväntas därför bli måttlig. Beteendemedicinsk behandling vid långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg Socialstyrelsen ger låg prioritet för multimodal rehabilitering till personer med långvarigt smärttillstånd som har stor påverkan på funktionsförmågan och livskvaliteten. Åtgärden visar ingen på smärta och aktivitetsförmåga men kan ha positiv på arbetsförmågan. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt för att bedöma ens storlek. Myndigheten finner det svårbedömt om en kommer att öka eller minska i omfattning. Socialstyrelsen ger hög prioritet för beteendemedicinsk behandling till personer med långvarig smärta. Åtgärden har en långsiktig på aktivitetsförmågan jämfört med enbart fysisk träning eller kombinationsbehandling av fysisk träning, manuella och fysikaliska metoder. Åtgärden är relativt resurssnål och bör kunna integreras i den smärtbehandling inom primärvården som är under uppbyggnad på många håll. Brist på datakällor försvårar uppföljningen Socialstyrelsen har tagit fram ett 40-tal indikatorer för uppföljning av vården av personer med sjukdomar i rörelseorganen. Av dessa går drygt hälften att följa upp på nationell nivå. 9
Ett stort problem inom några av dessa områden är att det idag saknas datakällor, särskilt inom primärvården. Det innebär att ett antal av indikatorerna ännu inte är möjliga att följa upp kontinuerligt på nationell nivå, även om det kan ske på lokal och regional nivå. 10
Inledning Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård för personer med allvarliga, ofta långvariga, sjukdomar, där vården kostar samhället mycket pengar. Som utgångspunkt för arbetet med riktlinjerna finns riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården från våren 1997. I riksdagsbeslutet anges att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovsoch solidaritetsprincipen och kostnadsivitetsprincipen. Socialstyrelsens arbete med riktlinjerna utgår från dessa principer. Socialstyrelsen har även i uppdrag att återkommande rapportera om läget i hälso- och sjukvården, samt att mäta och följa upp hur de nationella riktlinjerna används och påverkar vårdens praxis. Uppdraget innebär också att hålla innehållet i riktlinjerna aktuellt genom återkommande uppdateringar och kompletteringar. Samverkan mellan myndigheter Arbetet med riktlinjerna har bedrivits inom ramen för ett fördjupat samarbete med Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket (LV). Exempelvis har TLV använt riktlinjernas faktaunderlag för läkemedelsbehandling med glukosamin och hyaluronan för sitt beslut om att dessa inte ska omfattas av läkemedelsförmånerna, det vill säga att läkemedlen inte ingår i högkostnadsskyddet. Dessutom använder TLV faktaunderlagen från läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit, artros och osteoporos (benskörhet) vid sina pågående genomgångar av smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel. Riktlinjerna har använt sig av SBU:s litteraturöversikter publicerade 2006 och 2010 som vetenskapliga underlag för utredning och rehabilitering vid långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg. Riktlinjerna ett stöd för styrning och ledning Riktlinjerna är ett nationellt stöd för styrning och ledning av hälso- och sjukvården. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvården använder sina resurser ivt, fördelar dem efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringar. Arbetet med riktlinjerna är inriktat på de stora sjukdomsgrupperna och fokuserar på frågeställningar där behovet av vägledning för beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal är särskilt stort. Syftet är att främja god vård för patienterna. Riktlinjernas rekommendationer är ett stöd för prioriteringar på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Det kan vara prioriteringar mellan olika 11
sjukdomsgrupper eller verksamhetsområden. Det kan också vara prioriteringar inom en sjukdomsgrupp eller ett verksamhetsområde. Riktlinjerna består av rekommendationer på gruppnivå, det vill säga att rekommendationerna gäller för hela grupper. När det sedan kommer till en behandlares bedömning av den enskilda personen kan det finnas skäl att göra undantag från rekommendationen. Rörelseorganens sjukdomar innefattar många sjukdomstillstånd Rörelseorganens sjukdomar är en av de största orsakerna till att människor i Sverige får sjuk- och aktivitetsersättning eller är långtidssjukskrivna [1]. Med rörelseorganen avses benstommen med dess olika leder ledbanden som håller samman lederna musklerna som är fästa på benstommen, ibland via senor de nerver som utgår från ryggraden och som styr musklernas aktivitet. De här riktlinjerna berör er som utförs inom hälso- och sjukvården och utgår från diagnostik, behandling och rehabilitering. Rörelseorganens sjukdomar omfattar många olika sjukdoms- och funktionstillstånd. Riktlinjerna inkluderar områdena reumatoid artrit ankyloserande spondylit psoriasisartrit artros i höft och knä osteoporos (benskörhet) långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg trauma (kroppsskada) som höft-, axel-, överarms- och handledsfrakturer samt knäskada. Riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar omfattar även trauma men där har det krävts kompletterande litteratursökningar vilket gör att den delen av riktlinjearbetet inte publiceras nu. Socialstyrelsen beräknar presentera detta område i preliminär version under våren 2011. Rekommendationerna fokuserar på kontroversiella frågor Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar är inte heltäckande utan har fokus på områden där det finns praxisskillnader, kontroversiella frågor inom sjukvården eller där det finns behov av kvalitetsutveckling, och är inget heltäckande vårdprogram. Under 2007 genomförde Socialstyrelsen ett stort avgränsningsarbete av de frågeställningar som skulle tas upp i riktlinjerna. Avgränsningsarbetet 12
gjordes tillsammans med företrädare för hälso- och sjukvården, sjukvårdshuvudmännen, specialistföreningar, medicinskt sakkunniga, medicinska kompetenscentrum, regionsamverkansnämnder, andra myndigheter (Statens beredning för medicinsk utvärdering, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och Läkemedelsverket) och andra intresseorganisationer. Fördelen med avgränsningen är att det blir lättare att hitta de områden där riktlinjerna förväntas ha stort genomslag. Det medför att diagnostik, behandlingar och rehabilitering som idag är standard har lämnats utanför och inte rangordnats. Socialstyrelsen förutsätter att dessa områden tas upp i nationella och regionala vårdprogram för att täcka in hela vårdkedjan. Däremot har Socialstyrelsen lyft de frågeställningar inom diagnostik, behandling och rehabilitering där det finns praxisskillnader och där hälso- och sjukvården har efterfrågat vägledning. Detta har medfört att bland annat få kirurgiska er tas upp i riktlinjerna. I området långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg ingår ett tiotal er för att via utredning identifiera personer med risk att utveckla långvarig smärta, samt två er för rehabilitering. Av rehabiliteringserna inkluderade Socialstyrelsen multimodal rehabilitering och beteendemedicinsk behandling, eftersom dessa er bedöms vara de mest angelägna. Anledningen är bland annat att de ingår i den rehabiliteringsgaranti som Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting har tecknat en överenskommelse om för 2009 och 2010. Det vetenskapliga underlaget utgörs av litteraturöversikter publicerade av Statens beredning för medicinsk utvärdering 2006 och 2010. Rangordning utifrån en samlad bedömning och ibland otillräckligt underlag Socialstyrelsens rekommendationer är resultatet av en samlad bedömning av tillståndets ens nytta för tillståndet (en) en för en (hur starkt det vetenskapliga stödet är) ens kostnadsivitet (jämfört med andra er, eller ingen alls). Den förväntade nyttan av en, som till exempel förväntad ökad livslängd och förväntad förbättring av livskvaliteten, har haft stor betydelse vid rangordningen. De vetenskapliga underlagen för er inom rehabilitering är dock i flera fall otillräckliga. Studierna rapporterar er på andra mått än livslängd och livskvalitet, ernas innehåll är oklart beskrivna i studierna och studierna har haft olika upplägg, vilket har gjort det svårt att värdera nyttan av erna och jämföra dem med varandra. Det har i sin tur medfört att flera er inom rehabilitering har rangordnats lågt eftersom en bedömts som låg, trots att rehabilitering utgör en viktig del i omhändertagandet av tillstånd i rörelseorganen. Den låga rangordningen får därför inte tas som argument för att utesluta rehabiliteringser utan visar att 13
erna ännu inte testats i tillräckligt bra studier. Socialstyrelsen bedömer att behovet av ytterligare forskning inom området är angeläget. Även det vetenskapliga underlaget för diagnostiska er (utredningar) vid smärta i nacke, skuldror och rygg har i många fall varit otillräckligt, och studiernas kvalitet varierande. Det har medfört att även diagnostiska er fått en låg prioritet och innebär att det i dagsläget inte går att urskilja någon specifik utredning som identifierar personer med risk för att utveckla långvarig smärta som visat sig vara mer iv än andra. Socialstyrelsen har därför valt att inte lyfta upp någon specifik utredning vid långvarig smärta i de centrala rekommendationerna. Den låga rangordningen får inte heller här tas som argument för att utesluta nuvarande er (utredningar). Rangordning mellan er vid olika sjukdomar Socialstyrelsen har rangordnat de er som ingår i riktlinjernas olika sjukdomsgrupper, en så kallad horisontell prioritering, och inte endast rangordnat inom varje sjukdomsgrupp, en så kallad vertikal prioritering. De ingående sjukdomarna är väldigt olika. Exempelvis är en del tillstånd kroniska och en del akuta. För de olika sjukdomarna har myndigheten inte funnit några enhetliga sätt att mäta en s nytta (så kallade mått), vilket försvårar möjligheten att jämföra sjukdomarna inbördes utifrån ernas nytta. Trots detta har Socialstyrelsen ändå jämfört tillstånden och erna inom rörelseorganens sjukdomar med varandra. En stor del av sjukdomarna behandlas i primärvården Flertalet rekommendationer i riktlinjerna riktar sig till primärvården. I synnerhet gäller detta rekommendationerna för artros, osteoporos och smärta från nacke, skuldror och rygg. I de flesta vetenskapliga underlag som ligger till grund för riktlinjernas rekommendationer utgår bedömningarna av ernas er utifrån en redan ställd diagnos. Så ser inte situationen ut i primärvården. Här möter man oftare personer med symtom utan att de har en fastställd diagnos. Trots detta kan primärvården använda flera av riktlinjernas rekommendationer. Primärvården kan till exempel med hjälp av FRAX-verktyget bedöma risken för en person att drabbas av en fraktur, vid misstanke om risk för osteoporos (benskörhet). Utifrån FRAX-värdet bedömer primärvården sedan om en bentäthetsmätning behöver utföras. Med värdet från bentäthetsmätning och med hjälp av FRAX-verktyget kan primärvården sedan ta ställning till läkemedelsbehandling. Det är också vanligt att personer som primärvården möter har flera sjukdomar samtidigt (samsjuklighet). Socialstyrelsen har dock inte gjort några litteratursökningar utifrån samsjuklighet. Samsjuklighet är i det enskilda fallet en komplicerande faktor, som primärvården tar hänsyn till när den 14
bedömer en persons vårdbehov. Behandlaren bedömer personens totala sjukdomsbild och vårdbehov och genom att tillsammans med personen noggrant identifiera problemen och angelägenhetsgradera dessa kan behandlaren kombinera metoder och skräddarsy dem utifrån personens behov. Även utifrån denna verklighet tror Socialstyrelsen att primärvården kan ha användning av riktlinjerna. 15
Rekommendationer Socialstyrelsen har i detta dokument stöd för styrning och ledning valt ut ett antal rekommendationer, så kallade centrala rekommendationer, från det totala antalet rekommendationer som myndigheten tar upp i Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. De utvalda rekommendationerna är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styrnings- och ledningsperspektiv, det vill säga för politiker, tjänstemän och verksamhetschefer. Rekommendationerna som presenteras här kan komma att påverka praxis och resursfördelning inom hälso- och sjukvården för rörelseorganens sjukdomar. Detta dokument är en del i de totala preliminära riktlinjerna (figur 1). I dessa ingår också det vetenskapliga underlaget för samtliga rekommendationer och tillstånds- och slistor som är en sammanfattning av samtliga tillstånd, er och rekommendationer (bilaga 1 och nedladdningsbar excelfil på www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer). På webbplatsen publicerar Socialstyrelsen alltså hela den preliminära versionen av riktlinjerna. Figur 1. Innehåll i preliminär version av nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. 16
Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom sjukvården för rörelseorganens sjukdomar så att förhållandevis mer resurser fördelas till högt rangordnade tillstånd och er än till dem som blivit lågt rangordnade. Det kan komma att krävas politiska beslut för att hälso- och sjukvården ska kunna genomföra dessa rekommendationer. Vid resursfördelning bör dock hänsyn tas till de kommentarer som Socialstyrelsen gör i inledningen om svårigheter vid rangordning av er inom rehabilitering och utredning vid långvarig smärta i nacke, skuldror och rygg. Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå. Rekommendationerna utgör även indirekt en vägledning och ett stöd för beslut som rör enskilda personer, fastän det självfallet kan finnas omständigheter som motiverar att personalen i hälso- och sjukvården gör avsteg från rekommendationerna. De rekommendationer som Socialstyrelsen valt ut finns inom områdena: diagnostik behandling rehabilitering. Tre typer av rekommendationer I bilaga 1 beskriver Socialstyrelsen samtliga tillstånds- och skombinationer. Dessa är rangordnade (1-10), alternativt klassificerade som icke-göra eller FoU (forskning och utveckling). Rangordnade er Socialstyrelsen redovisar de rangordnade tillstånds- och skombinationerna i en skala från 1-10. Siffran 1 anger er med störst angelägenhetsgrad. Siffran 10 anger er som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnaden vid de aktuella hälsotillstånden. Tillstånds- och skombinationerna i riktlinjerna är alltså rangordnade i förhållande till varandra. Det innebär att en kombination som rangordnats som en 4:a kan vara den som hälso- och sjukvården bör utföra, eftersom andra alternativ har fått lägre rangordning. Att en inte har fått en högre rangordning än 4:a kan då exempelvis bero på att en ger måttlig och inte stor nytta () eller att det vetenskapliga underlaget är svagt. Däremot vill Socialstyrelsen framhålla att exempelvis en 3:a i nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar inte direkt är jämförbar med en 3:a i andra nationella riktlinjer. Vid rangordningen har alltså använts en skala från 1 till 10 där 1 avser er som är medicinskt synnerligen angelägna och som använts vid mycket svåra och livshotande sjukdomstillstånd. 10 avser det minst angelägna och som använts vid icke allvarliga sjukdomstillstånd. Samma skala har använts vid tidigare utarbetade riktlinjer, till exempel riktlinjer för hjärtsjuk- och strokesjukvård och vissa former av cancersjukvård. Då sjukdomar i rörelseorganen liksom flertalet skador inte är av denna livshotande dignitet har prioriteringen skett mot bakgrund av ovanstående och rangordningen har 17
då använt den högsta prioriteringen i mycket liten omfattning. Detta ska inte uppfattas som att erna är mindre angelägna än motsvarande i andra riktlinjer. Åtgärder som inte bör utföras rutinmässigt Rekommendationen icke-göra ger Socialstyrelsen för er som hälsooch sjukvården inte bör utföra alls. Det kan bero på att det finns god vetenskaplig dokumentation för att en inte har någon, eller sämre, än annan behandling. Det kan också bero på att de positiva erna inte överväger de negativa erna med en. Det kan även vara er som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt för att det vetenskapliga stödet är ofullständigt eller motstridigt och det samtidigt finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd. Dålig kostnadsivitet är däremot inte i sig tillräckligt skäl för ickegöra. Socialstyrelsen vill med rekommendationen icke-göra stödja ordnad utmönstring av iniva metoder inom hälso- och sjukvården. FoU-rekommendationen ger Socialstyrelsen för er där det saknas ett vetenskapligt underlag eller där underlaget är bristfälligt eller motstridigt och där det pågår eller kommer forskning som kan tillföra relevant kunskap. FoU-rekommendationerna syftar till att på ett ordnat sätt föra in nya metoder inom hälso- och sjukvården. Reumatoid artrit Reumatoid artrit kallas också ledgångsreumatism. Det är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom, som ofta börjar med värk och svullna leder i händer eller fötter. Mellan en halv och en procent av Sveriges befolkning har reumatoid artrit. Sjukdomen är vanligare hos kvinnor än hos män, och även om man kan få den i vilken ålder som helst är det vanligast att insjukna mellan 45 och 65 års ålder. Diagnostik Analys av antikroppar (Rader i tillstånds- och slistan: 2, 22, 25) Vid reumatoid artrit är det viktigt att ställa diagnos så tidigt som möjligt för att snabbt kunna inleda iv läkemedelsbehandling och minska uppkomsten av ledskador. Det är också viktigt att tidigt försöka bedöma prognosen för sjukdomen inför valet av läkemedelsbehandling. Reumatoid faktor Vid flera reumatiska sjukdomar produceras antikroppar som riktar sig mot kroppens egna celler och organ. Dessa antikroppar kallas autoantikroppar 18
och reumatoid faktor är en sådan. Omkring 75 procent av alla personer med reumatoid artrit har positiv reumatoid faktor. Personer kan dock ha positiv reumatoid faktor även vid andra autoimmuna (då det egna immunförsvaret angriper kroppens egen vävnad) sjukdomar och vissa infektioner, och det blir vanligare ju äldre man är, även om man inte har reumatoid artrit. Analys av reumatoid faktor görs därför endast om man redan misstänker reumatoid artrit. Antikroppar mot cykliska citrullinerade proteiner Sedan några år finns möjligheten att analysera autoantikroppar mot så kallade cykliska citrullinerade proteiner (CCP). Antikroppar mot CCP är bättre på att förutsäga reumatoid artrit tidigare i sjukdomen än reumatoid faktor. Även antikroppar mot CCP finns hos cirka 75 procent av alla med reumatoid artrit, men det är inte alltid samma personer som har både positiv reumatoid faktor och positiva antikroppar mot CCP. Mängden antikroppar mot CCP i blodet kan förutsäga hur sjukdomen kommer att utvecklas. Fördelar Vid odifferentierad artrit, det vill säga tidig artrit som ännu inte kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom, förutsäger positivt test av antikroppar mot CCP utvecklingen till reumatoid artrit bättre än positivt test av reumatoid faktor. Vid polyartrit (minst tre svullna leder) som kvarstått i flera veckor kan analys av både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor förutsäga utvecklingen till reumatoid artrit bättre än analys av enbart antikroppar mot CCP. Vid tidig reumatoid artrit kan analys av både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor förutsäga utvecklingen av röntgenförändringar som är typiska för reumatoid artrit bättre än analys enbart av antikroppar mot CCP. Nackdelar Vid odifferentierad artrit förutsäger inte analys av både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor utvecklingen till reumatoid artrit bättre än analys enbart av antikroppar mot CCP. Rekommendationer om analys av antikroppar Hälso- och sjukvården bör analysera antikroppar mot CCP vid utredning av odifferentierad artrit (prioritet 3) analysera både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor vid utredning av polyartrit som kvarstått i flera veckor (prioritet 3) analysera både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor för att förutsäga sjukdomsutvecklingen vid tidig reumatoid artrit (prioritet 3) 19
Behandling Läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit (Rader i tillstånds- och slistan: 51, 129, 143, 145, 146, 148x) Vid reumatoid artrit är tidig diagnos, tidigt insatt behandling och noggrann uppföljning väsentligt för sjukdomsförloppet på såväl kort som lång sikt. Om läkemedelsbehandlingen är iv och minskar inflammationen påverkar det bland annat personens fysiska funktion, livskvalitet och arbetsförmåga. All läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit är långsiktig eftersom sjukdomen är livslång. Valet av läkemedelsbehandling avgörs av hur hög sjukdomsaktivitet personen har och antalet markörer på dålig prognos. Sådana markörer är flera svullna och ömma leder, förekomst av reumatoid faktor och antikroppar mot CCP, hög sänka och tidiga röntgenförändringar. Metotrexat Metotrexat, ett sjukdomsmodifierande läkemedel (så kallat DMARD), används för att hämma inflammationen vid reumatoid artrit. När den reumatiska inflammationen dämpas minskar nedbrytningen av brosk och ben vilket i sin tur minskar risken för att lederna förstörs. TNF-hämmare TNF (tumor necrosis factor) är ett signalämne som utsöndras av bland annat de vita blodkropparna som deltar i den inflammatoriska processen vid reumatoid artrit. Vid reumatoid artrit är TNF-halten för hög i kroppen och så kallade TNF-hämmare, som är biologiska läkemedel, används för att bromsa eller hämma ämnets och därmed minska inflammationen. Vetenskapliga studier visar ingen skillnad på en mellan olika TNF-hämmare. Andra biologiska läkemedel Under de senaste åren har antalet biologiska läkemedel mot reumatoid artrit ökat vilket gör att personer med reumatoid artrit kan prova andra läkemedel om TNF-hämmare inte ger eller har slutat verka. Dessa läkemedel bromsar sjukdomsutvecklingen genom att de tar bort, blockerar eller bromsar de signalämnen eller vita blodkroppar som deltar i inflammationen. Exempel på andra biologiska läkemedel är rituximab, abatacept och tocilizumab. Fördelar Vid tidig reumatoid artrit med medelhög till hög sjukdomsaktivitet medför kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare en minskning av sjukdomssymtomen, förbättrad fysisk funktion och ökad arbetsförmåga jämfört med enbart metotrexat. 20
Vid reumatoid artrit med otillräcklig av metotrexat ger kombinationsbehandling av metotrexat och TNF-hämmare minskad inflammation och minskad sjukdomsaktivitet. Vid otillräcklig av kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare tycks behandling med rituximab, abatacept eller tocilizumab minska sjukdomsaktiviteten. Behandling med TNF-hämmare som tillägg till metotrexat har måttlig kostnad per vid otillräcklig av behandling med enbart metotrexat och vid tidig reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos. Nackdelar Behandling med enbart TNF-hämmare har inte bättre än enbart metotrexat vid tidig reumatoid artrit. Det finns inga vetenskapliga studier som visar utfallet på lång sikt av fördröjning med insättande av TNF-hämmare för de personer som börjar med metotrexat och sedan behöver tillägg med TNF-hämmare. Biverkningar av TNF-hämmare är marginellt ökade jämfört med behandling utan TNF-hämmare. Det finns en bekräftad ökad risk för allvarliga infektioner, som dock är en mindre vanlig biverkning. Rekommendationer vid tidig reumatoid artrit Hälso- och sjukvården bör tidigt påbörja kombinationsbehandling med metotrexat och TNFhämmare vid reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos (prioritet 2). Rekommendation vid otillräcklig av behandling med enbart metotrexat Hälso- och sjukvården bör ge kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare vid reumatoid artrit med fortsatt medelhög till hög sjukdomsaktivitet (prioritet 2). Rekommendation vid otillräcklig av kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare Hälso- och sjukvården bör ge kombinationsbehandling med metotrexat och annan TNF-hämmare, rituximab, abatacept eller tocilizumab (prioritet 5). 21
Rehabilitering Teamrehabilitering i dagvård, slutenvård och varmt klimat (Rader i tillstånds- och slistan: 93 95, 98 100) Teamrehabilitering omfattar ofta information om sjukdomen och läkemedel, träning av funktionen och aktiviteter i dagligt liv (ADL) samt stödjande samtal. Teamet består av två eller fler yrkesgrupper med olika kompetens, exempelvis reumatolog, omvårdnadskompetens (som sjuksköterska), rehabiliteringskompetens (som sjukgymnast, arbetsterapeut) och kurator, men är utformad på olika sätt vid olika vårdenheter. Rehabiliteringen sker i dagvård, i slutenvård eller i varmt klimat. Rehabilitering i dagvård innebär för det mesta att personen gör ett eller flera besök per vecka på en mottagning till skillnad från rehabilitering i slutenvård då man vistas på vårdenheten under en avgränsad period. Fördelar Vid tidig och etablerad reumatoid artrit tycks teamrehabilitering i dagvård förbättra ledfunktionen och livskvaliteten mer än rehabilitering i slutenvård. Vid tidig reumatoid artrit tycks teamrehabilitering i dagvård förbättra arbetsförmågan mer än rehabilitering i slutenvård. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget för att bedöma en av teamrehabilitering i dagvård och slutenvård på självupplevd hälsa, kunskap och tilltro till den egna förmågan (self-efficacy) är otillräckligt. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma en av teamrehabilitering i varmt klimat är otillräckligt. Rekommendationer om teamrehabilitering Hälso- och sjukvården bör ge teamrehabilitering i dagvård vid tidig och etablerad reumatoid artrit (prioritet 6). Hälso- och sjukvården kan ge teamrehabilitering i slutenvård vid etablerad reumatoid artrit (prioritet 8) och tidig reumatoid artrit (prioritet 9). Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier ge teamrehabilitering i varmt klimat vid tidig och etablerad reumatoid artrit (FoU). 22
Ankyloserande spondylit Ankyloserande spondylit kallas också Bechterews sjukdom och är en kronisk, inflammatorisk ledsjukdom. Den drabbar framför allt bäckenleder och ryggradens leder. Sjukdomen ger symtom som morgonstelhet, nedsatt rörlighet och smärta. Ungefär en kvarts till en halv procent av Sveriges befolkning har ankyloserande spondylit. Sjukdomen är vanligare hos män än hos kvinnor. Diagnostik Kronisk, inflammatorisk ryggsmärta (Rader i tillstånds- och slistan: 7 och 8) Hälso- och sjukvården använder olika typer av bilddiagnostik, som datortomografi och magnetröntgen, för att öka möjligheten att ställa en diagnos tidigt i sjukdomsförloppet. Tidig diagnos är viktigt inför valet av läkemedelsbehandling. Röntgenförändringar som är typiska för ankyloserande spondylit och som bekräftar diagnosen kommer gradvis efter flera års sjukdom. Inflammatoriska förändringar kommer ofta tidigare i sjukdomsförloppet än så kallade strukturella förändringar (som benförstöring och sammanväxta kotor). Magnetkameraundersökning Med magnetkameraundersökning av bäckenleden kan man upptäcka pågående inflammatoriska förändringar i ryggen. Diagnostiken förbättras ytterligare om magnetkameraundersökning kombineras med andra sjukdomsmarkörer som att personen har vävnadstyp HLA-B27. Om en person har vävnadstyp HLA-B27 tyder det på att de kan ha den ärftliga benägenheten att få sjukdomen, men de flesta med vävnadstypen får aldrig någon reumatisk sjukdom så man kan inte ställa diagnos utifrån enbart HLA-B27- provtagning. Datortomografi Med datortomografi kan man se strukturella förändringar i ryggen (som benförstöring eller sammanväxta kotor) något tidigare och säkrare än med vanlig röntgen. Fördelar Magnetkameraundersökning av bäckenlederna är bättre på att visa tidiga förändringar som är tecken på pågående inflammation i skelettet än vanlig röntgen och datortomografi. Magnetkameraundersökning, positivt HLA-B27-prov och hög eller måttlig inflammation ger tillsammans goda möjligheter att diagnostisera tidig ankyloserande spondylit. 23
Nackdelar Magnetkameraundersökning är sämre än datortomografi för att visa strukturella förändringar i skelettet. Med magnetkameraundersökning missar man omkring hälften av de som senare utvecklar ankyloserande spondylit. Rekommendation vid misstanke om ankyloserande spondylit Hälso- och sjukvården kan undersöka bäckenlederna med magnetkamera vid kronisk, inflammatorisk ryggsmärta (prioritet 5). undersöka bäckenlederna med datortomografi vid kronisk inflammatorisk ryggsmärta (prioritet 8). Behandling TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit och otillräcklig av NSAID-läkemedel (Rad i tillstånds- och slistan: 25) Om en person har ankyloserande spondylit sätter hälso- och sjukvården vanligtvis först in behandling med NSAID-läkemedel. NSAID står för nonsteroid antiinflammatory drugs, det vill säga icke-kortisonhaltiga antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel. De har god på symtomlindring och få biverkningar. I de fall NSAID-läkemedlet inte har tillräcklig kan hälso- och sjukvården sätta in TNF-hämmare istället som har visat sig ha god vid ankyloserande spondylit. TNF-hämmare TNF (tumor necrosis factor) är ett signalämne som utsöndras av bland annat de vita blodkropparna som deltar i den inflammatoriska processen vid ankyloserande spondylit. Vid ankyloserande spondylit kan hälso- och sjukvården sätta in så kallade TNF-hämmare för att bromsa eller hämma ämnets och därmed minska inflammationen. Vetenskapliga studier visar ingen skillnad på en mellan olika TNF-hämmare. Fördelar Vid ankyloserande spondylit ger TNF-hämmare en stor med minskning av sjukdomssymtomen, förbättrad fysisk funktion och förbättrad livskvalitet jämfört med behandling utan TNF-hämmare. 24
Nackdelar TNF-hämmare har inte visats bromsa benstrukturförändringar vid ankyloserande spondylit. Biverkningar av TNF-hämmare är marginellt ökade jämfört med behandling utan TNF-hämmare. Det finns en bekräftad ökad risk för allvarliga infektioner, som dock är en mindre vanlig biverkning. Rekommendation vid ankyloserande spondylit och otillräcklig av NSAID-läkemedel Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare (prioritet 3). Psoriasisartrit Personer som har hudsjukdomen psoriasis kan även drabbas av inflammation i en eller flera leder, vilket då kallas psoriasisartrit. Psoriasisartrit orsakar smärta och stelhet, men kan även i sin allvarligaste, och mindre vanligare, form leda till ar. Ungefär 0,25 procent av Sveriges befolkning har psoriasisartrit. Sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor och män. Behandling TNF-hämmare vid otillräcklig av NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel (Rad i tillstånds- och slistan: 57) Tidigt insatt och iv behandling som häver inflammationen vid psoriasisartrit förbättrar bland annat personens fysiska funktion, arbetsförmåga och livskvalitet. Den inledande läkemedelsbehandlingen är NSAIDläkemedel som är väl beprövat. Hälso- och sjukvården kan också ge lokala kortisoninjektioner för att dämpa inflammationen och vid svårare sjukdomstillstånd används olika sjukdomsmodifierande läkemedel, så kallade DMARD-läkemedel (disease modifying antirheumatic drugs). Hälso- och sjukvården kan sedan även sätta in TNF-hämmare. TNF-hämmare TNF (tumor necrosis factor) är ett signalämne som utsöndras av bland annat de vita blodkropparna som deltar i den inflammatoriska processen vid psoriasisartrit. Vid psoriasisartrit kan hälso- och sjukvården sätta in så kallade TNF-hämmare för att bromsa eller hämma ämnets och därmed minska inflammationen. Vetenskapliga studier visar ingen skillnad på en mellan olika TNF-hämmare. 25
Fördelar Vid psoriasisartrit och otillräcklig av NSAID, lokala kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel ger behandling med TNFhämmare stor på inflammation, smärta och funktion. TNF-hämmarna adalimumab och infliximab förbättrar livskvaliteten. Nackdelar Det vetenskapliga underlaget för att bedöma en av TNF-hämmare på fysisk funktion och utveckling av strukturella förändringar (som benförstörning och sammanväxta kotor) är otillräckligt. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma en av kombinationsbehandling med TNF-hämmare och metotrexat eller andra sjukdomsmodifierande läkemedel är otillräckligt. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma en av TNF-hämmaren etanercept på livskvaliteten är ofullständigt. Biverkningar av TNF-hämmare är marginellt ökade jämfört med behandling utan TNF-hämmare. Det finns en bekräftad ökad risk för allvarliga infektioner, som dock är en mindre vanlig biverkning. Rekommendation vid otillräcklig av NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare vid psoriasisartrit med hög inflammatorisk aktivitet (prioritet 3). Artros Artros är den vanligaste ledsjukdomen. Sjukdomen bryter ner en eller flera leders brosk, vilket kan leda till symtom som smärta och försämrad funktion. En person kan ha artrosförändringar som syns på röntgen, men inte ha några symtom och tvärtom ha symtom utan att artrosförändringar syns på röntgen. För kvinnor över 60 år är artros den femte vanligaste sjukdomen och i åldersgruppen 35 55 år har ungefär 15 procent av både män och kvinnor knäsmärta. 26
Diagnostik Diagnostik vid misstanke om artros i knä eller höft (Rader i tillstånds- och slistan: 1, 2, 4a och 4b) För att ställa diagnosen i knä- eller höftled gör läkare en bedömning av riskfaktorer, de symtom som personen uppger och fynd vid undersökning av leden. De viktigaste riskfaktorerna för artros är ålder, kön, övervikt, tidigare ledskada, överbelastning och ärftlighet, vilka hälso- och sjukvården sammanställer i anamnesen (personens sjukdomshistoria). Symtom som är vanliga vid artros är smärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion. Exempel på typiska fynd vid undersökning av knä är krepitationer (ett knastrande ljud som kan höras i en led med artros), nedsatt rörlighet och svullen led. Vid undersökning av höft kan kliniska fynd vara nedsatt böjförmåga och inåtvridning samt smärta vid inåtrotation. Hälso- och sjukvården kan även göra en röntgenundersökning av knä- eller höftleden. Fördelar En samlad bedömning av anamnesen, förekomsten av tre vanliga symtom och tre typiska kliniska fynd räcker som underlag för att ställa diagnosen artros. Röntgenundersökning är nödvändig när personen inte svarat på behandling (till exempel sjukgymnastledd träning, smärtlindrande läkemedel) inom förväntad tid eller när vården måste utesluta annan allvarlig sjukdom som orsak till smärtan och en. Nackdelar Röntgenundersökning ger inte en säkrare diagnos jämfört med en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd. Rekommendationer vid misstanke om artros i knä- eller höftleden Hälso- och sjukvården bör ställa diagnos med hjälp av en samlad bedömning av anamnesen, tre vanliga symtom och tre typiska kliniska fynd (prioritet 3). röntga knä- eller höftleden bara när diagnosen är oklar efter en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd (prioritet 3). 27
Behandling Läkemedelsbehandling med glukosamin (Rad i tillstånds- och slistan: 47) Glukosamin är ett kroppseget ämne som utgör en av byggstenarna i brosk och ledvätska. Det har föreslagits att intag av glukosamin i tablettform skulle kunna ge ökade nivåer i de leder som är drabbade av artros och att detta skulle kunna lindra symtomen. Glukosaminer har tidigare funnits att köpa som kosttillskott i Sverige och har då använts mot ledbesvär. Enligt beslut av Läkemedelsverket klassificerades glukosamin 2002 som läkemedel eftersom användningen är medicinsk. Godkända glukosaminer i Sverige är lösningar med salter antingen av hydroklorid eller av sulfat. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har efter genomgång av tillgänglig för ivitet och kostnadsivitet beslutat att glukosaminer inte ska omfattas av läkemedelsförmånerna från och med den 15 maj 2010, det vill säga läkemedlet ingår inte i högkostnadsskyddet. Fördelar Inga allvarliga biverkningar finns rapporterade vid intag av glukosamin i rekommenderade doser. Nackdelar Glukosamin har ingen på smärta eller funktion. Detta gäller för både glukosaminhydroklorid och glukosaminsulfat. Rekommendation vid artros i knä- eller höftleden Hälso- och sjukvården bör inte behandla med glukosamin (icke-göra). Läkemedelsbehandling med hyaluronan (Rader i tillstånds- och slistan: 48, 50) Hyaluronan är ett ämne som förekommer naturligt i bland annat ledbrosk och ledvätska. Det är viktigt för ledbroskets struktur och ger ledvätskan en seg konsistens. Vid artros ändras halten hyaluronan i ledvätskan och dess förmodade skyddande tros avta. Gradvis uppstår smärta, ledstelhet och. Det har föreslagits att den försämrade funktionen som uppstår i artrosleden skulle kunna återställas genom injektioner av hyaluronan. Behandling med hyaluronan som sprutas i injektionsform direkt i leden har prövats. Vid knäartros ges hyaluronan som injektion direkt i leden en gång per vecka under några veckors tid. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har efter genomgång av tillgänglig för ivitet och kostnadsivitet beslutat att hyaluronan inte ska omfattas av läkemedelsförmånerna från och med den 15 juni 2010, det vill säga läkemedlet ingår inte i högkostnadsskyddet. 28
Fördelar Inga allvarliga biverkningar finns rapporterade vid behandling med hyaluronan. Nackdelar Hyaluronan har ingen på smärta eller ledfunktion. Rekommendation vid artros i knä- eller höftleden Hälso- och sjukvården bör inte behandla med hyaluronan som injektion i knä- eller höftleden (ickegöra). Artroskopisk kirurgi vid artros i knäleden (Rad i tillstånds- och slistan: 54) Artroskopisk kirurgi vid artros i knäleden är en vanligt förekommande som har använts inom hälso- och sjukvården i över tjugo år. Vid ingreppet genomspolas leden med kroppsvänlig vätska och sedan avlägsnas lösa och sjukligt förändrade delar av menisk (så kallad meniskresektion) och ledbrosk. Operationen syftar till att minska smärtan och förbättra funktionen i knäleden. Nackdelar Artroskopisk kirurgi har inte bättre på smärta och funktion än träning och smärtlindrande medicin. Artroskopisk kirurgi ger viss risk för komplikationer, till exempel infektion eller blodpropp i benets djupt liggande vener. Rekommendation vid artros i knäleden Hälso- och sjukvården bör inte utföra artroskopisk kirurgi i form av ledstädning med meniskresektion (icke-göra). Rehabilitering Träning vid artros i knä (Rad i tillstånds- och slistan: 26a) Om en person har artros i knäleden kan han eller hon få problem med smärta och. Smärtan uppträder till en början under och efter olika aktiviteter men i ett senare skede av sjukdomen har personen ont även i vila. För att minska smärtan och öka funktionen kan personen träna knäleden. Vetenskapliga studier visar att träning har bäst om den är landbaserad (det vill säga inte utförs i bassäng) och övervakad (oftast av sjukgymnast) och utgör en kombination av aerob träning (konditionsträning) och 29