Hur kunde dödsfallen förhindrats? - En analys av 144 brandutredningar MARCUS RUNEFORS AVDELNINGEN FÖR BRANDTEKNIK, LTH
Disposition Bakgrund Data och metod Resultat Diskussion om möjliga åtgärder Förslag till åtgärdspaket!
Bakgrund Ungefär samma antal döda 180 160 140 120 Number of deaths 100 80 60 40 20 0 Year Från: Jonsson, A., Runefors, M., Särdqvist S. och Nilson, F. (2015?) Fire-rated mortality in Sweden temporal trends 1952-2013, Accepterad till Fire Technology
Bakgrund men risken minskar för alla 25 20 Rate per million population 15 10 5 0 Year Ålders- och befolkningsstandardiserat Från: Jonsson, A., Runefors, M., Särdqvist S. och Nilson, F. (2015?) Fire-rated mortality in Sweden temporal trends 1952-2013, Accepterad till Fire Technology
Analyserade fall Inkluderade fall Inträffade 2011-2014 Utredda av polis (i MSBs databas) eller räddningstjänst Oavsiktliga (7 % suicid, 1% mord, 2 % oklart) Totalt 144 fall Data Utredningar från räddningstjänst och polis Obduktionsprotokoll MSBs Dödsbrandsblankett
Kvalitetskontroll på data Ej genomförd för hela datamängden utan endast pilotstudien (32 fall) Saknad-data-analys Kvantitativ Endast län och månad signifikant (Kvalitativ) Kodning (Okända) Interkodarreliabilitet (Induktiv mättnad) Överensstämmelse 97 % - Utan hänsyn till okända 77 % - Med hänsyn till okända (r WGJ=0,84) Slutsats Det svåra i metoden är att avgöra när tillräcklig info finns.
Analysmetod Analys med en strukturerad barriäranalys Standardiserat händelseförlopp Barriärer baserat på checklista Sannolikheter baserat på potentiell effekt
Standardiserat händelseförlopp Barnsäkra cigarettändare (X %) Värme Avslutad utrymning Flamskydd av kläder (X %) Låst dörr (X %) Sprinkler (X %) Antändning Påbörjad utrymning Brandtillväxt Undervärderat brandförlopp (X %)
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Välfungerande elsystem (17 %) Välkänd brandstiftare, men finns potential för positiv utveckling
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Antändningsskydd av säng (21 %), soffa (14 %) och kläder (10 %) Inte bara flamskyddsmedel! Glödantändning (t.ex. cigarett) vanligast Glöder länge innan övergår till flammande (30 min - 5 timmar) Bomull mycket farligare (antänds 43-86 % av fallen av en cigarett) än syntet (antänds 2-5 % av fallen). Flamantändning vanligt i kläder Bomull är återigen farligare (85-100% istället för 0-15% i en realistisk situation)
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Säkra cigaretter (32 %) Minskande men inte för äldre kvinnor (ca 70+) Självslocknande? Vad? In early studies, it had often been tacitly assumed that if a cigarette is designed so that in air it would cease burning if not puffed, then such a self-extinguishing cigarette would also not ignite furniture materials. Unfortunately, research proved otherwise (Ignition Handbook, 2003) Periodiskt reducerad brinnhastighet (minskar antändlighet 50-97 %) Lägre packningsdensitet Tätare papper Mindre diameter Borttagande av citrater (som gör att pappret brinner snabbare) Inga filterlösa cigaretter
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Effektivitet hos rökare med hemtjänst Värme 47 % 15 % 31 % Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) avslutad Säkra cigaretter (32 % ±9) Bärverkskollaps (1 %) 31 % Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) påbörjad Låst dörr (7 % ±4) 85 % 30 % Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7) 10 % Brandtillväxt Slutsats: Sprinkler och/eller brandvarnare är inte rätt åtgärd hos de med högst risk
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Brandvarnare Varför bara 39 % räddade av brandvarnare enligt MSB/Boverkets:s krav? Försöker rädda/larma/släcka istället för att utrymma (ca 20 %) Hade fungerande brandvarnare i hall, men stängt till sovrum (ca 10 %)) Personen vaken och nära branden (ca 25 %) Hade fungerande brandvarnare (ca 20 %) Kunde inte utrymma (ca 20 %)
Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)
Rekommendationer Riktade åtgärder mot rökare med bostadsanpassning Detektoraktiverade släcksystem ( 14 %) Alternativt (men 85 % i gruppen) Antändningsskydd (t.ex. ta bort alkalimetaller, syntet)» Sängkläder ( 8 %)» Kläder ( 5 %) (men 47 % i gruppen) (men 31 % i gruppen) ( 73 %) Generella åtgärder Utbildning i brandförlopp (?) ( 22 %) Fortsatt information om brandvarnare ( 39 %) (men även tryck på tillverkare om t.ex. signaltyp)