Capire Revisionen Granskning av avtalet om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne Juni 2018 Capire Consulting AB
Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING... 3 2 INLEDNING... 4 2.1 BAKGRUND OCH SYFTE... 4 2.2 UPPDRAGET... 5 2.3 REVISIONSKRITERIER... 5 2.4 GENOMFÖRANDE... 6 3 KORT OM AVTALEN MELLAN REGION SKÅNE OCH KOMMUNERNA... 6 3.1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET... 6 3.2 SAMVERKAN VID UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 7 4 KOMMUNENS HANTERING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET... 8 4.1 INLEDNING... 8 4.2 VÅRD OCH OMSORG... 8 4.3 NULÄGE... 9 4.4 BESLUT OCH ÅTGÄRDER I KOMMUNEN AVSEENDE AVTALET... 10 4.5 UPPFÖLJNING, EFFEKTER OCH RESULTAT... 12 5 SAMSPELET MED REGION SKÅNE... 13 5.1 INLEDNING... 13 5.2 ANSVARSFÖRDELNINGEN MELLAN KOMMUNEN OCH REGIONEN... 13 5.3 REGION SKÅNES BIDRAG FÖR IMPLEMENTERING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET... 14 5.4 KOSTNADSFÖRDELNINGEN... 14 6 SLUTSATSER OCH BEDÖMNINGAR... 15 6.1 HANTERINGEN AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVTALET... 15 6.2 BEDÖMNING AVSEENDE ENSKILDA REVISIONSFRÅGOR... 15 6.3 SAMLAD BEDÖMNING AV ÖVERGRIPANDE REVISIONSFRÅGA... 16 6.4 FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG... 16 2
1 Sammanfattning Uppdrag och genomförande Revisorerna i har uppdragit åt Capire Consulting AB att göra en granskning av kommunens roll i implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet som träffades mellan Region Skåne och de skånska kommunerna 2016. Motsvarande granskning görs parallellt i elva andra kommuner och i Region Skåne. Granskningen har genomförts genom dokumentstudier och intervjuer med representanter för vård- och omsorgsverksamheten i kommunen. Intervjuer/workshop har även parallellt skett med företrädare för Region Skåne, Kommunförbundet Skåne och brukarorganisationer. Granskningen har genomförts under perioden april till juni 2018. Samlad bedömning av övergripande revisionsfråga Den övergripande revisionsfrågan är om kommunen bedriver ett effektivt och ändamålsenligt arbete med implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet som skapar förutsättningar för att uppnå de mål och syften som anges i avtalets avsiktsförklaring. Vår bedömning är att de ansvariga politiska organen i har god kontroll över den verksamhet som bedrivs för att nå uppsatta mål avseende hälso- och sjukvårdsavtalet. Det arbete som bedrivs i kommunen är aktivt och ändamålsenligt. Bedömning avseende enskilda revisionsfrågor Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunen för att implementera avtalet? Region Skånes bidrag till samverkan struktureras genom samarbetsorganisationen och baseras på för Region Skåne och kommunerna gemensamma prioriteringar. Vi bedömer att Region Skåne liksom kommunen bör verka för att stöd och utbildning, som sker inom hälso- och sjukvårdsavtalets ram, i högre grad bör riktas mot behov i den dagliga verksamheten och att parterna behöver fortsätta att arbeta med att skapa en samsyn kring syftet med SIP och att få denna att bli det verktyg som det är tänkt i den konkreta samverkan. Vilka effekter kan påvisas för patienterna och hur följs dessa upp? Tillsvidare är det för tidigt att dra slutsatser om hälso- och sjukvårdsavtalets effekter för patienterna. En för kommunerna och Region Skåne gemensam uppföljning kommer att genomföras och redovisas 2019 respektive 2020. Kommunen följer upp sin verksamhet baserat på de mål som fastställts av kommunfullmäktige. Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget och hur följs dessa upp? Kommunen sluter upp bakom avsikten att följa avtalets effekter ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Denna uppföljning kommer främst att ske via externt uppföljningsinstitut. Det är ännu för tidigt att dra slutsatser om vilka dessa ekonomiska effekter är. I samarbetsorganisationen för avtalet liksom i kommunens hantering saknas tillsvidare planering för vilka åtgärder som ska vidtas om den önskvärda utvecklingen uteblir. Hur har kostnadsfördelningen som är hänförlig till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan parterna och hur hanteras dessa i praktiken i kommunen? Kostnadsfördelningsfrågor som är direktrelaterade till hälso- och sjukvårdsavtalets utvecklings- och utvärderingsplaner regleras i avtalet. De eventuella ekonomiska effekterna av avtalet är en källa till oro. I dagsläget är det för tidigt att bedöma hur utvecklingen blir. De ekonomiska konsekvenserna kommer att vara föremål för gemensam utvärdering. Det är viktigt att kommunen kan redovisa relevanta data för att tydliga resultat ska kunna presenteras. 3
Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunen med anledning av hälso- och sjukvårdsavtalet tydlig och fungerande i praktiken? Avtalet är i huvudsak tydligt vad gäller ansvarsfördelning. Det har framkommit att i hanteringen från Region Skånes sida brister medverkan från sjukhusen. Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger? Beslut avseende implementering av avtalet har tagits i reglementsenlig ordning i kommunen. Ett flertal aktiviteter för att implementera avtal och överenskommelse om utskrivning av patienter från slutenvården genomförs. En implementeringsplan skulle tydliggöra vilka åtgärder som kommunen genomför för att förverkliga hälso- och sjukvårdsavtalets intentioner och även underlätta för vårdcentralerna som i haft en önskan att skriva in i snabbare takt än kommunen. Förbättringsförslag De iakttagelser som gjorts vid granskning föranleder följande förbättringsförslag: Kommunen bör sammanställa sina insatser i anslutning till hälso- och sjukvårdsavtalet och till samverkan vid utskrivning från slutenvården i en implementeringsplan som utgår från befolkningens behov och beskriver kommunens insatser för att implementera avtalet. Kommunen bör säkerställa relevanta data från kommunens verksamhet så att en tillförlitlig uppföljning av effekter för patienterna liksom de ekonomiska konsekvenserna av avtalet och de nya utskrivningsreglerna kan genomföras. Kommunen bör i samverkan med Regionen fortsätta öka samsynen kring innebörden av SIP och effektiviteten i vårdplaneringar med flera parter där alla inkluderas, exempelvis genom att mer frekvent använda digital vårdplanering. 2 Inledning 2.1 Bakgrund och syfte Det nya avtalet om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne (fortsättningsvis kallat hälso- och sjukvårdsavtalet ) trädde i kraft 1 september 2016 efter att ha fastställts av Region Skåne och samtliga kommuner i Skåne. Hälso- och sjukvårdsavtalet innehåller bland annat en utvecklingsplan för gemensam teambaserad hemsjukvård i hela Skåne. Sjuksköterska från kommun och läkare från Region Skåne ska vara tillgängliga dygnet runt på telefon, kunna göra planerade besök inom en vecka och akuta besök inom två timmar. Med hälso- och sjukvårdsavtalet ska kommunerna och Region Skåne också bli bättre på att tillsammans tidigt upptäcka och hjälpa personer som riskerar att utveckla ett långvarigt behov av mycket vård. En politisk styrgrupp med representanter från Region Skåne och Skånes kommuner har lett arbetet med att utforma hälso- och sjukvårdsavtalet innehåll. Det nya hälso- och sjukvårdsavtalet utgår i större utsträckning än tidigare från vårdtagarens behov för att skapa en tryggare och mer sammanhållen vård för den enskilde. Hälso- och sjukvårdsavtalets syfte är att samtidigt skapa förutsättningar för en ambitionshöjning, både när det gäller kvalitet och resurseffektivitet. Region Skåne och tolv av länets kommuner 1, däribland har beslutat att samverka i granskningar av hälso- och sjukvårdsavtalet. 1 De kommuner som medverkar i granskningen är: Burlövs kommun, Höörs kommun, Klippans kommun, Lunds kommun,, Svedala kommun, Tomelilla kommun, Trelleborgs kommun, Vellinge kommun, 4
2.2 Uppdraget Uppdraget inkluderar följande delar: granskning av Region Skånes roll i implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet samt en samlad analys och sammanställning av de deltagande kommunernas rapporter (Grunduppdrag). granskning av de kommuner som väljer att delta i projektet (Tilläggsuppdrag). Grunduppdraget avser att genomföra en granskning som berör Region Skånes roll och ska bedöma om Region Skåne bedriver ett effektivt och ändamålsenligt arbete med att stödja kommunerna vid implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet för att skapa förutsättningar för att uppnå de mål och syften som anges i avtalets avsiktsförklaring. Denna rapport avser tilläggsuppdraget och omfattar Skurup kommun. Tilläggsgranskningens syfte är att bedöma om kommunen bedriver ett effektivt och ändamålsenligt arbete med implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet som skapar förutsättningar för att uppnå de mål och syften som anges i avtalets avsiktsförklaring. I tilläggsgranskningen ska därutöver följande revisionsfrågor besvaras: Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunen för att implementera hälso- och sjukvårdsavtalet? Vilka effekter kan påvisas för patienterna som kan härledas till den nya samverkan och hur följs dessa upp? Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget som ett resultat av samverkan och hur följs dessa upp? Hur har kostnadsfördelningen som är hänförlig till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan parterna och hur hanteras dessa i praktiken i kommunen? Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunen med anledning av hälso- och sjukvårdsavtalet tydlig och fungerande i praktiken? Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger? 2.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Följande revisionskriterier har använts i denna granskning: Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne (2016-01-19) Överenskommelse mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017-11-24) Kommunallag (2017:725) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientlag (2014:821) Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS och SOSFS) Socialstyrelsen ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Samordnade Individuella Planer (SIP) enligt HSL 3f och SoL 2 kap 7 Interna policys, regler, styrdokument och avtal inom Region Skåne och kommunerna Ystads kommun*, Åstorps kommun, Örkelljunga kommun. (* Ystads kommun genomför granskningen i egen regi). 5
2.4 Genomförande Granskningen har genomförts genom dokumentstudier och intervjuer med representanter för vård- och omsorgsverksamheten i kommunen. Intervjuer/workshop har även parallellt skett med företrädare för Region Skåne, Kommunförbundet Skåne samt patientföreträdare. Granskningen har genomförts av Dag Boman uppdragsledare, Pia Lidwall specialist, Carin Magnusson, specialist och kvalitetsansvarig samt av Mari Månsson specialist. Granskningen är sakgranskad av berörda företrädare för kommunen, Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Kommunrevisorernas kontaktperson har varit Bertil Nordström, ordförande för kommunrevisionen. Projektledare för granskningen har varit Teodora Heim och Eva Tency Nilsson vid Region Skånes revisionskontor. 3 Kort om avtalen mellan Region Skåne och kommunerna 3.1 Hälso- och sjukvårdsavtalet Allmänt om avtalet Det nya avtalet om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne trädde i kraft 1 september 2016 2. Från och med den 1 januari 2020 gäller 18 månaders uppsägningstid. Samarbetet har senare kompletterats med Överenskommelse mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Denna överenskommelse är daterad 2017-11-24. Den senare överenskommelsen har tillkommit med hänsyn till den lagändring som trädde i kraft 1 januari 2018 rörande utskrivning från slutenvården (Lag [2017:612] om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård). Syftet med hälso- och sjukvårdsavtalet är att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både Region Skåne och kommunen och därigenom bidra till ökad trygghet. Avtalet innebär, förutom grundöverenskommelsen, ett gemensamt utvecklingsåtagande med syftet att höja kvaliteten för den enskilde samtidigt som resursanvändningen ska förbättras. Detta utvecklingsåtagande ska stödja den utveckling där en ökande del av sjukvårdsinsatserna kan utföras i hemmiljö. I hälso- och sjukvårdsavtalet betonas att avtalet förväntas ge bättre möjligheter att möta det ökade vårdbehov som följer av den demografiska utvecklingen. Avtalet består av ett grundavtal, en utvecklingsplan, hur samverkan ska organiseras och kostnader fördelas. Grundavtal Grundavtalet reglerar bland annat följande: Kommunernas respektive Region Skånes åtagande och hälso- och sjukvårdsansvar Läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård Gemensam vårdplanering Rehabilitering och habilitering Åtagande kring personer med psykisk funktionsnedsättning Hjälpmedel samt kostnadsansvar för förbruknings- och sjukvårdsartiklar Palliativ vård Vård i livets slutskede 2 Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne, 2016-01-19, Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. 6
Utvecklingsplan I utvecklingsplanen fokuseras följande områden: Utveckling av teambaserad vårdform för de mest sjuka Utveckling av insatser och samverkansformer för tidvis sviktande Utveckling av arbetssätt och proaktivt stöd till riskgrupper Rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning Gemensam avsiktsförklaring De skånska kommunerna och Region Skåne förbinder sig enligt avtalet att bibehålla och vidareutveckla ett förtroendefullt samarbete kring gemensamma patientgrupper. Parterna ska (citat) till alla delar leva upp till den ansvarsfördelning och det åtagande som följer av grundöverenskommelsen. Parterna har också förbundit sig att bedriva ett gemensamt långsiktigt utvecklingsarbete (citat) som ska leda till att kvaliteten i hälso- och sjukvårdsinsatserna för personerna i de aktuella målgrupperna höjs samtidigt som resursanvändningen förbättras. Organisation I organisationsavsnittet beskrivs former för centralt Samverkansorgan samt för delregionala samverkansorgan. Ekonomi Respektive parter ansvarar för att erforderliga resurser och kompetenser finns inom respektive ansvarsområde. Det nya arbetssättet bygger på ett utvecklat samarbete mellan respektive kommun och Region Skåne, där respektive part svarar för finansieringen av sitt lagstadgade uppdrag enligt Hälso- och sjukvårdslagen och enligt hälso- och sjukvårdsavtalet. I hälso- och sjukvårdsavtalet uttrycks att parterna genom att skapa nya gemensamma vårdformer, och samtidigt öka de förebyggande insatserna för riskgrupper, kan effektivisera resursanvändningen och begränsa kostnadsutvecklingen. Utvecklingen förutsätter vidare, enligt avtalet, att ekonomistyrning och ersättningsystem hos parterna utformas så att de stöder syftet med avtalet samt utvecklingen av ett samlat omhändertagande av de mest sjuka. Uppföljning av avtalet Måluppfyllelsen av grundöverenskommelsen liksom framsteg och effekter i utvecklingsprocessen ska följas löpande genom en gemensam uppföljningsplan som underlag för årlig utvärdering av utvecklingsarbetet och eventuellt nödvändiga korrigeringar. Utvecklingen förutsätter att ekonomistyrning och ersättningsystem hos parterna utformas så att de stöder syftet med avtalet samt utvecklingen av ett samlat omhändertagande av de mest sjuka. 3.2 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Från årsskiftet 2017/2018 gäller en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Denna lag ersätter den tidigare betalningsansvarslagen. Lagen har som syfte att främja ett både säkrare och snabbare patientflöde. Om inte annat avtalats inträder kommunens betalningsansvar tre dagar efter det att en underrättelse om att patient är utskrivningsklar sänts till berörda parter 3. Detta gäller såväl somatisk som psykiatrisk vård. Enligt den tidigare betalningsansvarslagen inträffade kommunens betalningsansvar efter fem dagar för somatiska patienter och 30 dagar för patienter som vårdats på psykiatrisk slutenvårdsplats. 3 Om en underrättelse skickas efter klockan 12.00 inträder kommunens betalningsansvar fyra dagar efter att underrättelsen har skickats. 7
Den nya lagen tydliggör samtidigt ett antal krav som huvudmännen, inte minst Region Skåne, ska leva upp till. Bland annat ska, enligt lagen, en fast vårdkontakt för patienten utses i den öppna vården. En samordnad individuell planering ska genomföras för patienter som efter utskrivningen behöver insatser från både landsting och kommun vilket normalt kommer att inkludera medverkan från primärvård eller annan regionfinansierad öppen vård. Om dessa åtgärder fallerar inträffar inte kommunens betalningsansvar. Enligt den överenskommelse som träffats mellan Region Skåne och kommunerna kommer, vad beträffar somatisk hälso- och sjukvård, perioden från januari till och med mars att utgöra en övergångsperiod. Från och med april och till och med mars 2019 inträder kommunens betalningsansvar när det genomsnittliga antalet dagar i sluten vård efter utskrivningsklar överskrider 2,80 kalenderdagar per kommun under en kalendermånad. En separat överenskommelse om vad som gäller i samband med utskrivning från sluten psykiatrisk hälso- och sjukvård efter 2018-12-31 ska tas fram under våren 2018. 4 Kommunens hantering av hälso- och sjukvårdsavtalet 4.1 Inledning I detta avsnitt återfinns en beskrivning av hur kommunen övergripande har hanterat hälso- och sjukvårdsavtalet samt hur ansvar och roller inom kommunen fördelats. I avsnittet redogörs för iakttagelser som gjorts med koppling till revisionsfrågorna: Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger? Vilka effekter kan påvisas för patienterna som kan härledas till den nya samverkan och hur följs dessa upp? Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget som ett resultat av samverkan och hur följs dessa upp? 4.2 Vård och omsorg har tre förvaltningar som utgörs av individ- och omsorgsförvaltningen, skol- och utbildningsförvaltningen och serviceförvaltningen. För respektive förvaltning finns en förvaltningschef och en biträdande förvaltningschef som ansvarar för den löpande verksamheten. Individ- och omsorgsförvaltningen i Skurup har ansvar för följande sakområden: äldre- och handikappomsorg, kommunal hälso- och sjukvård, bostadsanpassning och tillgänglighet, psykiskt funktionshindrade, försörjningsstöd, förebyggande arbete - öppenvård barn och ungdom samt bistånd och LSS. Enligt s budget 2018 4 är vård och omsorg troligen den verksamhet inom kommunen som kommer att växa mest de kommande åren. Antalet personer 80 år och äldre förväntas öka. Förändringen utgör en 37 procent ökning av antalet 80 år och äldre mellan 2016 2026. Utifrån denna ändrade åldersstruktur anges det vara av största vikt att finna en flexibel, effektiv och hållbar organisation som kan tillgodose de ökade behoven. Vidare är det enligt kommunens budget allt fler som väljer att bo i ordinärt boende trots sjukdomar och funktionsnedsättningar av olika slag. I takt med denna ökning kommer behovet av hemtjänst, hemsjukvård, hemrehabilitering och anhörigstöd att öka. För att använda hemtjänstens resurser på bästa sätt, planeras arbetet att fortsätta gällande tillskapandet av Hemtjänstens hus. Efterfrågan på 4 Budget 2018 Flerårsplan 2019-2020, Fastställd i kommunfullmäktige 30 oktober 2017 8
lägenheter för demenssjuka har ökat. På grund av en allt mer växlande efterfrågan på lägenheter i särskilt boende ställs det stora krav på en flexibel organisation för att tillgodose dessa behov. Med ökade behov samt höga sjuktal i vissa verksamheter och en allt svårare rekryteringssituation 5 har aktivt arbetat med att stärka förutsättningarna för en framgångsrik vård och omsorg, där implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet är en av utmaningarna. Konkreta förslag har arbetats fram av arbetsgrupper gällande förbättrad introduktion av vårdpersonal, arbetssätt för att öka hemtjänstanställdas ansvar, engagemang och möjlighet att påverka arbetets innehåll. Plan för rätt till heltid har tagits fram vilket innebär planering av införande under 2018 och förverkligande under 2019. Vidare har hemtjänst och särskilt boende samlats organisatoriskt under en vård- och omsorgschef som är en nyupprättad tjänst. Förstärkning med en projektledare/enhetschef, som tillträde i början av 2018, har även genomförts. Som tidigare nämnts har ny lag för betalningsansvar, Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, införts 1 januari 2018. Som en konsekvens av den nya lagen har Skurups kommun haft stort fokus på förberedelser under 2017. Bland annat har hemteamet, som startades under 2016, under 2017 utökats med en tjänst för att ytterligare förstärka möjligheterna för den enskilde att återgå till hemmet efter sjukhusvistelse. Teamet består av undersköterskor och ansvarar för hemgångar från sjukhus och ger omvårdnad i hemmet de första två veckorna i samverkan med övrig personal. Genomförandet av hälso- och sjukvårdsavtalet inom tjänstemannaorganisationen sker inom individoch omsorgsförvaltningen. I finns tre särskilda boende för äldre, tre särskilda boende enligt LSS, två dagverksamheter för äldre 6 samt en daglig verksamhet LSS. Antalet lägenheter på särskilt boende för äldre är 114 stycken varav sju är korttidsplatser. Antalet lägenheter vid särskilt boende LSS är 18 stycken. I finns två vårdcentraler, Vårdcentralen Skurup, och den privatdrivna vårdcentralen Capio Nova Rydsgård. 4.3 Nuläge Statistik om implementeringen Utifrån etableringen av SVPL 7 -team i 2011 hade kommunen och samverkande aktörer väletablerade kontakter och samverkansytor när avtalet och inskrivningen av mobila vårdteam succesivt implementerades under början av 2017. Antalet inskrivna personer har ökat kontinuerligt sedan starten av vårdformen. Utvecklingen från januari 2017 till april 2018 i framgår i nedanstående diagram 8. 5, Årsredovisning 2017 6 Varav en är för personer med demenssjukdom 7 Samordnad vårdplanering 8 Statistik från koncernkontoret, Region Skåne 9
Implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet följs bland annat av Region Skåne genom månatlig statistik från vårdcentralerna om antalet personer som är inskrivna i mobilt vårdteam. Detta område är sedan 2017 integrerat i förfrågningsunderlaget för hälsovalet och vårdcentralernas ackrediteringsvillkor. sammanställer månadsvis samma uppgifter genom medicinskt ansvarig sjuksköterska utifrån data från de två vårdcentralerna och hemsjukvården. I april 2018 var sammanlagt 2 823 personer inskrivna i mobilt vårdteam i Skåne. Beräkningar gör samtidigt gällande att målgruppen som uppfyller uppställda kriterier kan uppgå till drygt 12 000 individer. Vid årsskiftet 2017/2018 fanns enligt uppgifter från Region Skåne 76 vårdcentraler som hade patienter som var inskrivna i mobilt vårdteam. Det kan jämföras med det totala antalet vårdcentraler som är drygt 150. Vid samma tidpunkt fanns det inskrivna patienter från 30 av länets 33 kommuner. Det nya uppdraget till vårdcentralerna har kompletterats genom en upphandling av läkarbilar. Uppdraget utförs av en privat entreprenör. Det omfattar befolkningen i hela Skåne, dygnet runt, alla dagar om året, undantaget patienter inskrivna i Mobilt vårdteam utifrån hälso- och sjukvårdsavtalet mellan klockan 08-18. Det vill säga endast under jourtid för dessa patienter. Läkarbesök skall genomföras inom 4 timmar, dock senast inom 8 timmar. Vårdformen är en fri nyttjanderätt för vårdcentralerna. Enligt Falck läkarbilars uppföljning 2017 hade lägst antal genomförda hembesök (58 stycken) av Falck läkarbil av samtliga av länets kommuner. ligger även lägst bland kommunerna när uppföljning genomförs utifrån antal besök per 100 invånare (0,38 besök per 100 invånare att jämföras med Burlövs kommun som ligger i topp med 2,25 besök per 100 invånare). Detta överensstämmer med kommunens upplevelse av att primärvården och dess läkare lyckas väl i omhändertagandet av kommunens invånare. Representant från primärvården anser att intentionerna med avtalet är goda men inte rimliga med den svårighet gällande läkarbemanningen som primärvården befinner sig i. Citat: Korthuset faller 2020 när läkarstödet ska vara fullt utbyggt, det kommer vi inte att mäkta med. De fyra kommuner som Falck läkarbil gjort flest besök hos under 2017 är i rangordning Malmö, Helsingborg, Lund och Kristianstad. 4.4 Beslut och åtgärder i kommunen avseende avtalet Politiska beslut Kommunfullmäktige i beslutade den 26 september 2016 om att teckna avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne. Ärendet behandlades dessförinnan i kommunstyrelsen den 24 augusti 2016 samt informerades om i individ- och omsorgsberedningen den 21 maj samma år. 10
Förvaltningschefen för individ- och omsorgsförvaltningen tillsatte en arbetsgrupp som fick i uppdrag att utreda hur det förändrade hälso- och sjukvårdsavtalet påverkar organisationen i och med ett ökat ansvar för de mest sjuka som har ett omfattande, kontinuerligt och långvarigt vårdbehov oavsett ålder. Arbetsgruppens resultat redovisades i dokumentet Hälso- och sjukvårdsavtal 2016-09-01. En av slutsatserna i utredningen var att överensstämmelsen mellan behov och vård- och omsorgsinsatser behöver blir betydligt mer precist i syfte att kunna hantera den kostnadsutveckling som är att vänta, särskilt för grupper med stora behov. Beslut om att teckna överenskommelse med Region Skåne gällande samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård togs av kommunfullmäktige 29 januari 2018 utifrån tidigare förslag om godkännande av överenskommelse från kommunstyrelsen (2018-01-08) och Kommunstyrelsens arbetsutskott (2017-12-18). Inga övriga uttryckliga beslut med anledning av Hälso- och sjukvårdsavtal eller nämnda överenskommelse har tagits i kommunfullmäktige eller kommunstyrelsen. I Information om va rd och omsorg 2018 från står dock att läsa att Individ- och omsorgsförvaltningen har stor frihet att påverka utformningen av olika insatser utifrån de av kommunfullmäktige fastställda övergripande mål för verksamheten: Den enskilde ska kunna leva utifrån sin identitet och personlighet, samt kunna åldras i trygghet. Den enskilde ska vara delaktig i planeringen av det dagliga livet för att ha inflytandet över sin situation. Verksamheten ska inriktas så att den enskilde får leva ett värdigt liv, känna välbefinnande och bemötas med respekt. Vård- och omsorgsinsatser ska vara väl samordnade utifrån den enskildes behov. Åtgärder på tjänstemannanivå Genomförda intervjuer med representanter för kommunen visar att processen i syfte att få till stånd hälso- och sjukvårdsavtalet uppfattades som lång. De kommunala vårdgivarna förde diskussioner om ekonomiska konsekvenser, både gällande personal och utbildning. Åsikter framförs om att det inledningsvis fanns en inbyggd misstro emellan aktörerna gällande exempelvis ökande kostnader för att vårda patienten hemma och resurser kopplat till denna insats. Från intervjuade representanter för kommunen framförs samtidigt att det finns ett starkt stöd för hälsooch sjukvårdsavtalet och dess intentioner. Avtalet bedöms rimma väl med den utveckling som Skurups kommun rustar sig inför och som innebär att skapa större trygghet för patienterna samt att fler som önskar det kan vårdas hemma. Hälso- och sjukvårdsavtalet beskrivs samtidigt inte som en dramatisk förändring eftersom Skurups kommun redan tidigare upplevt sig ha ett starkt läkarstöd för hemsjukvården i kommunal regi. Citat: Vi känner egentligen inte något stort behovet av att ansluta patienten till mobilt vårdteam eftersom vi haft en sa välfungerande samarbete med läkarna inom primärva rden. Före avtalet trädde i kraft arbetade kommunen exempelvis med hemteam och en rutin 9 för samordnad individuell vårdplan som utarbetades i samverkan mellan representanter från Skurup kommun, vårdcentralen Skurup och Capio Nova Rydsgård. I denna rutin beskrivs bland annat att varje yrkeskategori varje vecka har tid avsatt för SIP, tisdag mellan kl. 13-15. Vidare finns i kommunen två utsedda SIP samordnare. Rent konkret anser intervjupersonerna att den nya lagen om utskrivning inneburit en större förändring och krävt insatser i form av mer flexibel sjuksköterske-, fysioterapeut-, och arbetsterapeutbemanning än hälso- och sjukvårdsavtalet. Citat: Det var lite olyckligt att lagen och avtalet skulle komma ungefär samtidigt, det skapade förvirring i implementering, inte minst kring aspekten - vad är en SIP?. 9 2014-01-14 11
har satsats på hög aktivitet vad gäller samverkansmöten, både på lokal- och delregional nivå 10. I denna samverkan medverkar relevanta aktörer som driver sin verksamhet både i offentlig och privat regi. Kommunens företrädare bedömer att det normalt går bra att enas om rutiner och förhållningssätt. Genom projektet Ledningskraft skapades ett chefsteam med representanter från kommun, primärvård och slutenvård 11 för samverkan över verksamhetsgränserna för att tillsammans uppnå en sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre. Projektet upphörde 2016, men då samverkansformen var så väl utarbetade har arbetet fortsatt lokalt. Ledningskraft intentioner är att en långsiktig hållbar utveckling formas för att förbättra vård och omsorg för sjuka äldre utifrån intentionerna i hälso- och sjukvårdsavtalet. Det som upplevs som att den stora utmaningen i implementeringen av avtalet är att komma fram till en samsyn mellan aktörerna gällande SIP. Kommunrepresentanterna anser att det är viktigt att planeringen är framåtsyftande och utgår från patientens mål och önskemål utifrån dennes hälsotillstånd och förmågor. Planeringen ska/bör syfta mot bättre beredskap för möjliga förutsägbara tillstånd relaterat till patientens hälsotillstånd och vardag. I Skurups patientsäkerhetsberättelsen för 2017 står som förslag till förbättringar 2018 att öka användandet av SIP i berörda verksamheter samt att fortsätta och öka användandet av Skype i samband med planering vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Även akutsjukhusens medverkan i arbetsprocessen ådrar sig kritik. Dessa synpunkter beskrivs närmare i avsnitt 5 om kommunens samspel med Region Skåne. 4.5 Uppföljning, effekter och resultat Uppföljning av kommunens egna insatser Genom tidigare nämnda Ledningskraft team Skurup registreras månadsvis uppgifter om antal hembesök av läkare, antal personer som är inskrivna i mobilt vårdteam, antal genomförda SIP och antal genomförda läkemedelsgenomgångar. Förvaltningschefen för individ- och omsorgsförvaltningen informerar löpande berörd styrelse och nämnd om relevant information gällande hälso- och sjukvårdsavtalet. Patientsäkerhetsberättelsen är ett annat exempel på uppföljning som sker av kommunens insatser. Allmänt konstaterar kommunens företrädare att det är för tidigt att uttala sig om vilka effekter hälsooch sjukvårdsavtalet respektive den nya lagen som samverkan vid utskrivning har haft. Den nya lagen började tillämpas skarpt så sent som den 1 april 2018. Svårigheter att göra uppföljning i detta skede gäller även kostnaderna. Samtidigt bedöms det vara svårt att särskilja vad som är effekter av hälso- och sjukvårdsavtalet, den nya lagen respektive den demografiska utvecklingen. Enligt s budget för 2018 12 Ram 637, utökades vård och omsorgen med 2 000 tkr. Ökningen avser den nya betalningsansvarslagen som ger utökat ansvar samt ökad tillgänglighet, hälso- och sjukvårdsavtalet och finansiering av personalstrategiska satsningar. Kommunens intervjupersoner anser att det är otydligt hur resursfördelningen är mellan satsningarna. Uppföljning av avtalet Uppföljning av avtalet sker enligt de intervjuade genom medverkan i samverkansorganisationen för hälso- och sjukvårdsavtalet. De för kommunerna och Region Skåne gemensamma uppföljningsrapporterna beskrivs som en viktig informationskälla. 10 Delregionalt samverkansorgan sydost: Simrishamn, Tomelilla, Ystad, Sjöbo och Skurup 11 Ledningskraft, ett samverkansprojekt mellan lasarettet i Ystad, vårdcentralen i Skurup, Novakliniken i Ystad och kommunen i kommunförbundet Skånes regi. 12 budget, flerårsplan 2019-2020 12
Viktig för uppföljning är även den löpande uppföljning som sker i den lokala samverkansgruppen i form av antalet hembesök av läkare, antal inskrivna i mobilt vårdteam, antal genomförda SIP och antal genomförda läkemedelsgenomgångar. I övrigt medverkar kommunen och följer den gemensamma uppföljning som sker centralt gemensamt för kommuner och Region Skåne. Kommunförbundet Skåne och Region Skåne har tecknat en överenskommelse med rådet för kommunalekonomisk forskning och utbildning (KEFU) för att följa ekonomisk och kvalitativ effekt av hälso- och sjukvårdsavtalet. Uppföljningen är planerad att ske under fyra år. 5 Samspelet med Region Skåne 5.1 Inledning I detta avsnitt redogörs för iakttagelser för de frågeställningar som rör kommunen samspel med Region Skåne. De revisionsfrågor som är aktuella är: Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunen för att implementera hälso- och sjukvårdsavtalet? Hur har kostnadsfördelningen som är hänförlig till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan parterna och hur hanteras dessa i praktiken i kommunen? Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunen med anledning av hälso- och sjukvårdsavtalet tydlig och fungerande i praktiken? 5.2 Ansvarsfördelningen mellan kommunen och regionen Avtalet som sådant Det är en ömsesidig uppfattning mellan kommunen och primärvården i Skurup att samverkan kring avtalet fungerar väl utifrån bland annat flerårigt arbetet med vårdplaneringsteam. Enligt vad som framkommit anser vidare de intervjuade representanterna för att hälso- och sjukvårdsavtalet är ganska tydligt vad gäller ansvarsfördelningen mellan parterna. Otydligheter som nämns gäller svårighet att bedöma insatser kopplat till ASiH och palliativ vård. Intervjupersonerna konstaterar samtidigt att vissa delar av utvecklingsavtalet ännu inte är på plats. Hit hör bland annat rehabiliteringsområdet, vilket efterlyses. Som den mest centrala faktorn lyfts dock att parterna behöver fortsätta att arbeta med att skapa en samsyn kring syftet med SIP och att få denna att bli det verktyg som det är tänkt i den konkreta samverkan. Hanteringen av avtalet Samtliga aktörer anses ha en god intention gällande hanteringen av hälso- och sjukvårdsavtalet. Implementeringen av avtalet har skett successivt, även om primärvården önskar en snabbare inskrivningsfrekvens än kommunen mäktar med i nuläget. Dialogen dem emellan är dock god. Kritik kommer fram i vissa avseende för Region Skånes sätt att hantera avtalet. Kommunen förväntar sig att vårdplaneringen via videolänk används i betydligt större omfattning eftersom den möjliggör en effektivare användning av arbetstiden och ingen onödig tid behöver läggas på transporter. Intervjupersonerna från kommunen anser att brukarnas uppfattning om vårdplanering via Skype handlar mycket om hur personalen inställning och hur de hanterar situationen. På lasarettet i Ystad, och bland enstaka kommunanställda i Skurup, är personalen i viss mån fortfarande kvar i arbetssättet att planeringen sker på sjukhuset. I syfte att försöka förstå vilka effekter felaktig hantering av utskrivning från slutenvården kan få har primärvården, kommunen och slutenvården i sydost genomfört en workshop för gemensamt lärande och planerar för ytterligare tre till hösten. Workshopen har enligt intervjupersonerna förbättrat samsynen kring rutiner för utskrivningsklara patienter från slutenvården. Kommunrepresentanterna vill gärna använda Skype men tekniken i Ystad fungerar inte full ut vilket försvårar detta. 13
Primärvårdens nya centrala roll som fast vårdkontakt och kallelseansvarig till SIP har inneburit en stor omställning för primärvården och dess arbetsbelastning. En primärvårdsrepresentant framför synpunkten att det oftast är på sjukhuset som patientens behov fångas upp kring vilka insatser som behövs i hemmet. Att SIP ska organiseras av primärvården trots att de i flertalet fall inte är direkt involverade i patientens planering upplevs inte naturligt i processen. 5.3 Region Skånes bidrag för implementering av hälso- och sjukvårdsavtalet Intervjupersonerna från betonar att implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet är ett gemensamt åtagande för Region Skåne och kommunerna. Kommunen hänvisar i övrigt till betydelsen av en nära samverkan med primärvården i kommunen som en nyckelfaktor för att avtalet ska kunna implementeras på ett effektivt sätt. I uppstarten av inskrivning av mobila vårdteam upplevde kommunrepresentanterna att en av kommunens vårdcentraler inte förstod sitt uppdrag. Citat: Det var struligt i början och va rdcentralen verkade inte ha resurser avsatta för arbetet. Det har dock blivit betydligt bättre men det krävs att samtliga parter avsätter tid för att diskutera patienter kopplat till hälso- och sjukvårdsavtalet. har genomfört gemensam utbildning kring hälso- och sjukvårdsavtalet arrangerat av kommunen men där representanter från regionen och kommunförbundet Skåne gjorde en genomgång av avtalet. 5.4 Kostnadsfördelningen Vad gäller kostnadsfördelningen mellan Region Skåne och kommunen redovisades i dokumentet Hälso- och sjukvårdsavtal 2016-09-01 att kostnadsutvecklingen för vård och omsorg till de med större behov beräknas öka med 20 till 30 procent till år 2025 i, främst baserat på den demografiska utvecklingen av gruppen äldre än 65 år Under perioden 2014 till 2024 beräknas personer i mellan 65 år och 95 år öka med drygt 500 personer 13. Antalet patienter inom samtliga målgrupper/kategorier mest sjuka i kommer att öka i och med det nya Hälso- och sjukvådsavtalet. Faktorer som kan medverka till merkostnader är nya rutinerna samt att flera sjuka individer kommer att vårdas av kommunerna i patienternas hem. Enligt s budget för 2018 14 Ram 637, utökas Vård och omsorg med 2 miljoner kronor. Som nämnts avser ökningen den nya betalningsansvarslagen hälso- och sjukvårdsavtalet och finansiering av personalstrategiska satsningar. Det är dock otydligt hur budgetutökningen fördelas mellan dessa områden. Det är svårt att i detta skede utläsa ekonomiska effekter av hälso- och sjukvårdsavtalet och likaså framkommer inte några direkta oklarheter i hälso- och sjukvårdsavtalet vad gäller kostnadsfördelning utifrån genomförda intervjuer. Det ingår i avtalet att kommunerna och Region Skåne gemensamt ska följa kostnadsutvecklingen. 13 Statisticon 14 budget, flerårsplan 2019-2020 14
6 Slutsatser och bedömningar 6.1 Hanteringen av hälso- och sjukvårdsavtalet Är s hantering av hälso- och sjukvårdsavtalet systematiskt? Syftet med hälso- och sjukvårdsavtalet är att säkra ett gott och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både Region Skåne och kommunen och därigenom bidra till ökad trygghet. Målgruppen för utvecklingsdelen av avtalet är de mest sjuka med behov av kommunal hemsjukvård. Gruppen utgörs av personer som har omfattande varaktiga eller temporära nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av skada, sjukdom eller åldrande samt personer med hög risk att utveckla sådana allvarliga funktionsnedsättningar. De samlade iakttagelserna från granskningen är följande: Finns tydliga mål som kopplar till avtalets intentioner? Vår bedömning är att har tydliga mål som ansluter till hälso- och sjukvårdsavtalet. Finns uttalade strategier för hur målen ska uppnås? Kommunen har ingen uttrycklig implementeringsplan för implementering av hälso- och sjukvårdsavtalet, men bedriver ett aktivt arbete med avtalet och den överenskommelse som träffats om samverkan vid utskrivning från slutenvården i flera avseenden. Avtalet bedöms rimma väl med den utveckling som rustar sig inför och som innebär att skapa större trygghet för patienterna samt att fler som önskar det kan vårdas hemma. Före avtalet trädde i kraft arbetade kommunen exempelvis med hemteam och en rutin för samordnad individuell vårdplan som utarbetades i samverkan mellan kommunen och primärvården i. Samarbetet med de lokala vårdcentralerna har dock strukturerats än mer för att åstadkomma en smidig arbetsprocess som medverkat till att kommunen har ett allt högre antal patienter som erhåller SIP och skrivs in i mobilt vårdteam. Vår bedömning är att en implementeringsplan skulle underlätta kommunens kommunikation kring sina insatser i anslutning till avtalet och även vara ett stöd i samband med kommunens uppföljning och utvärdering av sina insatser. Finns en tydlig organisation och en tydlig ansvarsfördelning? Vår bedömning är att ansvar och roller i förhållande till hälso- och sjukvårdsavtal är tydliga i Skurups kommun. Finns en tydlig uppföljning visavi målen? medverkar i den skånegemensamma uppföljning som sker av hälso- och sjukvårdsavtalet. De genomför även löpande uppföljning i den lokala samverkansgruppen i form av antalet hembesök av läkare, antal inskrivna i mobilt vårdteam, antal genomförda SIP och antal genomförda läkemedelsgenomgångar 6.2 Bedömning avseende enskilda revisionsfrågor Hur bidrar Region Skåne till samverkan med kommunen för att implementera avtalet? Region Skånes bidrag till samverkan struktureras genom samarbetsorganisationen och baseras på för Region Skåne och kommunerna gemensamma prioriteringar. Vi bedömer att Region Skåne liksom kommunen bör verka för att stöd och utbildning, som sker inom hälso- och sjukvårdsavtalets ram, i högre grad bör riktas mot behov i den dagliga verksamheten och att parterna behöver fortsätta att arbeta med att skapa en samsyn kring syftet med SIP och att få denna att bli det verktyg som det är tänkt i den konkreta samverkan. Vilka effekter kan påvisas för patienterna och hur följs dessa upp? Tillsvidare är det för tidigt att dra slutsatser om hälso- och sjukvårdsavtalets effekter för patienterna. En för kommunerna och Region Skåne gemensam uppföljning kommer att genomföras och redovisas 15
2019 respektive 2020. Kommunen följer upp sin verksamhet baserat på de mål som fastställts av kommunfullmäktige. Vilka samhällsekonomiska besparingar kan påvisas i nuläget och hur följs dessa upp? Kommunen sluter upp bakom avsikten att följa avtalets effekter ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Denna uppföljning kommer främst att ske via externt uppföljningsinstitut. Det är ännu för tidigt att dra slutsatser om vilka dessa ekonomiska effekter är. I samarbetsorganisationen för avtalet liksom i kommunens hantering saknas tillsvidare planering för vilka åtgärder som ska vidtas om den önskvärda utvecklingen uteblir. Hur har kostnadsfördelningen som är hänförlig till hälso- och sjukvårdsavtalet reglerats mellan parterna och hur hanteras dessa i praktiken i kommunen? Kostnadsfördelningsfrågor som är direktrelaterade till hälso- och sjukvårdsavtalets utvecklings- och utvärderingsplaner regleras i avtalet. De eventuella ekonomiska effekterna av avtalet är en källa till oro. I dagsläget är det för tidigt att bedöma hur utvecklingen blir. De ekonomiska konsekvenserna kommer att vara föremål för gemensam utvärdering. Det är viktigt att kommunen kan redovisa relevanta data för att tydliga resultat ska kunna presenteras. Är ansvarsfördelningen mellan regionen och kommunen med anledning av hälso- och sjukvårdsavtalet tydlig och fungerande i praktiken? Avtalet är i huvudsak tydligt vad gäller ansvarsfördelning. Det har framkommit att i hanteringen från Region Skåne sida brister medverkan från sjukhusen. Vilka beslut och åtgärder har det tagits i kommunen för att hantera de nya ansvarsområden som hälso- och sjukvårdsavtalet anger? Beslut avseende implementering av avtalet har tagits i reglementsenlig ordning i kommunen. Ett flertal aktiviteter för att implementera avtal och överenskommelse om utskrivning av patienter från slutenvården genomförs. En implementeringsplan skulle tydliggöra vilka åtgärder som kommunen genomför för att förverkliga hälso- och sjukvårdsavtalets intentioner och även underlätta för vårdcentralerna som i haft en önskan att skriva in i snabbare takt än kommunen. 6.3 Samlad bedömning av övergripande revisionsfråga Den övergripande revisionsfrågan är om kommunen bedriver ett effektivt och ändamålsenligt arbete med implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet som skapar förutsättningar för att uppnå de mål och syften som anges i avtalets avsiktsförklaring. Vår bedömning är att de ansvariga politiska organen i har god kontroll över den verksamhet som bedrivs för att nå uppsatta mål i avseende hälso- och sjukvårdsavtalet. Det arbete som bedrivs i kommunen är aktivt och ändamålsenligt. 6.4 Förbättringsförslag De iakttagelser som gjorts vid granskning föranleder följande förbättringsförslag: Kommunen bör sammanställa sina insatser i anslutning till hälso- och sjukvårdsavtalet och till samverkan vid utskrivning från slutenvården i en implementeringsplan som utgår från befolkningens behov och beskriver kommunens insatser för att implementera avtalet. Kommunen bör säkerställa relevanta data från kommunens verksamhet så att en tillförlitlig uppföljning av effekter för patienterna liksom de ekonomiska konsekvenserna av avtalet och de nya utskrivningsreglerna kan genomföras. Kommunen bör i samverkan med Regionen fortsätta öka samsynen kring innebörden av SIP och effektiviteten i vårdplaneringar med flera parter där alla inkluderas, exempelvis genom att mer frekvent använda digital vårdplanering. 16
17