Långvarig smärta hos äldre SMÄRTDAGEN Uppsala 2019 Sylvia Augustini Smärtläkare, allmänläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala
Doktorn, det gör ont! Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse på grund av verklig eller hotande vävnadsskada, eller en upplevelse som beskrivs i sådana termer. Smärtan är alltid subjektiv
Är det vanligt? 50 % söker pga smärta, alla åldrar Långvarig smärta o Ca 19 % ( < 65 år ) o Ca 21-50 % ( > 65 år ) Äldreboende o 80 %? I livets slut o -90 %?
Smärtskattning VAS NRS Verbalt: Är du nöjd med din smärtlindring? Abbey Pain Scale
Varför gör det ont? Nociceptiv smärta o somatisk o Visceral Neuropatisk smärta Nociplastisk smärta Idiopatisk smärta
Somatisk nociceptiv smärta Väldefinierad, tätt med nociceptorer Reagerar på fysiska, termiska, kemiska stimuli
Visceral nociceptiv smärta Svårlokaliserad, inte så tätt med nociceptorer Reagerar på distension, inflammation, ischemi Refererad smärta
Hjärtat? Men det gör ju ont i armen?? Lever Pankreas Mjälte Urinvägar/genit alia Höger axel Mellan skulderbladen Vänster axel Rygg, ljumskar, lår
Neuropatisk smärta Neuroanatomisk utbredning o Anamnes o Status Känselstörning, tex allodyni o Ev neurofysiologisk us
Nociplastisk smärta Pain that arises from altered nociception despite no clear evidence of actual or threatened tissue damage causing the activation of peripheral nociceptors or evidence for disease or lesion of the somatosensory system causing the pain Smärta på grund av förändrad smärtmodulering. Smärtan kvarstår utan att skada/sjukdom som förklarar smärtan kan påvisas. Smärtan är förenad med övriga tecken på sensitisering, såsom allodyni.
Smärtan sitter i huvudet! Smärtmodulerande bansystem sensitisering inhibering plasticitet
Farmakologisk smärtlindring Noceptiv smärta Paracetamol NSAID Opioider SNRI? Blockader, LA vid akut/periop smärta Neuropatisk smärta Amitriptylin SNRI Gabapentin Pregabalin Tramadol Opioider Topikalt:Lidokain Capsaicin Nociplastisk smärta Amitriptylin SNRI Gabapentin Pregabalin tramadol
Orsaker till smärta hos äldre Muskeloskelettala degenerativa tillstånd vanliga, artros Cancer Diabetes
Varför gör det såå ont? Äldre har högre smärttrösklar Men sämre förmåga att modulera smärtan
TIPS Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling SMÄRTANALYS UTVÄRDERA
Patienfall Holger 83 år Grav coxartros, hypertoni Söker pga smärta trots paracetamol, NSAID, Buprenorfinplåster Du väljer att förstärka hans opioidmedicinering Höjer Norspan? Tramadol? Citodon? Oxycodon? Morfin? Fentanylplåster? Ketogan? Targiniq? Palexia? Metadon?
Hur välja behandling?
BEAKTA Distribution, äldre förhållandevis mindre vatten och mer fett. Vattenlöslig substans o distributionsvolym blodkonc Fettlöslig substans o distributionsvolym - blodkonc Metabolismen, ingen större skillnad, däremot spelar rökning och matvanor roll. Elimination/utsöndring är beroende av leverns och njurarnas funktion, dvs nedsatt hos äldre Clearence minskar med 1ml/min per år, dvs 80 åring har halverad njurfunktion jfr 40-åring
TENS Icke farmakologisk smärtlindring Akupunktur Värme / kyla Taktil massage Fysisk aktivitet/träning/bassäng KBT
Paracetamol Ej helt klarlagd verkningsmekanism Cannabinoidsystemet serotonin hämning av cyklooxygenas TRPV1 (capsaicinreceptorn) Både central och perifer effekt Dygnsdos till äldre max 3 g BASBEHANDLING Dosminska vid nedsatt njurfunktion
Opioider Svaga o Citodon, Tramadol, Norspan Starka o morfin, oxycodon, ketobemidon,hydr omorfon, fentanyl, metadon, tapentadol, buprenorfin Ekvipotenta doser
Natriumpikosulfat o flerdos Makrogol Naloxegol Laxantia Metylnaltrexon vid svår opioidinducerad obstipation Molinogröt
NSAID Perifera antiinflammatoriska effekter Cox-hämning o o o njure magslemhinna trombocytfunktion Centrala effekter Glöm inte magskydd Utmärkt vid skelettmetastaser GFR Dosreducera Kort behandling till äldre Naproxen
Antiepileptika Gabapentin o Startdos 0+0+100 mg, långsam upptrappning Pregabalin o o även ind: ångest Startdos 0+0+25mg, långsam upptrapning Karbamazepin o Endast trigeminusneuralgi Ca-kanaler Inhiberar frisättning av excitatoriska aminosyror mm
TCA /SNRI Amitriptylin o 10 mg till kvällen Sensaval Start low-go slow o OBS antikolinerga biverkningar Duloxetin Mirtazapin Minskar återupptaget av serotonin/na Ökar aktiviteten av inhiberande smärtsystem
Glukokortikoider Indikationer o Neuropatisk smärta o Nociceptiv smärta o Inflammation o Antiemetikum o Förbättra AT o aptitstimulerande Hämmar inflammatorisk reaktion o Fosfolipashämning o minska nervfiberaktivitet
VAD MERA? o Lokalanestetika o Smärtblockader oeda o Intrathekal smärtpump o Capsaicin, kräm, plåster omm
Smärta i livets slutskede Tänk symtomlindring fysisk psykisk social existentiell www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer 2010(21)6 Smärtlindring i livets slutskede
Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Smärta Illamående Andnöd Oro/ångest Rosslande andning
Om du vill hjälpa din medmänniska måste du först sätta på dig hennes mockasiner