INTERN KONTROLL I REGION SKÅNE 1. IK Information 2. IK Sammanställning (underlag för RS uppsiktsplikt) 3. IK Riskmatris 4. IK Riskbedömning - lista (plan) 5. IK Riskkarta (prioritering) Allmänt om intern kontroll Kortfattat kan sägas att det primära syftet med den interna kontrollen i Region Skåne är att säkerställa att de av fullmäktige fastställda målen, samt andra för organisationen relevanta mål, uppfylls. En väl fungerande intern kontroll är en viktig förutsättning för efterlevnad till lagens krav på god ekonomisk hushållning. Nämnders och styrelsens planer för intern kontroll är fastställda i samband med budget/verksamhetsplan och ska följas upp enligt angiven intern kontrollplan (IK-plan) samt efter behov. Redovisning (IK-uppföljning) utifrån styrelsens uppsiktsplikt görs i delårs-/årsrapporter och i nämndernas verksamhetsberättelser. Nämnderna ska beskriva hur arbetet med intern kontroll bedrivits för aktuell period och rapportera detta i form av såväl text som färgmarkering i bifogad mall för de områden som har varit föremål för mätning under perioden. COSO-modellen Kontrollmiljö regelverk, attityder, värderingar (integritet/etiska värden kompetenskrav styrelse/nämnder organisationsstruktur ansvar/befogenheter personalpolicy/regelverk) Riskbedömning kartläggningsprocess med uppskattning av väsentlighetsgrad/konsekvenser och sannolikhet/ risk avseende måluppfyllelse, processer, rutiner och system. I riskbedömningen ska även beaktas hur riskerna ska bearbetas. Kontrollaktiviteter identifieras genom systematiskt arbete med processer och rutiner som behövs för att uppnå målen (förebyggande manuella/automatiska upptäckande manuella/automatiska). Med beaktande av rekommendationer från externa/interna granskningar. Information/Kommunikation alla delar av organisationen är delaktiga då den interna kontrollen är en integrerad del i ordinarie processer Uppföljning/övervakning rapportering ska göras i enlighet med plan eller vid behov och inkluderar en övervakning av vidtagna åtgärder, vid behov kompletteras planen Information https://intra.skane.se/organisation--ledning/god-hushallning-och-intern-kontroll/ http://www.skane.se/globalassets/styrandedokument/reglemente_god_hushallning.pdf Mål måste finnas innan ledningen kan identifiera potentiella händelser som påverkar att målen uppnås. Integrering i planering/uppföljning innebär identifiering av risker och behov av förbättringsåtgärder i relation till verksamhetens mål. Förbättrad struktur och dokumentation avseende riskbedömning och avvikelsehantering samt aktivare uppsiktsplikt och ökad integration gällande den interna kontrollen som styrmedel. Övergripande riskanalys I syfte att tydligare integrera intern kontroll i de ordinarie styr- och ledningsprocesserna utgår de verksamhetsmässiga kontrollområdena från Region Skånes övergripande strategiska mål. Definitionsmässigt blir bristande måluppfyllelse inom dessa områden en risk som måste hanteras av ansvariga på olika organisatoriska nivåer. Det ankommer på styrelse, nämnd, förvaltning och bolag att utifrån dessa, som är övergripande och generellt inriktade med direkt budgetkoppling, utarbeta specifika interna kontrollplaner med tillhörande mål och aktiviteter som är anpassade utifrån de riskanalyser som genomförs av respektive verksamhet. De administrativa kontrollområdena bygger på en analys av var det erfarenhetsmässigt föreligger störst risker. En del av dessa områden är av återkommande karaktär bl a beroende på hög inneboende risk till följd av komplexitet rörande regler och liknande och att enskilda kan misstänkas gynna sig själva (skattelagstiftning, bisysslor, upphandling).
Intern kontrollplan 2017 P U Nämnd/Förvaltning/Bolag : Skånevård Kryh 9-12: Reducera riskerna - åtgärdas! För rapportering i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömning* göras för det obligatoriska kontrollområdet. 13-16: Direkt åtgärd krävs - minimera! 4-8: Håll under uppsikt - uppmärksamma! 1-3: Inget agerande krävs - acceptera! Skåne livskvalitet i världsklass Nöjda medborgare 1. Serviceinriktad verksamhet med hög kvalitet 9 2. Drivande utvecklingsaktör 9 3. Attraktiv arbetsgivare 9 4. Långsiktigt stark ekonomi 14 13 a) Attesthantering inkl. behörigheter 8 3 b) Skattelagstiftning 12 12 c) Fakturering 8 6 d) Uppföljning av fastställd budget/plan 14 13 e) Bisysslor 6 f) Kompetensförsörjning 9 g) Upphandling 9 9 b) Verkställighet beslut Som underlag för den samlade bedömningen enligt ovan ska riskbedömning göras för vart och ett av de av fullmäktige angivna målen samt av de för verksamheten relevanta kontrollområdena.
Matris risk- och väsentlighetsbedömning 4 Allvarlig - är så stor att fel inte får inträffa 4 8 12 16 13-16: Direkt åtgärd krävs! Minimera riskerna 3 Kännbar - uppfattas som besvärande för intressenter/ Region Skåne 2 Lindrig - uppfattas som liten av intressenter och/eller Region Skåne 1 Försumbar - är obetydlig för intressenter och/eller Region Skåne Konsekvens / Sannolikhet 3 6 9 12 9-12: Reducera riskerna! Åtgärda 2 4 6 8 4-8: Håll under uppsikt Uppmärksamhet krävs 1 2 3 4 1-3: Inget agerande krävs Vi accepterar riskerna 1 Osannolik - risken är praktiskt taget obefintlig för att fel ska uppstå 2 Mindre sannolik - risken är mycket liten för att fel ska uppstå 3 Möjlig - det finns en möjlig risk för att fel ska uppstå 4 Sannolik - det är mycket troligt att fel ska uppstå
Skånevård Kryh 2018-01-03 För rapportering i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömning göras för det obligatoriska kontollområdet. Som underlag för den samlade bedömningen enligt ovan ska riskbedömning göras för vart och ett av de av fullmäktige angivna målen samt av de för verksamheten relevanta kontrollområdena. (Dokumentera gärna sammanvägningen av de olika ingående komponenterna.) Område (För rapportering i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömning göras för vart Risk (beskrivning) och ett av de av fullmäktige angivna målen samt av de för verksamheten relevanta kontrollområdena.) Konsekvens (beskrivning) Konsekvens Sannolikhet Risk Identifierade förbättringsområde enligt granskning eller annat Åtgärd (beskrivning) Kontrollmoment (metod) Kontroll frekvens Kontrollutförare Uppföljning 2017 Riskägare (roll) Rapp/ Uppföljning (status) Serviceinriktad verksamhet med hög kvalitet 9 I varje möte ska alla välkomnas med omtanke och respekt. En god servicenivå ska genomsyra alla Region Skånes verksamheter Förtroende minskar Val av annan vårdgivare 3 2 6 Värdegrundsarbete, Personcentrerad vård, brukarsamverkan, patientråd Hälso- och sjukvårdsbarometer, NPE 1 ggr /år stöd/ chefssjuksköt NPE gällande akutmottagningar och vårdcentralerna genomfördes under senhösten 2017. Mätningen blev försenad pga av byte till annan leverantör av enkät. Hälso- och sjukvårdsbarometern rapporterar inte på förvaltningsninå. Analys kan därför inte göras. Fokus ska vara på ständiga förbättringar som skapar högre kvalitet, bättre tillgänglighet och ökad effektivitet. Patientsäkerhet Kvalitetsbristkostnader, patientlidande 4 3 12 Undvikbara vårdskador Följsamhet till rutiner och SVF MBJ, PPM 2 ggr/år; stöd/chefssjuksköt Markörbaserad journalgranskning (MBJ) genomförs övergripande varje månad enligt nationell plan. Totalt granskas 35 journaler/månad för de tre sjukhusen. Enligt nationell och regional plan genomfördes PPM trycksår den 8/3 och 4/10, PPM VRI den 22/3 och BHK under v 12-13 och v 42-43. Inom förvaltningen har även PPM KAD genomförts under våren. Enligt nationell plan genomfördes PPM trycksår den 8/3, PPM VRI den 22/3 och BHK under v 12-13. Inom förvaltningen har även PPM KAD genomförts. T2 Bristande tillgänglighet Patientskador lidande, val av annan vårdgivare Drivande utvecklingsaktör 9 Region Skåne ska arbeta för långsiktigt hållbar utveckling inom alla områden Patientsäkerhet Vårdskador 4 3 12 Ökad miljöbelastning Sämre miljö 2 3 6 Ökad miljöbelastning Sämre miljö 2 3 6 3 3 9 Tillgänglighet Standardiserat vårdförlopp Miljöbelastning från privata tjänstebilar Minska andelen tjänsteresor med flyg Handlingsplan för ökad tillgänglighet Följsamhet till de 18 SV F-processerna. Kommer ytterligare under 2017 Följa upp klimatbelastning Följa upp klimatbelastning Tillgänglighets-uppföljning Stickprov av att kontroll görs och måluppfyllelse Qlick View Qlick View 1 ggr/mån 2 ggr/år stöd/tillgänglighets koordinator Koordinator cancerprocess stöd/miljöstrateg Uppföljning gjord 1 gång/månad och resultatet kommunicerat i alla led. Handlingsplan följs, arbete startar med specifik plan för återbesök. Kryh har implementerat 26 SVF enligt nationell plan. Uppföljning av ledtider sker varje månad. Måluppfyllelse för 2017 i Kryh är 3 SVF över 80 %, 9 SVF mellan 50-80 % och 12 SVF under 50 %. (2 SVF ej mätbara pga små diagnoser och lågt antal patienter). Resultat analyseras av processteamen och i det lokala Cancerrådet. Förbättringsarbete sker kontinuerligt både inom förvaltningen och i Region Skåne. Körningen med privat bil i tjänst har under året ökat med 1,75% Andeln tjänsetresor med tåg (Stockholmsresor) har under året ökat med 4% och utgör 59% jämfört med flygresor. Förvaltningsch ef Förvaltningsch ef T2 T2 kåne livskvalitet i världsklass Nöjda medborgare Skåne ska bli ledande i Europa på forskning, innovation och utbildning. Färre handledare med adekvat handledarkompetens för studerande Påverkar långsiktig kompetensförsörjning och utbildningsplanering 4 3 12 Handledarkompetens Plan för handledarutbildning Uppföljning av plan stöd/kliniska lärare/adj Under 2017 genomfördes en kartläggning av hur många VFU-handledare som har handledarutbildning utifrån kravnivå. Kartläggningen visade att det är stor variation mellan Skånevård Kryhs sjukhus gällande handledarkompetens och att det finns behovet att fler VFU-handledare går handledarutbildning. Under året togs beslut på att alla huvudhandledare ska inneha handledarutbildning på avancerad nivå
Sk Effektiv användning av teknik och digital kommunikation ska öka tillgängligheten, effektivisera verksamheten och förenkla medarbetarnas arbete. Ej uppfyllt utbildningsuppdrag Påverkar långsiktig kompetensförsörjning 4 3 12 Minskad tillgänglighet och patienttillfredställelse Val av annan vårdgivare, minskad servicenivå 3 3 9 E-hälsa Attraktiv arbetsgivare 9 Med ett lyssnande, närvarande ledarskap skapas delaktighet och mod att påverka verksamhetens utveckling och resultat. Region Skåne ska erbjuda en hälsofrämjande, utvecklande arbetsmiljö med goda förutsättningar att göra skillnad varje dag. Kliniska utbildningsplatser Minskat engagemang från medarbetarna Lägre grad av måluppfyllelse 3 3 9 Delaktighet Ökad ohälsa Högre sjukfrånvaro 3 3 9 Hälsofrämjande insatser Plan för införande av kliniska utbildningssalar Handlingsplan för öka utbudet av e-tjänster Handlingsplan utifrån resultatet i medarbetarundersökni ngen Handlingsplan utifrån resultatet i SAM Uppföljning av plan Uppföljning av plan Kommande medarbetarundersökning 2 ggr/år Vartannat år Stad verksamhetsnära stöd-utveckling/ stabschef SAM Det startade ytterligare två kliniska utbildningssalar och i dagsläget finns det totalt fem kliniska utbildningssalar på sjukhusen inom Skånevård Kryh. Tre kliniska utbildningssalar är under planering och kommer att startas under 2018. Denna utökning ligger väl i fas med förvaltningens handlingsplan för utveckling av lärandemiljöer. Antalet ärenden i Mina vårdkontakter har ökat från jan 2017: 34 600 till dec 2017: 49 500. Antalet bokningar online och av- och ombokningar inom Primärvården 2016: Stabschef 1708 till 2017: 4692. Självincheckningsautomater finns på alla tre sjukhusen Alla verksamheter arbetar med handlingsplaner, utifrån resultat i medarenkät. Uppföljning i ny enkät hösten 2018 Årlig SAM-uppföljning visar att det finns god kännedom om och följsamhet till regler och rutiner för systematisk arbetsmiljöarbete. T2 En genomtänkt strategisk kompetensförsörjning är en förutsättning för att klara framtidens uppdrag. Kompetensbrist Sämre kvalitet till högre kostnad 3 3 9 Hälsofrämjande insatser Långsiktigt stark ekonomi 14 Region Skåne ska planera med framförhållning och handlingsberedskap. Ej förväntade ekonomiska effekter av handlingsplaner Ekonomiskt underskott 4 4 16 Region Skånes alla beslut ska vara finansierade. Fördyrningar Ökat ekonomiskt underskott 4 3 12 Sambandet mellan resursåtgång, prestation, resultat och effekter ska vara tydligt. Minskad effektivitet och/eller produktivitet Ökat lidande och sämre ekonomiskt utfall 4 3 12 Ökad kvalitet i handlingsplaner Ökad kvalitet i kalkyler, framförhållning Ange mål för effektivitet & produktivitet Stöd och vägledning från HR och utbildningsenheten Uppföljning enligt årshjul kompetensförsörjning Strateg kompetensförsörjning Löpande uppföljning Löpande uppföljning Löpande Ekonomichef Används rätt metod för att värdera kalkyl Rutin vid nya beslut - ingår alltid finansiering och är värdering rätt. Löpande Ekonomichef Löpande uppföljning Löpande uppföljning Löpande Ekonomichef Process Arbetsmiljö och hälsa är integrerat i Kompetensförsörjningsplanen Uppföljning görs månadsvis av förvaltningens och verksamheternas handlingsplaner. Effekter av beslutade åtgärder är för 2017 ca 50 mkr vilket motsvarar en lyckandegrad på 55 %. Lyckandegrad 2016 blev 50 % om effekter av tillgänglighetspaketet inkluderas. Arbetssättet 2017 har varit att ännu tydligare precisera och värdera de åtgärder som ingår i en ekonomisk handlingsplan bidrar till att nå målet om en ökad kvalitet. Kryh följer rutinen. Ett exempel är beslut om sjukvårdsområde Hässleholm. Produktivitet och relevant medicinsk kvalitet mäts löpande. I vissa delar av verksamheten finns produktivitetsmål. Målet ej helt uppnått. Mätning av produktivitet sker månadsvis på aggregerad nivå. Produktiviteten har, jämfört föregående år, sjunkit i de somatiska sjukhusdivisionerna. I division Primärvård har produktiviteten ökat något. Förbättringsåtgärd är bl.a. att tydligare målsätta produktivitet och effektivitet. T2 T2 T2 Område (För rapportering i enlighet med RS uppsiktsplikt ska en samlad riskbedömning göras för vart Risk (beskrivning) och ett av de av fullmäktige angivna målen samt av de för verksamheten relevanta kontrollområdena.) Konsekvens (beskrivning) Konsekvens Sannolikhet Risk Identifierade förbättringsområde enligt granskning eller annat Åtgärd (beskrivning) Kontrollmoment (metod) Kontroll frekvens Kontrollutförare Riskägare (roll) Rapp/ Uppföljning (status) Attesthantering avseende ekonomiska transaktioner följsamhet mot regler och riktlinjer (inkluderar bl.a. behörigheter) Behörighet i Raindance Felaktiga/ej sanktionerade utbetalningar 4 2 8 Attesthantering avseende ekonomiska transaktioner följsamhet mot regler och riktlinjer (inkluderar bl.a. behörigheter) Attesthantering avseende ekonomiska transaktioner följsamhet mot regler och riktlinjer (inkluderar bl.a. behörigheter) Kontroll av externa användare med attestbehörighet i Raindance Matchning av attestregister Raindance GSF/Ekonomichef mot anställda i HR-fönstret / 1 ggr per år Inga avvikelser funna i det stickprovet som togs. Ekonomi chef T2 Skattelagstiftning efterlevnad av krav och följsamhet mot regler och riktlinjer Efterlevnad av representationsregler Redovisning av sociala avgifter och källskatt Felaktig redovisning, felaktigt ekonomiskt resultat, skattepåverkan enskild 4 3 12 Efterlevnad av representationsregler Redovisning av sociala avgifter och källskatt Efterlevnad av representationsregler Stickprov Redovisning av sociala avgifter och källskatt Stickprov 1 ggr/år GSF/Ekonomichef Avvikelser har identifierats vid granskning av representation. Förbättringsåtgärd - attestanter måste utbildas och informeras om Skatteverkets och Region Skånes regelverk kring representation och gåvor. Ekonomi chef Fakturering följsamhet mot regler och riktlinjer Uppföljning av fastställd budget/plan rutiner för analys och åtgärder vid avvikelser Kundfakturering, moms manuellt hanterade fakturor Felaktig redovisning, felaktigt ekonomiskt resultat, skattepåverkan enskild 4 2 8 Se under långsiktigt stark ekonomi 14 Kontrollera momskodning på manuella fakturor Kontrollera momskodning på manuella fakturor Stickprov 1 gång/år Stickprov 1 gång/år GSF/Ekonomichef Inga avvikelser funna i det stickprovet som togs. Ekonomi chef
Bisysslor följsamhet mot regler och riktlinjer Kompetensförsörjning tillse att aktuella planer finns Minskat förtroende för offentlig vård Svårighet att genomföra förvaltningens uppdrag 2 3 6 Kompetensbrist Sämre kvalitet till högre kostnad 3 3 9 Följsamhet mot regler och riktlinjer Alla verksamheter upprättar kompetensförsörjningsplane r Upphandling följsamhet mot regler och riktlinjer Avtalsbrott, ekonomisk skada Ekonomisk belastning 3 3 9 Avtalstrohet vid inköp Tydliggöra informationen Stöd och vägledning från HR och utbildningsenheten Information & Utbildning, tillskapa inköpsroll i verksamheten Stickprov Förhandlings-ansvarig Uppföljning eligt årshjul kompetensförsörjning Strateg kompetensförsörjning Rutiner vid inköp 2 ggr/år Ekonomichef Under 2017 har regelverket i Allmänna Bestämmelser kring bisysslor ändrats. Tydlig information om hantering av bisysslor utefter det nya regelverket kommer att ske under 2018. Samtliga bisysslor som lämnats in under 2017 har inventerats. Ingen bisyssla har avslagits. Samtliga verksamheter har upprättat planer, liksom division och förvaltning. Uppföljning av förvaltningsplan 2017 i februari 2018, samtidigt som årets plan beslutas. Kryh har initierat en dialog med Koncerninköp under 2017 avseende bland annat operationsmaterial och medicinskt material på områden där det saknas upphandlade leverantörer. Hittills har inget konkret kommit ut av detta varför dialog bör fortsätta. Förbättringsförslag: genomför fler upphandlingar. T2/ÅR Verkställighet beslut (policy/reglemente, riktlinje, anvisning mm)
Riskkarta Skånevård Kryh 4 Allvarlig 4 8 12 16 K O N S E K V E N S 3 Kännbar 3 6 9 12 2 Lindrig 2 4 6 8 1 Försumbar 1 2 3 4 1 Osannolik 2 Mindre sannolik 3 Möjlig 4 Sannolik SANNOLIKHET