Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

Relevanta dokument
INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Inkomstförfrågan 2016

Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partner även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm.

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Inkomstförfrågan 2019

Inkomstförfrågan 2018 gäller från 1/ /2 2019

Inkomstförfrågan 2015

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

1. Personuppgifter och adress

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Instruktioner till blanketten

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Inkomstförfrågan för 2019

Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande:

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Inkomst- och utgiftsförfrågan 2019

Beräkning av din avgift

Så fyller du i förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende

Underlag för beräkning av avgift

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Så fyller du i förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig fylla i på medföljande blanketter. Lämna även kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Ansökan om ekonomiskt bistånd

Nyansökan om försörjningsstöd

Försörjningsstöd. Vuxna. Hemmavarande barn. Adress. Blanketten skickas till: Ensamstående Sammanboende Gifta. Ansökan om. Plats för ankomststämpel

Bostadstillägg till pensionärer

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Vård- och omsorgstaxa 2016 Justeras i januari varje år

Nyansökan ekonomiskt bistånd

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

Nyansökan ekonomiskt bistånd

Bostadstillägg till pensionärer

Återansökan ekonomiskt bistånd

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

Har det skett några förändringar sedan din senaste ansökan?

Födelsedatum/personnummer. Färdtidsersättning timmar enligt bilaga 1 (endast vid timarvode)

Vilken nivå du tillhör framgår av ditt biståndsbeslut. Ledsagning enligt socialtjänstlagen

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (ansökan från förvaltare)

Senaste kända kapitalinkomster Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år. Bostadstillägg Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år

Avgifter För dig som har insatser från: Äldreomsorgen Omsorgen om personer med funktionsnedsättning Hemsjukvården

Ansökan om ekonomiskt bistånd. Ansökan om ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 och 3. Beskriv hjälpbehovet

Information gällande 2012 års avgifter inom Stockholms stads äldreomsorg

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Årsräkning/sluträkning

Avgifter I denna broschyr finner du information om våra avgifter inom vård och omsorg.

Skuldsanering. Personuppgifter (bifoga personbevis) Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare?

ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO

Avgifter för. Särskiltboende

Avgifter 2018 Vård och omsorg

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

EXEMPEL PÅ EN ANSÖKAN

Ytterligare upplysningar om god man och förvaltare finns i bifogat informationsmaterial. E-postadress Telefon (arbetsplats) Mobiltelefon (arbetsplats)

Information om 2012 års avgifter för insatser till personer med funktionsnedsättning under 65 år

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (egen ansökan)

Ansökan om fondmedel 2019

Avgifter för särskilt boende

Bostadstillägg till pensionärer

Avgifter Hjälp i hemmet VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN

omvårdnad GÄVLE Maxtaxa 2015 Vård- och omsorgsboende

Avgifter och svarsblankett

Avgifter Vård och omsorg i Malmö stad 2015.

Avgifter inom vård och omsorg Avgift betalas alltid av varje person som erhåller en insats, inte per hushåll.

Bostadstillägg till pensionärer

Maxtaxa Särskilt boende

Avgifter för Hemtjänst 2011

Skuldsanering. Personuppgifter Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Bostadsförhållanden

Avgifter inom äldre- och handikappomsorg

Avgifter 2017 Vård och omsorg

Avgifter. Vård och omsorg i Malmö stad 2016

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan)

Avgifter för hemtjänst 2017

Ansökan om kommunalt bostadstillägg för LSS-boende

OMVÅRDnad GÄVLE. Maxtaxa Hjälp i hemmet

Omsorgsavgifter - särskilt boende

Avgifter För dig som har insatser från: o Äldreomsorgen o Omsorgen om personer med funktionsnedsättning o Hemsjukvården

Transkript:

Inkomstförfrågan Du har fått beviljat insatser från kommunen som kommunen har rätt att ta ut avgift för. Nivån på avgiften bestäms utifrån dina inkomster och utgifter. För att kunna beräkna avgiften behöver kommunen därför få in bifogad inkomstförfrågan. Dina utgifter för boende påverkar enbart avgiftsnivån om du har ansökt om bostadstillägg. Detta gör du hos pensionsmyndigheten om du är över 65 och hos Försäkringskassan om du är under 65 år. Du kan även ansöka via pensionsmyndighetens hemsida: www.pensionsmyndigheten.se. Har du e-legitimation kan du lämna in inkomstförfrågan via kommunens e-tjänst: https://eservice.herrljunga.se/voo_06. Har du inte det fyll i och skicka in bifogad blankett. För dig som god man, förvaltare eller närstående med fullmakt kan du lämna in inkomstförfrågan för den du stöttar via denna e-tjänst: https://eservice.herrljunga.se/voo_06gd. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked. Dina personuppgifter hanterar Herrljunga kommun i enlighet med offentlighets- och sekretesslagen och dataskyddsförordningen. Information om detta finner du på kommunens hemsida eller fråga din kontakt på kommunen. Fyll i blanketten, skriv under med din namnteckning och skicka den till adressen nedan snarast, dock senast inom 14 dagar. Vi behöver få in en fullständig ifylld inkomstförfrågan för att kunna göra avgiftsberäkningen. Herrljunga kommun Avgiftshandläggare, Socialförvaltningen Box 201 524 23 Herrljunga tfn: 0513-171 72 telefontid mån-tors kl. 11-12 Postadress Besöksadress Telefon E-post HERRLJUNGA KOMMUN Torget 1 0513-170 00 info@admin.herrljunga.se Box 201 Fax Internet 524 23 HERRLJUNGA 0513-171 33 www.herrljunga.se

Inkomstförfrågan Kryssa i den av nedanstående rutor som stämmer för dig. g samtycker till att kommunen hämtar uppgifter om mina inkomster från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten för att kunna beräkna rätt avgift på de insatser som beviljats. g samtycker inte till att kommunen hämtar uppgifter om mina inkomster från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten. g lämnar heller inte i övrigt några uppgifter om inkomster/kostnader och accepterar att kommunen tar ut den högsta avgiften utifrån mina beviljade insatser. Kryssar du i denna bock behöver du endast besvara punkt 1 och 2 samt underskrift. 1. Personuppgifter Efternamn och tilltalsnamn Personnummer Adress Postnummer/Postadress Telefon Maka/Make/registrerad partner: Efternamn och tilltalsnamn Personnummer Civilstånd, den som får stöd Gift/registrerad partner Ogift Änka/Änkling Sammanboende Önskar få en blankett för autogiro 2. Annan mottagare av avgiftsbeslut och faktura Avgiftsbeslut/Faktura skall skickas till Förvaltare God man Närstående Namn Adress Postnummer Postadress Telefon För att avgiftsbeslut och faktura ska kunna skickas till förvaltare eller god man krävs beslut från förvaltningsrätt och överförmyndare. För att avgiftsbeslut och faktura ska kunna skickas till annan krävs underskrift alternativt fullmakt från enskilde.

3. Inkomster (före skatt) Inkomster Allmän pension från Pensionsmyndigheten (såsom inkomst-, premie-, tilläggs- och garantipension) Den som får stöd kr/månad Hämtas från myndighet Make/maka/reg.partner kr/månad Hämtas från myndighet Änkepension Hämtas från myndighet Hämtas från myndighet Livräntor Hämtas från myndighet Hämtas från myndighet Sjuk- och aktivitetsersättning Hämtas från myndighet Hämtas från myndighet Bostadstillägg och bostadsbidrag Hämtas från myndighet Hämtas från myndighet Äldreförsörjningsstöd Hämtas från myndighet Hämtas från myndighet Underhållsbidrag Hämtas från myndighet Hämtas från myndighet Inkomster av tjänst (ex. lön, hobbyverksamhet) Allmän tjänstepension (ATP) Statliga och kommunala pensioner (SPV och KPA) Privat tjänstepension (ex Alecta, STP) Pensioner från privata försäkringsbolag Utländsk pension Skattepliktig Arbetslöshetsersättning Arbetsmarknadsförsäkring (AMF) Sjuk- och föräldrapenning Vårdbidrag (arvode) Övriga skattepliktiga inkomster Övriga ej skattepliktiga inkomster

4. Inkomst av kapital (före skatt) enligt senaste kontrolluppgifter Inkomst av kapital Den som får stöd kr/år Make/maka/reg.partner kr/månad Överskott av kapital (ej schablonintäkt) såsom utdelning, ränta Underskott av kapital 5. Inkomst av näringsverksamhet enligt senaste kontrolluppgifter Den som får stöd Make/maka/reg. partner Har du inkomst av näringsverksamhet Om bifoga kopia av deklaration, aktiv, passiv, aktiv, passiv 6. Kyrkoavgift via skattsedel Den som får stöd Make/maka/reg. partner Kyrkoavgift via skattsedel 7. Bostadstillägg g har beviljats bostadstillägg g har fått avslag på bostadstillägg. Beslutet är daterat till den: g har ännu inte fått besked. Ansökan är skickad den: g har inte ansökt om bostadstillägg (gå vidare till punkt 11)

8. Uppgift om hyrd bostad, hyreslägenhet eller bostadsrätt g bor i en: Månadshyra/ avgift g bor på Hagen- eller Hemgårdens särskilda boende eller på gruppbostad LSS (Ringvägen) Hyresrätt Bostadens storlek (m 2 ) Bostadsrätt Ingår hushållsel? Ingår värme? Ingår vatten? Ingår sophämtning? Kostnad för garage, parabol, hemförsäkring, bredband och avgift till hyresgästföreningen ska inte ingå i hyreskostnaden. 9. Uppgift om eget hus, gäller ej fritidshus OBS! Har du sålt eller på annat sätt överlåtit ditt hus men bor kvar i huset, anses det att hyresavtal föreligger (JB 12:1). Du ska då fylla i uppgifterna under punkt 8. Eget hus Eget tvåfamiljshus Småhus på lantbruksenhet (bifoga kopia av senaste deklaration) Fastighetsbeteckning Fastighetens aktuella taxeringsvärde Värdeår Taxeringsår Den sökandes andel i ägandet av fastigheten Fastighetens bostadsyta (m 2 ) enligt taxeringsbeslut Hyrs någon del av bostaden ut Inkomst av uthyrningen (kr/mån) Fylls i av dig/er som bor i eget två/flerfamiljshus: Den egna lägenhetens bostadsyta (m2) enligt taxeringsbeslut Ange driftskostnaden per månad för fastigheten (el, värme, vatten sophämtning, slamtömning och sotning) 10. Lån på bostadsrätt eller fastighet (bifoga kopia av senaste låneavi) Summa lån Räntesats Räntekostnad per månad

11. Övriga upplysningar (t.ex. merkostnader för god man) 12. Hantering av personuppgifter Herrljunga kommun hanterar alla lämnade uppgifter enligt dataskyddsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen. För mer information se kommunens hemsida eller kontakta din kontaktperson inom socialförvaltningen. 13. Underskrift g försäkrar att uppgifter som jag lämnat i denna blankett är fullständiga och sanningsenliga. g är medveten om att jag är skyldig att anmäla förändrade inkomst- och bostadsförhållanden. g accepterar att lämnade uppgifter kontrolleras och att avgifter kan justeras. Underskrift Behjälpliga med att fylla i blanketten har varit Datum Förvaltare/god man Närstående Underskrift* Namn och telefonnummer *) Om den som får stöd på grund av ålder, sjukdom eller liknande ej själv kan lämna begärd försäkran bör den som får föra dennes talan skriva under. I dessa fall ska fullmakt eller beslut från förvaltningsrätt och tingsrätten bifogas handlingarna. Inkomstförfrågan skickas snarast, senast inom 14 dagar, till: Herrljunga kommun Avgiftshandläggare, Socialförvaltningen Box 201 524 23 HERRLJUNGA Vid frågor vänd dig till avgiftshandläggaren på 0513-171 72. Telefontid: måndag-torsdag 11-12