MAN SÖKER INTE HJÄLP I ONÖDAN

MAN SÖKER INTE HJÄLP I ONÖDAN Utvärdering av ett projekt med förenklad biståndsprövning av hemtjänst i Hägersten och Norrmalm i Stockholm Ingrid Hjalmarson Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2006:1 ISSN 1401-5129

FÖRORD Under 1990-talet fanns en trend i landet att begränsa äldres möjligheter att få hemtjänst med enklare serviceinsatser, som matinköp, städning och tvätt. Detta i syfte att styra resurser till de med störst omsorgsbehov. Under senare år har fokus allt mer varit på hur samhället kan underlätta för äldre att bo kvar så länge som möjligt i sitt hem, och hur samhället kan bidra till trygghet på äldre dar. Olika former för att tillhandahålla serviceinsatser har prövats. Fixar-Malte har blivit ett begrepp. I vissa kommuner har alla över en viss ålder rätt att få vissa timmar hjälp i månaden. Lagligheten i detta har ifrågasatts, och Stockholms stad har valt att pröva ett annat sätt, hemtjänst med förenklad biståndshandläggning. Kommunstyrelsen beslöt 2004 att på prov i två stadsdelsnämnder erbjuda alla som fyllt 80 år hemhjälp med högst fyra timmar per månad, med förenklat biståndsbeslut. Projektet startade den 1 november 2004, och avslutades den sista oktober 2005. Stiftelsen Äldrecentrum fick stadens uppdrag att utvärdera projektet, som ett av underlagen för ställningstagande om försöket ska bli en permanent form av hemtjänst i staden. Syftet med utvärderingen var att studera vilket intresse erbjudandet om fyra timmars service väckte hos dem som är 80 år och äldre i de båda stadsdelarna, och hur försöket genomfördes. Antalet som efterfrågat insatsen är visserligen lågt, men de som haft den är nöjda, kostnaderna är låga och administrationen av biståndsbesluten har minskat. Erfarenheterna från projektet utmanar formerna för den traditionella hemtjänsten, liksom formerna för biståndsbedömning. Detta visar på en utvecklingspotential. Vår förhoppning är att denna rapport ska bidra till ett gott samtal om utvecklingen av hemtjänsten, och hur den äldres ställning och självbestämmande ska kunna stärkas. Under projektets första del medverkade utredare Jenny Österman i utvärderingen och professor Mats Thorslund har varit vetenskapligt ansvarig. Stockholm 2006-01-04 Sven Erik Wånell direktör

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...1 INLEDNING...3 UPPDRAGET...3 HEMTJÄNST MED FÖRENKLAD BISTÅNDSHANDLÄGGNING I STOCKHOLM...3 BAKGRUND...7 DE ÄLDRES VALFRIHET OCH INFLYTANDE I HEMTJÄNSTEN...7 HUR FÅR MAN HEMTJÄNST I STOCKHOLM?...9 UTVECKLINGEN AV HEMTJÄNSTEN I SVERIGE...10 BEFOLKNINGSSTRUKTUR OCH INSATSER FRÅN ÄLDREOMSORGEN I NORRMALM, HÄGERSTEN OCH STOCKHOLM...12 UTVÄRDERINGENS SYFTE...16 FRÅGESTÄLLNINGAR...16 METOD...17 RESULTAT...19 HUR HAR PROJEKTET GENOMFÖRTS?...19 FÖRVÄNTNINGAR OCH FARHÅGOR FÖRE PROJEKTET...22 HUR MÅNGA DELTOG I PROJEKTET?...28 DELTAGARNAS FUNKTIONSFÖRMÅGA OCH HÄLSA...30 PENSIONÄRERNAS ERFARENHETER...31 BISTÅNDSHANDLÄGGARNAS ERFARENHETER...35 HEMTJÄNSTENS ERFARENHETER...38 PENSIONÄRSRÅDENS SYNPUNKTER...40 HAR ANTALET PERSONER MED HEMTJÄNST ÖKAT?...41 VAD HAR PROJEKTET KOSTAT?...43 DISKUSSION OCH SLUTSATSER...45 MAN SÖKER INTE HJÄLP I ONÖDAN!...46 VEM SKA BESTÄMMA I DE ÄLDRES HEM?...47 OTILLRÄCKLIG ERSÄTTNING TILL HEMTJÄNSTEN FÅR KONSEKVENSER...47 PROJEKTETS BETYDELSE FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGNINGEN...48 HEMTJÄNST I LÅGA NIVÅER ÖKAR INTE KOSTNADERNA...49 SYNPUNKTER PÅ GENOMFÖRANDET...50 REFERENSER...51 BILAGOR...53

SAMMANFATTNING Stiftelsen Äldrecentrum har på uppdrag av Stockholms stad utvärderat ett ettårigt projekt med hemtjänst med förenklad biståndsprövning. Projektet genomfördes i två stadsdelsområden; Hägersten och Norrmalm med start i november 2004. Projektet avslutades i oktober 2005 i avvaktan på vidare politiska beslut. Alla personer 80 år eller äldre i ordinärt boende i Norrmalm eller i Hägersten, hade rätt att ansöka om 1-4 timmar hemhjälp i månaden, med förenklat biståndsbeslut (KS040211). Hemhjälpen avsåg serviceinsatser och det var den enskilde pensionären, som bestämde vad som skulle göras. Enligt projektets intentioner skulle hjälpen kunna vara allt från hemmets skötsel till promenader, ledsagning eller liknande. Insatserna skulle normalt ske på dagtid, vardagar. Pensionärerna kunde välja att betala 180 kr/timme eller enligt hemtjänsttaxan. Syftet med utvärderingen var att studera vilket intresse försöksverksamheten väckte samt hur försöket genomfördes. Den belyser också vilka effekterna blev för biståndshandläggarna respektive utförarna samt om fyra timmars-modellen påverkade kostnadsutvecklingen för hemtjänsten. Stadsledningskontoret utarbetade en informationsbroschyr. I övrigt hade de båda stadsdelsförvaltningarna ansvaret att sprida information om projektet. De gjorde det på ett liknande sätt, genom den uppsökande verksamheten för äldre, annonser i lokaltidningarna och information till nyckelpersoner. Totalt beviljades under försöksåret 87 personer hemtjänst med förenklad biståndshandläggning. Varför inte fler personer deltog är inte klarlagt, men kan bero på att informationsinsatserna inte nådde fram, att det tar längre tid att introducera en nyhet eller att avgifterna var för höga. En annan orsak kan vara att behovet inte är större. Under projekttiden slutade 21 av deltagarna. 12 av dem fick utökade hjälpinsatser och övergick till ordinarie hemtjänst. Andra orsaker att sluta var flyttning, att avgiften var för hög, att de inte ansåg sig ha behov eller missnöje med kvaliteten. Vid projektets slut hade 30 personer i Hägersten och 36 personer i Norrmalm hemtjänst enligt den nya modellen. Alla kvarvarande deltagare fick erbjudande om att ansöka om ordinarie hemtjänst. Majoriteten ville fortsätta att ha hemtjänst. Deltagarna fick oftast kännedom om projektet via annonser i lokaltidningen eller via sin biståndshandläggare. Många lockades av det förenklade ansökningsförfarandet och möjligheten att själv få bestämma. Två tredjedelar av dem som intervjuades, hade nyligen drabbats av sjukdomar eller genomgått operationer. Utvärderingen visar att de flesta av deltagarna hade haft sämre ork eller försämrad hälsa perioden före de ansökte om hemtjänst. 1

De erfarenheter som har gjorts under projekttiden är bland andra: Majoriteten av deltagarna var mycket nöjda med det förenklade ansökningsförfarandet, att själva bestämma vad som skulle utföras samt att kunna disponera hjälptiden. De önskade att projektet skulle fortsätta. Majoriteten av deltagarna ville främst ha hjälp med de tyngsta hushållssysslorna, till exempel att städa och inte med sociala aktiviteter. Deltagarna i projektet hade behov av hjälp i hemmet som i de flesta fall skulle ha berättigat dem att få ordinarie hemtjänst. Både biståndshandläggare och hemtjänstchefer delar pensionärernas positiva inställning till den nya formen av hemtjänst och ser gärna att modellen införs i den ordinarie verksamheten. Biståndshandläggare och hemtjänstchefer pekar på dilemmat att deltagarna i projektet kunde ha inflytande över hjälpen när de som har ordinarie hemtjänst inte har samma möjlighet att kunna bestämma. Det bidrar ofta enligt deras bedömning till missnöje från pensionärerna. Även hemtjänstens personal reagerade över skillnaderna. Hemtjänstcheferna, både kommunala och privata, ansåg att ersättningen för tjänsten inte täckte kostnaderna att utföra dem. Enligt biståndshandläggarna har den förenklade handläggningen varit tidsbesparande. De problem de har noterat var främst att de pensionärer som deltog i projektet hade svårt att förstå kundvalsmodellen och svårt att välja bland de olika hemtjänstutförarna. Biståndshandläggarna stötte på vissa svårigheter med anknytning till det s.k. paraplysystemet. 1 De invändningar som framkom gällde olika svårigheter som skillnaderna mellan reglerna för den ordinarie hemtjänsten och projektets regler gav upphov till. De intervjuade ville ge alla pensionärer med hemtjänst ett ökat inflytande över hjälpen, inte bara de som deltog i projektet. Projektet aktualiserar att biståndshandläggarna lägger ner förhållandevis mycket tid på att handlägga ansökningar om hemtjänst från personer med behov av mindre insatser. Stadsdelsförvaltningarnas kostnader för hemtjänstinsatserna inom projektet var små och uppgick till mindre än en procent av kostnaderna för de totala kostnaderna för hemtjänst. Avslutningsvis diskuteras några av de frågeställningar som utvärderingen väcker och som även rör den ordinarie hemtjänsten. Vilken möjlighet till inflytande bör de som får hemtjänst ha? Vilka konsekvenser får hemtjänstens ekonomiska ramar för tjänsternas kvalitet och personalens arbetsmiljö? Hur omfattande biståndsbedömning bör krävas för att få hjälp med serviceinsatser och kan biståndshandläggarnas tid användas bättre? 1 Paraplysystemet, Stockholms stads registrering- och dokumentationssystem 2

INLEDNING Uppdraget Äldrecentrum har på uppdrag av stadsledningskontoret i Stockholms stad utvärderat ett ettårigt projekt med hemtjänst med förenklad biståndshandläggning. Försöket pågick mellan den 1 november 2004 och den 31 oktober 2005 och genomfördes i stadsdelarna Norrmalm och Hägersten. De frågor som Stockholms stad framförallt önskade få svar på i utvärderingen var: Hur eftertraktad den förenklade hanteringen av serviceinsatser i hemmet för personer 80 år och äldre skulle bli? Vilka typer av insatser de efterfrågade? I vilken omfattning skulle de som redan hade hjälp i hemmet övergå till hemtjänst i förenklad form? Vad tyckte pensionärerna? Ökade efterfrågan av äldreomsorgens tjänster? Vilka blev i så fall effekterna? Riskerade projektet att binda upp resurser och personal i en sådan omfattning att det inkräktade på den ordinarie hemtjänsten? Hur påverkade projektet kostnadsutvecklingen för hemtjänsten och Underlättades biståndshandläggarnas arbete genom den förenklade handläggningsmodellen? Hemtjänst med förenklad biståndshandläggning i Stockholm Kommunstyrelsen i Stockholms stad 2 beslutade 2004 att på prov i två stadsdelsnämnder erbjuda alla som fyllt 80 år hemhjälp med högst 4 timmar per månad med förenklat biståndsbeslut. (KS 2004 11) Projektet med förenklad biståndshandläggning genomfördes för att på försök ge brukare av hemtjänst ökade möjligheter att få inflytande över sin vardag. Pensionärernas kontakter med hemtjänst skulle förenklas genom att inslaget av myndighetsutövning minskades i kombination med att biståndsbeslutens innehåll inte specificerades. Syftet med projektet var, enligt föredragande borgarråd: Förebyggande, motverka att större hjälpbehov uppstår Trygghetsskapande, att kunna få hjälp med sådant man inte längre klarar själv. Som exempel nämns hjälp med att hänga upp gardiner. Habiliterande, att bibehålla rörlighet både psykiskt och fysiskt. Ge livskvalitet, pröva om möjligheten att själv bestämma vad man vill få hjälp med kan påverka livskvaliteten. 2 Tjänsteutlåtandet från Stockholms stad (Dnr 327-3451/2003) 3

Projektet var också ett försök att förenkla biståndshandläggarnas arbete. Reglerna för projektet finns samlade i Tillämpningsanvisningar (Stockholms stad 2004) 3 från stadsledningskontoret. Tidigare åtgärd i Stockholms stad för att öka de äldres inflytande i hemtjänsten var kundvalsreformen, som genomfördes 2002. Den ger pensionärerna rätt att välja hemtjänstenhet, men den syftade också till att utveckla kvaliteten genom ett ökat inslag av konkurrens. Enligt reglerna kan pensionärerna välja bland de hemtjänstenheter, som finns i respektive stadsdelsförvaltnings förteckning av hemtjänstenheter. De privata entreprenörerna får till skillnad från de kommunala erbjuda sina kunder tilläggstjänster. Kundvalet ger också pensionärerna rätt att byta hemtjänstenhet. Reglerna för försöket med hemtjänst med förenklad biståndshandläggning Vilka fick vara med? Alla 80 personer år eller äldre i Norrmalm och i Hägersten i ordinärt boende, hade rätt att ansöka om 1-4 timmar hemtjänst i månaden, med förenklad biståndsprövning. De som hade trygghetslarm eller deltog i dagverksamhet upptill två dagar per vecka kunde också få hemtjänst med förenklad biståndshandläggning. Makar kunde få hjälp fyra timmar per månad vardera. De som redan hade hemtjänst kunde byta och i stället välja att vara med i projektet. De kunde dock inte addera ytterligare fyra timmar till den redan beviljade hemtjänsten. Den förenklade biståndshandläggningen För pensionärerna innebar hemtjänst med förenklad biståndshandläggning att kontakterna med biståndshandläggaren kunde klaras av genom ett eller några telefonsamtal. Pensionärerna ansökte genom att fylla i en blankett (bilaga 1), som de fick hemskickad per post och biståndsprövningen bestod endast av en kontroll av ålder och bostadsort. En ordinarie biståndshandläggning är avsevärt mer omfattande och innebär i de flesta fall att biståndshandläggaren gör ett hembesök. Biståndsbeslutet för hemtjänst med förenklad biståndshandläggning gällde endast under projekttiden och avgiften var 180 kr per timme. Fyra timmar/månad kostade alltså 720 kr. De som önskade kunde begära att få avgiften prövad enligt den gällande hemtjänsttaxan för att eventuellt få en lägre avgift. För dem som betalade enligt hemtjänsttaxan varierade avgiften från 0 kr till 720 kr. Vad kunde pensionärerna få hjälp med? Hemtjänsten skulle avse serviceinsatser, men pensionärerna fick själva bestämma vilka insatser de ville ha. Det kunde vara allt från hemmets skötsel till promenader och ledsagning till teater eller liknande. Insatserna skulle normalt ske dagtid vardagar. Erbjudandet om hemtjänst med förenklad biståndsprövning gav därmed 3 Tillämpningsanvisningar; försöksverksamhet med högst 4 timmar hemtjänst i månaden i form av serviceinsatser genom förenklad biståndshandläggning för personer 80 år och äldre. 4

pensionärerna ett avgörande inflytande över insatserna. De kunde styra över den hjälptid de hade ansökt om och insatserna kunde variera från ett tillfälle till ett annat. Ena gången kunde hjälpen gälla städning, nästa gång en promenad, klädvård eller inköp. De insatser som den ordinarie hemtjänsten kan ge är mer begränsade och kan normalt inte varieras från gång till gång. Vårdbiträdet utför i regel endast de i förväg bestämda sysslorna. Hemtjänstenheternas villkor och ersättning för att utföra hemtjänst med förenklad biståndshandläggning Pensionären och hemtjänstutföraren skulle enligt reglerna utforma en förenklad arbetsplan, med en beskrivning av de huvudsakliga arbetsuppgifterna och hur tiden skulle disponeras. En kopia av arbetsplanen skulle skickas till biståndshandläggaren. Till skillnad mot den vanliga hemtjänsten skulle personalen i fyratimmarsprojektet, arbeta en bestämd tid hos pensionärerna och under den tiden utföra de sysslor som pensionären önskade. I den vanliga hemtjänsten gör personalen vissa bestämda sysslor och behöver inte stanna en viss tid. I övrigt följde utförarna av hemtjänst i fyratimmarsprojektet de regler som gäller för den ordinarie hemtjänsten. För insatser i fyratimmarsprojektet fick utförarna ersättning per timme. Ersättning för en timmes hemtjänst var 250 kr och 995 kr för fyra timmar. För ordinarie hemtjänst får de ersättning för utförda tjänster i 18 nivåer (bilaga 1). Stockholms stads kostnader för en månad för en pensionär, med hjälp fyra timmar i månaden i projektet var 995 kr. Kostnaden för ett år blir 11952 kr. Stadsledningskontoret beräkning av kostnaderna för projektet En av frågorna inför projektet var om det skulle innebära kostnadsökningar. Kostnaderna för hemtjänst totalt i Stockholm stad uppgick 2004 till 870,7 mnkr. Kostnaderna för hemtjänst i de lägre nivåerna 1 4, motsvarar endast en mindre del, ca två procent av de totala kostnaderna. Stadsledningskontoret gjorde en kostnadsberäkning för två olika alternativ, fyra timmar respektive sex timmar hemtjänst. Beräkningarna utgick från de 8100 personer över 80 år, som 2002 hade hemtjänst i Stockholms stad. Ca 2200 av dem hade hemtjänst i ersättningsnivåerna (1-4). Det motsvarar hemtjänst med maximalt 6,4 timmar per månad. Stadsledningskontoret antog i sin beräkning att lika många till, alltså ytterligare 2200 personer, skulle vilja ha hemtjänst i det nya projektet. Stadens kostnader per person och år för 4 timmars hemtjänst/månad med ett timpris av 250 kronor uppgår till 11 640 kr. Den beräknade årskostnaden för de ytterligare 2200 hemtjänsttagarna som beräknades tillkomma i projektet blev således 26 Mkr. Motsvarande beräkning för ett erbjudande om 6 timmars hjälp per månad ger en beräknad årskostnad för staden på 17 928 kr per person och år. För den nytillkomna gruppen beräknades kostnaden i detta exempel bli 39 Mkr per år. 5

Pensionärernas avgifter beräknades motsvara 5-7 procent av kostnaderna och inbringa ca 2,5 Mkr. Det är samma nivå som för den ordinarie hemtjänsten. Beräknade kostnadsökningar för Hägersten och Norrmalm Den beräknade kostnadsökningen för projektet i Hägersten och Norrmalm enligt samma beräkningsmodell framgår av nedanstående tabell. Tabell 1. Förväntad kostnadsökning för hemtjänst, som en följd av projektet med förenklad biståndsprövning i Hägersten och Norrmalm med erbjudande om hjälp i 6 resp. 4 tim enligt stadsledningskontorets beräkning. Förväntat antal deltagare Beräknad årskostnad/pers/ för 6 tim/mån Total kostnad per år Tkr Beräknad årskostnad/pers/ för 4 tim/mån Total kostnad per år Tkr Hägersten 171 17 928 3 066 11 640 1 990 Norrmalm 131 17 928 2 349 11 640 1 525 För fyratimmarsalternativet beräknades kostnaderna öka med ca 2 Mkr i Hägersten och 1,5 Mkr i Norrmalm. Det motsvarar fyra procent respektive knappt två procent av kostnaderna för hemtjänst i ordinärt boende 2004. 6

BAKGRUND De äldres valfrihet och inflytande i hemtjänsten Äldrecentrums tidigare studier (Hjalmarson, 2003; Hjalmarson & Norman, 2004) av kundval i hemtjänsten har visat att pensionärerna är nöjda med att få välja utförarenhet. Samtidigt visar resultaten att de inte tycker att valet av vilken utförare som ger hjälpen är det viktigaste. Pensionärerna vill hellre ha inflytande över vilken hjälp de ska få och hur den ska utföras. Vilka personer som ger hjälpen är också av stor betydelse. Eva Wikström (2005) har med utgångspunkt från antagandet, att man även som gammal och med behov av hjälp från hemtjänsten vill ha kvar sitt självbestämmande och inflytande över vardagslivet, studerat vilket inflytande pensionärerna har i praktiken. Hennes studier visar att de äldres vilja att ha inflytande främst var uttryck för en önskan om att bevara kontrollen över vardagen trots behov av hjälp. De största problemområdena var att vårdbiträdena var så jäktade att pensionärerna inte hann framföra sina önskemål, att de kommunala riktlinjerna begränsade deras möjlighet att få önskad hjälp, att man befann sig i en beroendesituation samt att de som hjälptagare saknade grundläggande kunskap om de beslutade insatsernas innehåll och omfång. (sammanfattningen) Wikströms studie visar att hjälptagarens möjligheter till inflytande och självbestämmande i hög grad är beroende av hur hemtjänstens arbete är organiserat. Att organisera med ungefärliga och flexibla tider innebär att det är vårdbiträden som avgör när hjälpen ges och hur länge besöket varar. För hjälptagaren innebär det att såväl hjälptiden som möjligheten att påverka i vardagen varierar, bland annat beroende på den aktuella bemanningssituationen och andra hjälptagares behov. Det innebär också att hjälptiden inte alltid hanteras utifrån den enskildes behov. Vårdbiträdet blir ofta den som måste förklara tidsbrister för hjälptagaren och därmed den som får personifiera systemet. Systemets tillkortakommanden kan lätt uppfattas som försummelser från vårdbiträdets sida. En vag och oprecis tid innebär för hjälptagarna att de får mindre kontroll över den egna tidplaneringen. (sid 147) Denna oförutsägbarhet och ovissa väntan innebär enligt Wikström att många hjälptagare är missnöjda. Olika försök att öka pensionärernas inflytande i hemtjänsten Sedan 1990-talet har det runt om i landet förekommit olika försök att ge pensionärer med hemtjänst ett ökat inflytande över insatserna. 2001 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att stödja utvecklingen av idéer och metoder att öka enskilda äldres inflytande över vård och omsorg. En enkät genomförd av Svenska kommunförbundet (2002) om de äldres möjligheter att välja utförare och att påverka innehållet i hjälpinsatsen visade att 53 kommuner hade infört någon form av system för serviceinsatser som den enskilde själv kan utnyttja efter eget beslut. 7

I en rapport från Socialstyrelsen (2002) framkom att flera kommuner ansåg att arbetet med att öka brukarinflytandet inom äldreomsorgen hade varit svårt att genomföra när det samtidigt fanns krav att genomföra besparingar och nedskärningar. Olika modeller har prövats för att ge de som använder kommunala tjänster ett ökat inflytande. Inom hemtjänsten finns exempel på kundval där den enskilde får välja utförare samt olika sätt att förenkla eller utesluta momentet med biståndsutövning. Kundval Stockholms stad införde 2002 kundval i hemtjänsten. Pensionärerna kan sedan dess välja vilken hemtjänstenhet som ska utföra hjälpen. Motiven för reformen var både att ge de äldre ett ökat inflytande och att stimulera utvecklingen inom hemtjänsten, bland annat genom ökad konkurrens. Tidigare fanns kundval inom barnomsorgen och skolan. Kundval innebär enligt Edebalk och Svensson (2002) att styrningen av produktionen av tjänsterna överlåts till konsumenten. Ett erbjudande om kundval kan ha olika utformning och vara olika omfattande. De varianter som förekommer inom äldreomsorgen, är enligt författarna att konsumenterna erbjuds ett visst belopp, antal timmar, antal sysslor/insatser eller en kombination av dessa. Konsumenternas inflytande avgörs av hur erbjudandet utformas. Ett erbjudande som omfattar ett visst belopp ger enligt Edebalk och Svensson den största möjligheten till inflytande. Då kan den enskilde både välja utförare och sysslor/insatser upp till det beviljade beloppet. Stockholms stads nuvarande kundvalsmodell innebär erbjudande om ett antal sysslor/insatser. Pensionärerna kan välja utförare vilket ger dem en lägre inflytandegrad. Försöket med förenklad biståndshandläggning innebär att pensionärernas inflytande ökar. Förenklat biståndsbeslut Andra sätt att öka pensionärernas inflytande över hemtjänsten är att förenkla eller utesluta momentet med biståndsbedömning. Likställighetsprincipen i kommunallagen slår fast att invånarna i en kommun ska behandlas lika och kräver att en kommuns insatser till enskilda måste grundas på ett biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen (SoL kap 4 1). I de försök som gjorts i några kommuner att erbjuda hemtjänst utan biståndsprövning kolliderar därför kommunallagens krav på likställdhet med de politiska intentionerna att erbjuda lättillgänglig service. I Stockholm anpassades försöket med en förenklad biståndsprövning till kommunallagens och socialtjänstlagens krav. Liknande modeller finns i Helsingborg, Falun och Danderyd, men både erbjudandet till pensionärerna och avgifterna varierar, (Utredarhuset, 2005). Hemtjänst utan biståndsbeslut I Linköping, Motala och Mark har momentet med biståndsprövning helt uteslutits. I stället för ett biståndsbeslut ingår pensionärerna och hemtjänstutförarna ett civilrättsligt bindande avtal. I de fall som en pensionär och en utförare inte blir överens kopplas en biståndshandläggare in. Hemtjänsten i Linköping har inte utvärderats, men de erfarenheter som redovisas är goda, både från pensionärer och från 8

hemtjänstutförarna. I genomsnitt har pensionärerna serviceinsatser från hemtjänst 3,5 timmar per månad. Kommunens företrädare hävdar att kostnaderna inte har ökat och att sättet att bedriva hemtjänst inte heller har fört med sig några andra nackdelar. (SOU:2003:91, bilaga D) Liknande försök att införa modeller där momentet med biståndsprövning har uteslutits har gjorts på flera orter, bland annat i Örebro och i Västerås. Där har försöken lagts ner sedan de överklagats av kommuninvånare. Den rättsliga prövningen av dessa fall har visat att det strider mot kommunallagen att ge enskilda personer service i hemmet utan att behovet först prövas individuellt enligt socialtjänstlagens biståndsparagraf. (SOU:2003:91, bilaga D) Hur får man hemtjänst i Stockholm? Hemtjänsten ingår i det kommunala utbudet av tjänster till medborgarna. Insatserna delas ofta in i service och personlig omvårdnad. Figur 1. Exempel på service respektive personlig omvårdnad i kommunal hemtjänst Service Städning Tvätt Inköp/ärenden Matlagning/ matdistribution Personlig Omvårdnad Personlig hygien På och avklädning Förflyttning Bryta isolering I Stockholm ansöker pensionärerna om hemtjänst hos den stadsdelsförvaltning där de bor. Ansökningarna handläggs av en biståndshandläggare. Biståndshandläggaren träffar nästan alltid pensionärerna, ofta vid ett hembesök. Ett annat vanligt scenario är att kontakten inleds på ett sjukhus i samband med utskrivning. Ett beslut om hemtjänst innebär i Stockholm att den sökande blir beviljad vissa insatser, men utan att den beräknade tiden för att utföra insatserna anges i det skriftliga beslutet. Innan biståndshandläggaren beställer hemtjänst av den hemtjänstenhet, som pensionärerna har valt, tidsberäknar biståndshandläggaren den beviljade hjälpen och placerar i den i en av de 18 ersättningsnivåer, som styr ersättningen till hemtjänstenheterna för utförda tjänster (bil 2). Beloppen är en fast summa per månad. Nivåerna omfattar olika tidsintervaller, som är prissatta. Den lägsta nivån omfattar hjälp upp till 1,4 timmar per månad. Den näst högsta nivån avser mer än 136 timmar per månad (nivå 17). För större hjälpbehov än 166 timmar per månad, görs individuella överenskommelser (nivå 18). Det är hemtjänstutföraren som avgör hur lång tid i praktiken det ska ta att utföra insatserna. Det finns ingen skyldighet att stanna en viss tid hos hjälptagaren. Uppdraget är att utföra de beviljade insatserna. 9

Pensionärerna betalar hemtjänst enligt en taxa i sex nivåer. Avgiften är inkomstprövad och kan innebära att hjälpen blir avgiftsfri för de med låga inkomster. Den högsta avgiften i hemtjänsttaxan i Stockholm är 1575 kr per månad. I taxan finns ett förbehållsbelopp, som innebär att avgiften inte får vara högre än att den som ska betala den har en viss summa kvar att leva på. Tabell 2. Avgifter inom hemtjänst i Stockholm stad 2005. Nivå Insats Avgift 1 Trygghetslarm 105 2 Hjälp 2 timmar per månad 360 3 Hjälp i hemmet 1-2 tillfällen per vecka 660 4 Hjälp dagtid vardagar flera dagar per vecka 880 5 Hjälp dagtid och eller kvällar inklusive helger 1215 6 Hjälp alla dagar även nattetid 1575 Hemtjänsttaxan är konstruerad så att de med lite hemtjänst betalar en relativt hög andel av kostnaderna medan subventioneringsgraden ökar i takt med att insatserna blir mer omfattande. Utvecklingen av hemtjänsten i Sverige Förändringar av antalet personer som har hemtjänst Under de senaste 20 åren har antalet personer som har hemtjänst minskat, trots att antalet äldre har ökat. Förändringarna har inneburit att insatserna har förskjutits från personer som endast har behov av serviceinsatser till de med behov av personlig omvårdnad. Hjälp med städning, matlagning och tvätt har minskat och det genomsnittliga antalet hjälptimmar per person har ökat. Förbättrad hälsa i befolkningen och bättre bostäder kan förklara en viss del av minskningen. Under samma period har även antalet personer som bor i särskilda boendeformer minskat (Socialstyrelsen, 2005). Äldre med stora behov av vård och omsorg bor i högre utsträckning i ordinärt boende där de får omfattande hjälpinsatser av hemtjänsten och primärvården. Den grupp som nu får hjälp i mindre utsträckning är framför allt de yngre pensionärerna med lätt ohälsa. En annan grupp som nu får mindre hjälp är gifta eller sammanboende. Anhöriga hjälper mer och familjen är den viktigaste vårdgivaren (Larsson, 2005). De ekonomiska besparingar som neddragningen av hemtjänsten till personer med små insatser gett, har varit förhållandevis begränsade eftersom äldre med mindre hjälpbehov tidigare fick ganska små insatser (Socialstyrelsen, 2000; Blomberg, Petersson och Edebalk, 1998). Även i Stockholms stad minskade antal hushåll med hemtjänst i början av 1990- talet. Sedan 1998 ökar antalet hushåll med hemtjänst, men har ännu inte nått upp till 1990 års nivå. (Utrednings- och statistikkontoret i Stockholms stad, 2005). Ökningen anses i huvudsak bero på att antalet äldre ökade under samma period. 10

Hemtjänst med högst 6,4 tim/månad (service) ökade från 10 till 17 procent av samtliga omsorgstagare, medan de mest omfattande insatserna (hemtjänst mer än 136,3 tim/månad eller särskilt boende) minskade från 40 till 35 procent. Utvecklingen ifrågasatt Utveckling av hemtjänsten har ifrågasatts av bland andra Lagergren. I en bilaga till Senior 2005 (SOU 2003:91, bil D) diskuterar han med stöd av aktuell forskning vilka konsekvenser och effekter en ökad tillgång till service i hemmet skulle få. Hur efterfrågan av hemtjänst blir beror enligt honom både på avgifterna och på kvaliteten. Höga avgifter och dålig kvalitet i kombination med en önskan att klara sig på egen hand är skäl för pensionärer att avstå från att ansöka om hemtjänst. En hypotes som ännu inte är entydigt besvarad är om det genom att tidigt uppmärksamma hjälpbehov går att undvika att större vårdbehov uppkommer längre fram. Lagergren visar i studier gjorda i Solna 1984-1994 att tidiga hemtjänstinsatser kan ha en viss förebyggande effekt. Lagergren (2003 a a) har också jämfört utvecklingen av äldrepolitiken i de nordiska länderna där andelen äldre i befolkningen har ökat i liknande omfattning som i Sverige. Alla nordiska länderna har satsat på stöd i hemmet, men på olika sätt. Skillnaden är om inriktningen har varit att begränsa antalet personer som får hjälp eller att istället ge mindre hjälp till fler personer. Det finns stora skillnader mellan Sverige och Danmark. I Sverige har trösklarna in i hjälpsystemet höjts och resurserna har koncentrerats till personer som har de största behoven. I Danmark är hemtjänsten en kostnadsfri service för alla äldre över 75 år. Utvecklingen i Norge liknar den i Sverige, med den skillnaden att antalet som får stora insatser av hemtjänsten är lägre än i både Sverige och Danmark. I Norge bor en större andel av de äldre på institutioner eller tillsammans med sina barn. Alla har inte råd Enligt Socialstyrelsen (2002) får ca 16 procent av de äldre över 65 år äldreomsorg. Bland dem som inte efterfrågar äldreomsorg trots att de har behov finns enligt rapporten de som inte känner till vad äldreomsorgen kan erbjuda. Andra skäl att inte efterfråga äldreomsorg kan enligt rapporten vara språksvårigheter, psyksiska besvär, sjukdomar och sociala problem. En annan orsak kan vara otillräckliga ekonomiska resurser. Flera studier (SCB, 2004; Thorslund & Larsson, 2002) visar att många äldre har begränsade ekonomiska möjligheter att betala för äldreomsorg när hänsyn tagits till förbehållsbeloppet 4. De visar också att betalningsförmågan varierar starkt mellan ålder och kön. Kvinnor i åldern 80-84 är de som har den lägsta betalningsförmågan. 4 I Socialtjänstlagens regler för avgifter inom äldreomsorgen anges att alla har rätt till ett förbehållsbelopp. 11