Kirurgisk friläggning av palatinalt retinerade permanenta hörntänder

Kirurgisk friläggning av palatinalt retinerade permanenta hörntänder - En litteraturöversikt Karin Arosenius Handledare: Jonas Becktor Kandidatuppsats (15hp) Tandläkarprogrammet Februari, 2013 Malmö Högskola Odontologiska fakulteten 205 06 Malmö

Sammanfattning Denna litteraturöversikt har som syfte att jämföra öppen och sluten kirurgisk friläggning av palatinalt retinerade permanenta hörntänder avseende metodernas stabilitet, postoperativt obehag, komplikationsfrekvens, effekt på parodontiet samt behandlingstid. Överkäkshörntanden är näst efter underkäkens visdomständer den tand som oftast är retinerad med en incidens på ca 2 %. Det används idag två kirurgiska tekniker för att kirurgiskt frilägga palatinalt retinerade hörntänder, den öppna och slutna tekniken. Litteratursökningen utfördes i databasen PubMed och genererade 85 träffar. Efter urval med inklusions- och exklusionskriterier reducerades antalet till åtta artiklar som resultatet i denna litteraturöversikt baseras på. Av de åtta inkluderade studierna granskade tre stycken både den öppna och den slutna metoden, fyra stycken endast den öppna metoden och endast en den slutna metoden. Det går inte utifrån denna litteraturstudie att avgöra vilken friläggningsmetod som ger bäst resultat då underlaget är för litet och de inkluderade studierna belyser olika problem med kirurgisk friläggning av palatinalt retinerade hörntänder. Ortodontister och kirurger bör välja friläggningsmetod beroende på indikation och efter erfarenhet som finns för att få ett så optimalt behandlingsresultat som möjligt. Det behövs randomiserade undersökningar som jämför utfallet av den öppna och den slutna friläggningsmetoden. 1

Innehållsförteckning Sammanfattning...1 Introduktion...3 Material och Metod...6 Resultat...7 Diskussion...8 Konklusion...10 Referenser...11 Bilagor...1 2

Introduktion Överkäkshörntanden är en viktig tand i bettet med avseende på estetik, funktion och stabilitet. Det är angeläget att frilägga hörntanden om den är retinerad eller om den har en ektopisk eruptionsriktning (1). Om hörntanden ligger avvikande palatinalt eller buckalt är chansen att tanden erupterar korrekt mindre (2) och då kan framdragning av tanden med hjälp av kirurgisk och ortodontisk behandling vara nödvändig för att undvika framtida komplikationer i det permanenta bettet (3,4). Incidens Överkäkshörntanden är näst efter underkäkens visdomständer den tand som oftast är retinerad med en incidens på ca 2 % (5). Det är tre gånger så vanligt att hörntanden ligger palatinalt än buckalt och avvikelsen är vanligare hos kvinnor än män (6). Vidare så påträffas retinerade tänder både unilateralt och bilateralt (8 %) (7). En retinerad tand innebär att en fullt utvecklad tand inte erupterar utan istället ligger kvar i alveolen (8) och att den normala eruptionstiden är kraftigt överskriden. Ofta har en retinerad tand haft en ektopisk eruptionsriktning vilket innebär att tanden vandrar fel i förhållande till sin normala väg genom käken (2). Om hörntanden är palatinalt belägen är det inte troligt att den själv erupterar på grund av gommens tjocka slemhinna (1,2). Etiologi Orsaken till att hörntanden retineras palatinalt är okänd (2,7), men vissa teorier har föreslagits, däribland guidnings- och genetiska- teorin. Guidnings-teorin föreslår att hörntanden erupterar längs laterala incisivens rot och om laterala incisiven saknas eller är missformad kommer hörntanden inte eruptera. Genetiska teorin pekar på att det är genetiska faktorer som primärt ursprung till palatinalt belägna hörntänder och innefattar även andra möjliga tandanomalier som setts i samband med retinering av hörntänder som saknade eller små laterala incisiver (7,9). Störningar i eruptionen av överkäkens permanenta hörntänder är vanligare jämfört med de andra tänderna, möjligen för att hörntänderna utvecklas djupt i överkäken och har den längsta eruptionsvägen jämfört med andra tänder i munhålan (4,7). Komplikationer En retinerad hörntand är oftast asymptomatisk och upptäcks oftast hos tandläkaren (7). Tillståndet behöver inte ge några komplikationer men kan leda till att granntänder skadas, minskad båglängd, intern rotresorption, follikulärcysta, extern rotresorption av både den retinerade hörntanden och granntänder, infektioner associerade med partiell eruption och referred smärta (4). Den svåraste och relativt sett vanligaste komplikationen av en ektopiskt erupterande överkäkshörntand är skador på den laterala incisiven, knappt två promille av alla barn i 10-13 års ålder drabbas (4). 3

Diagnostik Tidig diagnos av ektopiskt erupterande hörntänder är viktigt för att undvika mer komplicerad ortodontisk behandling och ökad risk för rotresorption (3) Palpation av alveolarutskottet vestibulärt anses vara den främsta kliniska metoden att diagnostisera hörntandens position. Normalt kan hörntanden palperas buckalt i omslagsvecket ungefär 18 månader innan normal eruption. Man rekommenderar att palpation påbörjas i nio-tio år åldern tills att hörntanden kan palperas, men det finns stora individuella variationer (10). Detta möjliggör en tidig diagnos och därmed kan de komplikationer som kan uppstå till följd av en retinerad hörntand undvikas. Röntgenundersökning är indicerat i hörntandsområdet om en asymmetri finns mellan tandanlagen på höger och vänster sida vid palpation vestibulärt eller om det finns andra tydliga eruptionsskillnader mellan de två sidorna, om hörntänderna inte är palperbara i dess normala position trots annars normal tandutveckling samt om överkäkens laterala incisiver erupterar sent eller är proklinerade (11). I första hand väljs konventionella periapikala röntgenbilder för att utreda eventuell avvikande position. Om hörntanden har en ektopisk position kompletteras de periapikala röntgenbilderna med ytterligare röntgenbilder (11). Interceptiv behandling Om retention av hörntanden diagnosticeras tidigt kan extraktion av mjölkhörntanden förhindra att permanenta hörntanden retineras. Denna behandling är mest fördelaktig ur kostnadseffektiv synpunkt då friläggning och ortodontisk framdragning är en kostsam och tidskrävande behandling. (7) Hur väl den interceptiva behandlingen lyckas beror på patientens ålder vid diagnosen samt hur tanden är retinerad. Ericson och Kurol (12) visade i en studie att om mjölkhörntanden extraheras innan 11 års ålder normaliseras eruptionen av den permanenta hörntanden i 91 % av fallen där hörntandens krona var distalt om laterala incisivrotens mittlinje. Behandling Det används idag två metoder för att kirurgiskt frilägga palatinalt retinerade hörntänder, öppen och sluten metod (7,13). Den öppna friläggningen innebär excision av överliggande mjukvävnad samt avlägsnande av överliggande ben och follikulärvävnad över den retinerade hörntandens krona (se figur 1). Därefter packas såret med kirurgisk packning för att såret inte ska växa igen (1). Syftet med denna metod är att tanden av egen kraft ska eruptera i gommen till en position så att den kan förses med ett fäste för ortodontisk framdragning (14). Andra använder en modifierad typ av denna metod som innebär att när packningen avlägsnas efter 7-10 dagar fästs ett bracket till tandkronan och med hjälp av fast tandställning förs tanden till rätt position (15). 4

Figur 1 Öppen friläggning av en palatinalt retinerad hörntand med spontan eruption. Ur Schmidt et al. (25) Den slutna metoden innebär att en mukoperiostlambå fälls upp, follikulärvävnad och omkringliggande ben avlägsnas samt att tanden förses med ett bracket med en kedja. Därefter sys lambån tillbaka över tanden till sin ursprungsposition (se figur 2). Denna metod syftar till att efterlikna den fysiologiska eruptionen och den ortodontiska behandlingen påbörjas ganska omgående efter operationen (1). Det finns även här en modifierad version som Crescini et al. (16) har beskrivit, där har alveolen efter mjölkhörntanden använts som en kanal för kedjan att löpa ut genom och därmed har alveolen fungerat som en kanal som kan guida hörntandens eruptionsväg. Figur 2 Sluten kirurgisk friläggning av en palatinalt retinerad hörntand. Ur Nieri et al. (17) Alternativ behandling Förutom interceptiv behandling i form av tidig extraktion av mjölkhörntanden och kirurgisk friläggning finns det ytterligare behandlingsalternativ: kirurgiskt avlägsnande av hörntanden och luckslutning med premolaren samt 5

autotransplantation (18). Orsaken till att kirurgiskt avlägsna hörntanden kan vara ankylos, intern/extern rotresorption eller svår displacering samt om patologiska förändringar som cystbildning och om patienten inte vill ha behandling (4). Autotransplantation innebär att den retinerade hörntanden transplanteras till alveolen (19) och är ett alternativ när interceptiv behandling är olämplig, hörntandens position är avvikande för ortodontisk behandling och att det finns tillräckligt med plats i tandbågen samt att tanden kan avlägsnas atraumatiskt och ej ankylotiskt (20). Ett ytterligare alternativ är ingen behandling alls, men då måste tandläkaren följa upp med regelbundna kontroller. Det är intressant att jämföra dessa metoder då det just nu råder en diskussion om det finns någon skillnad mellan dem avseende dess behandlingsresultat och vilken av metoderna som i så fall skulle vara bäst. Syfte Denna litteraturöversikt har som syfte att jämföra öppen och sluten kirurgisk friläggning av palatinalt retinerade permanenta hörntänder avseende metodernas stabilitet, postoperativt obehag, komplikationsfrekvens, effekt på parodontiet samt behandlingstid. Material och Metod Sökmetoder Litteratursökningen utfördes som en sökning i databasen PubMed med MeSHtermer samt med egna ord för att smalna av sökningen (se tabell 1). Urvalskriterier Inklusionskriterier för abstractläsning: Studier skrivna på engelska Studier som var tillgängliga i fulltext Studier som handlade om friläggning av palatinalt displacerade överkäkshörntänder Exklusionskriterier vid fulltextgranskning: Studier som beskriver/behandlar fler behandlingsmetoder än den öppna och slutna kirurgiska metoden såvida inte dessa beskrivna metoder är redovisade var för sig i resultatet Studier som även inkluderar friläggning av andra tänder än överkäkshörntänder såvida inte hörntandsfriläggningarna är redovisade separat Studier som beskriver friläggning av både palatinalt och buckalt displacerade hörntänder då olika friläggningsmetoder används eftersom det är fast muckosa i gommen och rörlig muckosa i vestibulärt vilket ger olika förutsättningar för behandlingarna Studier som använder generell anestesi 6

Studier som beskriver fallrapporter Översiktsartiklar Resultat Litteratursökning Vid söktillfället 2012-11-12 genererade sökningen 85 träffar i databasen PubMed (se tabell 1) som efter genomläsning av rubrik och abstracts reducerades till 22 artiklar efter beskrivna inklusions och exklusionskriterier. Tre artiklar var inte tillgängliga i fulltext, därmed reducerades antalet artiklar till 19 stycken. Under fulltextgranskning reducerades antalet artiklar till åtta efter beskrivna inklusionsoch exklusionskriterier. De resterande åtta artiklarna ligger till grund för resultatet. Tabell 1 - Sökhistorik Sökning 2012-11-12 Historik Sökning Sökord Antal träffar #7 Search Tooth, 2351 Impacted/surgery [MeSH] #8 Search Cuspid [MeSH] 6565 #9 Search (#7) AND #8 393 #10 Search (eruption OR exposed OR 761330 exposure) #11 Search (#9) AND #10 130 #12 Search (#11) NOT case reports 85 Inkluderade studier Av de inkluderade artiklarna var det tre stycken som jämförde den öppna och den slutna metoden (21-23), fyra som undersökte den öppna metoden (14,15,24,25) och en som undersökte den slutna metoden (26) (se Bilaga 1). Stabilitet Ferguson et al (14) som undersökte den öppna metoden undersökte hur många av hörntänderna som erupterade spontant efter operationen kom fram till att av 78 frilagda tänder erupterade 66 (84,6%) spontant samt att fyra tänder inte erupterade alls. De visade att spontan eruption lyckas i majoriteten av fallen med få misslyckanden. Postoperativt obehag Gharaibeh et al (23) undersökte båda metodernas operationstid och postoperativa obehag och visade att den postoperativa smärtupplevelsen var likartade mellan grupperna men att den svåraste postoperativa smärtan avklingade snabbare för patienterna i den slutna gruppen, ej signifikant. Komplikationsfrekvens Studierna i denna litteraturöversikt har rapporterat komplikationer som ankylos (15), postoperativ blödning som krävde ytterligare besök samt postoperativ infektion (14), otillfredställande estetik (24) och gingivalrektraktion (26). 7

Effekt på parodontiet Blair et al. (24) som undersökte den öppna metoden undersökte dess påverkan på parodontiet visade att denna behandling tillsammans med ortodontisk framdragning ger ett acceptabelt resultat i de flesta fall. Schmidt et al. (25) undersökte den öppna metoden och kom fram till att öppen kirurgisk friläggning, naturlig eruption och ortodontisk framdragning har minimala effekter på parodontiet. Dock var hörntändernas rötter signifikant kortare än på kontrollsidan. Wisth et al. (22) undersökte båda metodernas effekt på parodontiet och visade att den slutna metoden möjligen har mindre påverkan på parodontiet än den öppna friläggningsmetoden men att skillnaden var liten. Zasciurinskiene et al. (26) undersökte vilken påverkan sluten friläggning och efterföljande ortodontisk behandling har på hörntandens och granntändernas parodontium, de kom fram till att behandlingen resulterade i kliniskt acceptabla parodontala förhållanden, men att detta resultat berodde på den displacerade hörntandens initiala vertikala och horisontella position. Behandlingstid Iramaneerat et al. (21) kom fram till att ingen signifikant skillnad kunde ses mellan öppen och sluten friläggning och ortodontisk behandling i fråga om behandlingstid när retineringen klassades som intermediate (se bilaga 1). Där var behandlingstiden mellan friläggning och avslutad ortodontisk behandling i medel 28,8 månader för båda metoderna. Diskussion I denna litteraturstudie som har som syfte att jämföra öppen och sluten kirurgisk friläggning av palatinalt retinerade permanenta hörntänder avseende metodernas stabilitet, postoperativt obehag, komplikationsfrekvens, effekt på parodontiet samt behandlingstid inkluderades åtta studier efter uppställda inklusions- och exklusionskriterier. Det har tidigare gjorts flera studier på området och även en review-artikel (27) som jämfört metoderna. Av de inkluderade studierna har de flesta jämfört och undersökt parodontalt status eller de båda metodernas effekt på parodontiet efter avslutad behandling. Bland dessa studier är det endast Wisth et al. (22) som har jämfört båda metoderna. Samtliga författare har visat att de båda metoderna i stort sätt ger acceptabla resultat men att en viss skillnad föreligger jämfört med den friska kontrollsidan. Det är svårt att direkt jämföra studierna som endast undersökt en av friläggningsmetoderna då studierna är designade på olika sätt samt haft olika mätmetoder. Schmidt et al. (25) som undersökte den öppna friläggningsmetoden avseende parodontalt status har dock designat sin studie på ett liknande sätt som Woloshyn et al. (28) som undersökte den slutna friläggningsmetoden och då kom fram till att den öppna friläggningsmetoden skulle vara bättre. Detta strider mot resultatet som Wisth et al. (22) fick, som kom fram till att den slutna metoden tycks vara bättre än 8

den öppna metoden avseende parodontal hälsa. Det är dock svårt att jämföra dessa resultat då studierna är designade på olika sätt och vid olika tidpunkter. De flesta av de inkluderade studierna tog inte upp något om frekvensen av de olika komplikationerna. Detta kan bero på att de flesta studierna är retrospektiva samt att författarna upplever att det inte är så vanligt med komplikationer. Det var bara en studie som rapporterade postoperativ blödning (14). Iramaneerat et al. (21) som jämförde behandlingstiderna mellan öppen och sluten friläggning kom fram till att ingen signifikant skillnad kunde ses mellan metoderna. Då behandlingstiden inte är direkt undersökt i någon av de andra studierna kan inte någon säker slutsats dras. Ferguson et al. (14) undersökte den öppna metoden i sin studie med data från 72 patienter och undersökte hur många av hörntänderna som erupterade efter öppen friläggning. Av 78 frilagda hörntänder erupterade 66 (84,6%). Detta kan anses ganska stabilit men det är svårt att dra någon vetenskaplig slutsats då inga övriga studier i litteraturöversikten undersökte detta. Dock verkar det vara få tänder som inte erupterar efter friläggning, då det endast var fyra hörntänder som inte erupterade i studien efter öppen friläggning. Gharaibeh et al. (23) undersökte båda metodernas operationstid och postoperativa obehag och visade att den postoperativa smärtupplevelsen var likartade mellan grupperna men att den svåraste postoperativa smärtan avklingade snabbare för patienterna i den slutna gruppen vilket ej var signifikant. I studierna som behandlat den öppna metoden framhåller författarna att fördelar som kortare operationstid (21,23), ej nödvändigt med närvarande ortodontist vid operation (23), enkelt att inspektera tanden och dess position hos ortodontist (21,22), om bracket lossnar är det enkelt att fästa dit det igen, detta medför färre reoperationer, kortare behandlingstid och bättre oral hygien (25). Författarna har angivit att nackdelar med öppen friläggning kan vara att tanden inte erupterat tillräckligt och därmed ligger djupt i förhållande till mjukvävnad och ben, såret läker/granulerar över tandkronan och kräver reoperation (14). Svårigheter med munhygien och därmed ökad plackansamling som kan leda till gingivit samt postoperativ blödning, långvarig postoperativ smärta. Ömhet och svullnad är andra nackdelar (21-23). I studierna har författarna angivit att fördelar med den slutna metoden kan vara att det är lättare att upprätthålla god munhygien, detta samt undvikandet av ett öppet sår ger minskade postoperativa besvär (21,22). Eftersom arteria palatinus sällan blir involverad vid detta ingrepp torde postoperativa blödningar vara mindre frekvent. Författarna har angivit att nackdelar med den slutna metoden kan vara längre operationstid (23), svårt att torrlägga vid bonding (21), starkare smärta första postoperativa dagen (23), indirekt inspektion av hörntandens position, fördröjd 9

eruption på grund av ärrbildning och längre behandlingstid (22). Dessutom kan bracket lossna eller kedjan gå av vilket kräver reoperation. Litteratursökningen som utfördes i databasen PubMed med MeSH-termer gav ganska få träffar, vilket är acceptabelt men det hade kanske kunnat bli fler inkluderade studier om sökningen sett annorlunda ut. Fler inkluderade studier skulle ha gett ett tillförlitligare resultat. Sökningen och urgallringen gav få träffar vilket kan påverka resultatet och inte göra det lika trovärdigt. Av de inkluderade artiklarna i denna litteraturstudies resultatdel är det endast en studie av Gharaibeh et al. som är en prospektiv randomiserad studie. De övriga är retrospektiva. Retrospektiva studier har en lägre vetenskaplig evidensgrad. Studierna har dock tillräckligt många inkluderade patienter att dra slutsatser från. Sökningen utfördes i november 2012 och därför har inte studier som publicerats efter detta tagits med. Eftersom de flesta av de inkluderade studierna i den här litteraturstudien undersökte den öppna friläggningsmetoden kan det resultatet av denna litteraturstudie ge en mer positiv bild av den metoden jämfört med den slutna metoden. Detta beror troligen på att dessa studier är designande på olika sätt. Det går inte att i denna litteraturöversikt svara på varför den sluta metoden inte undersökts mer. I studien av Ferguson et al. (14) fick 3 patienter behandling under generell anestesi av 72 inkluderade patienter, då det i huvudsak användes lokal anestesi inkluderas studien i resultatet ändå. Det har tidigare gjorts försök att genomföra en systematisk översikt inom det gällande området. I denna studie (27) bedöms också inkluderade studier vara svåra att jämföra och därmed svårt att komma fram till någon slutsats då det vetenskapliga underlaget var för litet. Eftersom båda metoderna visar sig ha både för och nackdelar är det operatörens vana som kommer påverka att behandlingsresultatet och därför bör ortodontister och kirurger välja friläggningsmetoderna beroende på indikation och erfarenhet. Det går inte att utifrån denna litteraturstudie avgöra vilken friläggningsmetod som ger bäst resultat då underlaget är för litet och de inkluderade studierna belyser olika problem med kirurgisk friläggning av palatinalt retinerade hörntänder och därför blir det svårt att direkt jämföra studierna. Konklusion Det går inte utifrån denna litteraturstudie att avgöra vilken friläggningsmetod som ger bäst resultat då underlaget är för litet och de inkluderade studierna belyser olika problem med kirurgisk friläggning av palatinalt retinerade hörntänder. 10

Ortodontister och kirurger bör välja friläggningsmetoder beroende på indikation och efter erfarenhet som finns för att få ett så optimalt behandlingsresultat som möjligt. Det behövs randomiserade undersökningar som jämför utfallet av den öppna och den slutna friläggningsmetoden. Referenser (1) Becker Adrian. The Orthodontic Treatment of Impacted Teeth. New York: Informa healthcare; 2007. (2) Kokich V. G., Mathews D. P. Surgical and orthodontic management of impacted teeth. Dent.Clin.North Am. 1993 Apr;37 (2):181-204. (3) Kurol J. Impacted and ankylosed teeth: why, when, and how to intervene. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. 2006 Apr;129 (4 Suppl):S86-90. (4) Bishara S. E. Clinical management of impacted maxillary canines. Semin.Orthod. 1998 Jun;4 (2):87-98. (5) Thilander B., Myrberg N. The prevalence of malocclusion in Swedish schoolchildren. Scand.J.Dent.Res. 1973;81 (1):12-21. (6) Peck S., Peck L., Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod. 1994;64 (4):249-256. (7) Bedoya M. M., Park J. H. A review of the diagnosis and management of impacted maxillary canines. J.Am.Dent.Assoc. 2009 Dec;140 (12):1485-1493. (8) Kasander T. The impacted canine: diagnosis and treatment, Part I. J.Gen.Orthod. 1994 Mar;5 (1):13-22, 27. (9) Leonardi M., Armi P., Franchi L., Baccetti T. Two interceptive approaches to palatally displaced canines: a prospective longitudinal study. Angle Orthod. 2004 Oct;74 (5):581-586. (10) Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. 2002 Jun;121 (6):588-591. (11) Ericson S., Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. 1987 Jun;91 (6):483-492. (12) Ericson S., Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur.J.Orthod. 1988 Nov;10 (4):283-295. (13) Burden D. J., Mullally B. H., Robinson S. N. Palatally ectopic canines: closed eruption versus open eruption. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. 1999 Jun;115 (6):640-644. 11

(14) Ferguson J. W., Parvizi F. Eruption of palatal canines following surgical exposure: a review of outcomes in a series of consecutively treated cases. Br.J.Orthod. 1997 Aug;24 (3):203-207. (15) Motamedi M. H., Tabatabaie F. A., Navi F., Shafeie H. A., Fard B. K., Hayati Z. Assessment of radiographic factors affecting surgical exposure and orthodontic alignment of impacted canines of the palate: a 15-year retrospective study. Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol.Oral Radiol.Endod. 2009 Jun;107 (6):772-775. (16) Crescini A., Nieri M., Rotundo R., Baccetti T., Cortellini P., Prato G. P. Combined surgical and orthodontic approach to reproduce the physiologic eruption pattern in impacted canines: report of 25 patients. Int.J.Periodontics Restorative Dent. 2007 Dec;27 (6):529-537. (17) Nieri M., Crescini A., Rotundo R., Baccetti T., Cortellini P., Pini Prato G. P. Factors affecting the clinical approach to impacted maxillary canines: A Bayesian network analysis. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. 2010 Jun;137 (6):755-762. (18) McSherry P. F. The assessment of and treatment options for the buried maxillary canine. Dent.Update 1996 Jan-Feb;23 (1):7-10. (19) Andreasen Jens O. Atlas of replantation and transplantation of teeth. Fribourg: Mediglobe; 1992. (20) McSherry P. F. The ectopic maxillary canine: a review. Br.J.Orthod. 1998 Aug;25 (3):209-216. (21) Iramaneerat S., Cunningham S. J., Horrocks E. N. The effect of two alternative methods of canine exposure upon subsequent duration of orthodontic treatment. Int.J.Paediatr.Dent. 1998 Jun;8 (2):123-129. (22) Wisth P. J., Norderval K., Booe O. E. Comparison of two surgical methods in combined surgical-orthodontic correction of impacted maxillary canines. Acta Odontol.Scand. 1976;34 (1):53-57. (23) Gharaibeh T. M., Al-Nimri K. S. Postoperative pain after surgical exposure of palatally impacted canines: closed-eruption versus open-eruption, a prospective randomized study. Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol.Oral Radiol.Endod. 2008 Sep;106 (3):339-342. (24) Blair G. S., Hobson R. S., Leggat T. G. Posttreatment assessment of surgically exposed and orthodontically aligned impacted maxillary canines. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. 1998 Mar;113 (3):329-332. (25) Schmidt A. D., Kokich V. G. Periodontal response to early uncovering, autonomous eruption, and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines. Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop. 2007 Apr;131 (4):449-455. (26) Zasciurinskiene E., Bjerklin K., Smailiene D., Sidlauskas A., Puisys A. Initial vertical and horizontal position of palatally impacted maxillary canine and effect on periodontal status following surgical-orthodontic treatment. Angle Orthod. 2008 Mar;78 (2):275-280. 12

(27) Parkin N., Benson P. E., Thind B., Shah A. Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane Database Syst.Rev. 2008 Oct 8; (4) (4):CD006966. (28) Woloshyn H., Artun J., Kennedy D. B., Joondeph D. R. Pulpal and periodontal reactions to orthodontic alignment of palatally impacted canines. Angle Orthod. 1994;64 (4):257-264. 13