SEMINARIERAPPORT MILJÖMEDICIN&EPIDEMILOGI BULLER Av:Basgrupp1 Läkarlinjentermin4,HT2008 MikaelEdström,KristinaRosén,EbbaJonsäter,My Aronsson,JohanWiman
INLEDNING Våruppgiftvarattsammanställaenrapportomvadbullerärochpåvilketsättvi blirutsattaochpåverkadeavdetta. Det en människa uppfattar som ljud är tryckvariationer i luften som sätter trumhinnanisvängning. Mankandefinierabullersom"alltoönskatochstörandeljud".Vianvänderidag enheten decibel för att beskriva ljudets styrka. Arbetsmiljöverket har satt upp gränsvärden för vad som kan räknas som maximal acceptabel ljudnivå på en arbetsplats. Exempelvis bör inte den genomsnittliga ljudnivån under en åtta timmarsarbetsdagöverskrida85db. Underarbetets gång framkomatt det inte enbart är hörseln som påverkas av bullerocholjud. Bullerkanblandannatävenverkastressandeochsömnstörande,medsekundära följdersomutbrändhetochhögtblodtryck. Barn tros vara en särskilt känslig grupp för bullerpåverkan.höga ljudnivåerunder ett barns uppväxt har visat sigstöra till exempelbarnensförmågaattlärasigläsa. I vår rapport valde vi att fokusera på effekten av buller på hörseln.höga ljudnivåerkan skada ljudkänsliga hårceller inuti örat och ge upphov till en mycketstörandehörselnedsättninghosdendrabbade.beroendepåfrekvensoch durationkanskadanpåhörselnbliolika. Personal på dagis och förskolor är exempel på människor som dagligen i sitt arbetekanvarautsattaförhögaljudnivåer. Vi fann det intressant att i rapporten inkludera en studieplan där vi ville undersöka huruvida dagispersonalens hörsel påverkas av den höga ljudnivå de utsättsför. BAKGRUND 1.0VADÄRLJUD? Det en människa uppfattar som ljud är tryckvariationer i luften som sätter trumhinnan i svängning. Dessa tryckförändringar är vanligtvis små och de minstatryckvariationersommänniskansörakanregistreraharenstorlekpåca 20 µpa = 0,00002 Pa. Gränsen för smärta går vid ca 20 Pa. Örats dynamiska arbetsområdeärmycketstort.förhållandetmellanljudtrycketvidsmärtgränsen och det ljudtrycket vi nästan inte uppfattar är mer än ett till en miljon, därför användsenlogaritmiskskalaförattbeskrivaljudetsstyrka.detangesienheten decibel(hallberg,2002). Man använder också dba vid forskning kring buller och dess påverkan på människan. dba är ett mått på ljud som är anpassat till det mänskliga örats känslighetförljud,därmandämparframföralltdelågafrekvenserna(centrum förvindkraftsinformation,2004;anniko,2001;lindblad,2008).somreferenser
kannämnasattettnormaltsamtalliggerpåca65dbaochenstorstadsgataca70 dba(centrumförvindcraftsinformation,2004). Öratskänslighetvarierarmedljudetsfrekvensochdenindividuellavariationen kanvarastor(hallberg,2002;anniko,2001). Ljud brukar delas in i hörbart ljud, infraljud och ultraljud. Infraljud är ljud med frekvenserunder20hzochultraljudärfrekvenseröver20000hz.dethörbara ljudetliggeremellandessafrekvenser(hallberg,2002). Enrentonbeståravenbartengrundtonmedenvissfrekvens.Dennarenaton förekommer sällan som störning i en industrimiljö utan där är det oftast flera tonerochbrus.normaltljudbeståravfleraolikatonermedolikafrekvenser. Brus uppstår av ljud med olika frekvenser och varierande styrka. Tal är en kombinationavrenatonerochbrus(hallberg,2002). 1.2Buller AlltoönskatochstörandeljudkallasförbullerenligtHallberg(2002),Lindblad (2008) och Sala (2005). Buller kan vara hörselskadligt, störande, maskera samtal och andra signaler, ge upphov till olika fysiologiska reaktioner och ge sömnstörningar. Vidare delas buller upp i kontinuerligt buller, där frekvensen ochstyrkanintevarierarmedtiden,flukturerandebuller,somärdenvanligaste typen av buller och där förändras frekvensen och styrkan hela tiden och impulsartatbuller,bullerdärljudenärkortvariga.(hallberg,2002) Undersökningarharvisatattolikapersoneruppfattarochpåverkasavbullerpå olikasätt.(hallberg,2002;anniko,2001) 1.2.2Måttpåbuller I de flesta arbetsmiljöer varierar ljudet under en arbetsdag. För att skapa ett mått på den sammanlagda ljudpåverkan under en dag har man tagit fram en enhet som kallas ekvivalent ljudtrycksnivå (dbleq). Det är alltså en form av genomsnittligljudtrycksnivåunderengiventidsperiod(hallberg,2002). I vissa fall vill man dock bestämma enstaka ljudtrycksnivåer, t.ex. från vissa maskinersomspik ochhäftpistoler.dåredovisarmanekvivalentljudtrycksnivå menförbaraensekund,oavsettmättiden(hallberg,2002). 2.0BULLRETSMASKERINGAVSAMTAL 2.1Bullerseffektpåkonversationer Påenarbetsplatsärdenmestuppenbaraeffektenavbullerattdetblirsvårare attföraettsamtal,detkanocksåblisvårareattuppfattavarningssignalerinom till exempel industrin. Typen av tal spelar också roll, det är lättare att uppfatta sammanhängande meningar än enstaka stavelser eftersom redundansen är högre i meningar. Den talande personens dialekt och om lyssnaren kan se talarensläpparkanocksåpåverkaförståeligheten(hallberg,2002).
En viktig faktor är bullrets nivå och frekvensfördelning, om bullret är starkt inomtalområdetblirmaskeringenavsamtaletvärre(hallberg,2002). Ilokalersomäravseddaförsamtal,exempelvisskolsalarochkonferensrummed meraärdetspecielltviktigtattmanåtgärdareventuelltbuller,såattmanfåren lågtalinterferensnivå(hallberg,2002). För att mäta taluppfattbarhet används det så kallade RASTI värdet, som mäts med speciell mätutrustning som sänder ut en simulerad talsignal via en högtalare.signalenfångasuppavenmikrofonilyssnarpositionenochberoende på hur denna signal påverkas av ljudreflexer och bakgrundsbuller får man ett värdemellan0och1.värdet0innebärattmanuppfattartalväldigtdåligtmedan värdet1ärmycketbra(hallberg,2002). 2.2Bullerseffektpårösten Det är inte enbart samtalet i sig som påverkas av buller. Vid buller som överstiger 40 db kan ibland en skadlig inverkan på rösten observeras (Sala, 2005). Då tal i en bullrig miljö leder till kompensatoriska mekanismer för att göra sig hörd så sker ofta en ökad påfrestning på rösten. En kompensationsmekanism är enligt Sala (2005) att höja grundtonsfrekvensen men man kan också pressa ner grundtonsfrekvensen så att stämbanden ej vibrerarnormalt.manbehöverocksåökaintensiteten,någotsomuppnåsgenom ettökatsubglottiskttryck(söderstenetal.2005).detökadesubglottiskatrycket uppnås genom sammanpressning av stämbanden vilket leder till att lång tids, ellerfelaktigröstanvändning,kanbildaödempåstämbanden.ödemenlederofta tillsänktfrekvensochheshetochharenhögreprevalenshoskvinnor(coltonet al.,2006). 3.0KONSEKVENSERAVBULLEREXPONERING 3.1Direkteffektavoväntatbuller Vid plötsliga, oväntade eller okända ljud kan en så kallad orienteringsreaktion uppstå. Det innebär att pulsen går ner, pupillen vidgas, blodcirkulationen i händer och fingrar försämras och man börjar svettas. Om bullret har en tillräckligthögnivåkanenförsvarsreaktionuppstå,dåökarpulseniställetföratt sänkas(hallberg,2002). 3.2Långtidseffekteravbullerexponering Hos personer som utsätts för långvarigt buller på arbetet har man sett förhöjt blodtryck, ökad utsöndring av adrenalin och andra stresshormoner samt ökad muskelspänning. Detta ses dock bara hos de som försöker upprätthålla samma prestationsnivåsomutanbullret(hallberg,2002). Vidare kan exponering för buller ge kortvariga fysiologiska effekter via det autonoma nervsystemet. Vanligen ser man då ändringar som högre blodtryck, ökadhjärtrytmochökadperifervasokonstriktion.ökningeniblodtrycksesvid ljudnivåer på runt 85 db. Man har sett en ökad risk för hjärt och kärsjukdom videxponeringförbullersomliggerruntrr(relativrisk)1.1 1.5(ibid).Nietal. (2007) visar också att det finns ett samband mellan ökat blodtryck, minskad
arteriell kompliance och känslighet rörande hörselskador. Personer som utvecklade hörselskador vid exponering för buller, överstigande 80.1 dba, på arbetslpatsen var också mer benägna att utveckla kardiovaskulära åkommor (ibid). Buller tros även ha en viss endokrin effekt med ökade mängder noradrenalin, adrenalin och kanske även katekolaminer hos utsatta individer (StansfeldochMatheson,2003). 3.2.1Magenochbuller Buller har också visat sig ha en stressande effekt på magen och andra matsmältningsorgan. Denna effekt verkar enligt Kasicka Jonderko et al. (2007) kunnamotverkasgenomintagavföda. 3.2.2Sjukdomarochbuller Edwards et al. (2006) visar på en ökad förekomst av akustikusneurinom vid långvarigexponeringförbulleriarbetsmiljön. 3.3Mentalpåverkanavbuller Utöver det redan nämnda har buller även en utmattande effekt. Vanligen sker detsmåavbrottiuppmärksamhetenefterenvisstidsarbetep.g.a.trötthet.dessa avbrott kommer tidigare om man utsätts för buller, framför allt monotona, långvarigabullerexponeringar(hallberg,2002). Man har i studier sett att en hög ljudnivå vid en arbetssituation kan leda till minskad minnesförmåga, ändrade strategier för att utföra en uppgift, ökat aggressivt beteende, minskad uppmärksamhet för sociala tecken som ej anses relevantafördenrådandeuppgiftenochminskadviljaatthjälpaandra(stansfeld ochmatheson,2003). 3.3.1Sömnpåverkanavbuller Tillskillnadfrånsynenkopplasintehörselnfrånvidsömnutanmanregistrerar alltså ljud även fast man sover. Detta gör att buller kan ge sömnstörningar och därmedallvarligakonsekvenserförhälsotillståndet(hallberg,2002). 3.4Barnochbuller Barntrosvaramerlättpåverkadenärdetkommertilldeejauditivaeffekternaav buller. Att barn påverkas negativt av buller har bland annat visats genom att barn som har en bullrig nivå i klassrummet har en senare läsutveckling, en uppmätt försening med mellan tre till fyra månader (Stansfeld och Matheson, 2003). 4.0LJUDMÄTNING Vanliga skäl till att man mäter buller är för att fastställa om bullret har hörselskadlig nivå, för att fastställa om bullerexponeringen är förenlig med arbetsmiljöverketsbestämmelserochförattfåunderlagtillbullerbekämpningsåtgärderpåmaskinerochutrustningellerförenlokal(hallberg,2002).
5.0SKYDDSÅTGÄRDER 5.1Ljuddämpning Bullerexponeringkanminskasgenomattmanförinljudabsorberandemateriali en lokal. Denna effekt gäller dock inte de personer som ständigt vistas intill bullriga maskiner utan bara de som vistas på avstånd från de starkaste bullerkällorna eller de som ständigt förflyttar sig i lokalen. De som märker skillnaduppleverenökadtrivseleftersomdetblirlättareattprataochurskilja varifrån ljud kommer från. Även bullrets uttröttande effekt minskar (Hallberg, 2002). 5.2Hörselskyddochgränsvärden Om bullernivån på en arbetsplats överskrider de gränsvärden som Arbetsmiljöverket/Arbetsskyddsstyrelsenharkommitframtillskahörselskydd anpassadetilländamåletbäras(hallberg,2002). Förekomst Gränsvärden Ekvivalent ljudnivå under en 8-timmars arbetsdag 85dB Maximal ljudnivå (med undantag för impulsljud) 115dB Impulsstoppvärde 140dB (Hallberg,2002) Hörselskydd kan delas in i två huvudgrupper; kåpor och proppar. Vid val av hörselskydd måste hänsyn tas till både bullrets frekvens och nivå (Hallberg, 2002). 5.3Skyddandefunktioner Försök har gjorts av bl.a. Zou et al(2008) som visar på att exponering för ljud kan skydda mot den skadande effekter av buller. Den optimala tonstyrkan för denna exponering ligger nära den gräns som är skadlig för hörseln, och idag användsljudpåenstyrkaav85 100dB.Dentroligabakomliggandefaktorntill denna effekt är ett högre uttryck av F actin, CaM och HSP70. F actin gör hårcellernamermotståndskraftigaförmekaniskavibrationervidexponeringför ljud.manserocksåenlägremängdintracellulärtca 2+ hosförsöksdjursomfått den skyddande exponeringen och sedan utsatts för buller. Detta tros bero på bland annat ökat uttryck av aktiva Ca 2+ pumpar i cellmembrandet (Zou et al., 2008). Tahera et al (2007) visar på att denna typ av skydd via tidigare exponeringärberoendeavglycokortikoider. Man har också visat att läkemedel som hämmar syreradikaler kan ha en skyddandeeffektmothörselskador(bodmer,2008).
6.0HÖRSELNEDSÄTTNINGAR/SKADORPÅHÖRSELN Om örat utsätts för starka ljud kan ljudkänsliga hårceller inuti örat drabbas av skador.skadorpåöratavkraftigaljudkanvaratillfälliga,dåkanmanstraxefter exponeringen för det kraftiga ljudet uppleva en lockkänsla, nedsatt hörsel och susningar eller ringningar i öronen. Hörseln återhämtar sig i de flesta fall efter etttagmendettaskasessomettvarningsteckenpåattmanharutsattsförmer ljudänmanmårbraav.omdennaskadaupprepasoftakandethändaattörat intekanåterhämtasigochförsämringenavhörselnkandåblipermanent.även ringningarna och susningarna kan bli bestående. Hörselnedsättningar av detta slag påverkar oftast örats förmåga att uppfatta höga frekvenser, de som kallas diskantljuden(hallberg,2002). Hörselnedsättningar är oftast mest besvärliga när man försöker uppfatta ljud i en miljö där andra pratar samtidigt eller där annat bakgrundsbuller förekommer. Hörselskador upptäcks ofta sent eftersom man gradvis vänjer sig videnförsämring(hallberg,2002;anniko,2001). Ljudnivåeröver70dBharvistatskunnageskadorpåhörseln(Sala,2005)dessa skadoransesvaratemporäraenligtanniko(2001).anniko(2001)sägeristället attenlångvarigexponeringförbullersomöverskrider80dbaunder8timmars arbetsdag ger uppkomst till hörselskada hos 4 % av de exponerade. Enligt en mätningavmcallisteretal.(2008)ärmedelljudnivånpådagisilinköping82,6 dba. VidarevisarPouryaghoubetal.(2007)attriskenförhörselskadavidlångvarig exponeringförbullersomöverskrider85dbaökarhosrökare. 6.1Mekanismerbakomhörselskadorvidbuller Bullerärenavdevanligasteorsakernatillsensoriskhörselnedsättningochofta skerexponeringenförbullerinomyrket.skadanframträdervanligeni4 6kHzområdet och räknas som en sensorisk cochleär skada. Om exponeringen för bullerfortsätterförvärrasskadanmedutbredningtillmellan3 6kHz.Fysisktär det hårcellerna i innerörat som drabbas av bullerskadan och då primärt hårcellernaicocheansnedersta,basalavindling.vanligastärenskadapådetre raderna av yttre hårceller och senare även på den inre raden hårceller. Hårcellerna styvhet förloras och cilierna kan slås samman och bilda jättecilier vilkakanvikasnermothårcellerna.strukturellaskadorsomdessaledertillatt ljudvibrationer ej överförs från tektorialmembranet till hårcellerna som det är tänkt. Även metabolismen och förmågan att upprätthålla en aktionspotential drabbas(anniko,2001).dessaskadortros,närdetkommertillhåren,beropåen ökadmängdintracellulärtfrittca 2+ (Zuo,Hetal2008).Enbidragandeorsaktill skadan på hårcellerna anses dock vara reaktiva oxidanter skapade genom inverkanfrånljud(bodmer,2008).videxponeringförbullersermanocksåen förändring i ett antal synaptiska kluster i kokleans kärna (D Sa et al., 2007). Buller leder också till skador på vestibulocochlearisnerven via exocytotoxicitet pågrundavutsläppavglutamat(ibid;bodmer,2008). Blockering av NF kappaβ leder också till skador på hårceller enligt Bodmer (2008)
STUDIE 1.0Bakgrund Då vi förstått att dagismiljön kan vara mycket bullrig vore det intressant att undersöka hur hörseln hos dagispersonal påverkas av deras arbete. Vi jämför medenallmänpopulationsgrupp. 1.1Studiedesign Till vår studie passar en kohortstudie bäst eftersom vi vill undersöka en exponeringskonsekvenser. Dessutom undersöker vår studie en relativt ovanlig exponering (dagisbuller) medettförväntatvanligtutfall(hörselskada). Vi har en definierad, icke randomiserad population vilken kan delas upp i en exponeradrespektiveenicke exponeradgrupp. Ett annat alternativ skulle kunna vara att använda en tvärsnittsstudie, där dagispersonalundersöksifrågaomhörselskada,vilketskullekunnavaralättare. Detta skulle dock ej vara att föredra eftersom vi då får svårare att bevisa att personalenådragitsighörselskadanundersittarbete,dåstudienejsägernågot omhurlängepersonalenarbetatidagismiljö. 1.2Frågeställning Kanljudnivånpådagisorsakahörselskadahosdagispersonalen? 1.3Fall Personersomådragitsignågonformavhörselskadap.g.a.buller 1.4Exponerade Inklusionskriterier: Kvinnligdagispersonaliåldern30 45, somhararbetatminstfemårsomdagisfrökenilinköpingskommun. Exklutionskriterier: Personalsomredanföresittarbetepådagisådragitsighörselskada. 1.5Oexponerade Enallmänpopulationavkvinnoriåldern30 45årboendeiLinköpingskommun. 1.6Felkällor 1.6.1Systematiskafel: Confoundingfactors:Hurutsattaärdagisfröknarförbullerpåsinfritid? Finnsdetnågongemensamnämnarehosdagisfröknarsomkanhagettupphov till hörselskadan? Exempelvis om dagisfröknar har fler barn än den genomsnittligakvinnanellerlyssnarmerpåmusikihörlurar? Informations,observations ochmätfel:
Felaktigmätningellerdefinitionavhörselskada. Ett möjligt systematiskt bortfall av de personer som tidigt drabbas av hörselskadaochdärmedslutarsittarbeteidagisbranchen. Urvalochselektionsfel: Vi vill inte ha en blandning av exponerade och oexponerade i kontrollgruppen. Omettstortantalavkvinnornaikontrollgruppenarbetarsomdagisfröknarfår viejenhundraprocentigkontrastijämförelsegruppen.skamaniställetväljaen specifik, oexponerad kontrollgrupp, exempelvis kontorsarbetande kvinnor i samma ålder, eller ska man selektera bort dagispersonal ur den befintliga kontrollgruppen? 1.6.2Slumpmässigafel: Studiensstorlekpåverkarresultatenssignifikans. Förattundvikaslumpmässigafelutsesenstudiestorlek,stornogföratt,påen visssignifikansnivåochmedenvissspecificitet,kunnapåvisaettfaktiskt sambandmellanexponeringavdagisbullerochhörselskada.dettamedenviss sjukdomsfrekvensblanddeoexponeradeochenspecifikkvotmellan exponerade/oexponerade. 1.7Preventivaåtgärderomettsambandhittas Minskagruppenavbarn. Ljuddämpandeåtgärdersomexempelvisisolering. Attinföraflerutomhusaktiviteter.
Referenslista Anniko,M.(red.).(2001).Öron,näs ochhalssjukdomar,huvud ochhalskirurgi2a upplagan.stockholm:liber. Bodmer,D.(2008)Protextion,regenerationandreplacementofhaircellsinthe cochlea:implicationsforthefuturetreatmentofsensorineuralhearingloss. SwissMedicalWeekly(articleinpress) Centrumförvindcraftsinformation.(2004).Faktablad4.HögskolanpåGotland. Colton,RH.,Casper,JK.,&Leonard,R.(2006).Understaningvoiceproblems.USA: LippincottWilliams&Wilkins. D Sa,C.,Gross,J.,Francone,VP.,&MorestDK.(2007)Platicityofsynapticendings inthecochlearnucleusfollowingnoiseinducedhearinglossfacilitatedinthe adultfgf2overexpressormouse.europeanjournalofneuroscience.26:666 680. Edwards,CG.,Schwartzbaum,JA.,Lönn,S.,Ahlbom,A.,&Feychting,M.(2006). ExposuretoLoudNoiseandRiskofAcousticNeuroma.AmericanJournalof Epidemiology.163,4,327 333. Hallberg,A.(red.)(2002).Bullerochbullerbekämpning4eupplagan.Ödeshög: DanagårdsgrafiskaAB. Kasicka Jonderko,A.,Jonderko,K.,Dolinski,K.,Dolinski,M.,Kaminska,M., Szymszal,M.,Dzielicki,M.,&Blonska Fajfrowska,B.(2007).Extraciriculatory effectsofnoiseofvariousfrequencyspectrainhumans effectofpinkandblue noiseongastricmyoelectricalactivityandgastrointestinalpassageof nutrients.journalofsmoothmuscleresearch.43,1,25 42. Lindblad,S.(2008).http://www.ne.se/artikel/1380102008 11 11 McAllister,AM.,Granqvist,S.,Sjölander,P.,&Sundberg,J.(2008)ChildVoiceand Noise:Apilotstudyofnoiseindaycaresandeffectson10children svoice qualityaccordingtopreceptualevaluation.journalofvoice.(articleinpress). Ni,CH.,Chen,ZY.,Zhou,Y.,Zhou,JW.,Pan,JJ.,Liu,N.,Wang,J.,Liang,CK.,Zhang, ZZ.,&Zhang,YJ.(2007).Associationsofbloodpressureandarterial compliancewithpccupationalnoiseexposureinfemaleworkersoftextile mill.chinesemedicaljournal.120,15,1309 1313. Pouryaghoub,G.,Mehrdad,R.,&Mohammadi,S.(2007).Interactionofsmoking andoccupationalnoiseexposureonhearingloss:across sectionalstudy. BioMedCentralHealth.7,137 142. Sala,E.(2005).Röstergonomi:Rösten ettfungerandearbetsredskap.helsingfors: institutetförarbetshygien. Stansfeld,SA.,&Matheson,MP.(2003).Noisepollution:nonauditoryeffectson health.britishmedicalbulletin.68:243 257. Södersten,M.,Ternström,S.,&Bohman,M.(2005).Loudspeechinrealistix environmentalnoise:phonetogramdata,perceptualvoicequality,seubjextive ratings,andgenderdifferencesinhealthyspeakers.journalofvoice.19,1,29 46. Tahera,Y.,Meltser,I.,Johansson,P.,Salman,H.,&Canlon,B.(2007).Sound conditioningprotectshearingbyactivatingthehypothalamic pituitary adrenalaxis.neurobiologyofdisease.25,189 197. Zou,H.,Cui,B.,She,X.,&Wu,M.(2008)ChangesinGuineaPigCochlearHairCells aftersoundconditioningandnoiseexposure.journalofoccupationalhealth. 50:373 379.