SEB Avtal 545 SEB ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING 2019 Frivillig gruppförsäkring FYLL I: 1. Personuppgifter 2. Välj försäkring Välj de försäkringar du vill ansöka om och fyll i uppgifter om försäkrad/försäkrade. 3. Frågor om din hälsa 4. Intygande SKICKA DIN ANSÖKAN TILL: Bliwa Livförsäkring Box 5125 102 43 Stockholm KUNDSERVICE HOS BLIWA: Telefon: 08-696 22 80 E-post: kund@bliwa.se
1. Personuppgifter GRUPPMEDLEM PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): NAMN: ADRESS: POSTNUMMER: POSTORT: TELEFON (INKL RIKTNUMMER): E-POSTADRESS: NYANSTÄLLD FROM: MEDFÖRSÄKRAD (make/maka/sambo) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): NAMN: 2. Välj försäkring På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Som gruppmedlem måste du ha minst en av nedanstående försäkringar för att din make, maka eller sambo ska kunna medförsäkras. Du kan teckna andra försäkringsbelopp och försäkringar för din make, maka eller sambo än för dig själv. Ett undantag är barnförsäkringen, som bara kan tecknas av dig som är gruppmedlem. Livförsäkring Slutålder för försäkringen är 70 år. Försäkringsbeloppet minskar inte med stigande ålder. Dödsfallskapital betalas ut om ditt barn under 20 år avlider. Premiebefrielse ingår. FÖRSÄKRINGSBELOPP 18 35 ÅR 36 40 ÅR 41 45 ÅR 46 50 ÅR 51 55 ÅR 56 60 ÅR 61 65 ÅR 66 69 ÅR MEDLEM SÄKRAD 232 500 kronor (5 prisbasbelopp) 6 kr 9 kr 12 kr 20 kr 34 kr 63 kr 125 kr 183 kr 465 000 kronor (10 prisbasbelopp) 12 kr 16 kr 24 kr 39 kr 68 kr 126 kr 248 kr 365 kr 697 500 kronor (15 prisbasbelopp) 17 kr 24 kr 35 kr 58 kr 101 kr 188 kr 372 kr 546 kr 930 000 kronor (20 prisbasbelopp) 22 kr 32 kr 47 kr 77 kr 134 kr 250 kr 495 kr 728 kr 1 395 000 kronor (30 prisbasbelopp) 33 kr 47 kr 70 kr 115 kr 201 kr 375 kr 742 kr 1 092 kr 1 860 000 kronor (40 prisbasbelopp) 43 kr 62 kr 93 kr 152 kr 268 kr 499 kr 989 kr 1 456 kr 54 kr 77 kr 116 kr 190 kr 334 kr 624 kr 1 236 kr 1 819 kr Månadskostnaden för medförsäkrad styrs av gruppmedlemmens ålder. BLIWA LIVFÖRSÄKRING Box 5125 102 43 Stockholm KUNDSERVICE HOS BLIWA 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 2
Sjukkapital Försäkringen gäller som längst tills du fyller 65 år. Premiebefrielse ingår. FÖRSÄKRINGSBELOPP 18 35 ÅR 36 40 ÅR 41 45 ÅR 46 50 ÅR 51 55 ÅR 56 60 ÅR 61 64 ÅR MEDLEM SÄKRAD 232 500 kronor (5 prisbasbelopp) 4 kr 7 kr 10 kr 13 kr 16 kr 20 kr 21 kr 465 000 kronor (10 prisbasbelopp) 8 kr 13 kr 20 kr 25 kr 32 kr 41 kr 42 kr 697 500 kronor (15 prisbasbelopp) 12 kr 20 kr 30 kr 38 kr 48 kr 61 kr 63 kr 930 000 kronor (20 prisbasbelopp) 16 kr 26 kr 40 kr 50 kr 64 kr 82 kr 84 kr 1 395 000 kronor (30 prisbasbelopp) 25 kr 39 kr 60 kr 75 kr 96 kr 122 kr 125 kr 1 860 000 kronor (40 prisbasbelopp) 33 kr 52 kr 79 kr 100 kr 128 kr 163 kr 167 kr 41 kr 65 kr 99 kr 125 kr 160 kr 204 kr 209 kr Reduktion av försäkringsbeloppet sker med 4 procentenheter per år från 36 56 år och med 2 procentenheter per år från 57 60 år. Därefter kvarstår 8 procent av försäkringsbeloppet till försäkringens slutålder. Sjukförsäkring Slutålder för försäkringen är 65 år och karenstid för försäkringen är 90 dagar. Ersättningstiden är som längst 60 månader, dock högst till och med slutåldern. Premiebefrielse ingår. MÅNADSLÖN ERSÄTTNING FÖRE SKATT PER MÅNAD 18 35 ÅR 36 40 ÅR 41 45 ÅR 46 50 ÅR 51 55 ÅR 56 60 61 64 ÅR MEDLEM SÄKRAD 23 999 kr 1 400 kr 17 kr 19 kr 21 kr 26 kr 31 kr 41 kr 44 kr 24 000 29 999 kr 2 100 kr 26 kr 29 kr 32 kr 38 kr 46 kr 61 kr 66 kr 30 000 39 999 kr 2 800 kr 35 kr 38 kr 43 kr 51 kr 61 kr 82 kr 87 kr 40 000 49 999 kr 3 500 kr 43 kr 48 kr 53 kr 64 kr 76 kr 102 kr 109 kr 50 000 kr 4 200 kr 52 kr 58 kr 64 kr 77 kr 92 kr 123 kr 131 kr Månadskostnaden för medförsäkrad styrs av gruppmedlemmens ålder. BLIWA LIVFÖRSÄKRING Box 5125 102 43 Stockholm KUNDSERVICE HOS BLIWA 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 3
Diagnosförsäkring Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 70 år. Premiebefrielse ingår. FÖRSÄKRINGSBELOPP 18 35 ÅR 36 40 ÅR 41 45 ÅR 46 50 ÅR 51 55 ÅR 56 60 ÅR 61 65 ÅR 66 69 ÅR MEDLEM SÄKRAD 46 500 kronor (1 prisbasbelopp) 5 kr 9 kr 14 kr 24 kr 39 kr 61 kr 96 kr 105 kr 139 500 kronor (3 prisbasbelopp) 15 kr 27 kr 42 kr 73 kr 118 kr 183 kr 288 kr 316 kr 232 500 kronor (5 prisbasbelopp) 25 kr 45 kr 70 kr 122 kr 196 kr 305 kr 480 kr 526 kr Månadskostnaden för medförsäkrad styrs av gruppmedlemmens ålder. Olycksfallsförsäkring Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 70 år. Premiebefrielse ingår. FÖRSÄKRINGSBELOPP 18 69 ÅR MEDLEM SÄKRAD 1 162 500 kronor (25 prisbasbelopp) 39 kronor 69 kronor Reduktion av försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet sker med 2,5 procentenheter per år från 46 år. Reduktion av försäkringsbeloppet vid ekonomisk invaliditet sker med 5 procentenheter per år från 46 år. BLIWA LIVFÖRSÄKRING Box 5125 102 43 Stockholm KUNDSERVICE HOS BLIWA 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 4
Sjuk- och olycksfallsförsäkring Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 67 år. Premiebefrielse ingår. FÖRSÄKRINGSBELOPP 18 35 ÅR 36 40 ÅR 41 45 ÅR 46 50 ÅR 51 55 ÅR 56 60 ÅR 61 65 ÅR 66 69 ÅR MEDLEM SÄKRAD 930 000 kronor (20 prisbasbelopp) 61 kr 70 kr 78 kr 87 kr 96 kr 103 kr 110 kr 90 kr 1 162 500 kronor (25 prisbasbelopp) 76 kr 88 kr 98 kr 108 kr 119 kr 128 kr 137 kr 113 kr 1 395 000 kronor (30 prisbasbelopp) 91 kr 105 kr 117 kr 130 kr 143 kr 154 kr 165 kr 135 kr 1 860 000 kronor (40 prisbasbelopp) 122 kr 140 kr 156 kr 173 kr 191 kr 205 kr 220 kr 180 kr 152 kr 175 kr 195 kr 217 kr 239 kr 257 kr 275 kr 225 kr Reduktion av försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet sker med 2,5 procentenheter per år från 46 år. Reduktion av försäkringsbeloppet vid ekonomisk invaliditet sker med 5 procentenheter per år från 46 år. Månadskostnaden för medförsäkrad styrs av gruppmedlemmens ålder. Barnförsäkring Bas När du ansöker får inte barnet ha fyllt 24 år. Försäkringen gäller till och med den månad barnet fyller 25 år, men längst tills du fyller 67 år. Gäller för olycksfall och sjukdom. Du betalar en premie oavsett antal barn. Ingen ersättning utgår för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem. Premiebefrielse ingår. FÖRSÄKRINGSBELOPP 930 000 kronor (20 prisbasbelopp) MÅNADSKOSTNAD 25 ÅR 100 kronor 1 395 000 kronor (30 prisbasbelopp) 121 kronor 1 860 000 kronor (40 prisbasbelopp) 142 kronor 163 kronor Viktig information! Det är viktigt att du läser förköpsinformationen innan du tecknar försäkring. Förköpsinformation och fullständiga villkor hittar du på bliwa.se. Försäkringarna betalas via inbetalningskort eller autogiro. BLIWA LIVFÖRSÄKRING Box 5125 102 43 Stockholm KUNDSERVICE HOS BLIWA 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 5
SEB Avtal 545 3. Frågor om din hälsa Hälsodeklaration Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av dig som ska försäkras. Kompletteringar lämnar du på blankettens baksida. Det är viktigt att du besvarar varje fråga. För sjukvårdsförsäkring, olycksfallsförsäkring och/eller barnförsäkring räcker det alltid med att besvara fråga 1. Försäkringen kan tidigast träda i kraft den dag då försäkringsgivaren har mottagit din hälsodeklaration med ett sådant innehåll att försäkringen senare kan beviljas. Sänd därför in ansökan och hälsodeklarationen omgående! Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför. Varje fråga ska då besvaras. Medförsäkrad skall alltid lämna hälsodeklaration. GRUPPMEDLEMS NAMN: PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): MEDFÖRSÄKRADS NAMN: PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR): GRUPP- MEDLEM JA NEJ MEDFÖR- SÄKRAD JA NEJ 1. Är du fullt arbetsför?* 2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 3. Använder du någon receptbelagd medicin? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 5. Röker du dagligen? 6. Om du rökt, vilket år slutade du? År År 7. Längd cm cm 8. Vikt kg kg * För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande. BLIWA LIVFÖRSÄKRING Box 5125 102 43 Stockholm KUNDSERVICE HOS BLIWA 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 6
Kompletterande uppgifter Om du svarat JA på någon av frågorna 2 4. Fråga 2. Orsaken till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts. Tidpunkt? Vilken läkare/vårdinrättning har du anlitat? Ange läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik. Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när. Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår. GRUPP MEDLEM: MED FÖRSÄKRAD: Fråga 3. Vilken/vilka mediciner använder du? Vilken orsak och dosering? GRUPP MEDLEM: MED FÖRSÄKRAD: Fråga 4. För vilken sjukdom/skada/handikapp gällde sjukskrivningen? Vilka tider har du varit sjukskriven, haft sjukersättning eller liknande ersättning? GRUPP MEDLEM: MED FÖRSÄKRAD: Övriga upplysningar BLIWA LIVFÖRSÄKRING Box 5125 102 43 Stockholm KUNDSERVICE HOS BLIWA 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 7
4. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen. ORT OCH DATUM: GRUPPMEDLEMS UNDERSKRIFT: MEDFÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT: Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer: 502006-6329. Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Bliwas interna regler. På www.bliwa.se/om-bliwa/behandling-av-personuppgifter kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa. BLIWA LIVFÖRSÄKRING Box 5125 102 43 Stockholm KUNDSERVICE HOS BLIWA 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 8