Reservdels- MÄNNISKAN EN BOK FRÅN FORSKNINGENS DAG 2001 MEDICINSK-ODONTOLOGISKA FAKULTETEN UMEÅ UNIVERSITET

Reservdels- MÄNNISKAN EN BOK FRÅN FORSKNINGENS DAG 2001 MEDICINSK-ODONTOLOGISKA FAKULTETEN UMEÅ UNIVERSITET

Reservdels- MÄNNISKAN 3

Reservdelsmänniskan Utgiven av Medicinsk-odontologiska fakulteten, Umeå universitet, 2002 Författare: Leif Carlsson, Olle Svensson, Kjell G Nilsson, Conny Arnerlöv, Elisabeth Nyström, Ulf Lerner och Antti Hulterström Debattledare: Sverker Olofsson Redaktör: Hans Fällman Ljudupptagning: Christer Blomgren Utskrifter: Ingrid Råberg Affisch och omslagsillustration: Namroud Gorguis Original omslag och inlaga: Ateljé 293, Umeå universitet Tryckeri: UmU Tryckeri Första tryckningen 2002 ISBN 91-7305-222-1 4

Innehåll Inledning... 7 Inge-Bert Täljedal, professor i histologi med cellbiologi Rektor vid Umeå universitet Embryonala stamceller, vad är det och vad kan de användas till?... 9 Leif Carlsson, docent, mikrobiolog Institutionen för molekylärbiologi Att byta leder... 19 Kjell G Nilsson, docent, ortoped Olle Svensson, professor, ortoped Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap Konstgjorda blodkärl... 28 Conny Arnerlöv, docent, kärlkirurg Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap När inte egna tänder biter bäst... 42 Elisabeth Nyström, odontologie doktor, käkkirurg Ulf Lerner, professor, oral cellbiologi Institutionen för odontologi Att återställa ett ansikte... 54 Antti Hulterström, tandtekniker, odontologie hedersdoktor Anaplastik AB, Umeå Frågestund och diskussion... 66 Diskussionsledare: Sverker Olofsson, Sveriges Television, Umeå 5

6

Inledning Inge-Bert Täljedal Professor i histologi Rektor Umeå universitet Livsvetenskaperna i allmän mening är ett högprioriterat vetenskapligt område vid Umeå universitet. I praktiken gäller detta sedan lång tid, men det är också formellt fastställt genom universitetsstyrelsens beslut. Med livsvetenskaperna menar vi biologi, inte minst dess modernaste former och deras konsekvenser för vår uppfattning av människan, samhällslivet och kulturen. Det är ett väldigt stort område. Många viktiga insatser görs inom den medicinsk-odontologiska fakulteten, som ju är en stor, stark del av universitetet och rymmer flera betydelsefulla forskargrupper med högt internationellt anseende. Det är roligt för mig som rektor att vi har den här vitala fakulteten vid vårt universitet, något som vi förhoppningsvis kommer att kunna fortsätta utveckla. Som ett led i universitetets samverkan med samhället har fakulteten tagit på sitt ansvar att ordna en populärvetenskaplig dag varje år. I år kommer föredragen att på olika sätt belysa den moderna medicinens utveckling på ett sätt som är omedelbart relevant för oss alla. När jag ser rubriken Reservdelsmänniskan funderar jag för egen del lite över vad som egentligen är tanken bakom det rubrikvalet. Mina associationer går till 1700-talet och den franske filosofen Julien Offroy de La Mettrie, som skrev den berömda och ganska radikala boken Maskinmänniskan, L Homme machine (1748). Det var ett försök att ställa upp en bild av vad en människa är. Han anknyter till Cartesius tidigare diskussion om människan som bestående av dels en själ, dels en materiell struktur. La Mettrie ville för sin del lägga tonvikten vid en materialistisk uppfattning av människan som ett slags maskin. Den problematiska inställningen har följt medicinen sedan dess och jag har mött den som lärare vid den medicinska fakulteten. 7

Om man ska ansvara för en god vård av människor är det inte någon särdeles lämplig utgångspunkt att betrakta dem som bilar hos bilprovningen eller någonting sådant. Det blir ju lätt fallet om man låter sig styras alltför mycket av ett maskinparadigm. Samtidigt är det ju ofrånkomligen så att det finns vissa aspekter på den moderna medicinen som leder tanken i den riktningen. Här har vi en central punkt att diskutera om vi vill förstå vad den moderna medicinen betyder för vår uppfattning om människans väsen eller natur, och vad vi vill tycka om detta. Jag tror nu inte att fakulteten genom rubriken har velat ta ställning i den här komplicerade och intressanta etikfilosofiska frågan, utan snarare bara markera att den finns, och det tycker jag är spännande. Eftersom problematiken är synnerligen aktuell genom vetenskapens utveckling idag, har också universitetsstyrelsen bestämt sig för att satsa lite extra på att försöka sammanföra våra biologiska vetenskapare med humanister och samhällsvetare, just för att studera det här gemensamma fältet, dvs. vad den moderna biologiska vetenskapen betyder för vår förståelse för människan i ett större perspektiv. Mot den här bakgrunden är det väldigt intressant att vi nu ska få ta del av både mycket aktuella grundvetenskapliga forskningsresultat och mer kliniskt tillämpade sådana. Vi får se det som en sorts exemplifiering av bredden i det som den moderna medicinska vetenskapen sysslar med. 8

Embryonala stamceller, vad är det och vad kan de användas till? Leif Carlsson docent, mikrobiolog Institutionen för molekylärbiologi Jag ska berätta om stamceller av olika typer som man kan utvinna från embryon och om vad man kan göra med dem. Jag kommer inte att spekulera så mycket om vad man skulle kunna göra, utan allt är faktiskt redan gjort. Det här är ingen science fiction eller något skräckscenario, det är vad man kan göra idag och vad man skulle kunna göra i framtiden är egentligen bara en fråga för er egen fantasi. Som ni kanske har sett har det varit mycket debatt om stamcellerna och ämnet är rätt etiskt och moraliskt känsligt. Jag vill för min del bara upplysa om vad det här gäller och vilken stor nytta stamcellerna kan medföra i framtidens medicin. I den sista delen av föredraget tar jag upp genereringen av blodstamceller från embryonala stamceller det är vad jag håller på med i min egen forskningsgrupp och vi får se hur mycket jag hinner av det. TRE TYPER AV STAMCELLER Det finns olika typer av stamceller som man kan utvinna från tidiga embryon (eller foster, beroende på hur man vill definiera dem). Det man i dagligt tal kallar stamceller från embryon är embryonala stamceller eller ES-celler. Dem kan man få från sex dagar gamla embryon, blastocyster. Jag kommer tillbaka till termerna mer i detalj senare. Det finns också embryonala germceller, dvs. embryonala könsceller, EG-celler. De kommer från 5 10 veckor gamla embryon, närmare bestämt från det som så småningom ska bli könscellerna. Sedan finns också embryonala carcinomceller, eller EC-celler, och egentligen var det med sådana man började bearbeta det här fältet. Alla de här tre celltyperna har likvärdig förmåga att bilda organ och celler, det är bara det att deras ursprung är olika. Jag ska nu försöka förklara de konstiga uttryck jag svänger mig med. Embryonala germceller är pluripotenta celler som man kan odla för evigt; evigheten kan 9

vi förstås inte uppleva än, men de kan faktiskt odlas länge. Att de är pluripotenta betyder bara att de kan göra många saker, dvs. bli till olika vävnader och celler både i odlingskultur och in vivo, och jag ska komma tillbaka till vad det betyder. De kommer från något som kallas primordial germ cells, dvs. celler som bildas tidigt i embryot och så småningom utvecklas till könscellerna. I mus kan man etablera embryonala germceller 8 13 dagar och i människa 5 10 veckor efter befruktningen av ett ägg. Vad är det då som de kan göra? De kan generera alla typer av vävnader och celler in vivo. De kan också generera alla typer av vävnader och celler in vitro, dvs. i kultur. Man kan i en odling gå från de här cellerna till egentligen alla typer av celler: Hjärtceller, muskelceller osv. De embryonala stamcellerna, ES-cellerna, är som sagt i stort sett identiska med de embryonala germcellerna. Den enda skillnaden är att man kan generera dem i mus fjärde dagen efter befruktningen av ett ägg och i människa sjätte dagen. Och, om igen, de kan generera alla typer av vävnader in vivo och in vitro. IN VIVO OCH IN VITRO Vad är då in vivo och in vitro? Om man tar ett obefruktat ägg och ger det en spermie så att det blir befruktat, kommer det att utvecklas genom att delas en gång, två gånger etc. och bli något som kallas en blastocyst; se figur 1. Det svartmarkerade är den del som kommer att utvecklas till en vuxen individ. Den kallas inre cellmassan och kommer att genomgå en in vivo-differentiering; det betyder att cellerna i den utvecklas till alla organ i en vuxen individ. Men det som är så bra med de här inre cellmassecellerna är att man kan ta ut dem ur blastocysten oavsett om det är mus eller människa och odla dem i kultur. Då kallas de embryonala stamceller i och med att de kommer från blastocysten. De ser kanske inte så upphetsande ut, bara celler som växer i en odlingskultur. Men när man har odlat dem färdigt kan man faktiskt stoppa tillbaka dem i en annan blastocyst som kommer från ett annat befruktat ägg och då kan de odlade cellerna följa med i differentieringen, dvs. att man kan få färdiga organ i den vuxna individen som har sitt ursprung i cellkulturen. Det här är hela grunden för den moderna biologin, det faktum att man kan genetiskt modifiera de här cellerna och sedan stoppa tillbaka dem. Därmed kan man få en mus med i stort sett vilken mutation som helst utifrån de celler man har odlat. Det var det jag menade med att ES-cellerna kan differentiera in vivo 10

Figur 1. Embryonala stamceller utvinns ur ett befruktat ägg som får utvecklas till blastocyststadiet. till vilka organ som helst. De är funktionellt utbytbara, så även EG-celler och EC-celler kan stoppas in så här och differentiera till organ i den här vuxna individen. Minst lika viktigt och något som jag själv tyckte var imponerande med de här cellerna när jag ville lära mig hur de fungerade är att om man tar bort en viss faktor, leukemia inhibitor factor ( LIF i figur 1), kommer de här cellerna att differentiera in vitro, alltså i cellkultur, och där börja bilda olika typer av celler. Vi kallar dem embryoida kroppar därför att de inte är embryon, utan embryolika, och från de här kropparna kan man isolera och ta ut olika typer av celler in vitro, alltså i provrör. På samma sätt kan också framför allt EG-celler gå den här vägen och differentiera in vitro. EC-celler är lite värre, men både EG- och ES-celler 11

eller stamceller kan gå den lodräta vägen som visas på figur 1. I det fallet bildas blodceller. FRÅN EMBRYO ELLER FOSTER? Det som skiljer ES-celler och EG-celler är när man isolerar dem. Motsvarande gäller också för människa: Tidigt, dag 4 efter befruktningen, kan man isolera ESceller och senare EG-celler. De är funktionellt likvärdiga stamceller, egentligen ligger skillnaden bara i från vilket stadium man tar dem. I och med att man isolerar dem från olika skeden under embryoutvecklingen blir emellertid innebörden helt olika i de fall man ska ta dem från människa: För att kunna ta EGceller tvingas man använda aborterade foster i och med att könscellerna bildas så sent. Anledningen till att jag här tar upp EG-celler över huvud taget är att i de första publikationer (1998) där någon redovisade att man har gjort humana stamceller var det så man hade arbetat, alltså utifrån aborterade foster. ES-celler behöver inte utvinnas från foster, utan man kan ta dem från befruktade ägg på IVF-kliniken (IVF = in vitro-fertilisering, dvs. konstgjord befruktning). För att få ES-celler kan man där använda ett ägg och en spermie från barnlösa föräldrar. Spermien kan befrukta ägget i en cellodlingsskål, och allt det som visades överst på figur 1 kan faktiskt göras i cellkultur. Embryonala stamceller tillverkas genom att man tar överblivna ägg från IVF-kliniker, gör befruktningsprocessen i kultur, plockar ut inre cellmassan och börjar odla enligt figur 2. Vad jag har förstått tar man i Sverige de embryon som inte passar för att sättas tillbaka in i livmodern på mamman; de är med andra ord överblivna och ska ändå kastas. ATT ODLA ORGAN Vad vill man då använda ES-celler till? Ja, man kan som sagt differentiera dem in vivo och in vitro, se figur 1. Naturligtvis är in vivo-differentiering för människa ingenting värt att tala om: Det kan och får vi inte göra och jag tycker inte att det finns något biologiskt intresse av genetiskt modifierade människor. Men i möss eller andra försöksdjur är det en viktig metod för att förstå biologiska processer. Om man däremot skulle använda människostamceller är det naturligtvis teoretiskt möjligt att differentiera dem in vitro och det är ju en teknik som passar in i temat reservdelsmänniskan. 12

Vid transplantationer, teoretiskt sett igen, skulle man kunna tänka sig att ersätta egentligen vad som helst med embryonala stamceller, i och med att de kan bilda alla typer av organ och celler. För min del tycker jag att det som är det mest intressanta och som jag fortfarande kan sitta och bara titta på därför att det är så läckert är embryoutvecklingen i ett provrör... I debatten har man ibland sagt att man vill använda vuxna stamceller för att inte hamna i den etisk-moraliska debatten om embryonala stamceller. Det är bara det att det som embryonala stamceller kan göra i kultur kan ingen vuxen stamcell göra...ännu, ska jag väl kanske tillägga. Vuxna celler kommer inte ens i närheten av de embryonala stamcellernas potential. Nu kommer jag tillbaka till vad man de facto redan har gjort. De här typerna av organ och celler har man bildat i kultur hittills från embryonala stamceller: Man Figur 2. Odling av embryonala stamceller, tidsskala t.h. 13

har utvecklat blodceller, både vita och röda blodkroppar. Det är också egentligen det enda som man helt tydligt har tagit fram med stamceller från människa. Man har också, och det är det som vi arbetar med här i Umeå, gjort blodstamceller från embryonala stamceller, dvs. de stamceller som normalt gör de vita och röda blodkropparna i en vuxen individ. Man har vidare gjort blodkärl, hjärtmuskelceller och jag ska snart visa hur det ser ut på video. Vidare har man gjort skelettmuskelceller, som skiljer sig från hjärtmuskelceller i och med att de senare pulserar kontinuerligt, och även hudceller. Nervceller har man dessutom fått fram och även deras stödjevävnad och det är viktigt vid t.ex. MS där det är stödjevävnaden som bryts ned. Nervcellerna själva är viktiga vid Parkinsons sjukdom, Alzheimers sjukdom m.m. Man har t.o.m. lyckats få till vad som ser ut som en neuromuskulär koppling i en synaps, alltså kopplingen mellan en nerv och en muskel. Det tror man egentligen måste vara en ofantlig organisation, men även här har man lyckats gå ifrån de till synes rätt trista cellodlingarna till en fungerande koppling. Alldeles nyligen, i våras, publicerades en artikel om att man har lyckats göra insulinproducerande celler Figur 3. Jämförelse mellan embroid kropp och embryo. 14

som liknar de Langerhanska öarna i bukspottkörteln, dvs. de som går sönder vid typ 1-diabetes. Det är naturligtvis viktigt för diabetesforskningen, Nu ska jag visa hur man har gjort efter att man har gått från en embryonal stamcell till en embryoid kropp. Om man låter den här kroppen utvecklas under förhållanden som gynnar blodcellsbildning fylls den av blodceller, som på figur 3. Ofta är de ihåliga och den börjar ju bli lite mörk inuti. Och låter man utvecklingen gå vidare läcker det ut och sedan har man fullt med blod runt den. Det här är en rätt grov metod för att göra det, men ändå rätt illustrativt. På den videofilm jag nu visar har vi odlat på ett annat sätt för att få stamcellerna att gå mot hjärtmuskelceller. Vi kan se en ansamling av hjärtmuskelceller som slår i takt. Från de tråkiga embryonala stamcellerna har man gått via en differentiering in vitro helt i kultur och utanför kroppen fått det här. Vi har sett mycket mer än så, ibland rena under. Vi vet ju inte riktigt vad som styr det här, men i andra fall kan man t.o.m. se nerver börja växa ut. Det här tycker jag är imponerande, för mig är det rena action-filmen. Det är ju en sak att göra saker in vitro, men man har faktiskt också redan börjat lyckas med transplantationer. Det är naturligtvis bara gjort i försöksdjur, bl.a. har man transplanterat in hjärtmuskelcellerna i ett hjärta på en vuxen individ. De har då helt inkorporerats i mottagarens hjärta och man kan inte skilja dessa celler ifrån de kroppsegna: De slår i takt och reparerar den skada som fanns där från början. På motsvarande sätt har man gjort med nervceller som genererats in vitro: Sprutat in dem i ett tidigt embryo och sett att de nya nervcellerna följer precis den utveckling som sker i ett normalt embryo, inkorporeras i en normal hjärna och finns med i den vuxna individen. Man har också lyckats transplantera in nervstödjevävnader, oligodendrocyter, i en musmodell med defekt myelinbildning alltså den isolering som ligger runt nerverna och lyckats vända på den sjukdom som fanns. På samma sätt har man lyckats transplantera vid ryggmärgsskador, och det är viktigt för om ryggmärgen går av blir man ju förlamad. Genom att kunna återskapa både nerver och nervstödjevävnad skulle man ju kunna få tillbaka funktionen, och det här har man alltså redan gjort i försöksdjur. För att sätta det här i tidsperspektiv vill jag visa en jämförelse, figur 3: Om man jämför med ett normalt embryo skulle då en ES-cell som har utvecklats 5 dagar motsvara ett 9 dagars embryo, t.h. Som ni ser så är det en rätt stor skillnad, men allt som finns i embryot finns också i ES-cellen. Det gäller bara att lära sig förstå hur man ska styra det och sedan använda det kliniskt. 15

TERAPEUTISK KLONING På senare tid har uttrycket terapeutisk kloning dykt upp. Även det har man redan gjort i försöksdjur och sett att det fungerar. Tanken med terapeutisk kloning är att göra stamceller som är identiska med en given individ. Vad man i princip gör är att ta en cell, teoretiskt sett vilken som helst, från en vuxen individ. Man tar ut cellkärnan, sätter in den i ett ägg (det behöver inte ens vara befruktat) från vilket man tar bort kärnan, sätter in den nya istället och får ett ägg med en kärna från en vuxen individ, se figur 4. Sedan kan man aktivera hela processen tills man kommer till blastocyststadiet och då på ett relativt enkelt sätt göra ES-celler och bilda organ, jfr figur 1. Därmed blir de här nybildade organen helt identiska med den ursprungliga individen. Det är det här som kallas terapeutisk kloning och Figur 4. Principen för terapeutisk kloning. 16

som man anser kommer att betyda mycket. Jag tror dock för min del att användningen säkert kommer att dröja 20 30 år. Det vi själva gör är att försöka odla blodstamceller, dvs. de som ger upphov till alla celler som vi har i blodet; det består till 50 % av celler. Blod bildas i oss från tredje graviditetsveckan fram till i stort sett när vi dör, och det är en viktig process därför att blodet har livsviktiga funktioner. Konceptet blodstamceller har varit accepterat i 50 år, och vi har kunnat isolera dem och studera dem sedan mitten av 1980-talet, men med problemet är att vi ännu inte har en aning om hur de förnyar sig själva. Det är det som vi är intresserade av, det faktum att de inte går att expandera i kultur. Blodstamcellerna används ju idag, det har nästan blivit klinisk praxis vid benmärgstransplantationer det är just blodstamceller man transplanterar då. Vad vi ville göra var att på något sätt få fram blodstamceller som kan förnyas i kultur och som vi kan studera där. Vad vi gjorde var att genetiskt manipulera de embryonala stamcellerna, gå den här in vitro-differentieringsvägen som på figur 1, och det visade sig att vi kunde isolera en cell som beter sig precis som en normal blodstamcell. De här blodstamcellsliknande cellerna kan vi odla upp i cellkulturer i stora kvantiteter, och vi har därmed ett system för att direkt kunna studera blodstamceller på molekylär nivå. Resultaten från dessa studier skulle kunna leda till att vi i framtiden kan mångfaldiga normala blodstamceller för att kunna upp en blodstamcellsbank, dvs. en outtömlig källa för blodstamceller som kan användas vid benmärgstransplantationer. SVERKER OLOFSSON: Det är ju fruktansvärt intressant att höra på detta, och hela tiden kan jag tänka mig att jag inte är ensam om att sitta och fundera på att det handlar om både känslor och etik och en massa sådant. Jag tänkte, och du kanske tycker att det är en väldigt konstig fråga: Kan man bygga ett helt organ med det som du pratar om? Enkelt uttryckt, skulle man kunna bygga ett hjärta? LEIF CARLSSON: Ja, det tror jag absolut. Men jag tycker att det framför allt måste bygga på att man har en bra grundforskning, det är det viktiga. Men svaret beror också på vad du menar med ett organ. I blodet är ju blodstamcellerna själva organet, så i det fallet kan vi ju redan göra det, men jag tror också att man skulle kunna bygga hjärta, njurar, lever osv. SVERKER OLOFSSON: I det här paketet ligger ju hela tiden de etiska funderingarna jag antar att en del säger tveksamheterna och andra störningarna. Man skulle ju kunna komma runt en del etiska frågor om man kunde bygga organ. 17

För etik handlar också om hur mycket man har rätt att ta från en annans kropp. LEIF CARLSSON: Jo, men jag tycker att den etiska debatten när det gäller embryon har låst sig därför att vissa tycker att ett befruktat ägg är en individ, punkt slut, och det för inte debatten framåt. SVERKER OLOFSSON: Vad tycker du? LEIF CARLSSON: Jag tycker att som man gör det nu är det helt okej, därför att på IVF-kliniken slänger man ändå de överblivna äggen och det tycker jag inte är bra. Varför ska man slänga dem när man kan använda dem? Jag ser inte att det skulle vara mer etiskt försvarbart än att använda dem för forskning. SVERKER OLOFSSON: För dig är det inte ens ett etiskt problem? LEIF CARLSSON: Nej. SVERKER OLOFSSON: Jag måste fråga en sak, bara för att förstå det: Vid en olycka, ja, även vid operationer vet jag av erfarenhet, kan ju en nerv bara gå av och då har man inte den funktionen kvar. Kan man limma ihop det här, tror du? Alltså med den forskning du håller på med, sätta ihop några nervtrådar igen och så funkar det? LEIF CARLSSON: De djurförsök som jag visat på här tyder ju på att man skulle kunna göra det. Och det är ju bara initiala försök, det finns en enda publikation än så länge och den kom för något år sedan. Nu hade jag inte tid att gå igenom historiken, men egentligen bygger allt här som jag har berättat om på en upptäckt som man gjorde 1985 och det tror jag berodde på att man inte visste hur man skulle odla de här cellerna och plötsligt såg man att det började bildas blod och hjärtmuskler! Oj, vad är det som händer? SVERKER OLOFSSON: Jag anar ju vad du säger, när du pratar om vilka möjligheter du ser... De är ju obegränsade förstås? LEIF CARLSSON: Ja. SVERKER OLOFSSON: Samtidigt hör vi hur du ser på de etiska frågorna, på dig låter det som om bara etiken inte lägger hinder i vägen kommer man att kunna göra nästan vad som helst. LEIF CARLSSON: Jag tycker i och för sig att det ska vara en helt öppen debatt. Jag tycker att om de här statliga organen sticker huvudet i sanden och säger att vi förbjuder allt stöd till forskning om det här, men privata företag får göra det. Det är fullständigt förkastligt för då tappar vi helt kontrollen. 18

Att byta leder Kjell G Nilsson, docent, ortoped Olle Svensson, professor, ortoped Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap Ledbrosket är bara några millimeter tunt och kan därför inte tjäna som stötdämpare, utan det fördelar belastningen så att kraftiga punktbelastningar kan tas upp av en större yta. Brosket ger också låg friktion. Till skillnad från annan bindväv läker emellertid inte ledbrosk. Det innebär att en skada eller sjukdom som drabbar brosket ofta leder till fortskridande förstöring av leden. Och lederna är mycket smärtkänsliga: När man under medeltiden verkligen ville plåga någon slog man sönder lederna. Med tanke på att många ledsjukdomar har ett kroniskt förlopp är det en av de sjukdomsgrupper som orsakar mest lidande. Ungefär en miljon svenskar har sådana sjukdomar idag. Majoriteten klarar sig utan operation, de flesta ledåkommor blir spontant bättre. Sjukgymnastisk behandling, smärtstillande mediciner, hjälpmedel och anpassning av de yttre förhållandena gör att operation inte blir aktuell. Det viktigaste när det gäller ledsjukdomar är smärtan, och den sitter inte i leden utan är en upplevelse som förmedlas via nerverna och registreras i hjärnan. Därför är nerverna och muskulaturen oerhört viktiga för funktionen och för att skydda lederna från skadlig belastning. (Man skulle kunna tro att ett liv utan smärta vore en idealtillvaro, men vid tillstånd med nedsatt smärtkänslighet exempelvis vid svår diabetes kan lederna förstöras på kort tid, eftersom patienten inte varnas och undviker skadliga moment.) Ledproteser är i huvudsak en lösning för äldre personer med svår smärta. Problemet är att de konstgjorda delarna inte håller lika bra som originalen. Man kan lite 19

förenklat säga att en konstgjord led håller ungefär som en bil, och det beror ju också på hur man kör. Det är ju inga svårigheter att köra sönder en bil på några veckor, eller ännu fortare om man anstränger sig. Proteser håller i allmänhet inte för unga människor. En anledning är att det rör sig om konstgjorda ting som slits och som inte byggs om på samma sätt som organen i kroppen. En annan är att stora krafter verkar på våra leder: När ni reser er efter den här föreläsningen belastas era knän och höfter med 7 8 gånger kroppstyngden. Och eftersom man kan räkna med att 1 2 milj. gångcykler under ett år, är det egentligen konstigt att en led i de allra flesta fall håller i 80 år eller mera. LEDPROTESER SEDAN 30 ÅR Ledproteserna har nu funnits i allmänt bruk i ca 30 år och att sätta in dem är ett av de mest lyckade kirurgiska ingrepp man kan göra, men det är och förblir en ingenjörsmässig lösning, inte en biologisk. Konstgjorda leder är faktiskt ingenting nytt. Redan på 1800-talet började man byta ut delar av kroppen, prövade t.ex. att göra en käkled av trä. Man stoppade in hud och ledslemhinnor som mellanlägg i lederna istället för det brosk som inte längre fanns där. Man experimenterade också med metall, elfenben och diverse konstgjorda material för att ersätta det som inte fanns och inte fungerade. Themistocles Gluck var först ute och han gjorde proteser av elfenben, det mest hållfasta och, som man trodde, kroppsliknande ämne som då fanns att tillgå. Den allra första protesen sattes in i en pojke med tuberkulos i knäleden ledtuberkulos var då en vanlig sjukdom. Till en början fungerade den nya leden bra, men eftersom det inte fanns antibiotika kom tuberkulosen naturligtvis tillbaka. Gluck gjorde också en fotledsprotes som närmast såg ut som en gaffel. En annan som kom igång tidigt med ledproteser var fransmannen Jules Emile Peàn, som 1893 satte in den första axelledsprotesen byggd enligt Glucks koncept. Ledkulan var gjord av gummi som kokats i paraffin och protesen hölls samman med metallband. Patienten var en 37-årig bagare med tuberkulos i axelleden. Han var svårt sjuk och man måste göra någonting om han inte skulle dö. Därför tog man bort det sjuka området, halva överarmen, och satte in protesen. Från början fungerade den bra. Patienten gick upp i vikt, vilket betydde att han inte var sjuklig längre, men man kunde ju inte behandla tuberkulosen så sjukdomen kom tillbaka och man fick ta bort protesen; sedan fick han leva med en lealös arm. Det fungerade ju naturligtvis mindre bra, men han levde ganska länge. 20

Svensken Börje Waldius tillverkade i början av 1950-talet knäproteser i metall och plast av gångjärnsmodell. Andra försökte med att stoppa in små metallbrickor som mellanlägg i knäleden; problemet var att de inte satt kvar och därför inte fungerade alls. I korthet bottnade problemen med de första ledproteserna i att man bytte endast den ena delen av leden eller stoppade in något mellanlägg. Ingetdera gav tillräckligt bra smärtlindring och dessutom förstördes benet runt omkring, eftersom proteserna inte riktigt satt fast utan gnagde och lossnade. Det visade sig också att de tillgängliga materialen inte höll måttet: De plaster som användes var för klena och nöttes ner. Också utformningen av proteserna var i mångt och mycket felaktig: Således misslyckades t.ex. gångjärnmodellen av knäleder därför att knät inte är ett enkelt gångjärn, utan det behövs mer sofistikerade konstruktioner. I slutet av 1950-talet introducerade engelsmannen John Charnley, den moderna höftprotesens fader, konceptet lågfriktionsprotes, figur 1. Grundtanken var att ersätta både ledhuvud och ledpanna med konstgjorda material, t.ex. metall på ena Figur 1. John Charnleys orginalprotes från slutet av 1950-talet hade en ledpanna av plast och ledkula av rostfritt stål. Dagens höftpoteser bygger på samma princip. Röntgenbilden visar en av de första patienterna som fick dessa proteser pga. svåra smärtor. Höfterna fungerade sedan problemfritt i trettio år. 21

sidan och plast på andra. Han prövade olika sorters plaster innan han kom fram till den plasttyp som fortfarande används, polyetylen, släkt med den som ni kanske har i skärbrädan hemma. Charnley introducerade också tekniken att limma fast protesen med fogmassa, metylmetakrylat, som ni också har i köksskåpet (i form av plexiglas). Dessutom var han intresserad av att reducera infektioner och utvecklade metoder mot sjukhussjukan, som då var en vanlig och förödande komplikation. FLER ÄN 10 000 NYA HÖFTER PER ÅR I SVERIGE Hur går en höftledsoperation till? På operationsbordet tar vi höften ur läge. Sedan sågar vi av lårbenshalsen och tar bort höftkulan. Höftbenet anpassas med en fräs så att den konstgjorda ledpannan ska passa. Även lårbensdelen ersätts med en protes, en kula som passar i ledpannan, och den fästs med ett skaft som förs ner i lårbenets märghåla. Ledkulan förs samman med ledskålen, och meningen är att muskler och mjukdelar sedan ska hålla delarna på plats. När lågfriktionsprincipen, dvs. att ha båda delarna av leden ersatta, väl etablerats började man utveckla leder för andra delar av kroppen på samma sätt. I knäleden gjorde man den konstruktion som visas på figur 2. Den består av en metallmed som ledar mot en plastbit, används fortfarande och kallas halvprotes, Figur 2. En s.k. unikompartmentell knäprotes ( halvprotes ). Plast ledar mot plast. 22

Figur 4. Axelledsprotes med ledpannan t.h. Här ledar metall mot plast. Figur 3. Med en s.k. trikompartmentell knäprotes ( totalprotes ) ersätts hela patientens knäled. Figur 5. En armbågsprotes. Här ledar metall mot plast. bara halva knät är ju ersatt. Är hela knät sjukt sätter man in mer metall och plast för att täcka alla berörda ledytor, och då ser det ut som på figur 3. En axelledsprotes kan se ut som på figur 4, där den lilla plastbiten sätts fast på skulderbladet och den större metalldelen på överarmsbenet. Också armbågen går att ersätta med metall och plast, som på figur 5. En fotledsprotes ser ut som på 23

Figur 6. En fotledsprotes är som synes en rätt komplicerad konstruktion. figur 6: En av metallbitarna sätts fast på språngbenet, den andra på underbenet och så har man ett mellanlägg av plast för att få låg friktion och god funktion. Idag opereras ca 400 axelleder per år i Sverige. Motsvarande antal för armbågen är ca 100 operationer per år och för fotleden ca 50. Antalet höftoperationer per år har de senaste åren legat på ungefär 10 000, av vilka 400 500 måste göras om. När det gäller höfter opereras något fler kvinnor än män och medelåldern är omkring 70 år. Det här är alltså operationer för äldre människor och samma gäller för knän: Från inga alls 1975 är vi numera uppe i 5 000 knäoperationer per år för förslitning och 500 600 för reumatism. Det kan vara för lite, behovet är antagligen större än så eftersom behovet av knäproteser ökar stadigt. Också här är det i första hand patienter som är 65 år och äldre. Vad kan man förvänta sig av en operation? Jo, framförallt en påtaglig lindring av smärtan och värken från den sjuka leden och just därför bättre funktionsförmåga. Den som har opererats kan återigen göra det där han eller hon tidigare fått släppa sluta med pga smärtan. Vilka krav ställer vi inför en operation? Egentligen inte så många. Man ska naturligtvis vara tillräckligt frisk för att orka med operationen och rehabilite- 24

ringen efteråt, men hög ålder är i sig inget hinder, snarare tvärtom: Det här är ju i allmänhet en operation för äldre människor och för en sjukdom som blir vanligare ju äldre man blir. Den som bara är tillräckligt hjärtfrisk kan bli opererad oavsett åldern. Hur lång är väntetiden? Den varierar högst väsentligt i Sverige och detta faktum debatteras mycket. På vissa håll väntar man några veckor, på andra ställen flera år. Hur mår man efteråt? Man blir inte bra på en gång. Det är inte som att hämta bilen på verkstan och sätta full fart direkt, utan det tar ett antal månader att hämta sig. Under den tiden har man en del krämpor och besvär. Rehabiliteringstidens längd varierar med vilken kroppsdel som opererats. Längst tid tar det att återställa knät. Det är den mest komplicerade leden, och utöver värk efter ansträngning förekommer också påtaglig svullnad under några månader efteråt. Efter rehabilitering mår man dock i allmänhet mycket bra. Hur länge håller en protes? För att ta reda på det har vi i Sverige ett s.k. protesregister där varje patient, operation och ev. omoperation registreras. Det är en kvalitetskontroll som började på 1970-talet. Länge var det unikt för Sverige, men numera används sådana protesregister på flera håll i världen. Från detta register kan vi utläsa att resultaten av protesoperationer är mycket goda. Således kan man förvänta sig att av 100 insatta proteser sitter 95 fortfarande kvar efter 10 år och fungerar bra; efter 19 år fungerar 82 % av proteserna. Hur nöjda är patienterna efter operationen? I korthet är hälften mycket nöjda, 30% nöjda och 5 10% missnöjda av olika anledningar: Kanske har man inte lyckats med operationen, kanske var orsaken till det onda något annat än den dåliga leden. Resultaten blir ungefär lika oavsett om ledförslitning eller reumatism var orsaken till operationen. Få andra kirurgiska behandlingar har lika bra långtidsresultat som ledprotesoperationer. Ökningen i livskvalitet är jämförbar med den efter en kranskärlsoperation, och kostnadseffektiviteten är ännu högre eftersom en relativt sett billigare operation ger lika god nytta. Finns det några problem? Ja, först och främst har män allmänt sett något sämre resultat än kvinnor, likaså är resultaten sämre ju yngre man är när man opereras. Reumatiker har också sämre resultat. Ett skäl till dåligt resultat kan vara plastslitage. Plasten nöts och slits, precis som bildäck. En annan orsak är att protesen lossnar från sin infästning. Detta drabbar främst yngre och tyngre män, personer som är fysiskt aktiva och personer som av något skäl har nedsatt benkvalitet, t.ex. reumatiker. 25

Hur kan resultaten förbättras? Materialen kan justeras. Den plast som vi använder idag är också bättre än för 20 år sedan i hur man tillverkar den, hur man steriliserar den och hur den bättre tål nötning. Man har också prövat andra ledytekombinationer än metall mot plast, t.ex. metall mot metall. Keramik mot plast och keramik mot keramik förekommer också. Dessutom försöker man omkonstruera proteserna så att kraftspelet ändras och slitaget blir mindre. Proteslossning kan man åtgärda genom att förbättra bencementen, fogmassan. Man försöker också få till proteser som växer fast enligt den metod som beskrivs i avsnittet om tandimplantat. Slutligen kan man kanske, vilket vi börjar fundera på nu, förbättra benet kring protesen med läkemedel så att protesens infästning blir starkare? Alla utprovningar och förbättringar av ledproteser måste till syvende og sidst ske på människa. Naturligtvis görs både djurförsök och laboratorietester, men de är inte fullt representativa. Försök på människor kräver naturligtvis stor noggrannhet och metoder som innebär att så få patienter som möjligt under så kort tid som möjligt utsätts för risken att det som utprovas inte är bra. Med röntgenstereometri, som sedan länge används i Umeå, kan vi på få människor snabbt ta fram pålitliga resultat för dels hur proteserna sitter fast i skelettet, dels hur plasten slits. Det har lett till över 100 vetenskapliga arbeten och fem avhandlingar under de senaste tio åren. Vi är ett av de centra i världen som har möjlighet att testa protesutveckling så länge vi nu inte kan göra nya leder och ben direkt från stamceller. SVERKER OLOFSSON: Man blir lite bekymrad när ni gör den här jämförelsen med bilen. För då dyker naturligtvis frågan upp: Mår man bäst om man sitter stilla och äter så lite som möjligt? KJELL G NILSSON: Nej, då glömmer man att det ben som protesen är fäst vid inte alls mår bra av inaktivitet. Här gäller att lagom är bäst. SVERKER OLOFSSON: Det är fantastiskt att möta människor som har fått en ledprotes. Om man känner någon, har man ju fått se att begreppet före och efter är starkt här. Alltså, om jag skulle byta knäled i 60-årsåldern, skulle jag då kunna återuppta att träna, t.ex. springa sju km två gånger i veckan. Är det dumt att göra så? KJELL G NILSSON: I princip ska man återgå till det liv man vill leva. Dock bör man inse att det finns en del mekaniska begränsningar, vilket innebär att man inte bör gå till överdrift med någonting. Just löpning eller frekventa tunga lyft 26

ska undvikas. Om man vill springa någon gång är det okej, men att göra något väldigt mycket, väldigt länge eller väldigt ofta det är inte bra. SVERKER OLOFSSON: Men samtidigt ska man ju röra sig för att må gott. Vad är bästa sättet? Vad gör man: Promenerar? Simmar? KJELL G NILSSON: Man får göra vad som helst, men inte för mycket av någonting. Här kommer ju alltså åldern in. För den som är 60-65 år och däröver behövs egentligen ingen begränsning alls, därför att av andra skäl lever man ett någorlunda lugnt liv i den åldern. Det är därför det är svårare med ledbyten för den som är ung, för då har man så att säga fler farliga saker att göra; något som kanske delvis ligger bakom att det här inte håller lika bra hos sådana patienter. SVERKER OLOFSSON: Till sist bara, hur unga människor opererar ni? Var går den gränsen? KJELL G NILSSON: Ja, det finns egentligen ingen fast gräns. Som sagt är det här en behandling mot smärta och värk. Vi måste väga in den grad av funktionsnedsättning som smärtan innebär. Har man sagt det, måste man naturligtvis vara ärlig och säga att hos en patient som är yngre finns risken att protesen inte räcker livet ut och det måste vägas in i ställningstagandet. Lider den här personen tillräckligt nu för att vilja operera sig med risk att tvingas göra om operationen en, två eller tre gånger senare? Den går att göra om några gånger, men inte hur många som helst. Den yngsta patient som jag har opererat var drygt 20 år och hade grav reumatism med alla leder trasiga. Även med en och annan led opererad tvingades den patienten fortfarande av sin grundsjukdom till ett ganska försiktigt leverne och utsatte därmed inte sina leder för de stora belastningar som vi inte rekommenderar. SVERKER OLOFSSON: Om man tvingas byta t.ex. en höftled när man är 40 år, är risken stor att man får byta igen vid 60 65 års ålder? KJELL G NILSSON: Ja, klart större än om du är 60 år vid den första operationen. 27

Konstgjorda blodkärl Conny Arnerlöv docent, kärlkirurg Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap Konstgjorda blodkärl, graft, används i olika delar av kroppen och av i huvudsak två skäl: För att ersätta ett kärl som har vidgat sig och riskerar att brista eller för att ersätta ett kärl som har förträngts eller blivit tilltäppt med dålig blodcirkulation som följd. Jag tänker inte gå igenom alla sjukdomar där vi använder graft, utan använda två typsjukdomar som exempel och berätta mera i detalj om dem, nämligen pulsåderbråck i buken och blodkärlsförträngning i benet orsakad av åderförkalkning. PULSÅDERBRÅCK Ett pulsåderbråck, aneurysm, är en vidgning av en pulsåder där diametern blivit mer än 50% större än den normala: Om t.ex. kroppspulsådern ska vara 20 mm och har blivit 30, då kallar vi det aneurysm särskilt om det är lokalt och inte gäller hela ådern. Aneurysm kan betraktas som en form av åderförkalkningssjukdomen. Det finns ärftliga faktorer inom vissa familjer är aneurysm väldigt vanligt men också okända orsaker. Jag vill nämna att kolleger till mig här i Umeå forskar om orsakerna till att pulsåderbråck utvecklas. De har då fokuserat på nedbrytningen av ämnet elastin, dvs. den elastiska bindväven i kärlet, den som gör att kärlet inte är ett stelt rör utan kan svikta vid varje pulsslag. Det finns en bakterie, Chlamydia pneumoniae, som mest orsakar luftvägsinfektioner men som också kan ha samband med elastinnedbrytningen i kärlet; man tror att den kan vara en del av förklaringen till pulsåderbråck. Det är än så länge bara en spekulation, men många studier pekar i den riktningen. Kanske blir det möjligt att i framtiden behandla begynnande pulsåderbråck med antibiotika. Vad finns det för risker med pulsåderbråck? Den största risken är naturligtvis att bråcket spricker, och eftersom blodtrycket belastar pulsådern uppstår då 28

genast en stor blödning som är omedelbart livshotande. Bristningen uppkommer vanligen i bröstkorgen eller i buken, men kan också finnas på andra ställen, t.ex. i ljumskarna. En annan, mindre vanlig risk är att proppar av levrat blod kan kastas iväg från innehållet i aneurysmet, åka med blodströmmen och täppa till blodkärl nedströms. Hela aneurysmet står inte utfyllt av flytande blod, utan det levrar sig i kanterna och bildar en seg massa som kan uppta större delen av volymen. Bukaortaaneurysm är det vanligaste pulsåderbråcket i buken och orsaken till att man vill åtgärda det är förstås risken för bristning, ruptur. Man vet att här gäller ett starkt samband med diametern: Om ådern är 50 mm eller mindre i diameter är risken för att just det här pulsåderbråcket ska spricka utomordentligt liten. Man kan inte säga exakt hur stor, men den är mindre än 1% per år; det är inte så att bråcken spricker omedelbart, utan risken sprids över en ganska lång tid. Vi åtgärdar aldrig så små aneurysm. Om bråcket har en diameter på 50 60 mm ökar bristningsrisken till 25% inom fem år. Blir diametern 60 70 millimeter är det 35% risk för en bristning inom fem år och blir den ännu större ökar risken dramatiskt. I bukens övre del avgår från kroppspulsådern, aortan, blodkärlsgrenar till magen, levern, mjälten, tarmen och njurarna. Sedan kommer en lång raksträcka utan viktiga kärlavgångar innan aortan grenar sig till vardera benet; just denna förgreningsfria del är den vanliga platsen för bukaortaaneurysm. ATT UPPTÄCKA ETT ANEURYSM Det är ganska vanligt att ett aneurysm sakta men säkert växer utan att ge några symtom alls för att en dag helt plötsligt spricka. Patienterna kan notera en knöl i buken, stor som en apelsin eller en grapefrukt och pulserande. De kan också erfara en allmän pulsationskänsla i buken, många säger att det känns som om jag fått ett nytt hjärta i magen. Om de ligger på mage på natten känner de hur aneurysmet bultar med varje hjärtslag. Sedan kan de få smärtor direkt över knölen, alternativt från ryggen, flanken eller buken. Det är vanligt att smärtor från kroppspulsåderbråck misstolkas som njursten; patienter som haft båda sjukdomarna säger att det kändes precis likadant. Sedan kan det, som jag nämnde, också lossna avlagringar från insidan av bråcket och ge en propp i ett ben med en akut cirkulationsstörning som följd. Diagnosen kan man ibland lätt ställa bara genom att känna på magen. För att bekräfta det man känner är det lättaste sättet en ultraljudsundersökning, med 29

vilken man med stor exakthet kan mäta kroppspulsåderns diameter. Om man tänker åtgärda pulsåderbråcket måste man i detalj ta reda på hur det ser ut, och då krävs mer sofistikerade röntgenundersökningar, t.ex. skiktröntgen, datortomografi, där bilden skivar upp kroppen i 5 millimeter tjocka skivor och visar utbredningen i detalj. Man kan också se hur bukkärlen avgår i relation till kroppspulsåderbråcket. Samma information kan man få med magnetröntgen och ytterligare detaljkunskaper inför ett kirurgiskt ingrepp kan man skaffa sig genom kärlröntgen, angiografi. Det är en stor operation att åtgärda ett kroppspulsåderbråck. Därför måste man väga risken med bråcket gentemot operationsrisken, och det är ibland en grannlaga uppgift att avgöra detta. När man opererar på vanligt sätt öppnar man buken och för tarmarna åt sidan för att frilägga det sjuka partiet av kroppspulsådern plus en bit frisk vävnad ovanför och nedanför. För att kunna sy in den konstgjorda ådern måste man naturligtvis stänga aortan. Man kan ju inte operera och låta det blöda under tiden: Dels blöder det för mycket, dels ser man inte vad man gör. Stängningen av kroppspulsådern innebär en ganska stor belastning för hjärtat; den kräver att narkosläkarna sänker blodtrycket och skyddar hjärtat under tiden. Det blir också en stor påfrestning när man har sytt in den konstgjorda ådern och ska släppa på flödet igen. Då skickas en massa blod iväg till underkroppen, vilket betyder att patienten tappar blodtrycket om man inte i samarbete med narkosläkaren har fyllt på blod och balanserat trycket. Kirurgen säger t.ex. att om 10 minuter ska vi släppa på och då börjar narkosläkaren att ge extra vätska och blod. Med pulsådern avstängd har det också bildats en del giftiga ämnen i benen, som inte haft full blodförsörjning. Detta sköljs också ut i kroppen och ger påverkan på hjärta, lungor och njurar när man kopplar på flödet igen. Allmänt kan man säga att en dödlighet på mindre än 5% är ett bra resultat vid den här typen av operation. Vi har 1 2 % i Umeå, och det är resultat som vi är nöjda med. Ändå är det större risk att dö av en kroppspulsåderbråcksoperation än av en vanlig kranskärlsoperation på hjärtat, där motsvarande risktal är 1% eller mindre. Vid operationen måste man givetvis frilägga kroppspulsåderbråcket, som är knölen på figur 1. Sedan stänger man med en klämma ovanför och en på lämpligt ställe nedanför för att därefter skära upp efter den streckade linjen. Finns det små kärl som blöder inne i pulsåderbråcket måste man stänga dem för annars kommer de att ligga och blöda hela tiden efteråt. Sedan syr man fast sin konst- 30

Figur 1. Principskiss av ett kroppspulsålderbråck, aneurysm, och hur det opereras. Figur 2. Den konstgjorda ådern, måste sys fast noggrant för att det ska hålla tätt. gjorda åder som är stickad av mjuk och fin dacron, se figur 2. Vi kan inte limma som ortopederna utan måste sy stygn efter stygn tills det blir tätt. När man har sytt färdigt upptill kan man flytta ner klämman för att se om det blöder någonstans; i så fall får man komplettera. På det sättet kan man under operationens 31

gång kontrollera att det blir tätt och håller. Sedan kopplar man in den konstgjorda ådern på samma vis nedtill, se figur 3; i det här fallet precis innan aortan grenar sig och då blir det ju bara en söm uppe och en nere. Den typ som visas på figur 4 kallas byxa och används i de fall pulsåderbråcket sträcker sig längre ner och omfattar förgreningen. Figur 3. Den konstgjorda aortan sys fast i båda ändar och den naturliga kärlväggen läggs utanpå. Figur 4. Denna s.k. byxa används när pulsåderbråcket sträcker sig ner över förgreningen till benen. 32

OM BRÅCKET BRISTER Det är förstås bra när man i tid kan få tag i de patienter som har riskabla bråck. Men det mest fruktade läget är naturligtvis när bråcket redan hunnit brista. Det finns tre huvudsymtom på ett brustet bukaortaaneurysm. Det första är en akut, svår smärta i magen, flanken eller ryggen. Den kan tolkas som ett njurstensanfall eller ett svårt ryggskott. Det andra är ett blodtrycksfall, orsakat av en betydande blödning så att patienten svimmar. Om den drabbade inte blöder ihjäl direkt, utan hinner komma till vård, känner man vid undersökningen som det tredje huvudsymtomet en knöl som inte borde finnas i buken. Det är blödningen omkring pulsåderbråcket. Man kan ibland också känna knölen pulsera. Finns de här tre tecknen är det bara en sak att göra: Ta patienten direkt till operation. Att i det läget ge sig tid att röntga och gå igenom situationen mer noggrant kan innebära att bråcket plötsligt spricker upp ytterligare så att patienten dör. I den här situationen har vi en helt annan dödlighet än vid en planerad operation. Den ligger på 30 40 % och beror förstås på att patienten redan är sjuk när han eller hon kommer till sjukhuset med blodtrycksfall och påverkan på hjärta, lungor och njurar. Om den drabbade inte överlever ingreppet är dödsorsaken oftast sviktande funktion i viktiga organsystem. Kirurgen kan oftast göra sitt ingrepp och byta ut ådern, men kroppen orkar inte med belastningen av både bristningen med omfattande blödning och den stora operationen. Figur 5 är en ultraljudsbild av ett kroppspulsåderbråck. Man ser egentligen bara en stor, rundad bildning som är själva bråcket. Inuti skymtar avlagringen med levrat blod. Den är lite mörkare. Det som är mörkast i mitten är själva öppningen där blodet strömmar igenom. Det som avgör risken för att just det här Figur 5. Ett kroppspulsåderbråck som det ser ut vid en ultraljudsundersökning. 33

bråcket ska brista är yttermåttet, dvs. avståndet från utsida till utsida och det kan man mäta mycket exakt vid sin ultraljudsapparat. Skiktröntgen ger en bild som figur 6. Det vita är blodet som strömmar i ådrorna och den säckliknande bildningen är själva kroppspulsåderbråcket utfyllt av levrat blod. En kärlröntgen visar något liknande, figur 7. Upptill är kroppspulsådern normal, men under grenarna till njurarna har det hänt någonting: Där blir kroppspulsådern mycket vidare, där har vi ett stort bråck. Figur 8 visar några av de grafttyper som vi använder idag. Materialet är dels mjuk och böjlig plast (Gore-Tex ), dels stickad Dacron, ett konstgjort nylonmaterial. Att man använder stickat i stället för vävt tyg beror på att det vävda Figur 6. Ett kroppspulsåderbråck avbildat med skiktröntgen (datortomografi). Figur 7. Kärlröntgen av ett stort aneurysm. Figur 8. Några typer av konstgjorda pulsådror; diameter och sort väljs utifrån patientens behov. 34