Konsekvenser av vårdval i specialistvården

Konsekvenser av vårdval i specialistvården Slutrapport till Socialdepartementet Dnr. S2013/7687/FS 2014-03-26

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 2 Metodik för studien... 2 Resultat... 3 Förslag till nästa steg... 7 1

INLEDNING Vårdval inom den specialiserade öppenvården har börjat införas i fler och fler landsting i tillägg till det lagstadgade vårdvalet inom primärvården. Flera av Landstinget Västmanlands (LTV) närliggande landsting har valt att införa ett flertal olika vårdval inom specialistvården. LTV har däremot valt att avvakta med införandet av fler vårdval utöver de två som finns i dagsläget (medicinsk fotvård och tandreglering). För tjänstemännen i landstinget har det visat sig vara betydelsefullt att få en djupare insikt i hur denna utveckling påverkar landstingets patienter och verksamheter. För att undersöka hur införandet av vårdval i närliggande landsting påverkar patientrörligheten över landstingsgränserna samt kompetensförsörjningen av specialistläkare och specialistsjuksköterskor ansökte LTV om medel från regeringens vårdvalssatsning. LTV har valt att samarbeta med Sirona Health Solutions för att genomföra denna studie. METODIK FÖR STUDIEN För att utreda hur patientrörligheten över landstingsgränserna och tillgången till specialistkompetens i LTV har påverkats och kan komma att påverkas framöver har följande två huvudfrågor formulerats: Hur påverkas patientrörligheten idag och i framtiden av att närliggande landsting infört och kommer att införa vårdval i den specialiserade öppenvården? Hur påverkas kompetensförsörjning av specialistutbildad personal i LTV av att närliggande landsting infört och kommer att införa vårdval i den specialiserade öppenvården? Studien bygger på en kombination av kvalitativ och kvantitativ analys. Den kvalitativa delen innehåller bland annat semistrukturerade intervjuer och den kvantitativa delen utgår från interna data från LTV samt data från Socialstyrelsen. Tillgången till data har varit begränsad, vilket har medfört utmaningar för analysarbetet. Exempelvis har det under projektets gång framkommit att det varit svårt att bryta ner landstingets kostnader för utomlänsvård utifrån vilket landsting vården utförts i. Detta har identifierats som en viktig fråga att arbeta vidare med för att kunna följa utvecklingen framöver. Inledande intervjuer med tjänstemän från landstinget genomfördes för att få ett övergripande perspektiv på frågeställningarna. För att få en bild av patientrörligheten inklusive upplevd möjlighet att välja vårdgivare och vilja att välja, har patientorganisationer intervjuats. Intervjuer genomfördes med Psoriasisförbundet och Överviktigas riksförbund. För att få en djupare förståelse för kompetensförsörjningsfrågan intervjuades representanter från Läkarförbundet, Västmanlands läkarförening och Vårdförbundet. I ett första skede av analysarbetet kartlades och sammanställdes en lista av samtliga införda och planerade vårdval i den specialiserade öppenvården i närliggande landsting. Nuvarande och kommande lagstiftning som kan komma att påverka valfrihet analyserades och redan existerande material kring patienters vilja att själva välja vårdutförare analyserades. I tillägg till detta analyserades även väntetider för besök och åtgärder inom områden där närliggande landsting har infört vårdval. Därtill analyserades kostnadsdata och fakturaunderlag för köpt vård från LTV samt data från Patientregistret analyserades för att kartlägga patientrörligheten. Intern data i kombination med data från Socialstyrelsen över hälso- och sjukvårdspersonal analyserades för att kartlägga tillgång till specialistläkare. 2

RESULTAT i) Analys av vårdvalets påverkan på patientrörligheten Analysen visar att kostnaden för köpt utomlänsvård som kan kopplas till valfrihet utgör en försumbar kostnad för LTV (mindre än en procent av den totala kostnaden för specialistvården). Vidare visar analysen att kostnaden för den patientvalda köpta vården har inte ökat de senaste åren. För att analysera om införandet av vårdval i närliggande landsting påverkat patientrörligheten har patientflödet inom områden där vårdval införts studerats. En ökning observeras av antalet patienter från LTV som genomfört höft- eller knäledsoperationer i Stockholms läns landsting (SLL) sedan 2009; se bild nedan. För att utröna huruvida denna effekt kan kopplas till det vårdval som SLL införde 2009 har motsvarande patientflöde från Landstinget Sörmland (DLL) och Landstinget i Uppsala län (LUL) analyserats. En svag ökning kan ses från Sörmland till SLL efter införandet av vårdval inom detta område. Dock kan inte samma trend ses för Uppsala, där patientflödet istället sjunkit. Ett liknande mönster observerades inom ögonoperationer, det andra området där data fanns tillgängliga. Det är därmed inte möjligt att utifrån detta underlag dra några slutsatser kring vårdvalets eventuella effekt på patientflödena mer tid och data behövs för att kunna besvara frågeställningen. ANTAL PATIENTER FRÅN SÖRMLAND OCH VÄSTMANLAND SOM HAR FÅTT VÅRD I STOCKHOLM HAR ÖKAT SEDAN 2009 ANTAL PATIENTER, 2007-2012 Höft- och knäledsoperationer* Antal patienter från Västmanlands län som fått vård i SLL Antal patienter från Sörmlands län som fått vård i SLL Antal patienter från Uppsala län som fått vård i SLL Antal patienter 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 160 54 40 Nationella vårdgarantin införs Kömiljarden införs Vårdval: Höft-& knäprotesoperationer SLL Not: Källa: * Avser följande DRG-koder: H01N H02C H02E H03N H04N H06O, data saknas för 2005 och 2006. DRG-koderna för respektive vårdval har identifierats av en specialistläkare och bygger på information om vårdval som presenteras på SLL s uppdragsguide. Socialstyrelsen, Sirona analys Resultatet av denna studie visar att patientrörligheten från LTV till andra landsting för tillfället är låg, och att den hittills inte tycks ha påverkats av införandet av vårdval i någon signifikant grad. Dock finns ett antal trender som tyder på att patientrörligheten kan öka framöver, och att vårdval i närliggande landsting därmed kan bli en viktig faktor att ta hänsyn till för LTV: 3

En stor andel av befolkningen (70-80 %) anser att det är viktigt att själv få välja utförare av sin vård detta gäller för alla typer av vård och i alla samhällsgrupper Västmanlands geografiska läge medför en stor tillgång på specialistvård i närområdet det finns 20 sjukhus inom en och en halv timmes bilfärd från Västerås Kommande lagstiftning inkl. den nya patientlagen och EU:s patientrörlighetsdirektiv kommer att underlätta patientrörligheten på många punkter Konklusionen från analysen är att även om patientrörligheten ökar som en följd av dessa trender, så kommer den ekonomiska bördan av köpt vård från andra landsting fortsatt att vara försumbar. Dock kan patientrörligheten i förlängningen påverka LTV:s möjlighet att upprätthålla nuvarande vårdutbud med hög kvalitet, vilket medför att landstinget kan behöva anpassa vårdutbudet efter befolkningens förändrade efterfrågan. ii) Analys av vårdvalets påverkan på landstingets kompetensförsörjning Analyserna av kompetensförsörjningen visar att LTV har haft en god tillväxt av specialistläkare sedan början av 2000-talet, men att landstinget idag har färre antal specialistläkare än jämförbara landsting. Tillgången till specialistsjuksköterskor har däremot minskat under samma period och LTV ligger nu under snittet för jämförbara landsting med avseende på antalet specialistsjuksköterskor. Totalt sett närmar sig en tredjedel av LTV:s specialistläkare pensionsålder, vilket kan medföra utmaningar för kompetensförsörjningen framöver, om inte en plan för att tillströmningen av läkare säkerställs. Analysen av hur införandet av vårdval i närliggande landsting har påverkat LTV:s tillgång på specialister inom det relevanta området visar inte på några tydliga effekter. Dock bör det, för kompetensförsörjning precis som för patientrörligheten, beaktas att vårdvalen införts relativt nyligen, och att effekterna kan bli synliga på längre sikt och med bättre datatillgång. Vidare har en analys av de olika läkarspecialiteterna genomförts, för att bedöma vilka som kommer att vara mest utsatta för utmaningar inom kompetensförsörjningen framöver. För varje specialitet har följande analyserats: nuläge (antal specialister per 100 000 invånare), nettoförändring (ST-läkare i förhållande till specialister nära pensionsåldern) samt vårdvalsutmaning (antal vårdval där specialistkompetensen efterfrågas i närliggande landsting). Se bilden nedan. 4

ANALYSEN HAR IDENTIFIERAT SJU SPECIALITETER MED SÄRSKILT STORA UTMANINGAR INOM KOMPETENSFÖRSÖRJNING FRAMÖVER TILL FÖLJD AV VÅRDVAL OCH ANDRA TRENDER Liten utmaning Medelstor utmaning Stor utmaning Område Specialitet Nuläge* Nettoförändring** utmaning Sammanvägd Vårdval*** Kirurgi Ortopedi Opererande specialiteter Urologi Obstetrik och gynekologi Öron-, näs- och halssjukdomar Ögonsjukdomar Internmedicin Invärtesmedicinska specialiteter Medicinsk gastroenterologi och hepatologi Reumatologi Geriatrik Barnmedicinska specialiteter Barn- och ungdomsmedicin Allmänmedicin Allmänmedicin Bild- och funktionsmedicin Bild- och funktionsmedicin Psykiatri Psykiatriska specialiteter Barn- och ungdomspsykiatri Kliniska laboratoriespecialiteter Klinisk fysiologi Övriga specialiteter Hud- och könssjukdomar Neurologi Not: Källa: * Bedömning baseras på jämförelse av antal specialister inom specialiteten per 100 000 invånare med jämförbara landsting; grön innebär topp 30 %, gul innebär mitten 40 % och röd innebär botten 30 % ** Bedömning baseras på genomsnittligt inflöde (ST-läkare) samt genomsnittligt utflöde (pensionsavgångar) inom varje specialitet; grön innebär en positiv årlig ökning på över 0,5, gul innebär en årlig ökning med upp till 0,5 och röd innebär en årlig minskning *** Bedömning baseras på antal införda och planerade vårdval samt vårdval som utreds i angränsade län; röd innebär två eller fler införda vårdval i angränsande län, gul innebär ett infört vårdval eller fler än två planerade vårdval eller vårdvalsutredningar Endast specialiteter som bedöms vara berörda av införda eller planerade vårdval är inkluderade i analysen. Medicinsk radiologi, neuroradiologi, barn- och ungdomsradiologi redovisas som kategorin bild- och funktionsmedicin i tabellen ovan. Observera att klinisk fysiologi ej inkluderas. SOSFS 1996:27, SKL, Sirona analys Dessa analyser visar samlat att de största utmaningarna för kompetensförsörjningen framöver finns inom områdena allmänmedicin, geriatrik, obstetrik och gynekologi, hudsjukdomar, ortopedi, psykiatri och ögonsjukdomar. Av dessa sju är det i synnerhet de små specialiteterna geriatrik och hudsjukdomar som är extra känsliga för förändringar. I dagsläget finns ett antal barriärer som mildrar effekten av vårdval på kompetensförsörjningen, såsom oklarheter kring pensionsavtal, jour och forskning för läkare som delvis arbetar för en privat utförare. Analysen visar dock att det finns ett intresse inom läkarkåren för de möjligheter som vårdval i specialistvården erbjuder, vilket tyder på att om och när lösningar på ovan nämnda problem hittas kommer vårdval att kunna få en märkbar effekt på landstingets kompetensförsörjning. iii) Potentiella framtidsscenarier för Landstinget Västmanland att hantera Patientrörligheten och kompetensförsörjningen är nära sammanlänkande och påverkar varandra. Studien har identifierat tre olika huvudsakliga framtidsscenarier vilka illustreras i bilden nedan; hur landstinget väljer att hantera frågan framöver bör bero på vilket scenario som bedöms som mest sannolikt. 5

DEN MÖJLIGA FRAMTIDA UTVECKLINGEN KAN BESKRIVAS GENOM TRE OLIKA HUVUDSAKLIGA SCENARION Tre möjliga framtidsscenarion för patientrörlighet och kompetensförsörjning Utmaning kompetensförsörjning Hög 3 1 Status quo Patientrörligheten är fortsatt låg, trots nya möjligheter för patienter att söka vård utanför länet Kompetensförsörjningen kan upprätthållas genom relativt enkla åtgärder för att rekrytera och behålla personal 2 Utmaning inom patientrörlighet Patienterna driver på utvecklingen genom aktiva val Minskad efterfrågan på vård i det egna landstinget gör att viss vård flyttas till andra landsting Minskad efterfrågan får till följd att det blir svårare för landstinget att planera för kompetensförsörjning Minskat vårdutbud ger utmaningar i koordinering med primärvård Låg Låg 1 2 Hög Patientrörlighet 3 Utmaning inom kompetensförsörjning Specialistutbildad personal attraheras av vårdval och driver utvecklingen genom ökad rörlighet till andra arbetsgivare i närliggande landsting Utmaningar inom kompetensrekrytering får till följd att det blir svårare att upprätthålla samma vårdvolym och vårdkvalitet En konsekvens av detta kan vara att patienterna därefter börjar söka sig till närliggande landsting för vård Källa: Sirona analys Scenario 1: Patientrörligheten fortsätter att vara låg och kompetensförsörjningen kan upprätthållas med relativt enkla åtgärder. Under detta scenario kommer ingen större förändring att ske, och landstinget kan hantera frågan i stort sett som idag. Scenario 2: Patientrörligheten till andra landsting ökar, vilket leder till att LTV:s interna volymer minskar med risk för sämre medicinsk kvalitet och hotad patientsäkerhet. Detta kan i sin tur leda till att den specialistutbildade personalen väljer att byta arbetsgivare och söka sig till andra landsting. Scenario 3: Utmaningen med att rekrytera och behålla specialistutbildad personal ökar i relativt snabb takt, som en följd av att fler potentiella arbetsgivare etablerar sig genom vårdval. Detta kan medföra att det blir svårare för landstinget att upprätthålla samma volym och kvalitet, vilket drabbar de västmanlänningar som även fortsatt får sin vård inom landstinget. En ytterligare möjlig konsekvens av detta är att patienterna ställer högre krav på kvaliteten och börjar söka sig till vårdgivare som kan erbjuda högre kvalitet i andra landsting. 6

FÖRSLAG TILL NÄSTA STEG FÖR LANDSTINGET VÄSTMANLAND Rekommenderade aktiviteter för landstinget på kort sikt 1. Genomför en fokuserad satsning för hanteringen av de områden där kompetensförsörjningen bedömts vara särskilt utmanande framöver: allmänmedicin, geriatrik, gynekologi, hudsjukdomar, psykiatri, ortopedi och ögonsjukdomar. Satsningen bör utmynna i konkreta åtgärder för att säkerställa att befolkningens vårdbehov inom dessa områden möts, genom att säkra intern kompetens eller köpa vård från andra aktörer 2. Genomför kontinuerlig omvärldsbevakning kring i) nya vårdval som införs ii) utveckling av överenskommelse kring läkares pensionsavtal iii) utveckling av lösningar för jourer och forskning, viktiga parametrar som kan bidra till ökad rörlighet bland läkare 3. Utveckla dataunderlaget så att landstinget kan följa patientflödet (antal patienter, vilka ingrepp) och ha kontroll på mängden köpt vård Rekommenderade aktiviteter för landstinget på längre sikt 4. Säkra att vårdgivare och landsting informerar patienter om vilka rättigheter och möjligheter de har till vård i andra landsting 5. Utarbeta en långsiktig strategi för landstingets kompetensförsörjning, som identifierar inom vilka områden det är kritiskt att behålla verksamhet och kompetens inom landstinget och inom vilka områden det är acceptabelt eller önskvärt att i högre grad köpa vård från andra landsting Analysera samtliga specialistområden för att identifiera områden med särskilt goda medicinska resultat och goda förutsättningar för att vidareutveckla spetskompetens Genomför en konsekvensanalys för att få djupare insikt i vilka ekonomiska och verksamhetsmässiga effekter ökade patientströmmar inom olika specialiteter skulle få på den övriga vården Genomför en offensiv satsning för att attrahera och behålla specialistkompetens inom de områden som identifierats som strategiskt viktiga 7