En praktisk handbok om SUTENT (sunitinib) Behandling och hantering av biverkningar för sjukvårdspersonal

En praktisk handbok om SUTENT (sunitinib) Behandling och hantering av biverkningar för sjukvårdspersonal

2 Informationen i detta material bygger på produktresumén för Sutent som du hittar på www.fass.se. Övriga referenser hittar du på sidan 35.

Innehållsförteckning Sutents indikationer...5 Att tänka på innan du initierar en behandling med Sutent...6 Dosering och administrering...8 Vid metastaserad/avancerad njurcancer (mrcc) eller gastrointestinal stromacellstumör (GIST)... 8 Vid neuroendokrina tumörer i pankreas (pnet)... 10 Administrering tillsammans med andra läkemedel...12 Biverkningar...14 Sutent vid metastaserad njurcancer... 14 Sutent vid Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)... 16 Sutent vid Neuroendokrina tumörer i pankreas (pnet)... 18 Råd om biverkningshantering...20 Före behandling... 20 Under behandling... 20 Hypothyroidism... 21 Fatigue... 22 Anorexi... 23 Mag-tarmproblem... 24 Illamående och kräkning... 25 Förändringar i munslemhinnan... 26 Hudförändringar... 27 Hypertension... 30 Hematologiska biverkningar... 31 Kardiovaskulära biverkningar... 34 Referenser...35 3

Syftet med den här praktiska vägledningen är att: Beskriva Sutent och hur det fungerar Förklara doseringsschemat för Sutent och ge riktlinjer för lämplig behandling av eventuella relaterade biverkningar i form av dosjustering och råd till patienterna Mer information om Sutent hittar du på www.fass.se 4

Sutents indikationer 1 Metastaserad njurcancer (mrcc) SUTENT är indicerat för behandling av avancerad/metastaserad njurcancer (mrcc) hos vuxna patienter. Gastrointestinal stromacellstumör (GIST) SUTENT är indicerat för behandling av ej resektabel och/eller metastaserad malign gastrointestinal stromacellstumör (GIST) hos vuxna patienter efter terapisvikt med imatinibmesylat på grund av resistens eller intolerans. Neuroendokrina tumörer i pankreas (pnet) SUTENT är indicerat för behandling av inoperabla eller metastaserade, väl differentierade, progredierande, neuroendokrina tumörer i pankreas hos vuxna. 5

Att tänka på innan du initierar en behandling med Sutent Sutent har använts sedan 2006. Erfarenheten visar att aktivt arbete med dosen (inklusive adekvat startdos), aktiv hantering av eventuella biverkningar samt att aktivt motivera patienten att stå kvar på behandling så länge klinisk nytta uppvisas, är av vikt för behandlingsutfallet. Tre nyckelfaktorer för framgångsrik behandling vid mrcc DOSERING BIVERKNINGS- HANTERING OPTIMAL EFFEKT BEHANDLINGS- LÄNGD Denna praktiska vägledning förser dig med information om Sutent och dess biverkningar. Här finns också några praktiska tips på hur det går att åtgärda biverkningar som kan uppstå i samband med Sutentbehandling. 6

Det finns vetenskapliga data vid metastaserad njurcancer som visar på ett samband mellan tumörrespons och läkemedelskoncentration över tid (AUC). 2 Beakta detta om hantering av biverkningar (toxicitet) skulle bli aktuell och överväg att gå över till ett alternativt doseringschema för att försöka bibehålla dosintensitet. 3 Som hjälpmedel finns det en patientinformation som beskriver hur patienten på eget sätt kan ha kontroll på sina biverkningar samt en behandlingsdagbok som gör det enklare för patienten att hålla ordning på intaget av sitt läkemedel. Sutent kan tas oberoende av måltid och tidpunkt på dygnet. Det är viktigt att patienten försöker få in en rutin på intaget av sin Sutentkapsel så att det blir lättare att komma ihåg. Förslagsvis tas kapseln på morgonen eller i samband med att patienten tar sina andra läkemedel. 7

Dosering och administrering Vid metastaserad/avancerad njurcancer (mrcc) eller gastrointestinal stromacellstumör (GIST) Den rekommenderade dosen av Sutent är 50 mg peroralt en gång om dagen i ett behandlingsschema som löper i fyra veckor. Efter dessa fyra veckor har patienten två veckors behandlingsuppehåll för att starta om igen på en ny kur. En behandlingscykel är totalt 6 veckor (schema 4/2). Dosändringar Säkerhet och tolerabilitet För GIST och mrcc kan dosändring göras i steg om 12,5 mg, baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet. Den dagliga dosen skall inte överstiga 75 mg eller understiga 25 mg. Uppehåll i administreringen kan krävas baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet. För mrcc kan man överväga att gå över till ett alternativt doseringsschema för att försöka bibehålla dosintensitet. 2, 3 8

Våra styrkor Dosschema med uppehåll vid mrcc/gist Vecka 1 1 2 3 4 5 6 7 SUTENT 50 mg Hård kapsel Vecka 2 Vecka 3 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ta SUTENT dagligen under fyra veckor (28 dagar). Vecka 4 22 23 24 25 26 27 28 SUTENT 25 mg Hård kapsel Vecka 5 Vecka 6 29 36 30 37 31 38 32 39 33 40 34 41 35 42 Ta inte SUTENT under två veckor. Börja därefter cykeln igen. SUTENT 12,5 mg Hård kapsel 9

Vid neuroendokrina tumörer i pankreas (pnet) Den rekommenderade dosen av Sutent är 37,5 mg en gång om dagen i ett behandlingsschema som löper kontinuerligt utan något planerat uppehåll. Därefter påbörjar patienten nästa behandlingscykel utan avbrott. Enklast är att ordinera en 12,5 mg kapsel och en 25 mg kapsel vilket totalt ger en styrka på 37,5 mg. Dosändringar För pnet kan dosändring göras i steg om 12,5 mg, baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet. Den högsta dosen som gavs i fas 3-studien av pnet var 50 mg/dag. Uppehåll i administreringen kan krävas baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet. 10

Våra styrkor Dosschema utan uppehåll vid pnet Vecka 1 1 2 3 4 5 6 7 SUTENT 50 mg Hård kapsel Vecka 2 Vecka 3 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ta SUTENT dagligen under fyra veckor (28 dagar). Vecka 4 22 23 24 25 26 27 28 SUTENT 25 mg Hård kapsel SUTENT 12,5 mg Hård kapsel 11

Administrering tillsammans med andra läkemedel Eftersom Sutent primärt metaboliseras av CYP3A4 kan det uppstå interaktion om samtidig administrering sker med läkemedel/naturläkemedel som är potenta hämmare eller inducerare av detta enzymsystem. Det är viktigt att ni innan initiering av aktiv Sutentbehandling tar reda på vilka läkemedel som patienten står på för att minimera potentiella interaktioner med samtidig administrering av CYP3A4 hämmare eller inducerare. Vid val av samtidigt givna läkemedel, bör sådana väljas som har ingen eller liten risk att inducera eller hämma CYP3A4. Samtidig administrering av SUTENT och en potent CYP3A4-hämmare som t.ex. ketokonazol skall undvikas. Om detta inte är möjligt, kan SUTENT-dosen behöva minskas till minimum 25 mg dagligen, samtidigt som tolerabiliteten följs noggrant. Samtidig administrering av en potent CYP3A4-inducerare som t.ex. rifampicin skall undvikas. Om detta inte är möjligt, kan SUTENT-dosen behöva ökas genom tillägg av 12,5 mg doser (upp till 75 mg dagligen), samtidigt som tolerabiliteten följs noggrant. 12

Dessa läkemedel bör undvikas om möjligt. Om detta inte är möjligt se modifierad dosrekommendation Rekommenderad dosförändring Läkemedel som ökar Sutent och dess metaboliters koncentration (hämmare av CYP3A4) Ketokonazol Itraconazol Klaritromycin Ritonavir Erytromycin Grapefrukt-juice Dosen kan reduceras med 12,5 mg till ett minimum av 25 mg Läkemedel som minskar Sutent och dess metaboliters koncentration (inducerare av CYP3A4) Dexametason Karbamazepin Fenobarbital Fenytoin Rifampicin Johannesört Dosen kan ökas med 12,5 mg till ett maximum av 75 mg 13

Biverkningar Följande tabeller beskriver de vanligaste rapporterade biverkningarna utifrån randomiserade fas III studier med Sutent vid metastaserad njurcancer (mrcc), gastrointestinal stromatumör (GIST) och neurendokrina tumörer i pankreas (pnet). Sutent vid metastaserad njurcancer 4 I studien jämfördes Sutent (dosering 50 mg dagligen i fyra veckor med två veckors behandlingsuppehåll sk. 4/2 schema) mot IFN-α 9 MIU tre gånger i veckan). Den primära endpointen i studien var progressionsfri överlevnad (PFS). Sekundära endpoints var objektiv respons rate och överlevnad. Intention to treat (ITT) Sunitinib vs IFN-α 750 47 vs 12 P < 0.001 N ORR (%) Median PFS (månader) 11 vs 5 HR=0,539 (95% CI, 0,451-0,643) P < 0.001 Median total överlevnad* (månader) 26.4 vs 21.8 HR= O,821 (95% CI, 0,673-1,001) P = 0.0510 * Inkluderar cross over De vanligast rapporterade Sutent-relaterade grad III biverkningarna i studien var hypertension (12%), fatigue (11%), diarré (9%) och hand-fot syndrom (9%). Se rekommendationer i broschyren över hur dessa kan behandlas eller hanteras. 14

mrcc: De vanligast rapporterade biverkningarna 4 Händelser i % mrcc Biverkningar: Alla grader grad 3 grad 4 Fatigue 54 11 0 Asteni 20 7 <1 Diarré 61 9 0 Illamående 52 5 0 Stomatit 30 1 0 Smakförändring 46 <1 0 Smärta i mun 13 1 0 Hypertension 30 12 0 Hand/fot syndrom 29 9 0 Hudutslag 24 1 <1 Minskad ejektionsfraktion 13 3 0 Labmässiga: Neutropeni 77 16 2 Anemi 79 6 2 Trombocytopeni 68 8 1 Hypothyroidism 14 2 0 Hypofosfatemi 31 6 <1 Förhöjt serumamylas 35 5 1 Lymfopeni 68 16 2 Förhöjda lipasnivåer 56 15 3 Förhöjt urat 46 0 14 15

Sutent vid Gastrointestinal stromacellstumör (GIST) 5 I studien jämfördes Sutent (dosering 50 mg dagligen i fyra veckor med två veckors behandlingsuppehåll sk. 4/2 schema) mot placebo. Den primära endpointen i studien var tid till progression (TTP). Intention to treat (ITT) N Median TTP (veckor) Sunitinib vs placebo 312 27,3 vs 6,4 HR 0.33 95% CI (0.23-0.47) P < 0.0001 Median PFS (veckor) 24,1 vs 6,0 HR 0.33 95% CI (0.24-0.47) P < 0.0001 Total överlevnad (månader) 38,6 vs 29,1 95% CI (0.29-0.83) P = 0.094 De vanligast rapporterade Sutent-relaterade grad III biverkningarna i studien var fatigue (29%), diarré (26%) och illamående (23%). Se rekommendationer i broschyren över hur dessa kan behandlas eller hanteras. 16

GIST: De vanligast rapporterade biverkningarna 5 Händelser i % GIST Icke hematologiska avvikelser: Alla grader grad 3 grad 4 Fatigue 29 5 0 Asteni 9 3 0 Diarré 26 3 0 Illamående 23 1 0 Stomatit 15 1 0 Smakförändring 18 0 0 Hypertension 8 3 0 Hand/fot syndrom 9 4 0 Hudutslag 12 1 0 Labmässiga: Neutropeni 43 8 2 Anemi 58 4 0 Trombocytopeni 36 4 1 Lymfopeni 40 9 1 Leukopeni 52 4 0 17

Sutent vid Neuroendokrina tumörer i pankreas (pnet) 6 I studien jämfördes Sutent (dosering 37,5 mg dagligen med kontinuerligt doseringsschema) mot placebo. Den primära endpointen i studien var progressionsfri överlevnad (PFS). intntion to treat (ITT) N ORR (%) Median PFS (månader) Sunitinib vs placebo 171 9,3 vs 0 95% CI (3.2-15.4) P < 0.007 11,4 vs 5,5 HR 0.42; 95% CI (0.26-0.66) P < 0.001 Median total överlevnad (ej uppnådd) HR 0.41 95% CI (0.19-0.89) P = 0.02 De vanligast rapporterade Sutent-relaterade grad III biverkningarna i studien var hypertension (20%), fatigue (32%), asteni (34%), diarré (59%) och hand-fot syndrom (23%). Se rekommendationer i broschyren över hur dessa kan behandlas eller hanteras. 18

pnet: De vanligast rapporterade biverkningarna 6 Händelser i % pnet Biverkningar: Alla grader grad 3/4 Fatigue 32 5 Asteni 34 5 Diarré 59 5 Illamående 45 1 Stomatit 22 4 Smakförändring 20 0 Hypertension 26 10 Hand/fot syndrom 23 6 Hudutslag 18 0 Labmässiga: Neutropeni 29 12 Trombocytopeni 17 4 19

Råd om biverkningshantering Före behandling Värdera fördelar/risker med behandlingen Optimera behandlingen av andra sjukdomar Utbilda patienten: stödmaterial finns i form av patientnecessär, patientbroschyr och behandlingsdagbok Under behandling Följ patienten regelbundet Hjälp patienten till bästa biverkningshantering Få optimal dosanpassning genom effektiv biverkningshantering För att säkerställa en bra följsamhet behöver patienterna känna sig trygga med att flertalet biverkningar är hanterbara och att de går att åtgärda. Uppmuntra patienterna att kontakta kliniken om de upplever biverkningar. Att tidigt upptäcka och åtgärda biverkningar kan vara viktigt för att mildra dem eller för att undvika större komplikationer. 20

Exempel: Mindre allvarliga biverkningar som i första hand bör leda till symptomatisk behandling, EJ dosreduktion. Hypertension (<grad 4) Diarré (grad 1-2) Neutropeni (grad 1-2) Fatigue Hypothyreos (grad 1-2) Hår och hud pigmentering Besvärande biverkningar som kan kräva dosanpassning Stomatit Hand-Fot syndrom (grad 2-3) Trombocytopeni (TPK<50) Kardiotoxicitet: 10 % sänkning av ejektionsfraktion, behandling kan fortsätta i reducerad dos med tillägg av hjärtläkemedel Hypothyroidism Sköldkörtelfunktion (TSH) bör kontrolleras före behandling och regelbundet under behandling. I kliniska studier har man mätt sköldkörtelfunktionen i intervall mellan 1 3 månader. Rekommendation Avvikande TSH-värde eller symptom på underfunktion av sköldkörteln bör föranleda mer noggrann utredning inför ställningstagande av substitutionsterapi med t.ex. Levaxin. 21

Fatigue Fatigue, en fysisk och psykisk trötthet, svaghet och orkeslöshet, är en förväntad biverkan vid onkologisk behandling och är inte nödvändigtvis en indikator på ett terapimisslyckande eller sjukdomsprogression. Det är även en av de mest frekvent rapporterade biverkningarna på Sutent (registrerat hos minst 20 % av patienterna) 1 Behandlingsmöjligheter Utred andra orsaker än läkemedelsrelaterade, såsom underliggande dehydrering, depression, anemi och hypothyreos. Kontrollera TSH-värden, även utan klinisk misstanke. Förhöjda värden är vanligt förekommande under Sutentbehandling och kan tala för hypothyreos som bör behandlas med Levaxin. Depression kan förvärra fatigue och i dessa fall bör antidepressiv behandling övervägas. Rekommendation Reducera dos endast om nödvändigt. Patientutbildning Spara på energin vid trötthet Försök upprätthålla en normal livsstil så gott det går Ta korta promenader eller utför någon annan lätt motion Uppmuntra patienten att skriva en patientdagbok och där beskriva sin fatigue och de faktorer som förvärrar/förbättrar den 22

Anorexi Orsakerna till anorexi, matleda kan vara flera eftersom det ofta är kopplat till andra biverkningar som smakförändringar, diarré och illamående. Patienten kan säga Jag känner inte för att äta, Maten smakar inte rätt eller Det gör ont i min mun. Rådgör med patienten om matvanor så att inte nutritionsproblem uppstår. Konsultera gärna en dietist för att få tips på mat som inte förvärrar andra biverkningar som t.ex. diarré. Behandlingsmöjligheter Följ vikten Remittera patienten till dietist/nutritionist Förskriv näringstillskott som tillägg till måltid, men ersätt inte måltider med näringstillskott Kortikosteroider/progesteron kan övervägas 7 Patientutbildning Följ vikten i en patientdagbok Uppmuntra patienten att äta Ät små frekventa måltider med högt protein och kalorivärde Skapa en lugn miljö i samband med måltider, undvik starka dofter och försök minska störande moment 23

Mag-tarmproblem Behandling med tyrosinkinashämmare kan orsaka diarré eller förändrade avföringsvanor, men flera av dessa symptom kan också orsakas av den underliggande sjukdomen. Behandlingsmöjligheter 8 Behandla med antidiarroika, motorikhämmande eller antikolinergika t.ex. loperamid. Förändringar av diet kan vara nödvändigt. För att motverka dehydrering kan det i undantagsfall vara nödvändigt att ge intravenös vätske- och elektrolytersättning. Grad Beskrivning Doshantering 1 Ökning med mindre än 4 diarréer per dag mot baseline 2 Ökning med 4 6 diarréer per dag mot baseline. IV vätskebehandling <24h 3 Ökning med 7 eller fler diarréer per dag mot baseline, avföringskontinens, IV vätskebehandling 24h, sjukhusvård 4 Livshotande konsekvenser t.ex. cirkulationssvikt Fortsätt med oförändrad Sutentdos och symtomatisk behandling av diarréerna. Vid första händelsen gör dosuppehåll tills patienten återhämtat sig. Återuppta behandlingen på samma dosnivå men med symtomatisk behandling av diarréerna. Vid andra händelsen gör dosuppehåll och återuppta behandlingen i reducerad Sutentdos. Vid första händelsen gör dosuppehåll tills patienten återhämtat sig. Återuppta behandlingen i reducerad dos med symtomatisk behandling av diarréerna. Vid andra händelsen diskutera eventuell utsättning av behandlingen. 24

Patientutbildning Berätta för patienten om vikten att rapportera förändrade avföringsvanor. Uppmuntra patienten att dricka rikligt med vätska (men i små mängder åt gången) och undvika större mängder dryck i samband med måltid. Matråd: undvik kryddstark mat, fettrik mat, koffein och alltför mycket frukt. Informera både patienten och dennes familj om tecken eller symptom på tillstånd som kräver medicinsk behandling: ökad törst, feber, yrsel, kraftiga kramper, vattnig eller blodig avföring eller ihållande diarré trots behandling med antidiarroika. Illamående och kräkning Behandlingsmöjligheter Ge antiemetisk behandling profylaktiskt enligt klinisk praxis innan behandlingen inleds, skräddarsy behandlingen efter patientens behov. Patientutbildning Rekommendera patienten att ta antiemetika regelbundet och att rapportera ihållande illamående. Rekommendera patienten att undvika mat som är söt, stekt, sur eller fettrik. Berätta om icke farmakologisk behandling som musikterapi, lätt motion, akupunktur eller avslappningstekniker. 25

Förändringar i munslemhinnan Förändringar i munslemhinnan som patienten kan uppleva är: Smakförändringar. Smärta i munnen. Mukosit eller sår är mer sällsynt. Majoriteten av dessa besvär klingar av efter ca en vecka. Behandlingsmöjligheter vid munhålebesvär Upplys patienten om att det är viktigt med god tandhygien även om obehagkänslor kan uppstå för vissa patienter. Ett inledande besök hos tandhygienist är värdefullt innan behandlingsstart. Patientutbildning Använd lokal smärtlindring t.ex. visköst lidokain, alkoholfritt munvatten och cerat mot sår på läppar och i munvinklar Undvik tandkräm som innehåller peroxid Använd en mjuk tandborste som inte skadar tandköttet t.ex. barntandborste Undvik kryddstark mat och annan irriterande föda Undvik alkohol och tobak Skydda läpparna mot uttorkning Behandla med antibiotika vid behov 26

Hudförändringar Tyrosinkinashämmare kan ge hudförändringar. Både hyper eller hypopigmentering kan uppstå. Färgförändringar som uppstår vid Sutent behandling är reversibla 2 3 veckor efter avslutad behandling. Detta kan ge en del patienter slingor i hårfärgen beroende på att behandlingen innehåller ett två veckors uppehåll. Andra hudförändringar Hand fot syndrom (HFS) Torr hud eller krackelering Blåsor Gulfärgad hud (orsakas av substansens gula färg) Hår med hypopigmentering Fot grad 2 Fot grad 3 Fot grad 4 Images courtesy of Cleveland Clinic Taussig Cancer Center 27

Behandlingsmöjligheter 8 Ett behandlingsuppehåll på 1 2 veckor kan vara nödvändigt vid smärtsamma förhårdnader. Använd mjukgörande krämer/salvor (karbamidkräm) t.ex. Essexkräm eller i svårare fall med tillägg av steroider. Vill man använda lotion istället för kräm finns flera alternativ, exempel vis Propyless eller liknande kräm. Badda drabbade områden med magnesiumsulfat löst i ljummet vatten. Rekommendation Grad Beskrivning av symptom Doshantering 1 Minimala hudförändringar eller erythem ingen smärta inget funktionsbortfall 2 Hudförändringar (fjällande, blåsor, blödning, ödem) ingen till låggradig smärta inget funktionsbortfall låggradig påverkan på dagliga aktiviteter 3 Hudförändringar höggradig smärta fullständigt funktions-bortfall Fortsätt med samma dosnivå tillsammans med symptomatisk behandling mot hudförändringarna. Första händelsen: gör behandlingsuppehåll tills patienten återhämtat sig till grad 0 1, återuppta sedan behandling med reducerad dos, dosöka till full dos tillsammans med symptomatisk behandling om HFS är grad 1, bibehåll reducerad dos om HFS är grad 2. Andra händelsen: gör dosuppehåll tills patienten återhämtat sig, starta och bibehåll reducerad dosnivå. 28

Patientutbildning God hudvård är viktigt. Be patienten använda återfuktande kräm direkt från start av behandlingen Be patienten vara uppmärksam på torr hud och uppkomna hudförändringar Diskutera hårförändringarnas betydelse för självkänslan Undvik starkt solljus Undvik stark värme och varmt vatten Undvik aktiviteter som skapar ökat tryck på handflator och fotsulor 29

Hypertension Patienter som påbörjar behandling med Sutent skall regelbundet följas med blodtryckskontroller och behandling för eventuell hypertoni ska ges med konventionell hypertonibehandling. Rekommendation Grundrekommendationen är veckovisa blodtryckskontroller under den första behandlingscykeln, därefter enligt klinisk praxis. För riskpatienter (patienter med tidigare känd hypertoni eller hjärt-kärl sjukdom) rekommenderas tätare, som mest dagliga, blodtryckskontroller. Rekommendation Målblodtryck 140/90 mmhg. Vid måttlig blodtrycksstegring fortsätt Sutent i oförändrad dos med tillägg av antihypertensiv behandling. Tillfällig utsättning av Sutent rekommenderas vid systoliskt tryck >200 mmhg eller diastoliskt >110 mmhg. Återinsätt Sutent igen då hypertensionen är under kontroll. Patientutbildning Förklara att hypertension kan utvecklas och kan vara asymptomatisk varför regelbunden kontroll är viktig. Exempel på symptom som förekommer vid hypertoni kan vara huvudvärk, yrsel, hjärtklappning och svimning. 30

Hematologiska biverkningar 8 Anemi, trombocytopeni och neutropeni kan uppstå hos patienter som behandlas med tyrosinkinashämmare. Blodstatus med differentialräkning skall undersökas inför varje behandlings cykel. Under de första behandingscyklerna rekommenderas mellanprover dag 14. Behandlingsmöjligheter Anemi Kontrollera blodvärden och ge eventuellt järntillskott Anemi eller lymfocytopeni kräver vanligtvis inte dosreduktion eller behandlingsuppehåll Trombocytopeni Petekier, hastigt insättande huvudvärk, dimsyn eller blod i avföring kan vara tecken på trombocytopeni Rekommendation Hantering av Trombocytopeni 8 Grad* Beskrivning Doshantering 1 TPK LLN-75 x 10 9 /L Fortsätt på samma dosnivå. 2 TPK<75-50 x 10 9 /L Fortsätt på samma dosnivå. 3 TPK<50-25 x 10 9 /L Dosuppehåll tills toxiciteten är grad 2 sedan återupptas behandlingen i oförändrad dos. Återkommande grad 3 toxicitet kan kräva dosreduktion vid nästa behandlingscykel. 4 TPK<25 x 10 9 /L Dosuppehåll tills toxiciteten är grad 2 sedan återupptas behandlingen i reducerad dos * NCI CTCAE v3; Schema 4/2 Schedule 4/2 31

Neutropeni Kontrollera blodbilden. Observera att patienter under Sutentbehandling kan se friska ut även vid grav neutropeni oavsett infektion eller ej. Infektion ger heller inte alltid upphov till feber eller påverkan av blodbilden. Rekommendation Utred och behandla misstänkt infektion Grad* Beskrivning Doshantering 1 Neutrofila LLN 1,5 x 10 9 /L Fortsätt på samma dosnivå. 2 Neutrofila <1,5 1,0 x 10 9 /L Fortsätt på samma dosnivå. 3 Neutrofila 1,0 0,5 x 10 9 /L Behandlingsuppehåll till dess att toxiciteten kommit till grad 2 återuppta sedan behandlingen med oförändrad dosering. Vid händelse av grad 3 toxicitet ska dosreduktion övervägas vid nästkommande behandlingscykel. 4 Neutrofila <0,5 x 10 9 /L Uppehåll tills toxiciteten nått grad 2, sedan återupptas behandlingen i en reducerad dosnivå. * NCI CTCAE v3; Schema 4/2 Schedule 4/2 32

Patientutbildning Anemi Rapportera yrsel, andningssvårigheter och andra tecken på lågt blodvärde Trombocytopeni Undvik aktiviteter som kan skada huden och slemhinnor vid trombocytopeni Neutropeni Rapportera hög kroppstemperatur, det kan röra sig om en allvarlig infektion även om allmäntillståndet är opåverkat Undvik stora folksamlingar och infekterade personer, om infektionsförsvaret är påverkat God handhygien är viktigt Undvik aktiviteter som kan skada huden och slemhinnor 33

Kardiovaskulära biverkningar 8 Sutent kan påverka hjärtfunktionen. Patienter med känd hjärt/kärlsjukdom (hjärtsvikt, angina pectoris, grav hypertoni, tidigare hjärtinfarkt, stroke eller lungembolism) skall därför undersökas avseende hjärtsvikt (klinisk undersökning, EKG, ekokardiografi) innan Sutentbehandling ges. Hos övriga patienter kan initial EKG/ekokardiografi övervägas. Riskpatienter enligt ovan bör monitoreras noggrant under sin behandling. Vid tecken på kardiovaskulära symptom: Gör behandlingsuppehåll Behandla enligt symptom Förlängt QT intervall Sutent skall användas med försiktighet på patienter med känd anamnes på förlängt QT intervall eller hos patienter som medicinerar mot arytmi. Rekommendation Om LVEF minskar med >20% jämfört med utgångsvärdet, dosreducera Sutent eller gör dosuppehåll 8 Vid tydliga kliniska tecken på hjärtsvikt eller infarkt skall behandlingen avbrytas 34

Referenser 1. Produktresume för SUTENT, www.fass.se 2. Houk et al, Cancer Chemother Pharmacol 2010, Vol. 66 3. Jonasch et al, JCO 2018, Vol. 36 4. Motzer et al, JCO 2009, Vol. 27 5. Demetri et al, Lancet 2006, Vol. 368 6. Raymond et al, NEJM 2011, Vol. 364 7. Bhojani N, et al, Eur Urol 2008, Vol. 53 8. Schmidinger et al, Cancer Invest 2010, Vol. 28 9. Kollmansberger et al, CUAJ, June 2007 Vol. 1 35

Sutent (sunitinib), L01XE04, kapsel, 12.5, 25, 50 mg, Rx, F. Indikationer: Sutent är indicerat för behandling av ej resektabel och/eller metastaserad malign gastrointestinal stromacellstumör (GIST) hos vuxna patienter efter terapisvikt med imatinib på grund av resistens eller intolerans. Sutent är indicerat för behandling av avancerad/ metastaserad njurcellscancer (mrcc) hos vuxna patienter. Sutent är indicerat för behandling av inoperabla eller metastaserade, väl differentierade, progredierande, neuroendokrina tumörer i pankreas hos vuxna. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: För ingående beskrivning av varningar och försiktighet se www.fass.se. För mer information: pris, varningar, försiktighet, biverkningar, dosjustering, hantering, förpackningar se www.fass.se, www.pfizer.se. Senaste produktresumén 2018-10. PP-SUT-SWE-0059, Okt-2018 36 Pfizer 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se