LANDSTINGS REVISORERNA

LANDSTINGS REVISORERNA Projektrapport Nr 8/2010 Patientströmmar vid behov av akut sjukvård för barn > Det saknas ett helhetsgrepp på sjukvården för barn över yårdgrenarnas gränser v >" Det är otydligt var föräldrar med sjuka barn ska vända sig, vilket avspeglar sig^ inforrnation > Det saknas en samordnad uppföljning och.analys av hur vården för barn fungerar trots att det finns mycket underlag > Husläkarmottagningarnas oeh närakuternas -' uppdrag för barn, särskilt för de under ett år, bör förtydligas och kompetensen säkras JIL Stockholms läns landsting Postadress: Landstingsrevisorerna, Stockholms läns landsting, Box 22230, 104 22 Stockholm Besöksadress: Hantverkargatan 25 B, Stockholm, T Rådhuset Telefon: 08-737 25 00 Fax: 08-737 53 50 E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Hemsida: www.sll.se/rev

Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade på möte 2010-10-20 att överlämna rapporten till Hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande senast 2011-01-30.

LANDSTINGS- RK20091, 0102 R E V I S O R E R N A Revisionskontoret 2009-10-08 INNEHÅLL 1. SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 1 1.1 Slutsatser 1 1.2 Rekommendationer 2 2. UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN 2 2.1 Motiv till granskningen 2 2.2 Revisionsfråga 3 2.3 Avgränsning 3 2.4 Revisionskriterier 3 2.5 Metod 3 3. GRANSKNINGENS RESULTAT 4 Bilaga: Granskningsrapport akut sjukvård för barn - Ramböll Management JIL Stockholms läns landsting

LANDSTINGS REVISORERNA Revisionskontoret 2010-10-08 1. Slutsatser och rekommendationer Revisionen har granskat hur vården fungerar när barn blir akut sjuka utifrån en effektkedjetänk: Hur är det tänkt att fungera - med mål och avtal - till hur blev det? Granskningen har inriktats på behov av somatisk vård och bygger på dokumentstudier, statistik och intervjuer. Den samlade bedömningen är att det finns en god tillgång på vård när bam blir akut sjuka och det finns specialistkompetens att tillgå när det behövs. Dock är vården inte alltid tillgänglig för den som är i behov av den. Granskningen pekar även på att styrningen av vården för bam inte är sammanhållen, patientströmmarna inte är optimala och att det är otydligt var inom bamsjukvården det är tänkt att man ska vända sig när ett barn blir sjukt. 1.1 Slutsatser Revisionen bedömer utifrån denna granskning att vården för bam kan förbättras inom följande områden: Helhetsgrepp över vårdgrenarna efterlyses Samordnad uppföljning efterlyses Bättre information efterlyses HSN (Hälso- och sjukvårdsnämnden) behöver ta ett tydligare helhetsgrepp på barnsjukvården - över vårdgrenarnas gränser. Det gäller såväl målformulering, styrning mot målen som uppföljning ur ett bamperspektiv. Avsaknaden av detta gör att sjukvården för bam är svår att överblicka och förstå. En av de intervjuade i granskningen jämför den akuta bamsjukvården med ett pussel som fått växa med en bit i taget men där de olika pusselbitarna inte passade i hop. Det är en målande beskrivning av hur utveckling ofta går till i sjukvården utifrån de olika grenarna. Granskningen lyfter även fram att det saknas en sammanhållen uppföljning av bamsjukvården. Det finns mycket information i databaser och via enkäter men den sammanställs inte för bam. Därför finns ingen samlad information om barns patientströmmar. Revisionen uppfattar det som en form av slöseri att informationen, som tar mycket tid i anspråk att samla in, inte i högre grad kvalitetssäkras och används i analysen av bamsjukvården. Informationen om var man ska vända sig när ett bam har behov ay akut kontakt med vården behöver bli bättre. Det gäller såväl information till föräldrar som sjukvårdspersonal. Problemet är delvis informationstekniskt då alla vårdenheter inte syns i vårdguiden. Men det bottnar i många fall i att det faktiskt är oklart tänkt var man ska vända sig. Ett exempel är de små barnen och husläkarmottagningarna. Enligt regelboken för husläkarmottagningarna ska de ta emot alla åldrar. Redan nyfödda bam listas på mottagningarna och ger en ersättning. Samtidigt finns bland såväl vårdpersonal som föräldrar en tvekan inför om alla mottagningar har rätt kompetens för att bedöma bam under ett år. Samma problematik finns kring närakuternas kompetens för denna målgrupp. För sjukvårdsrådgivningen blir det oklart om de ska hänvisa föräldrar utifrån vad de olika enheterna ska göra enligt avtal eller ge råd utifrån hur det fungerar i praktiken. Kartan och verkligheten stämmer inte alltid överens. JIL Stockholms läns landsting

LANDSTINGS REVISORERNA Revisionskontoret 2010-10-08 Effektivare patientströmmar efterlyses Med ovan sagda är det inte så konstigt att patientströmmarna inte blir optimala. Dessutom är principen om patientens fria val en realitet som måste hanteras. Föräldrar vill ha den bästa vården för sina bam och uppfattar att de far den på akutsjukhuset. Detta förstärks av att de blir hänvisade dit av vårdgivare och sjukvårdsrådgivningen. Föräldrarna är då beredd att betala 120 kronor och sitta i kö. Bam med enklare åkommor köar på akutsjukhusens akuter istället för att behandlas på en mer relevant nivå inom sjukvården i enlighet med LEONprincipen. (Lägsta Effektiva Omhändertagande Nivå). För att kunna påverka patientströmmarna så att dessa bam i än större utsträckning hamnar på husläkarmottagningar/närakuter måste deras uppdrag för bam bli tydligare och kompetensen säkras. Mottagningarna måste bli tillgängligare för målgruppen och informationen om detta måste nå ut till de som berörs. Detta är ett arbete som tar tid men som kan medföra vinster för alla parter. 1.2 Rekommendationer Utifrån granskningen rekommenderar revisionen HSN att: ta ett tydligare grepp på bamsjukvården, över vårdgrenamas gränser ta fram mål för hur vården för bam ska fungera tydliggöra var föräldrar med sjuka bam ska vända sig utifrån symptom förtydliga uppdragen och säkra kompetensen för husläkarmottagningarna och närakuterna för bam, särskilt för de under ett år samordna uppföljning och analysen av hur vården för bam fungerar 2. Utgångspunkter för granskningen 2.1 Motiv till granskningen Behovet av en väl fungerande hälso- och sjukvård är särskilt viktig när människor har behov av att snabbt komma i kontakt med vården. En utgångspunkten är även att få invånarna att komma i kontakt med ratt vårdnivå enligt LEON-principen (principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå). För att klara detta ska det vara tydligt var man ska vända sig vid olika brådskande vårdbehov. Det innebär att vården ska ha en tydlig organisation och att informationen om detta når ut till invånarna Under hösten 2009 genomförde revisionskontoret en förstudie om patientens väg in i vården vid akuta behov. I de intervjuer som genomfördes framkom det att det fanns otydligheter kring husläkarmottagningars och närakuters uppdrag för bam. Det gjordes olika tolkningar av vilka åldrar de skulle behandla och vilka insatser de skulle utföra. Ett underliggande problem kunde även vara brister i kompetensen på vårdcentraler och närakuter när det gäller bam. Det föreföll vidare som att fler bam, än som skulle behöva det, lotsades vidare till Astrid Lindgrens barnsjukhus. Under de två senaste åren har organisation, utbud, vårdgivare och regelverk för vården ändrats. De intervjuer som genomfördes under hösten indikerar att patientströmmarna när det gäller bam inte följer de fåror som JIL Stockholms läns landsting

LANDSTINGS- REVISORERNA Revisionskontoret 2010-10-08 var tänkt. Utgångspunkten för granskningen är de uppdrag som de olika vårdnivåerna har när det gäller bam. 2.2 Revisionsfråga Den övergripande revisionsfrågan för projektet: Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka? Den övergripande frågan kan brytas ner i följande delfrågor: Hur planerar HSN vården för bam med akuta vårdbehov? Hur utformar HSN uppdragen, informationen och uppföljningen för de olika vårdnivåernaföratt försäkra sig om att vårdflödena fungerar och att kvalitén är god? Fungerar vården som planerat? Har bam lika god tillgång till vård vid akuta behov som vuxna? JIL Stockholms läns landsting 2.3 Avgränsning Denna granskning har ett styr- och effektivitetsperspektiv. Fokus ligger på HSN:s ansvar att utforma, styra och följa upp vården, men även landstingets producenters ansvarför vården granskas. Granskningen inriktas på somatiska behov och omfattar inte barn- och ungdomspsykiatrin eller neuropsykiatriska utredningarna. Inte heller tandvården ingår. 2.4 Revisionskriterier Granskningen tar sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf där det står att målet för sjukvården är en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det framgår även i lagen att vården ska vara lätt tillgänglig. En annan utgångspunktförgranskningen är socialstyrelsens nationella indikatorer för god vård. Granskningen utgår även från landstingets budgetför2010 där det om kommunikation med patienter står att: "Kommunikationen ska underlätta för invånarna att hitta rätt vårdnivå". Vårdguiden ges här ett särskilt uppdrag. 2.5 Metod Granskningens har utförts utifrån ett effektkedjetänk. Hur är det tänkt att fungera - med mål och avtal - till hur blev det? Granskningen har utgått från dokument och avstämningen har gjorts via intervjuer. HSN-förvaltningen har hjälpt till att ta fram statistik ur valdatabasen på barns besök i vården. Syftet har varit att dels stämma av hur patientströmmarna ser ut, dels att utifrån tillgänglig statistik spegla skillnader med hänsyn till ålder och geografi. För genomförandet har Ramböll Management anlitats. För mer detaljerad redovisning av hur granskningen genomförts se konsultens metodavsnitt.

LANDSTINGS REVISORERNA Revisionskontoret 2010-10-08 Granskningen har genomförts i dialog mellan konsulten och revisionskontoret där Anders Olsson varit projektledare. 3. Granskningens resultat I den bifogade konsultrapporten lämnas en utförlig redogörelse av konsultens iakttagelser i samband med granskningen. Nedan följer en sammanfattning av det som revisionskontoret särskilt tagit fasta på. Såväl bredd som specialistkompetens i barnsjukvården Avsaknad av sammanhållande planering Svag styrning av patientströmmar Små barn och husläkarmottagningar går inte alltid i hop Brister i informationen Utbudet av vård för bam i Stockholms län har såväl bredd som specialistkompetens. Det finns en stolthet bland dem som arbetar i vården över den vård som erbjuds till bam som blir akut sjuka. Samtidigt är flertalet av de som intervjuats i granskningen eniga om att vården inte fungerar så effektivt som den kunde göra. Man anser att det är fler bam än som behöver det som åker in till barnsjukhusens akutmottagningar. Granskningen pekar på att det inte görs någon sammanhållande planering av bamsjukvården på övergripande nivå. Utvecklingen sker istället ad hoc utifrån uppkomna behov. Vården planeras, som övrig vård, i respektive avdelning på HSN-förvaltningen utan större samordning med övriga avdelningar. Flera intervjuade ifrågasätter även om beställarna vid dimensioneringen av vårdens resurser tagit hänsyn till att allt fler bam föds och att vårdbehoven därmed ökat. Styrningen av patientströmmarna är svag. De ekonomiska incitamenten är svaga. Ett besök i primärvården är gratis medan besök vid annan vård kostar 120 kr. Den skillnaden anses vara för låg för att få någon effekt. Granskningen vill även lyfta att då kostnaden är densamma för besök vid såväl bamakutmottagningarna på sjukhusen, närakutmottagningen för bam vid ALB och lättakutmottagningen i Huddinge finns det heller inga ekonomiska styrsignaler mellan dessa verksamheter. En annan form av styrning är en anpassning av resurserna utifrån patientens fria val. Patienten/föräldrarnas val försvåras dock av att det är otydligt vad de olika vårdgivarna kan göra. Valet blir då ofta akutsjukhuset i högre grad än vad som är medicinskt motiverat. År 2010 får husläkarmottagningarna 734 kr för alla listade bam under 6 år. Andelen listade är mycket hög. Till och med för bam under ett år är andelen listade så hög som 95 procent. Samtidigt varierar kompetensen på husläkarmottagningama/närakuter när det gäller att ta emot små bam enligt de intervjuade. Det gäller såväl den medicinska- som bemötandekompetensen när det gäller bam. Konsekvensen är även här att många föräldrar väljer att gå till akutsjukhuset där man uppfattar att det finns barnkompetens. Enligt de intervjuade hänvisas de även dit av husläkarmottagningar, närakuter, jourer och telefonrådgivningen i större utsträckning än vad som bedöms vara nödvändigt. Det finns flera brister i informationen om var man ska vända sig när ett bam blir sjukt. Det går t.ex. inte att finna alla bam och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) på vårdguiden. Ett annat problem är att enheter med samma beteckning inte har samma uppdrag och kompetens. Särskilt knepigt är vad som döljer sig bakom begreppet närakut. Det blir även ett JIL Stockholms läns landsting

LANDSTINGS REVISORERNA Revisionskontoret 2010-10-08 informationsproblem att det inte går att hänvisa till vårdgivarna utifrån uppdrag i avtal och regelböcker då de inte alltid lever upp till det åtagande som de har. Insamlade data används inte i analys Inte optimala patientströmmar Vård på lika villkor kan ifrågasättas Granskningen lyfter även fram att det saknas en sammanhållen uppföljning av bamsjukvården. Det finns mycket information i databaser och via enkäter men den sammanställs inte för bam. Därför finns ingen samlad information om barns patientströmmar. I den bifogade konsultrapporten finns ett antal tabeller som ger en bild av var i vården bam från olika kommuner/stadsdelar vänder sig. Tabellerna, vars grundmaterial tagits fram av analysenheten vid HSNförvaltningen, och konsultens analys visar på stora skillnader i länet och väcker många frågor. Delar av skillnaderna beror troligen på bristande registrering. Inom ramen för denna granskning har det inte funnits möjlighet att djupare analysera orsakerna till varför det ser ut som det gör. Men redovisningen visar att det finns möjligheter för en djupare analys samtidigt som de pekar på behovet av att förbättra registreringskvalitén. Tillängligheten till vård när ett bam blir sjukt är generellt sett god. Granskningen visar dock att tillgängligheten till BUMM är mycket begränsad. Tidvis är det även långa väntetider till akutsjukhusens mottagningar. En orsak till detta är att patientströmmarna inte fungerar optimalt. Principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå kan inte följas i praktiken beroende på flaskhalsar på vissa nivåer och p.g.a. brister i informationen om sjukvården. Det bidrar till att föräldrar väljer att åka till akutsjukhusen med relativt enkla åkommor. En annan konsekvens av detta är att det leder till brist:.på kontinuitet i vårdkontakten. I granskningen har vi även betraktat vården utifrån hälso- och sjukvårdslagens krav på vård på lika villkor. På det hela taget bedöms tillgången till vård vara god. De minsta barnen, under ett år, är dock i huvudsak hänvisade till sjukhusens akutmottagningar även för enklare åkommor enligt de intervjuade i granskningen. De skillnader i barns vårdkonsumtionsmönster mellan olika kommuner/stadsdelar som granskningen visar väcker även frågor om olika förutsättningar inom länet. JIL Stockholms läns landsting

BILAGA Avsedd för Landstingsrevisionen, SLL Dokumenttyp Granskningsrapport Datum Oktober 2010 GRANSKNINGSRAPPORT T SJUKVÅRD FÖR

GRÄNSKNXSHfGSRÅPPORT Revidering 8 Oktober 2010 Datum 17 september 2010 utfört av Cecilia Stenbjörn, Karina Kight, Magnus Lindblå

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Inledning 1 1.1 Bakgrund 1 1.2 Utgångspunkter för granskningen 1 1.2.1 Revisionsfrågor 1 1.2.2 Revisionskriterier 1 1.2.3 Slutlig kommentar kring utgångspunkter 2 1.3 Metod 2 2. Aktörer inom hälso- och sjukvården för barn 3 2.1 HSN-förvaltningen 3 2.2 Vårdguiden 3 2.3 Barnavårdscentraler (BVC) 4 2.4 Husläkarmottagningar 4 2.5 Närakuter 4 2.6 Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) 5 2.7 Akutsjukhus 5 3. Resultat av granskningen 7 3.1 Beställarnas styrning och planering 7 3.1.1 Hur utformas uppdragen? 7 3.1.2 Hur planeras vården? 8 3.1.3 Hur utformas uppföljningen? 9 3.1.4 Hur utformas informationen? 9 3.2 Fungerar vården som planerat? 10 3.2.1 Kompetens 10 3.2.2 Tillgänglighet 11 3.2.3 Patientströmmar 13 3.3 Har barn lika god tillgång till sjukvård som vuxna? 16 3.4 Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka? 17 3.4.1 Otydlig styrning och planering 17 3.4.2 Otydlig information 18 3.4.3 Inte optimala patientströmmar 19 4. Bilaga 1 Statistik Patientströmmar 1

1.1 Bakgrund Ramböll Management har fått i uppdrag att genomföra en granskning av den akuta barnsjukvården, utifrån perspektivet när föräldrar upplever att deras barn är i behov av akut sjukvård. Bakgrunden till granskningen är den förstudie om patientens väg in i vården vid akuta behov som landstingsrevisionen genomförde under 2009. De intervjuer som genomfördes under hösten indikerar att patientströmmarna när det gäller barn inte följer de fåror som var tänkt. I de intervjuer som genomfördes framkom det att det fanns otydligheter kring husläkarmottagningars och närakuters uppdrag för barn. Det föreföll vidare som att fler barn, än som skulle behöva det, lotsas vidare till Astrid Lindgrens barnsjukhus. 1.2 Utgångspunkter för granskningen Enligt Landstingsrevisionens projektplan ska en granskning med inriktning mot hur vården fungerar när behov finns av att barn snabbt ska komma i kontakt med vården genomföras. Det handlar alltså inte om att utgå från ett rent medicinskt akut perspektiv, utan istället utifrån när föräldrar/vårdnadshavare upplever att det finns behov av akut sjukvård för barn. Utgångspunkten för granskningen är de uppdrag som de olika vårdnivåerna har när det gäller barm Granskningen ska även belysa hur HSN försäkrar sig om att vården har tillräcklig kvalitet/kom petens för att klara uppdraget. En annan utgångspunkt är att barn, utifrån vård på lika villkor, ska ha lika god tillgång till vård som vuxna inom de olika delarna av länet. Med utgångspunkt i detta har ett antal revisionsfrågor tagits fram, se nedan. 1.2.1 Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan för granskningen är: Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka? Den övergripande frågan har av landstingsrevisorerna brutits ner i följande delfrågor: Hur planerar HSN vården för barn med akuta vårdbehov? Hur utformar HSN uppdragen, informationen och uppföljningen för de olika vårdnivåerna för att försäkra sig om att vårdflödena fungerar och att kvalitén är god? Fungerar vården som planerat? Har barn lika god tillgång till vård vid akuta behov som vuxna? 1.2.2 Revisionskriterier Granskningen tar sin utgångspunkt i Hälso och sjukvårdslagens portalparagraf där det står att målet för sjukvården är en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det framgår även i lagen att vården ska vara lätt tillgänglig. En annan utgångspunkt för granskningen är Socialstyrelsens nationella indikatorer för God vård. Där 1 identifieras sex olika områden som viktiga förutsättningar för god vård. Områdena framgår av tabellen. Vi har även markerat om de är aktuella i föreliggande granskning.?ömj$äep ; : ; ; p/ Kunskapsbaserad och ändamålsenlig häiso och sjukvård AWillttipupp:^ granskningen Säker hälso och sjukvård Patientfokuserad hälso och sjukvård Effektiv hälso och sjukvård Jämlik hälso och sjukvård Hälso och sjukvård i rimlig tid X X X x 1 Källa: Handboken God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso och sjukvården

Granskningen utgår även från landstingets budget för 2010 där det om kommunikation med patienter står följande: "Kommunikationen ska underlätta för invånarna att hitta rätt vårdnivå". Vårdguiden ges här ett särskilt uppdrag. 1.2.3 Slutlig kommentar kring utgångspunkter Granskningen utgår från ovan nämnda utgångspunkter. Grunden för uppdraget är den akuta sjukvården. Utöver det har vi även inkluderat hälsovården för barn genom barnavårdscentraler (BVC). Motivet till det är att de har en central roll i det förebyggande arbetet inkl. arbetet med att stärka föräldrar i sitt föräldraskap. Detta kan påverka behoven av att söka vård. 1.3 Metod Uppdraget har genomförts utifrån tre metoder Dokumentstudier Intervjuer Analys av statistik Dokumentstudierna har främst bestått i att studera de avtal och överenskommelser som finns inom området. På så vis har vi skapat oss en bild av hur det är tänkt att hälso- och sjukvård för barn ska fungera. Intervjuer har genomförts med representanter för 17 olika aktörer, såväl i verksamheter som på beställarsidan. Vid några intervjuer har mer än en person medverkat. Verksamheterna representeras av HSN-förvaltningen (HSN-f) Sachsska barnsjukhuset och deras barnmottagning i Farsta (BUMM) Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB): övergripande sjukhushivå, akutmottagning, vårdavdelning samt barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) Närakuten Barn (NAB) (drivs av Cityakuten Praktikertjänst) Jakobsbergs vårdcentral med tillhörande närakut (drivna av SLSO) Stureby vårdcentral och BVC (drivs av Praktikertjänst) Söderjouren AB (drivs av ett antal husläkarmottagningar) Barnhälsan Kvarnen AB (Jakobsberg) Sjukvårdsrådgivningen Medhelp AB Intervjuerna har gett oss en bild av hur sjukvården för barn fungerar i verkligheten. Statistik över patientströmmar har också studerats. Vi har erhållit uppgifter från HSNförvaltningen kring besök gjorda av barn under 2009 för hela sjukvården. Vi har bearbetat och analyserat dessa uppgifter samt dragit slutsatser kring exempelvis patientströmmar. Det datamaterial som använts i denna sammanställning har levererats av Analysenheten vid Utvecklingsavdelningen på Stockholms läns landsting. Uppgifterna från landstinget har kompletterats med befolkningsantal 2009-12-31 för Upplands Väsby kommun och Upplands Bro kommun hämtade ur SCB onlinedatabas. Materialet har bearbetats och sammanställts av Ramböll Management som också svarar för eventuella fel i sammanställningen. Förutom de kompletterande befolkningsuppgifterna svarar Stockholms läns landsting för kvaliteten i dataunderlaget, och det bör noteras att Nynäshamns kommun och Norrtälje kommun i samråd med Analysenheten exkluderats ur denna sammanställning på grund av brister i datakvalitet (kommunerna har exkluderas avseende såväl befolkningsunderlag som besöksstatistik). Vi vill betona att vi uppfattar att detfjnns svårigheter med statistiken som gör att den inte är helt tillförlitlig. Granskningen har genomförts av Cecilia Stenbjörn och Karina Kight vid Ramböll Management AB. Statistikbearbetningar har gjorts av Magnus Lindblå vid samma företag.

2. AKTÖRER INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN FÖR BARN Inledningsvis ges en kortfattad beskrivning av de aktörer som är involverade i hälso- och sjukvården för barn. Vi inleder med en beskrivning av hur arbetet med att beställa hälsovård och sjukvård till barn är organiserat på HSN-förvaltningen, för att därefter beskriva de olika verksamhetstyper som kan utföra hälsovård och sjukvård riktat till barn. 2.1 HSN-förvaltningen Ansvaret för hälso- och sjukvården för barn är organiserat i olika avdelningar och olika enheter, se nedanstående skiss. Cirka 12 gånger per år hålls sk "barnnätverksmöten" där medverkande från olika avdelningar med ansvar för barn och unga medverkar i syfte att, över avdelningsgränserna, informera om vad som pågår inom området. Avstämningar av ärenden inom området barn och unga görs inför sammanträden i HSN och HSNs programberedningar. Utöver detta förekommer avdelningsinterna möten kring målgruppen barn och unga samt avdelningsöverskridande möten utifrån aktuella frågor. Barn och unga har även diskuterats i samband med möten kring NKS samt i diskussioner kring framtida behov och strukturutveckling av sjukvården. ORGANXSERXNGHSN-FÖRVÅLTNINGEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD FÖR BARN 'é Barnhälsovård Barn- och $ t ungdomsmedicinska 'i \ mottagningarbumm Husläkar- I mottagningar med tillhörande % Astrid Lindgrens pf barnsjukhus f- närakuter! P Huddinge fe Lättakuten (vid Huddinge sjukhus) ( Närakuten Barn (vid ALB Solna) % gf Sachsska f barnsjukhuset pf Astrid Lindgrens ;S barnsjukhus Solna P Barnakuten vid P Danderyds sjukhus! isjukvårdsrådj? givning K Information om f: hälso- och ^sjukvård I Webbplats 2.2 Vårdguiden 2 Vårdguiden består av Webbplatsen www.vardguiden.se där man hittar information om sjukdomar och hälsoråd, samt adresser och telefonnummer till vårdmottagningar och viss kommunal omsorg i Stockholms län. Det finns även frågetjänster där man kan ställa frågor till experter inom hälso- och sjukvården. Man kan också hantera kontakter med vården. Telefon där man kan få sjukvårdsrådgivning (via Medhelp) respektive allmän information om hälso- och sjukvård samt omsorg i Stockholms län (via Mawell). Sjukvårdsrådgivning finns utöver svenska på arabiska, bosniska/kroatiska/serbiska. Tidningen Vårdguiden som ges ut fyra gånger om året och delas ut till samtliga hushåll i Stockholms län. Källa. http://www.vardguiden.se/om-vardguiden/om-vardguiden/

2.3 Barnavårdscentraler (BVC) 3 Barnavårdscentralerna ingår i barnhälsovården. Barnavårdscentralerna ingår i Vårdval och styrningen sker genom Regelboken för barnavårdscentral 2010. Målgrupper för BVC är följande: Barn 0-6 år och deras föräldrar som väljer BVC-insatser från vårdgivaren och som är folkbokförda i SLL. Uppdraget gäller även barn som fyllt 7 år och som ännu inte överlämnats till skolhälsovården. Asylsökande och gömda barn 0-6 år och deras föräldrar Barn 0-6 år och deras föräldrar som inte är folkbokförda i SLL och som kontaktar vårdgivaren Barn som är olistade och boende inom de basområden som vårdgivaren ansvarar för enligt närområdesplanen. BVC ska bedrivas vardagar, minst mellan kl 8-17. BVC ska kunna erbjuda planerade och oplanerade besök på mottagningen samt planerade hembesök. Verksamheten ska bedrivas av sjuksköterska med specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Läkare som är knuten till verksamheten, och som utför läkarundersökningar enligt basprogrammet, ska vara specialist i allmänmedicin eller pediatrik alternativt ST-läkare med handledning inom några av dessa specialiteter. Vårdgivaren ska tillhandahålla pediatriker på mottagningen i sådan omfattning att vårdgivaren kan garantera att samtliga barn som har behov av bedömning på denna specialistnivå erbjuds detta. 2.4 Husläkarmottagningar 4 Husläkarmottagningarnas uppdrag regleras enligt Regelboken Husläkarmottagning 2010. Vårdval tillämpas. Enligt regelboken finns inte några avgränsningar i husläkarmottagningarnas uppdrag åldersmässigt, d.v.s. de ska ta emot alla åldersgrupper och sjukdomsgrupper. Husläkarmottagningarna ska ta emot patienter minst mellan kl 8-17. Under denna tid ska husläkarmottagningarna också vara tillgängliga per telefon för tidsbokning, rådgivning, bedömning och prioritering av vårdbehov samt kunna ta emot akuta och oplanerad besök. Planerade och oplanerade hembesök ska göras av samtliga yrkeskategorier och det ska erbjudas barnfamiljer, äldre och andra när det är medicinskt eller omvårdnadsmässigt motiverat. Verksamheten ska bemannas med bred kompetens, bland annat specialister i allmänmedicin (d.v.s. ska ha kompetens för att ta emot alla åldrar) samt specialistsjuksköterskeexamen i form av distriktssköterska. Dessa specialister ska bland annat ha kompetens gällande barn. Däremot ställs inte krav på att specialister i pediatrik, även om det sägs att kompetensen kan kompletteras med sådana specialister. 2.5 Närakuter 5 Närakuter är inte något enhetligt begrepp. Husläkarmottagningarna i länet har i uppdrag att bedriva närakutverksamhet. I dagsläget bedrivs alla närakuter, utom en, i samverkan mellan flera husläkarmottagningar. Husläkarmottagningarna ansvarar för att närakut finns att tillgå minst mellan kl 17-22 på vardagar samt lördagar, söndagar och helgdagar mellan 8-22. Inga särskilda kompetenskrav vad gäller specialister i pediatrik finns. Läkarna ska dock vara specialister i allmänmedicin, vilket innebär att de ska ha kompetens gällande barn. Om specialist i allmänmedicin inte finns på plats, ska sådan finnas tillgänglig för konsultation. 3 Källa: Regelbok Barnavårdscentral 2010 4 Källa: regelbok husläkarmottagningar 2010 s Källa: Regelbok husläkarmottagningar 2010 samt intervjuer

Gamla närakuter De s.k. gamla närakuterna, Nacka, Löwenströmska, Handen och Järva här andra avtal sedan tidigare. Konsulterna har inte tagit del av dessa avtal men enligt HSN-förvaltningen så har de gamla närakuterna längre öppethållande än husläkarverksamhetens närakuter. De har också en större erfarenhet av att ta hand om barn samt tillgång till medicinsk service även på jourtid. På Nacka och Löwenströmska går det i dag att boka tid via sjukvårdsrådgivningen, Särskilda närakuter Det finns också två särskilda närakuter som kan vara aktuella för barn, Närakuten Barn vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna respektive Lättakuten vid Huddinge sjukhus. Också för dessa verksamheter finns det skillnader vad gäller kompetens och målgrupp, både mot övriga närakuter men också mellan de båda verksamheterna. 2.6 Barn-och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) 6 Det finns 22 barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Elva tillhör Karolinska uniyersitetssjukhuset/alb, fyra tillhör Sachsska sjukhuset/södersjukhuset, fyra drivs inom Stockholms läns sjukvårdsområde, en drivs av Södertälje sjukhus AB och två drivs i privat regi, Målgruppen är barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år som har behov ay bedömning, utredning, vård eller annan åtgärd där barnmedicinsk kompetens, men inte sjukhusets resurser, krävs. Om särskilda skäl finns kan även ungdomar som fyllt 18 år tas emot. Mottagningarna ska bedriva specialistvård med tonvikt på sjukdomstillstånd hos spädbarn, kroniskt sjuka och funktionshindrade barn. Barnläkarna har också i uppdrag att medverka i neuropsykiatriska utredningar. De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna har inget uppdrag gällande barnkirurgi. Verksamheten ska främst bedrivas via tidsbeställd mottagning. Akuttider ska erbjudas till barn yngre än sex månader samt till tillfälligt sjuka barn och ungdomar med kroniska sjukdomar och/eller funktionshinder. Vårdgivaren ska även erbjuda telefonrådgivning per telefon i barnmedicinska frågor till föräldrar/vårdnadshavare samt barn och ungdomar som tillhör mottagningens målgrupp. Vårdgivaren ska även ge konsultationer i enskilda patientärenden till allmänläkare och sjuksköterskor inom de verksamheter i primärvården som har avtal med SLL. Mottagningarna ska ha specialistkompetens inom barnmedicin samt minst en sjuksköterska med specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Vidare ska vårdgivaren ha en psykologresurs knuten till mottagningen samt ha tillgång till eller kunna hänvisa till logoped, arbetsterapeut, dietist och sjukgymnast. 2.7 Akutsjukhus Vid fyra akutsjukhus inom SLL finns akutmottagning för barn; Astrid Lindgrens Barnsjukhus Solna, Astrid Lindgrens barnsjukhus Huddinge, Sachsska barnsjukhuset samt barnakutmottagningen vid Danderyds sjukhus. Samtliga bamakutmottagningar tar emot patienter i åldrarna 0-18 år som är i behov av medicinsk vård. Alla utom Barnakutmottagningen vid Danderyds sjukhus kan lägga in patienter som är i behov av det. När det gäller kirurgi och ortopedi är bilden inte helt lättöyerskådlig. Det beror dels på att åldersgränsen här skiljer sig från den medicinska vården. Det beror också på att gränsen för vad som anses vara komplicerad vård skiljer sig åt mellan olika mottagningar. Patienter som är 15 år eller äldre och i behov av kirurgisk eller ortopedisk vård ska vända sig till akutsjukhusens ordinarie akutmottagningarna. Dessa patienter tas alltså emot på länets samtligaakutmöttagningar. Patienter som är yngre än 15 år och i behov av kirurgisk eller ortopedisk vård av lite mer,komplicerad art kan enbart vända sig till Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna. Om behovet av vård är mindre komplicerat kan dessa patienter också vända sig till Närakuten Barn i Solna eller till Lättakuten i Huddinge. Vad som bedöms vara lättare kirurgi och ortopedi uppfattar vi skiljer sig åt 6 Källa "Förslag till uppdragsbeskrivning gällande barn- och ungdomsmedicinska mottagningar* tjänsteutlåtande 200809-15 HSN 0808-0973

mellan dessa båda verksamheter. Att man kan vända sig dit med dessa diagnoser är inte heller tydligt kommunicerat enligt konsulterna. Nedanstående tabell ger en översikt över barnakuternas specialiteter, öppettider, avlastningsresurser samt driftsform. SpéWfc PPP-:P: Specialiteter lliiibiläillbii! Medicin (sjukdomar) Kirurgi (skador) Ortopedi (skador) Medicin (sjukdomar) Medicin (sjukdomar) ^Sl^luilSSiiiiSilll Akuta barnmedicinska fall som inte krä- ( ver inläggning på sjukhus. Öppettider Driftsform Avlastningsresurser Dygnet runt Ingår i Karolinska universitetssjukhuset som drivs i förvaltningsform. Närakuten för barn (NAB) som ligger i anslutning till ALB-S. NAB tar endast emot barn 0-18 år. De tar såväl "primärvårdspatienter" som lättare kirurgi och ortopedi. Dygnet runt Ingår i Karolinska universitetssjukhuset som drivs i förvaltningsform. Lättakuten vid Huddinge sjukhus. Lättakuten tar emot patienter från 0 år och uppåt. De tar såväl "primärvårdspätienter" som lättare kirurgi och ortopedi. Dygnet runt Ingår i Södersjukhuset. Drivs som landstingsägt bolag. Ingen särskild avlastningsresurs finns. 8-23 Alla dagar Privat drift - drivs av( Låkarjouren Nordost ÄB Ingen särskild avlastningsresurs finns. Akutmottagningen ses som avlastning till ALB-Solna.

3* RESULTAT AV GRANSKNINGEN I följande avsnitt redovisas de resultat som framkommit i granskningen. Vi har delat in avsnittet utifrån följande rubriker 3.1 Beställarnas styrning och planering - där följande fevisionsfrågor ingår: Hur utformar HSN uppdragen, informationen och uppföljningen för de olika vårdnivåerna för att försäkra sig om att vårdflödena fungerar och att kvalitén är god? Hur planerar HSN vården för barn med akuta vårdbehov? 3.2 Fungerar vården som planerat? 3.3 Har barn lika god tillgång till sjukvård som vuxna? Den övergripande revisionsfrågan "Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka?" behandlas i avsnitt 3.4. 3.1 Beställarnas styrning och planering I detta avsnitt besvarar vi revisionsfrågorna: Hur utformar HSN uppdragen, informationen och uppföljningen för de olika vårdnivåerna för att försäkra sig om att vårdflödena fungerar och att kvalitén är god? Hur planerar HSN vården för barn med akuta vårdbehov? 3.1.1 Hur utformas uppdragen? I granskningen har vi dels studerat den övergripande, sammanhållna styrningen, dels den styrning som sker av olika verksamheter. Konsulterna uppfattar att den övergripande styrningen är begränsad. Ansvaret för hälso- och sjukvården för barn inom HSN-förvaltningen är också uppdelat på tré olika avdelningar, se skiss sida 5. Konsulterna uppfattar att det finns en ambition att styra patientströmmarna till att uppsöka lämpligaste vårdnivå men att styrningen är svag. Styrningen består i första hand av den information som ges av Vårdguiden och från olika mottagningar om vart man ska vända sig. I viss mån styrs också patientströmmarna med hjälp av avgifter. I Stockholm läns landsting är dock i stort sett all hälso- och sjukvård för barn avgiftsfri. Några undantag finns dock. Vid besök på akutmottagning på sjukhus är avgiften för barn och ungdomar under 18 år är 120 kronor. Det finns därmed en styrning bort från barnsjukhusens akutmottagningar. Då avgiften är relativt låg har det i intervjuerna framkommit att styrningen inte uppfattas ha någon större effekt på patientströmmarna. Någon uttrycker att "Det krävs höga ekonomiska vallar för att ändra patientströmmar." Många andra lyfter också svårigheter med att försöka styra patientströmmarna. "Vill man träffa en specialist så är man beredd att köra över hela länet för att få göra det." Ett annat undantag är, enligt Patientavgiftshandboken, Närakuten vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna respektive Lättakuten vid Huddinge sjukhus. Dessa mottagningar ligger förvisso i anslutning till akutsjukhusen men är inte per definition akutmottagningar på sjukhus. Styrningen av specifika uppdrag inom hälso- och sjukvården för barn sker genom överenskommelser med producenter (avtal eller motsvarande). Det finns fyra övergripande styrsätt för uppdrag inom hälso- och sjukvården för barn: Regelböcker Huvudavtal Särskilda avtal Avtal förvaltningsdrivna verksamheter (exkl. verksamheter som omfattas av Vårdval) Nedan ges en kortfattad beskrivning av de olika styrsätten. Styrning genom regelböcker Verksamheter som ingår inom Vårdvalet styrs genom regelböcker. Barnavårdscentraler och husläkarmottagningar ingår inom Vårdvalet. Barnavårdscentraler styrs genom "Regelbokför barnavårdscentral 2010" och husläkarmottagningarna styrs genom "Regelbok för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård 2010". I regelboken för husläkarverksamhet styrs även närakuter och

motsvarande. Ersättningen per listad, kapiteringsersättningen, är något högre för barn upp till fem år jämfört med äldre barn och vuxna (exkl. personer över 65 år), 734 kronor per år, jämfört med 616 kronor per år. Huruvida detta utgör ett incitament för att ta emot barn, kan granskningen inte påvisa. Styrning genom huvudavtal Barnsjukvården inom akutsjukhusen regleras inom ramen för akutsjukhusens huvudavtal. Inga särskilda beskrivningar kring barnsjukvården finns som regel i dessa avtal. Högsta ansvariga chef vid respektive sjukhus ansvarar för fördelningen av medel inom sitt sjukhus och därmed till barnsjukvården. Konsulterna uppfattar inte att det finns några särskilda incitament för att styra patientströmmarna av barn i huvudavtalen. Särskilda avtal Särskilda avtal finns för de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna, BUMM. Avtalet, som skrevs 2009, ser likadant ut för samtliga 22 barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Så har inte tidigare varit fallet. Särskilda avtal finns också för de upphandlade verksamheterna Närakuten i Solna (NAB) och barnakutmottagningen vid Danderyds sjukhus. Särskilda avtal finns också för de s.k. gamla närakuterna Nacka, Löwenströmska, Handen och Järva. Konsulterna uppfattar inte att det finns några incitament för att styra patientströmmarna i de särskilda avtalen. Avtal förvaltningsdrivna verksamheter Vidare finns avtal/överenskommelser med de verksamheter som drivs av SLSO och inte ingår i Vårdvalet. Ett exempel på en sådan verksamhet inom sjukvården gentemot barn är Lättakuten vid Huddinge. Avtalen med förvaltningsdrivna verksamheter är avtal inom en och samma juridiska person. Konsulterna uppfattar inte att det finns några särskilda incitament för att styra patientströmmarna i avtalen. 3.1.2 Hur planeras vården? Planering kan göras på en övergripande nivå, på verksamhetsnivå men också utifrån specifika frågor. Ser man till HSN-förvaltningen uppfattar konsulterna att sammanhållen planering av hälso- och sjukvården för barn görs i mindre omfattning. Det ses av tjänstemännen på HSNförvaltningen som olyckligt men det sägs att det egentligen inte skiljer sig från sjukvården som helhet. Den bild vårdgivarna har av hur hälso- och sjukvården för barn planeras är att detta inte görs med fokus på helheten. När nya behov uppstår, planeras det för att lösa dessa. Resultatet blir att det uppstår nya verksamheter som inte är samplanerade med befintliga verksamheter. Någon jämför den akuta barnsjukvården med ett pussel som har fått växa med en bit i taget men där de olika pusselbitarna inte alltid passar ihop. En specifik fråga som kommer upp i granskningen är huruvida HSN planerar hälso- och sjukvården för barn med utgångspunkt i antalet barn i Olika årskullar. Enligt Regionplanekontoret 7 har antalet födda i Stockholms län ökat med i genomsnitt 770 barn/år sedan milleniumskiftet. 2009 uppgick antalet födda till 28600, vilket var en ökning med drygt 600 barn jämfört med 2008. Även fruktsamheten, d.v.s. hur många barn en kvinna får, har ökat. En uppfattning hos flera vårdgivare är att det inte har tagits någon hänsyn till att de har fått ett större patientunderlag. I vissa fall kan verksamheter därför uppleva sig ha svårt att möta det behov av vård som efterfrågas. Ett av barnsjukhusen ser det som ett problem är att det finns färre vårdplatser i förhållande till antalet barn än i övriga Sverige. "Vi klarar inte att ta hand om det stora antalet barn. När det föds fler blir det fler som behöver vård. Neonatalen har byggts ut men stegen efter har inte utökats." En annan specifik fråga som kommer upp är bristen på kunskap om hur patientströmmarna ser ut och vad det är som påverkar dessa. Utan kunskap om vilka behov som föräldrar och barn har, och hur de agerar utifrån dessa behov, går det inte heller att planera vården utifrån de behov som finns. Då patienter anses vara bra på att ta sig fram till den nivå de önskar ha vård på så matchar inte alltid verkligheten planeringen något som gör det svårt för enskilda mottagningar att planera sin verksamhet. "Patienter söker sig fram. Som läkare tar man sig självklart tid. Det är svårt att säga nej." Regionplanekontoret, Befolkningsutvecklingen 2009 i Stockholms län 2010:4

Samtidigt som det hos flera av de intervjuade inom verksamheterna finns en kritik mot att planeringen av hälso- och sjukvården för barn är bristfällig, finns det också en viss förståelse för att det är så. Hälso- och sjukvård är ett område som ständigt utvecklas och trycket på utveckling är starkt. Det finns en samstämmighet om att detta är ett område där det är svårt att åstadkomma en samlad planering. Att en sammanhållen och övergripande planering med utgångspunkt i antalet barn i olika åldersgrupper eller utifrån behovet av hälso- och sjukvård saknas anser konsulterna vara anmärkningsvärt. Konsulterna ser att det skulle kunna vara ett tydligt uppdrag för HSN-förvaltningen. Inom barnsjukvården finns det många olika nivåer och aktörer som ofta påverkar varandras verksamheter. En tydlig och transparent planering skulle underlätta för dessa aktörer att se sin roll i ett större sammanhang och på längre sikt. En tydlig och transparent planering skulle också underlätta för ansvariga politiker att satsa på de områden där resurserna bäst behövs. 3.1.3 Hur utformas uppföljningen? Uppföljning i en beställarorganisation görs främst ur två perspektiv; patient/brukarperspektivet respektive avtalsuppföljning. Granskningen visar att HSN här en begränsad uppföljning ur ett barnperspektiv. Uppföljning genom patientenkäter förekommer. Akutsjukhusens akutmottagningar genomför patientenkäter som riktar sig mot barn och föräldrar. Vidare sägs i regelboken för BVC att patientenkäter ska genomföras, vilket också är fallet. Resultaten av patientenkäterna redovisas bland annat på Vårdguiden. De patientenkäter som samlas in inom primärvården riktar sig till såväl vuxna som målsman till barn. Resultaten kan brytas ned per kommun/stadsdel men inte per husläkarmottagning. Konsulterna har dock inte uppfattat att sådan nedbrytning och redovisning görs. Redovisningen görs för SLL som helhet. Därmed finns inte någon systematisk information om hur barn och föräldrar ser på den sjukvård som ges till barn inom husläkarmottagningar med tillhörande närakuter. De synpunkter som framkommer tas om hand av de olika verksamheterna men vi uppfattar inte att någon systematisk rapportering görs till HSN och inte heller att HSN följer upp det. Konsulterna uppfattar att inte heller uppföljningen av hur olika verksamheter följer avtal och regelböcker sker med fokus på barn. Det finns en rad parametrar som följs upp i enlighet med avtal och regelböcker, men dessa gäller i ytterst liten omfattning barn. Vidare framträder utifrån intervjuerna en bild av att verksamheter inte alltid till fullo styrs av gällande avtal och regelböcker och att detta är något som uppfattas som accepterat. Krav på kompetens lyfts som exempel på ett område där man uppfattar att det finns en acceptans för att det ibland är svårt för verksamheter att uppfylla de krav som ställs i avtal eller regelböcker. Att det är svårt att hitta personal med viss kompetens samt att det är dyrt att alltid ha bemannat med viss kompetens lyfts som orsaker till att denna acceptans har växt fram. En bristande uppföljning och en viss grad av acceptans för att avtal och regelböcker inte alltid efterlevs, har lett till att teori och praktik ofta inte överensstämmer. Man kan inte utgå från att det i praktiken ser ut som det är tänkt i avtalen. Detta är något som bland annat får konsekvenser för möjligheten att ge information till föräldrar som söker vård för sina barn liksom för möjligheten till optimala patientströmmar. 3.1.4 Hur utformas informationen? För att kunna styra patientströmmarna i rätt riktning krävs tydlig information. Vårdguiden har ett särskilt uppdrag att informera om olika vårdnivåer och mottagningar och vägleda föräldrar som söker vård för sina barn rätt. En förutsättning för att kunna ge god information om vart man ska vända sig med ett barn som behöver akut vård är att det finns sådan information tillgänglig. Vårdguiden har en webbplats som innehåller information om var man kan vända sig respektive sjukvårdsrådgivning. Granskningen visar att det inte är lätt att få en bild av hur man med ett sjukt barn ska söka sig inom sjukvården utifrån den information som finns på webbplatsen. Exempelvis är det inte möjligt att finna vissa mottagningar, främst BUMM. För samtliga delar i Vårdguiden försvåras arbetet med att informera om vad som gäller, av att teori och praktik vad

10 gäller barnsjukvården inte alltid överensstämmer. Det innebär att Vårdguiden inte kan utgå från att enheter som har samma beteckningar har samma uppdrag eller att de i praktiken utför vård på samma vårdnivå eller inom samma kompetens. Särskilt knepigt är detta som konsulterna uppfattar det när det gäller närakuter, där vissa närakuter har mer omfattande verksamhet än andra. Vårdguiden kan inte heller utgå från att de kompetenser som ska finnas på plats enligt avtal eller regelböcker alltid finns på plats. Detta är något som får konsekvenser för möjligheten att ge information till föräldrar som söker vård för sina barn. Då Vårdguiden inte kan ge information utifrån gällande avtal och regelböcker samlas information om till exempel vilken kompetens som finns, vilka åldrar och vilka diagnoser som kan tas emot istället in i dialog med de olika vårdgivarna; Att hålla en dialog med ett stort antal vårdgivare är resurskrävande och riskerna att den information som ges blir felaktig är stor. I kombination med att det finns många enheter och många olika beteckningar kan det vara både tidskrävande och svårt för såväl sjukvården som föräldrar att skaffa sig kunskap om vilka alternativ som finns och vilket alternativ som är det bästa för ett specifikt behöv. För barrt som har stora vårdbehov måste detta bli särskilt tidskrävande och svårt. 3.2 Fungerar vården som planerat? Revisionsfrågan om vården fungerar som planerat, är svår att besvara eftersom det; som framgått ovan, inte finns någon sammanhållen och övergripande planering av hälso- och sjukvården för barn. Konsulterna har därför utgått från hur vården är tänkt att fungera utifrån de avtal och regelböcker som finns samt utifrån vissa övergripande intentioner som exempelvis att närsjukvården ska vara den första linjens sjukvård och att vård ska ges på rätt vårdnivå. Utifrån detta har vi tittat på följande områden: Kompetens Tillgänglighet Patientströmmar 3.2.1 Kompetens Som framgått tidigare skiljer sig styrningen av olika verksamheter åt vad gäller om det är specificerat att vårdgivare ska ha särskild kompetens för att ta händ om barn. Det finns sådana krav för akutsjukhusen, barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna samt för NAB och BVC. Inga motsvarande krav ställs på husläkarmottagningar med tillhörande närakuter, men av regelböckerna framgår att husläkarmottagningarna med närakuter ska ta hand om hela befolkningen, utan åldersavgränsning. Inledningsvis kan sägas att kompetensbegreppet inte är något enkelt begrepp. I granskningen utgår vi från att den består av två delar, den rent medicinska kompetensen och den kompetens som handlar om bemötande av barn och föräldrar. Vi ser inte att det är möjligt att strikt skilja de båda typerna av kompetens åt, då de ärtätt sammanlänkade. Om vårdpersonalen inte klarar av att bemöta barn och föräldrar på ett bra sätt kommer vården att få det svårt att utreda de symptom som barnet uppvisar, vilket innebär svårigheter att göra den medicinska bedömningen. Vidare är frågan om bemötandekompetens komplex så till vida att den många gånger ses som personbunden, som något som har att göra med enskilda personers kompetens, erfarenhet och intresse för barn. Granskningen visar att husläkarmottagningarna har varierande kompetens när det gäller barn, såväl vad gäller den medicinska kompetensen och bemötandekompetensen. Detta uttrycks dels av de intervjuade, dels visar det sig i att man i hög grad hänvisar små barn till akutmottagningar. Det finns även en uppfattning bland de intervjuade om att husläkarmottagningar sänder remisser till barnspecialister i större utsträckning än vad som anses vara nödvändigt. Det står dock klart att det finns olika syn på behoven av barnspecialister på olika nivåer inom sjukvården. Några av de intervjuade på akutsjukhusen betonar att det behövs särskild kompetens, även medicinsk, när det gäller barn eftersom barn har andra symptombilder än vuxna. En intervjuad med knytning till husläkarmottagning och närakut beskriver det som att de inte tar emot barn som är mellan 0-6 månader och motiverar det med att det krävs specialistkompetens för dessa åldersgruppen Den motsatta åsikten finns också, en av de intervjuade verksamhetscheferna på en annan husläkarmottagning uttrycker det: "Allmänläkare ska ha kompetens för de åkommor som barn söker för

11 här, jag ser inte jättebehov av särskild barnkompetens på grund av detta samt att vi har tillgång till barnmottagningen." Konsulterna uppfattar att det finns svårigheter bland husläkarmottagningarna när det gäller barn generellt. Särskilt stora brister finns när det gäller kompetensen att ta hand om barn under 1 år på husläkarmottagningar med tillhörande närakuter. Några av intervjupersonerna uttrycker det till och med att "husläkarna har ångest för att ta emot så små barn". En annan intervjuperson på en närakut sammanfattar: "Vi tar normalt inte barn under 6 mån. Nej, vi försöker undvika dem. Det har med resurser att göra. Vi har inte specialistkompetensen." Det står klart för konsulterna att det inte enbart är den medicinska kompetensen som ses som problematiskt. Även, eller kanske till och med snarare, bémötandekompetensen kan vara bristfällig. Här handlar det både om att kunna bemöta barnet och den som följer med barnet, förälder, mor- farföräldrar etc. på ett sätt som skapar trygghet och förtroende. En sjuksköterska på BVC sammanfattar att hon hör klagomål om att föräldrarna inte kände sig tagna på allvar. Vi uppfattar sammantaget att det finns en osäkerhet som grundar sig såväl i det medicinska som i bemötandekompetensen. Osäkerheten gör att man därför i hög grad skickar vidare de minsta barnen till akutsjukhusen och större barn remitteras vidare till specialister om det inte är akut. En verksamhetschef påtalar att bemötandet många gånger påverkas av att läkarbesöket är en stressig situation som vanligen inte får ta mer än 10-15 minuter, Vilket mari menar mycket väl kan krävas för mindre barn. Detta ska dock ställas i relation till att kapitéringsersättningen faktiskt är något högre för barn under 5 år än för äldre barn och vuxna upp till pensionsålder, vilket möjligen skulle kunna kompensera en längre tidsåtgång. Det ges också förklaringar till varför husläkarmottagningar inte tar emot barn i den utsträckning som man skulle kunna förvänta sig utifrån att man ser att kompetensen inte är tillräcklig. Någon lyfter att allmänspecialisterna härför lite utbildning när det gäller sjukvård för barn medan andra ser det som självklart att specialister i allmänmedicin också ska arbeta med barn i alla åldrar. En annan förklaring till att husläkarmottagningarna inte upplevs ha tillräcklig erfarenhet av sjukvård för.bam är av mer organisatorisk art. När läkarna efter utbildningen kommer ut på en husläkarmottagning kan de komma att jobba mer specialiserat så att några läkare ansvarar för äldre och äldreboenden medan någon annan får ansvar för barn. På så vis finns det én risk att vissa läkare kommer längre och längre ifrån sjukvård som ges till barn.- Rent principiellt finns det inte några hinder för att organisera arbetet på detta sätt, svårigheten blir då att tillgodose behovet av akuttider hos just de läkare som har barnkompetens. ' Även på akutsjukhusen har det påtalats att det ibland saknas barnkompetens. Det gäller framför allt sjuksköterskor med specialistkompetens för barn där man upplever hård konkurrens om personalen. Det finns olika exempel på sätt att stötta i kompetens. Ett sådant stöd är VISS. VISS 8 är en informationsbank innehållande medicinsk och administrativ information, i första hand riktad till dem som arbetar inom primärvården. VISS är tänkt att fungera som ett stöd i besluten vid handläggningen av patienter. En särskild rubrik finns för barns och ungdomars, hälsa. I intervjuerna har det även framkommit att ALB inkl. BUMM diskuterar riktlinjer kring ansvarsfördelningen för olika sjukdomar/diagnoser/åldersgrupper/symptom med Sachsska barnsjukhuset, Södertälje sjukhus och primärvården. Arbetet beräknas enligt den intervjuade vid ALB slutföras under hösten 2010. 3.2.2 Tillgänglighet Inledningsvis vill vi lyfta att tillgänglighetsfrågan inte är helt enkel. Många av de intervjuade upplever att efterfrågan på vård är "omättlig" och att man aldrig kommer att kunna "bygga bort" efterfrågan genom ökad tillgänglighet, snarare tvärtom. De flesta av de intervjuade anser att det finns ett stort utbud av sjukvård för barn i Stockholms läns landsting. Det finns dock problem med tillgängligheten som medför att patienter inte alltid omhändertas på lägsta effektiva omhän- Källa: www.viss.nu

12 dertagandeniva i enlighet med LEON-principen. De områden som lyfts som problematiska ur en tillgänglighetsaspekt är Akuta tider till BUMM Tidsbeställda besök på BUMM Akuta tider på husläkarmottagningar Väntetider på akutmottagningarna Kontinuitet Akuta tider till BUMM: Enligt uppdraget ska BUMM både erbjuda akuta tider för barn som är mellan 0-6 månader samt bokade besök för barn 0-17 år. I granskningen har det påtalats att det kan vara svårt att få akuta tider för de minsta barnen. Tillgången till akuta tider för dé minsta barnen på BUMM är också mycket begränsad. En av de intervjuade som ansvarar för BUMM beskriver att de är fyra barnläkare på mottagningen vilket i praktiken innebär en läkare per 9 000 barn. En annan BUMM sammanfattar det som att BUMM endast har ett fåtal akuttid per dag, i regel en tid per läkare och dag. En annan mottagning berättar att man inte ens har möjlighet att besvara alla telefonsamtal, vilket innebär att många önskemål om akuta tider inte ens når verksamheten. En konsekvens av att det är ett stort tryck på väldigt få tider är att det inte är möjligt för mottagningarna att göra korrekta prioriteringar. Det riskerar enligt konsulterna att bli slumpartat vem som får tid. Tidsbeställda besök på BUMM: Också tillgängligheten för patienter som har behov av att få träffa en specialist inom några veckor anses vara begränsad. Från husläkarmottagningarna lyfts Synpunkter om hur svårt det kan vara att få en tid till BUMM inom rimligt tid för patienter som har behov av att träffa en specialist. Någon uttrycker detta som: "Att fåehtid till BUMM blir som att vinna högsta vinsten för många föräldrar eftersom tillgängligheten är så dålig." Att det är svårt att få tid hos en specialist sägs bland annat bero på att de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna har ett stort tryck på sig utifrån remisser. En stor del av de remisser som BUMM får kommer från husläkarmottagningarna. Ibland upplevs inte remisserna vara befogade, vissa intervjupersoner menar att husläkarmottagningarna själva borde klara av att utreda i större utsträckning. <p Konsulterna uppfattar att det finns en knepig balansgång när det gäller BUMMs erbjudande av akuta tider respektive att vara tillgängliga för patienter söm behöver träffa en specialist inom några veckor. Om inte rimlig väntetid kan erbjudas för dessa patienter> finns en risk att det uppstår ett akut behov hos patienten. Enligt ansvariga på akutsjukhusen händer det att kroniskt sjuka barn som inte fått vård i rätt tid tvingas läggas in inom slutenvårdeh. Det finns också en risk att föräldrarna bestämmer sig för att uppsöka ett akutsjukhus för att få hjälp. En ansvarig för en husläkarmottagning beskriver det som att föräldrarna upplever att de inte kan vänta,.t.ex. om ett barn hostat under ett halvår och man får en besökstid en månad senare, "då rinner bägaren över för många". Akuta tider på husläkarmottagningarna: Också på husläkarmottagningarna finns det problem med tillgängligheten. För att få tid hos husläkarmottagningen under samma dag krävs vanligen att man ringer tidigt på morgonen. Risken är annars att akuttidérna har tagit slut. Vi får berättat för oss från en husläkarmottagning att de då hänvisar till närakut eller akutsjukhus alternativt, uppmanar föräldrarna att ringa tidigt nästa dag. Huruvida detta är representativt för samtliga husläkarmottagningar i länet kan granskningen inte påvisa. Sannolikt förekommer det också att husläkarmottaningarna om ett besök kan anstå till nästa dag, bökar en tid till nästa dag. Konsulterna ser att det kan finnas problem med konstruktionen att man måste ringa tidigt på morgonen för att få en akuttid. Väntetider på akutsjukhusens barnakutmottagningar: Det kan också finnas tillgänglighetsproblem på sjukhusens akutmottagningar. ALB har idag ett mycket högt tryck sena kvällar och nattetid, vilket skapar väntetider. Sachsska har inte ett högt patienttryck vid samma tidpunkter, men har tidvis stor patienttillströmning vilket gör att väntetiderna överskrider de målsättningar som man har 9. Konsulterna vill dock betona att det kanske inte är rimligt att med det höga patienttryck som finns, och där en del av patientstocken utgörs av patienter söm skulle kunna tas om hand på Målet är: "Door-to-door inom fyra timmar för 80 procent av patienterna"

13 andra nivåer alternativt nästa dag, ha korta väntetider just på akutsjukhusen. I praktiken har man ju även väntetider inom närakut och husläkarmottagningar, skillnaden är att man där väntar i hemmet medan man på akutsjukhusen väntar i väntrummen. Konsulterna vill dock lyfta att väntetiderna på sjukhusens akutmottagningar definitivt är ett problem för de grupper som har dessa som enda alternativ när de är akut sjuka, framför allt de små barnen. Kontinuitet: Under rubriken tillgänglighet vill konsulterna också lyfta vikten av kontinuitet. Barn som är akut sjuka får ofta vård på närakuter och på sjukhusens akutmottagningar. I de fall det behövs en uppföljning uppstår ofta problem vad gäller kontinuiteten i vårdkontakterna då uppföljningar inte görs på akutmottagningar eller närakuter. Att få tillgång till en läkarkontakt som lär känna barnet och dess familj är svårt i de fall man kommer in akut Samtidigt är det svårt att få tillgång till den läkarkontakt som man eventuellt har byggt upp i de lägen då det finns ett akut behov av vård. Kontinuitet i vårdkontakterna är svårt att lösa men konsulterna uppfattar att det också finns otydligheter i hur det är tänkt att fungera. Någon riktar också kritik mot att detta inte ses som en viktig kvalitetsaspekt från beställarens sida. "Att vi:känner våra patienter och inte behöver skicka vidare till onödiga utredningar är ingenting som premieras från beställaren sida. Det som följs upp är antalet besök. Inte kvaliteten på utredningen." 3.2.3 Patientströmmar Sammanfattningsvis visar granskningen att patientströmmarna inte upplevs fungera optimalt enligt intervjupersonerna. Principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå kan inte följas i praktiken, beroende på att det finns flaskhalsar på vissa nivåer och beroende på att informationen till sjukvården och föräldrar inte är tydlig. Det datamaterial som använts i denna sammanställning har levererats av Analysenheten vid Utvecklingsavdelningen på Stockholms läns landsting. Konsulterna uppfattar att motsvarande statistik tidigare inte är framtagen och det under bearbetningen har det uppdagats kvalitetsbrister, exempelvis har Nynäshamns kommun och Norrtälje kommun i samråd med Analysehheten vid SLL exkluderats på grund av brister i. Beträffande barn-och ungdomsmedicinska mottagningar kan de inte särredovisas. I nedanstående tabell redovisas det totala antalet vårdbesök för barn och unga, fördelat på akuta respektive planerade besök. För att ge en jämförbarhet mellan olika kommuner har vi relaterat besöksuppgifterna till hur många barn och unga det finns i respektive kommun. Vidare har en beräkning av andelen akutbesök gjorts. Akutbesöken omfattar akuta besök inom samtliga vårdnivåer, dvs. för akutsjukhus, specialistvård och primärvård (inkl. närakuter.) När Norrtälje och Nynäshamn exkluderats återstår totalt 419 990 barn och unga som under 2009 besökt vården 1 010 137 gånger. Detta motsvarar 2 405 besök/1 000 invånare. Av dessa besök var 412 196 i form av akutbesök (cirka 41%) och 597 941 genomfördes som planerade besök (cirka 59%). Detta motsvarar 981 akutbesök/1 000 invånare och 1 424 planerade besök/1 000 invånare. Andelen akuta besök varierar från 16 procent i Vaxholm respektive på Norrmalm till 65 procent på Lidingö, se bilaga 1. Vad den stora variationen beror på kan inte denna granskning besvara, tänkbart är dock att exempelvis olika husläkarmottagningar har organiserat sin verksamhet på olika sätt vad gäller akuta respektive planerade besök. Vidare kan konstateras att det finns en variation i det totala antalet vårdbesök/ 1 000 invånare. De lägsta antalen besök perl 000 invånare återfinns inom stadsdelen Östermalm respektive Danderyd (här uppgår antalet till 1 754 respektive 1 883), medan det största antalet besök per 1 000 invånare återfinns i Botkyrka (2 923 besök per 1 000 invånare) och stadsdelen Rinkeby- Kista (med 2 966 besök per 1 000 invånare). En tänkbar förklaring till det jämförelsevis låga antalet besök i Danderyd och inom Östermalms stadsdel skulle kunna vara att en viss del av läkarbesöken sker hos vårdgivare som inte ingår i SLL:s statistik, exempelvis Martina barnsjukhus och privata läkare som går på den nationella taxan. När det totala antalet besök/1 000 invånare i diagram 1 plottas mot antalet akuta besök/1 000 invånare framträder detta tydligare.

14 1900 Genomsnitt 2.405/1000 1700 1500 Lidingö U^IL I UlVL. I Botkyrka Rinkebv Spånga ^ Kista Tensta p 1 300 k 1100 900 700 Täby^ Danderyd Östermalm # Haninge.Skärholmen ^Sundbyberg ^UpplandsVäsby Södertälje Genomsnitt ~D81/1 000 500 300 Upplands ^ ^^ Bro *. Norrmalm Vaxholm 100 4 1500 1700 1900 2 100 2 300 2 500 2 700 2 900 3 100 Totalt antal besök/1 000 inv. Diagram 1 TotaH anta! besök/1 000 samt antal akutbesök/i 000 invånare 2009 Diagram 1 ger en bild över spännvidden i besöksmängd och ahdei akutbesök. I diagrammet markeras genomsnittligt antal besök/1 000 invånare och genomsnittligt antal akutbesök/1 000 invånare ut med linjer. Kommunerna/stadsdelarna kan med ledning av detta grovt delas in i fyra kategorier. I övre högra delen av diagrammet finns till exempel Botkyrka, Rinkeby Kista och Spånga Tensta. I denna kvadrant genomför kommuner/stadsdelarnas invånare ett större vårdantal besök än genomsnittet (så högt som 2 966/1 000 invånare) och många av dessa sker i form av akutbesök (upp till 1 788 akutbesök/1 000 invånare). I nedre högra delen av diagrammet finns till exempel Sundbyberg, Upplands Väsby och Södertälje som även de har tämligen många besök (upp till 2 683 besök/1 000 invånare), men där antalet akutbesök/1 000 invånare ligger under genomsnittet. I nedre vänstra delen av diagrammet återfinns kommuner/stadsdelar som har ett relativt lågt totalt antal besök/1 000 invånare, och även ett lågt antal akuta besök/1 000 invånare. Bland dessa kommuner/stadsdelar kan nämnas till exempel Upplands Bro och Vaxholm. 1 övre vänstra delen av diagrammet finns kommuner/stadsdelar som har ett relativt sett lågt antal besök, men där antalet akuta besök/1 000 invånare är högre än genomsnittet. Bland dessa kommuner/stadsdelar återfinns till exempel Österåker och Lidingö.

15 /stadsdel Mönstret för vårdbesök skiljer sig således mellan kommunerna/stadsdelarna, såväl vad avser totala antalet besök och antalet akutbesök och i relationen mellan dessa två mått. Skillnaden i patientströmmar mellan kommuner/stadsdelar finns inte bara i antalet besök och andel av dessa som sker akut. I tabell 2 presenteras hur de akuta besöken fördelar sig över olika typer av vårdproducenter. Som framgår av tabellen finns stora skillnader i var invånarna i respektive kommun/stadsdel genomför sina akutbesök. Ungefär hälften av akutbesöken (48%) sker inom husläkarverksamheten, men detta varierar från 4% av akutbesöken bland Sigtuna kommuns invånare till 75% av besöken i Vallentuna kommun. Tabei! 2 Andei av akutbesök mom respektive kommun/stadsdel per typ av vårdproducent Botkyrka '^^^^^M l ^SW^ P: Danderyd å W^&^^ ^S: & 'M Vantör :^r^ml:^mw0^ml Haninge : '^lidljhwm ' :;v.' ; PP S Hemkommun Enskede Årsta Hägersten Liljeholmen ihassjejb^^väilingfey^ P Järfälla Kungéhölitiisn Lidingö ^åd^ppp;"' ',''^ Norrmalm ^Nprrfelje*;Pi ~ A \'' ',p ;'fö ' ^^KPPföPP Nykvarn 2 495 ' [ '^i^å^^^!w ;^'\ Rinkeby Kista ^SaleWföföföföp' P föfö Sigtuna Skarpnackl;^ P^P föfö Skärholmen $cä(ih]tu nafö' : 'föp; Solna >gp ^é 1%nitä; ; '^"P '; : P Sundbyberg h<^étmérf\m ^ Södertälje /.TyrlööP', P^l p 1 ' Täby Upplands Väsby Upplands Bro Väijéntiuha Vaxholm Invånare 0 17 år 19805 P M I Ä " 8169 ^M&8$& 17 390 M&mä^ 17 725 MäilÉS 12 324 ^ imåéä^ 14 868 fö ' :;; 7' 552': 10 304 l : I:22:Öl :^ 9 589 V-y^p:",;:.:;: 10 803 7 659 jfövfåslls 10 501 föpltiäé?;' 6 714 ^låfffi 19 188 Fp ; iéö9é : ; 15399 smo 5 498 Akutbesök 0 17 år 34 425 lili^^l; HlliÄI 8 161.iiipiiiilii 9 881 W ; M : åmm. 22 723 Wm:SmåB 14 489 fö\:fö ; >ilä^ 7 819 fö:föföt3; 24 " 14 290 \ : ' : ' : ; ' VMÉiåt& 3 580 j r' /pp^föföffö^fö 1 098 p fö ^ Pföföföfö. 17917 <'^:imäm ^:#':";; 2#i l 9 059 4559 PPy ; :8l58f ; :# fövfll l 8 539 ^SSlliSö 10 383 pt^p^ijig}/ 5 883 p : fö : :; t ils^ 14 400 P ; ;yiol2&0 17 466 ; Ä 2488 Akutsjukhus k \ : jéäi PPp fö#j837p tk fe p:fö^äppföfö^äfö^ 2 933 978 43% 20% Var^dö p MÄ4i : : %P X 91BM ;; 3Ä 20% 'ppfö<i^fö;:"fö 24'%ifö ; Älvsjö 6 113 7368 22% 3% 5% é^erj^rry. W /} yw0ol :föföföp i4s:; 9ÄlåÉ 'W^$m 'r : X^i^W^: Österåker 9 997 14 303 9% <1% 4% v : Säif^:igaföp fe P : föföföfö '419990. ppp4iål fr ; 8i24W' r^^åmmyxmm^w * Norrtälje och Nynäshamn har exkluderats på grund av bristande datakvalitet. 20% 14% lliåile 55% ff?i ibi 19% fipäft 24% ;pfölb<lt : 33% : p/^46%;: : ; 10% VPÄfö 56% 53% iföyp föäfö 14% p;i3é^ 30% Siiliip 31% IfSllB 26% 881111 28% WSfåMy 43% ^t^2jsä?: 12% fö 23% 41% l::;:liilléii liiläii 8% l!äswlm^^?kpfi <i% 14% ; :f p;is^m^lt!' : :fäi^ ;i% 5%; Ä'?ÄSi^l^iSi i <1% 21% : :^föp<f Ö&fö. ;: : 'o^ääi; 6% X^^^y^/y::^^/^ <1%.33% " ' P/fö fö;föfö r3 "'fö.föf PföföP; 2% 7% föp föföföfölföföföföföp Pfö" <1% 29% : föplilol^i p;illft l <1% 65% p^s9ä^^f:^is#^ 7% 4% ^^:S^^#J^ÄC ; #^ ^är*^^c <1% 50% So iäpu. ffi^^ ; <1% 43% ^m ^E^m : :^M 2% 3% ' :::: : ^'<MM01^i^0y 6% P.^:^<l^:p;p. :fö56;^:;fö: <1% 22% MliÄi 6% S88H1Ä : W$9W*S^ fö :^Äl 72% l : plli%i ; : : Sfö plilmi Ifölliföfö 4% 11%; 5% 25% Pi;fö : : ;ii>ffi' föföföl föföföpifö ' 18% '.'V..' "1B4L <1% :lppp3 %i fsshié 42% kallis 28% f:i' ; ääk 39% vllllliföu 11% ^ :.:;iö p. 2 % 27%./föföjpföfö <l% illi7^fö ; <1% föi 8%M: J ^": iäj> 18% : ;p;: : l ; Éif : 11% " % K& 10% fösj$é&' 23% föfö^mv" 10% pfö:<i%fö; 28% SföR 23%?p:li 25% fö : > : fö %^ 13% fö?ié%föf föföp^llil..... 7% :p fö. S$fö 73% ^^ vl l%l. 9% pföfö:föföföi 11% 56% lälälä 4% 40% W : :&X& 12% yföäitéfö 18% föfömäse 29% pföfö^4t%fö 72% Andel av akutbesöken som äger rum på Husläkarjour Lätta kut Närakut Husläkare 13% 2%P 4% 61% ;pföföéi% 9% vföföföäfp 14% p^8"43%p 44% 'M :^mm: 74% föföpliiit: Närsjukhus fffiill föföföföp::.. <l /o WMäh. ÄÉÄfö föppföfös <1% PtpSPpivp <1% /É:IÉÄ : : <1% I : P ISM ; pg li * <i% W : M$M& <i% W 0&L ppp ;föp.: <i% i JÉI: <1% ÄFMÄ^......: :1SiÄ:...". fö^;\mp: _ pfqä

16 Efter husläkarverksamheten sker akutbesöken i fallande ordning hos akutsjukhus (24% av akutbesöken), närakut (15%), husläkarjour (11%), lättakut (3%) och närsjukhus (<1%). Det finns dock stora skillnader mellan kommuner/stadsdelar i hur invånarna besöker respektive typ av vårdproducent. Som exempel sker 9 procent av akutbesöken från Österåker vid akutsjukhus, att jämföra med Norrmalm vars invånare genomför 56 procent av sina akutbesök vid just akutsjukhus. Vidare skiljer sig andelen akutbesök åt mellan olika åldersgrupper. Störst är andelen bland barn under 1 år liksom barn mellan 1-6 år. Andelarna varierar även mellan olika kommuner och stadsdelar, för detaljerad statistik kring detta hänvisas till bilaga 1. Tabel! 3 - Andel av akutbesök per åldersgrupp Hemkommun/stadsdel Samtliga* Invånare 0-17 år 419 990 0-17 år mm * Norrtälje och Nynäshamn har exkluderats på grund av bristande datakvalitet. Andel akutbesök uppdelat på åldergrupper Oår 1-6 år 7-12 år 13-17 år WW$^^^^å$!^M WW^WMW$$få, Intervjuerna fördjupar förståelsen kring problemen med patientströmmar. Flera av de intervjuade anser att en större del av barnen skulle kunna tas omhand på husläkarmottagningar, men att det inte görs beroende på upplevelsen av bristande barnkompetens. Ett antal av de intervjuade beskriver också att föräldrar upplever att de inte kan vända sig till rätt nivå. Någon berättar att föräldrar ber till och med om ursäkt för att dé kommer till akuten men säger att det inte fanns någon annanstans att vända sig. Konsulterna har också fått ta del av sådana synpunkter från föräldrar som lämnat in synpunkter till sjukvården. Det upplevs också söm problematiskt att man ska gå med de minsta barnen till akutsjukhusen med relativt enkla åkommor eftersom det inte finns någon annanstans att vända sig. Här framförs av vårdpersonal ätt srriittoriskérna för de minsta blir onödigt stora när de tvingas vänta tillsammans med andra sjuka barn i gemensamma väntrum. En förklaring till svårigheterna att styra patientströmmarna rätt är att föräldrarnas behov av stöd kan vara stort även om det rör sig om enklare sjukdomar på grund av att föräldrarna upplever stor oro. Idag ges sådant stöd i hög grad av läkare men flera av de intervjuade menar att det mycket väl skulle kunna ges av sjuksköterskor. Även BVC skulle enligt flertalet av de intervjuade kunna ha en större roll i att ge föräldrar trygghet så att de själva vågar ge barnen vård i hemmet. En annan förklaring att så pass många vänder sig till akutmottagningarna sägs också vara att föräldrarna upplever att det är där som den högsta kompetensen finns. "De flesta vill gå till en specialist." Några av de intervjuade har i detta sammanhang lyft paradoxen att de flesta tror att de får möta barnspecialister på bamakuterna. Klart är att det finns tillgång till barnspecialister på akutsjukhusen, men att en stor del av dem som arbetar på akutmottagningarna inte är färdiga barnspecialister utan ST-läkare som är under utbildning. Tillgång till färdigutbildade barnspecialister finns genom bakjour. Det är inte säkert att barnspecialister alltid härden mest lämpliga kompetensen för att behandla enklare åkommor, säger en av de intervjuade med knytning till husläkarmottagningar. 3.3 Har barn lika god tillgång till sjukvård som vuxna? Tillgången till sjukvård för barn är på det hela taget god inom Stockholms län. Dock finns det faktorer som gör att konsulterna inte till fullo bedömer att barnen har lika god tillgång till sjukvård som vuxna. Vi baserar denna bedömning på att det är svårt att hitta rätt i vårdsystemet, de problem som finns för de allra minsta samt bristande tillgänglighet på rätt vårdnivå. Det är som framgått svårt att hitta rätt i vårdsystemet. och mycket beror på att strukturerna är otydliga. Informationen är.iotydlig; vilket i mångt

17 Vidare finns särskilda problem för de allra minsta barnen, och då främst åldersgruppen 0-6 månader men även upp till 1 år. I praktiken hänvisas de minsta barnen till sjukhusens akutmottagningar även vid enklare åkommor. Intervjuerna visar att det stora flertalet husläkarmottagningar inte uppfattas kunna ta hand om dem och att antalet akuttider på BUMM är mycket begränsat. Tillgänglighet på rätt vårdnivå är enligt konsulterna också ett område som gör att barn inte till fullo kan sägas ha lika god tillgång till sjukvård som vuxna. Husläkarmottagningarna, som ska vara den första linjens sjukvård, finns enligt konsulterna inte att tillgå för barn på det sätt som är avsett. Husläkarmottagningarna vill oftast inte ta emot de riktigt små barnen och det kan även vara problematiskt för de större barnen. Det finns som konsulterna uppfattar det en osäkerhet kring att behandla barn, och då i synnerhet de allra minsta. I intervjuerna förklaras detta bl.a. av att det finns bristande barnkompetens (både bemötandekompetens och medicinsk kompetens), även om det finns undantag från denna generella bild. Trots att husläkarna sällan tar emot de allra minsta barnen kan dock en 0-åring vara listad på en husläkarmottagning. Från den dagen en person är listad hos en husläkare utfaller också ersättning för patienten. Enligt uppgifter från HSN-f är också en stor andel av 0-åringar är listade. Samtidigt vill konsulterna betona att det mycket väl kan vara så att en husläkarmottagning får ersättning för små barn fast man sedan i praktiken hänvisar dem till andra vårdgivare. Vidare har det framförts att det kan vara svårt att få tillgång till akuta tider samma dag på husläkarmottagningarna. För att få det måste man ringa på morgonen. Detta blir något av en paradox när det gäller just barn då barn vanligen är piggast på morgonen och det därmed kan vara svårt att bedöma om de behöver kontakt med vården. En annan faktor är att den avsatta tiden på husläkarmottagningar/närakuter många gånger är mycket kort, vilket kän göra det svårt att skapa en relation till barnet och föräldern/vårdnadshavaren, och som därmed kan leda till svårigheter att undersöka och behandla barnet. Tillgängligheten till barnspecialister inom olika områden har också begränsningar. Det framförs att det är svårt att få tid för "halvakuta" saker som kräver specialistvård, inom vad som uppfattas som rimlig tid vilket kan få konsekvensen att föräldrar åker till akutsjukhusen istället. Samtidigt ska betonas att en god tillgänglighet inom vården också skapar problem enligt vissa av de intervjuade. Behoven beskrivs somoändliga och man upplever, att behoven av snabb vård även för mindre allvarliga saker ökar i takt med att tillgängligheten förbättras. 3.4 Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka? Den övergripande revisionsfrågan för projektet "Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka?" besvaras i detta avsnitt. Svaret på frågan byggs i mångt och mycket upp genom en summering av svaren på de olika delfrågorna. Inledningsvis vill konsulterna ge ett sammanfattande intryck av sjukvården till barn. Att granska kvaliteten på den vård som ges ingår inte i uppdraget, men den bild som konsulterna har fått är att det hos vårdgivarna finns en nöjdhet med och en stolthet över kvaliteten på den vård som erbjuds till barn som är akut sjuka. På det hela taget ser majoriteten av de intervjuade att det finns bra vård för barn när de blir akut sjuka. Utbudet är på det hela taget stort, och om det verkligen krävs specialiserad kompetens finns den att tillgå. Konsulternas bedömning är också att det generellt finns en god tillgång på vård för akut sjuka barn men att vården av olika anledningar inte alltid är tillgänglig för dem som är i behov av den. Vi ser också, liksom flertalet av de intervjuade, att sjukvården inte fungerar så effektivt som den skulle kunna göra. Detta beror på en rad olika faktorer, men framför allt på att styrningen från beställarna inte är sammanhållen, att informationen är otydlig och på att patientströmmarna inte är optimala så till vida att patienterna inte alltid omhändertas på lägsta effektiva omhändertagandenivå. 3.4.1 Otydlig styrning och planering En utgångspunkt i granskningen är Socialstyrelsens "Nationella indikatorer för god vård". Ett av de sex områden som ses som förutsättningar för god vård är effektiv hälso- och sjukvård. Det handlar om att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. En förutsättning för detta är enligt konsulterna att det finns en övergripande styrning och planering.

18 Konsulterna uppfattar att den samlade och övergripande styrningen och planeringen av barnsjukvården från beställarnas sida är begränsad. Ansvaret för hälso- och sjukvård för barn är fördelat på olika avdelningar och olika typer av styrningssätt används (regelböcker oeh olika former av avtal). Vissa exempel på samordning finns, exempelvis hålls samordningsmöten, men konsulternas bedömning är att samordningen på det hela taget är begränsad. Att övergripande styrning och planering inte finns i någon större omfattning har lett till att sjukvården för barn som är akut sjuka är svår att överblicka och att förstå. Det saknas en helhetssyn på vilken efterfrågan som finns och hur den bäst skulle kunna tillgodoses. Det finhs inte heller någon som kan besvara frågan hur det är tänkt att patientströmmarna ska se ut vad gäller akut sjuka barn. För föräldrar kan det därmed vara svårt att hitta till rätt vårdnivå och mottagning. Alla är överens om vikten av att akut sjuka barn tas om hand på rätt vårdnivå och av rätt kompetens. Detta är viktigt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv men också ur ett kvalitetsperspektiv. Som specialist är man kanske inte den bästa kompetensen för patienter med lättare åkommor eller för föräldrar som är oroliga. Med ett mer sammanhållet perspektiv skulle sannolikt den hälso- och sjukvård som erbjuds barn kunna bedrivas mer effektivt. En central del i styrningen i en beställar- och utförarorganisation utgörs av uppföljning. Här handlar det både om att följa upp vad patienterna anser om den vård de fått och om att följa upp att avtalen som verksamheterna har efterlevs. När det gäller den patiehtorienterade uppföljningen görs uppföljningar på akutsjukhusens barnakuter. Viss information finns om hur föräldrar/barn uppfattar vården sett till SLL som helhet. Däremot finns inte någon information som är nedbrytbar på kommun/stadsdelsnivå och inte heller för enskilda husläkarmottagningar. Sammantaget bedömer konsulterna att det idag inte finns någon information om vad barn och föräldrar anser om sjukvården som ges på husläkarmottagningar med tillhörande närakuter. Konsulterna uppfattar vidare att uppföljningen av hur avtal och regelböcker följs är begränsad sett ur ett barnperspektiv. Den bild som framträder är att verksamheter snarare styrs av de patienter som kommer till verksamheterna, oavsett vilken målgrupp som det var tänkt skulle vara en verksamhets målgrupp, och i viss mån av vilka kompetenser som finns tillgängliga, än av gällande avtal och regelböcker och att detta i viss mån uppfattas som accepterat. Detta innebär att teori och praktik inte alltid överensstämmer, vilket ytterligare bidrar till att det är svårt att få en samlad och tydlig bild av hälso- och sjukvården för barn. 3.4.2 Otydlig information Granskningen visar att kommunikationen och informationen kring den akuta barnsjukvården inte är tydlig. HSN-f samordnar inte informationen och samtliga intervjuade menar att informationen till såväl sjukvårdspersonal som föräldrar kring var man ska vända sig kan bli tydligare. Problemet är dock enligt konsulternas bedömning att det inte enbart är informationen i sig som har brister, det handlar snarare om att det faktiskt i praktiken är oklart var man ska vända sig. Att då skapa tydlig information är i det närmaste en omöjlig uppgift. En förklaring till otydligheten är att samma begrepp används för olika verksamheter, man kan exempelvis inte vara säker på att en närakut alltid kan erbjuda en viss typ av sjukvård. Även Vårdguiden får problem med att informera då det i mångt och mycket är så att kompetensen för barn och olika diagnoser varierar utifrån vilka individer som arbetar vid ett specifikt tillfälle. Exempel på otydligheter som finns är vad som gäller för de minsta barnen kring husläkarmottagningars ansvar i praktiken, se nedan, men även vad som gäller för äldre barn. Generellt sett uppfattar konsulterna att husläkarmottagningarna med tillhörande närakuter inte tar emot enklare ortopediska och kirurgiska fall. Ett annat exempel är vilka tillstånd kombinerat med barnets ålder som tas om hand av olika akutsjukhus, Samtliga akutsjukhusen med barnakuter emot barn upp till 18 år som har behov av medicinsk sjukvård. När det däremot gäller ortopedi och kirurgiges endast sådan sjukvård till barn vid ALB i Solna. Gränsen för hur länge man är barn skiljer sig dock från när det gäller medicinsk sjukvård, när det gäller kirurgi och ortopedi räknas man som barn upp till 14 års ålder. Är barnet 15 år eller äldre ska det uppsöka akutsjukhusens vuxenakuter.

19 3.4.3 Inte optimala patientströmmar Enligt landstingets budget för 2010 ska "Kommunikationen underlätta för invånarna att hitta rätt vårdnivå". Fungerande patientströmmar är även viktigt ur effektivitetssynpunkt (ett område inom Socialstyrelsens indikatorer för God vård). Här finns LEON-principen att hänvisa till, vilket innebär att en patient ska omhändertas på lägsta möjliga effektiva vårdnivå. Förklaringar till att patientströmmarna inte är optimala står att finna i ytterligare områden som tas upp i Socialstyrelsens indikatorer för god vård, närmare bestämt patientfokuserad vård, jämlik hälso- och sjukvård samt hälso- och sjukvård i rimlig tid. Konsulterna bedömer att patientströmmarna inte är optimala ur en effektivitetsaspekt. Den samlade bild som konsulterna har fått av den akuta barn sjukvård en är att utformningen till stor del styrs av vårdgivare och patientströmmar, i detta fall föräldrar som söker vård till sina sjuka barn. Stora patientströmmar kommer till akutsjukhusens akutmottagningar när patienterna egentligen skulle kunnat omhändertas på andra nivåer inom sjukvården. Att vården styrs av patientströmmarna kan anses ligga i linje med vårdvalet men när styrningen och därmed informationen vad gäller vårdnivåer är bristfällig så är risken stor att föräldrar söker sig till fel vårdnivå. Då den samlade sjukvården för barn är svår att överblicka också för enskilda vårdgivare, är det svårt för dessa att hänvisa patienter "rätt" - ingen har ju egentligen klart för sig vad som är rätt. Risken är att vårdgivarna tar emot på fel vårdnivå eller har svårigheter att hänvisa vidare till rätt nivå eller mottagning. Att styra om patientströmmar är mycket svårt och arbete med det har gjorts under långa tider. Konsulterna har dock i granskningen kunnat konstatera att en anledning till att barn kommer till sjukhusens akutmottagningar faktiskt handlar om att andra vårdgivare inte tar emot barn i den utsträckning som man skulle kunna förvänta sig utifrån vad som är tänkt. Konsulterna menar vidare att det krävs en ökad tydlighet i vem som i praktiken ansvarar för att ta hand om barn mellan 0-12 månader. Idag finns många gånger inte någon annanstans att vända sig till än akutsjukhusen eftersom husläkarmottagningarna med tillhörande närakuter generellt sett inte tar emot barn under 6 månader och vanligen inte heller barn mellan 6 och 12 månader. Vi uppfattar att (genom regelboken) avsikten enligt regelboken är att husläkarna ska ta emot de minsta barnen, men praxis har utvecklats så utifrån att många husläkare inte upplever att de har tillräcklig kompetens och erfarenhet. BUMM ska enligt avtal erbjuda akuttider för barn i åldrarna 0-6 månader, men intervjuerna visar att det rör sig om ett mycket begränsat antal akuttider. Den bristande tydligheten i ansvaret i praktiken och den bristande tillgängligheten, får till konsekvens att det för de minsta barnen är akutsjukhusens akutmottagningar som föräldrarna kan vända sig till. Detta gäller oavsett vilka sjukdomar barnen söker vård för.

1-1 4. BILAGA 1 STATISTIK PATIENTSTRÖMMAR TabeH 4 Befolkning och Vårdbesök biand barn 0 17 år per kommun/stadsdel, 2009 /stadsdel Botkyrka ^;BTO'm nia " ';.; '" i ': ; ' ' P Danderyd 5;;ÉkérpPPp; pp; Vantör ^Mfå&:%?0*:^ Haninge Hemkommun Enskede Årsta Hägersten Liljeholmen iss by^:;;;j:'' : : :/ Järfälla ;;}<ungsl ö1rrieffp;; ^P7 7^$2.7 Lidingö :;.Nacka ; ppp P^ Norrmalm ; ; åpi^iié' ^:)':p' : \' : Nykvarn inyriäshärhnp Rinkeby Kista T^Sal^ifi^ "";,. ' : ;;PP'/v : r.;' ;.:;' ; ;' : 4:;226'': Sigtuna ;; karj?näckpp;p Skärholmen SöilenttMa Sojna ^Spårigä TenstaP Sundbyberg Tsp^^majm ' Södertäjje ^TyresiiPpv ' P pp./ii:09&'; Täby : : by;p;;;p :; :; : ''', : ; Upplands Bro Vjai éntuita P Vaxholm Värmde Älvsjö Östernialrh Österåker 0 17 år 19 805 p:^ä47/; : W iå&m0å 8 169 pffllä ; 17 390 p^:^54^ 17 725 12 324 14 868 10 304 V :f T 2i^is:\ 9 589..;; i;ppp?jp 2 495, /.:...-.:i.^* 10 803 9 059 19 188 15 399 p;^p8' 7io;7 5 498 ':;. ; '"::.: : 7 ; ;86l.;: 2 933 PLO 341 6113 éö90; 9 997 Totalt antal vårdbesök 57 882 15 384 r UW&B&"i 41 613 Opp^nds Väs Befolkning : Buddinge :^;l:i>v;^.ppmjöt!^ W^&iM:' W&MMiZ K.:^ f2i ;.pmv ; ' : : * p v 7Ä57^i *v ; å$&ite 7 659 21 091 8 539 12 552 ^PiiMé <v ^v ; i4:^7ö; :.; ;Äl8'5Öl^ v'ms@! 10 501 26 430 10 383 16 047 &M$$7}i,p'iil i73^^ I l6r3 9; : / ::V:i i974;; 6 714 18 014 5 883 12131 ^^8M3yJ :vp'f 71fo<*7p ; Pp;i7j;256 '. X/iMm.L., X^BWMå 44249 XW: ; MXM 29 522 31 780 ; ^;"Pv37'599 ; :WBI^2W^ &^0&Mfåfå M0&Z&" 22 012 P'p7;$jP7 4jp 22442 3 580 18 862.,Pp*P PPP'VP' ; Y4P 1P4pP;' ;:* ',. 32 047 P^^Pp^ol? : ^ ^fs&b :vp\, : Ä7 20 786 50 401 v:;:::25 518 p 31 063 ;>>;22^;987;v; 11560 1^458 6 254 22 615 13 929 : : >;^.i5 : 942: ;r { ;./PP.6'8497; P :, ; : ; ;Ö93:^ 23 202 Därav 34425 SfllÄ;* 8 161 mf^mzviij 9 881 ^iiiä 22 723 wméwm 14 489 7 819 14 290 ^^23051,'. i79j!7 4559 14 400 :tpm326;.7 17466 J^P^ÖTS v 2488 9 837 978 9Ö20 7 368 14 303 Därav akuta besök planerade besök 23457 ; mi^m 7223 If^Hii 31 732 21 526 W$5gå : 15 033 l^;ml^0i 23 961 W$M$$7% 7 722 X.:Z7:7$Zy 14 130 16227 36 001 7,:5L5:j92V >;;;P:; ; i:3qp" BW^31L; : 13 597 9 072 rwcéii;.: 5276 12795 6 561 8 899 Totalt antal vårdbesök/ 1 000 inv. 2923 pältistä WB öiswi WmåSÉ _ 1 8J83 7p: illlli 2 393 2 496 2 395 i7 ;^;5j^7 Byfji^mgjl 7 f 7p7p P %?M$M>^i ; 2137 77 : 7; ; ; ; ; 2;;32Ö:;;; 2 136 ^pli^ox;, ; 2 340: ;;;._;, 373?'- " : };' : i 'i't!'i %,'"' P;'PP;P P;fe; ;p.:.,7?7.7v^0;^:i;p 'i;; : li 2 280 5 688 1098 4 590 ' - ;:.; :'/,'. P. &' ; ' -- tf'\ \;P ;;;*;;;; ;p;''pr i'y*y ~MP^: '.ä*i!< 2 966 ''. " ; 2;.250 i 2 295 Pp:;P::2;:44i6p 2 754 pp; :2;#p:. 2517 V,;pP ; 2;892P 2 683 '.:p.p : ;2 33T$P 2 627 2 017 XM;y2[09^ 2 103 : pp.'.2'348:> 2 132 '.<':/'; : P 2 1Ö7 2 279 ^}Pi: : l : 7$4l 2 321 Därav ^:;7lJ5;309:; %BiiM^A akutbesök/ 1 000 inv. 1738 999 ^ WSMk lllllä 568 1282 WmMmik P77iiiill3 lllpiill 1 176 526 p;p f4il;7. IM 7 V;$M$é&&....*fP Pp ;Pp;p*w.. ui:... :...659.^ :7:f 7.PÉÉ' i0:{mm2&. 503 Us : M0k, 1115. v f mqjbii:\: 989 ^Bm&isi 876 p. Vi pl 95i ;.; 750 1134 r;.'s.^67^ 453 : 7 vi:i5i;: : 333 jp^rssgp 1205 ;v "r^753p 1431 Därav p/anerade besök/ 1 000 inv. 1184 884 J S25 ;7pIi!M öli2äo :7 vm^^må P p É 6 5É 12.14. 1220 _... IJSX2, %^; d6m 749 BM^Måi&i 12 6 Z.. 4 840 ' P^ P^Pp*'"; 1 308 1791^ B^iMssB 1639 : M$&åM... 1.528. MywÉåiry 1 807 Pftl éf ;' 1876 ' M:^WM&k 7p7;^ip%^ 883 ;;;:.:Sl^i 1 650 ;.P^^t)97p ;;7;p: ; 7$3^; ; ' 1 799 ;VP;P^;237 ^ ::. ; 7y: : ;;43% ; ; 1073 7^>P#boö';i 890 Andel akutbesök 59% SiSlÉÉi 53% ÄiÄif 24% iiiulllä 51% 49% 25% 7^silö" l 65% pl;ilii7 16% 19% 'i ".V--.f* '. '.i;^' :^~f%"!:. 56% WiSÉMi 22% ^lilieéi 40% ;fl;' : Ml4M 39% ;;P ii5^p 33%,?MfM%i 29% 56% :;;77?rf?J&7 22% 16% 53% : / 7,;.;^3%p 62% Samtliga i % 419 990 1 ÖtÖ 137 412196; 597l94fi Y ;'P;'7: 2 405 ^ '.v^äfe v^^i^*; :::;:; ;;^r : 4JL%"