Samverkan kring palliativ/vård i livets slutskede KPMG AB Antal sidor: 27 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative
Innehåll 1. Sammanfattning 1 1.1 Samlad bedömning 3 2. Bakgrund 5 3. Syfte 5 4. Metod 6 5. Projektorganisation 6 6. Palliativ Vård 6 6.1 WHO:s definition av palliativ vård 6 6.2 Centrala begrepp inom palliativ vård 7 6.3 Lagstiftning och nationella riktlinjer 8 6.4 Döden angår oss alla om värdig vård vid livets slut, SOU 2001:6 9 6.5 Prioriteringsutredningen 9 7. 10 7.1 Iakttagelser 10 7.1.1 Riktlinjer och beslut 10 7.1.2 Överenskommelse om samverkan mellan och kommunerna i Skåne 12 7.1.3 Vårdprogram för södra sjukvårdsregionen 14 7.1.4 Svenska palliativa registret 14 7.2 Kommentar och bedömning 16 8. s palliativa verksamheter 17 8.1 Iakttagelser 17 8.1.1 Nordost 17 8.1.1.1 Kommentarer och bedömning 17 8.1.2 Nordväst 17 8.1.2.1 Kommentarer och bedömning 18 8.1.3 Lund 18 8.1.3.1 Kommentarer och bedömning 19 8.1.4 Malmö 19 8.1.4.1 Kommentarer och bedömning 20 8.1.5 Trelleborg 20 8.1.5.1 Kommentarer och bedömning 21
8.1.6 Ystad 22 8.1.6.1 Kommentarer och bedömning 22 8.2 Övriga palliativa insatser 23 9. Jämförelse av den specialiserade palliativa vården i Skåne 23 9.1 Iakttagelser 23 9.1.1 Organisation 23 9.1.2 Dimensionering 23 9.1.3 Innehåll 25 9.1.4 FoU 25 9.2 Kommentarer och bedömning 26
1. Sammanfattning Genom s revisionskontor och på uppdrag av revisorerna i och åtta skånska kommuner (Burlöv, Hörby, Skurup, Staffanstorp, Vellinge, Ystad, Åstorp och Östra Göinge) har KPMG fått i uppdrag att granska samverkan mellan och skånska kommuner kring palliativ vård/vård i livets slutskede. Granskningen visar att det finns ett stort engagemang för den palliativa vården i och de åtta granskade kommunerna. Den palliativa vården har varit mindre utvecklad i stora delar av Skåne än i övriga delar av landet. Men framförallt har det varit betydande skillnader i dimensionering, organisation och innehåll mellan olika delar av Skåne. Trots att har beslutat om satsningar inom området har dessa fördröjts i mellersta Skåne. När de är genomförda kommer ändå skillnader inom den palliativa vården i Skåne att bestå om än i mindre grad. Nedan svarar vi kortfattat på revisorernas frågor Hur är den palliativa vården organiserad? Skånes kommuner har ansvar för den basala palliativa vården i samarbete med primärvårdsnivån i hemsjukvård och i kommunernas särskilda boenden. Den specialiserade palliativa vården 1 bedrivs vid hospice, palliativa vårdplatser och genom avancerad sjukvård i hemmet (ASiH), se tabell II. Vilka kommunala och regionala resurser finns för palliativ vård i olika delar av Skåne? Den basala palliativa vården inom kommunerna ses i de flesta kommunerna som en integrerad del av den kommunala hälso- och sjukvården. I vissa kommuner finns det speciell vård/stödteam för den basala palliativa vården. I t.ex. Malmö kommun finns det palliativa ombud. När det gäller regionala resurser för specialiserad palliativ vård har dessa varit utformade på olika sätt. Inom alla delar av Skåne finns hospiceplatser eller palliativa slutenvårdsplatser i olika omfattning. Den öppna palliativa vården har också varit olika utformad dels som ASiH-platser dels som konsultativa team med stöd till kommunernas hälso- och sjukvård och primärvårdsnivå (se tabell III). Även efter de beslutade satsningarna kommer resurserna för palliativ vård att skilja sig mellan Skånes olika delar. Vilka former av palliativ vård erbjuds och är den likvärdig i hela Skåne? Eftersom stora delar av Skåne inte har haft tillgång till ASiH-platser överhuvudtaget, till exempel i mellersta Skåne, är den palliativa vården inte likvärdig framförallt om man jämför med antalet ASiH-vårdplatser i Nordöstra Skåne som har betydligt fler vårdplatser än riksgenomsnittet. 1 I denna rapport används begreppet specialiserad palliativ vård. Nationellt har det begreppet börjat bytas ut mot avancerad palliativ vård då det i Sverige inte finns någon medicinsk specialitet inom palliativ vård. 1
Hur tillses att kontinuitet i vården upprätthålls? Kontinuitet är i stor uträckning beroende på organisation och tillgång på personal. I stort sett strävar alla de enheter som arbetar med palliativ vård mot en god och hög kontinuitet. Även samverkansöverenskommelsen har en strävan mot att en patient skall möta så få anställda inom vården som möjligt. Framförallt är kontinuitet ett problem där tillgången till läkare inom primärvårdsnivån är låg. Hur är den palliativa specialistvården organiserad och fördelad? De specialiserade palliativa enheterna i Nordost och Nordväst är förvaltningsuppdrag för primärvården Skåne. De palliativa specialistenheterna i Lund och Malmö är enheter inom Skånes onkologiska klinik vid Skånes universitetssjukhus. Enheterna i Trelleborg och Ystad tillhör respektive lasaretts förvaltningar. Är tillgången till nödvändiga kompetenser lika i hela Skåne? Kompetensen inom den palliativa vården skiljer sig åt i Skåne. Eftersom palliativ vård inte är egen medicinsk specialitet, har läkarna inom de palliativa enheterna olika bakgrund. Ett problem som beskrivs är att palliativ vård inte är en egen specialitet (eller subspecialitet) med därtill hörande utbildning. Många av sjuksköterskorna inom den palliativa vården har påbyggnadsutbildning i palliativ vård. Hur fungerar samarbetet mellan kommunen och regionen? Vilka särskilda samverkansformer och gemensamma projekt finns på området? Den bild som framkommer är att det finns en god samverkan i enskilda patientärenden mellan vårdens olika nivåer. Däremot deltar inte alla nivåer i samma utsträckning i det gemensamma utvecklingsarbetet. Samverkansöverenskommelsen tydliggör samverkan mellan bl.a. den palliativa vårdens olika nivåer (se nedan). Finns samverkansavtal mellan kommunerna och regionen. Finns regionala och lokala vårdprogram för palliativ vård? Hur tillses att dessa dokument följs? Sedan mars 2010 finns en Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan och kommunerna i Skåne. Överenskommelsen ersätter den tidigare överenskommelsen från 2002 med benämning Gränssnitt för samverkan. Överenskommelsen är träffad mellan Skånes 33 kommuner och. Överenskommelsen reglerar bl.a. ansvaret för den palliativa vården mellan kommunerna och. Överenskommelsen innebär i korthet att regionen ansvarar fullt ut för den specialiserade palliativa vården och att kommunerna med stöd av primärvårdsnivån i huvudsak har ansvar för den basala palliativa vården i hemmet och i särskilda boenden. Alla Skånes kommuner har också samverkansavtal om rådgivning, stöd och fortbildning till personal i den kommunala hälso- och sjukvården. Däremot är den direkta läkarkontakten beroende av hos vilken läkare den enskilde vårdtagaren är listad inom primärvårdsnivån. 2
Flera av de granskade kommunerna har vårdprogram för den basala palliativa vården. Exempelvis har Skurups kommun utarbetat ett vårdprogram som används i flera kommuner i södra Skåne. Det finns även ett vårdprogram om palliativ vård framtaget vid Onkologiskt centrum Syd. Vårdprogrammet är uppdaterat år 2005. Det finns inga systematiska uppföljningar hur dessa vårdprogram följs. Hur utvärderas verksamheten på region- respektive kommunnivå? Det finns ingen systematisk utvärdering eller uppföljning av den palliativa vården i Region Skåne. Varje enhet följs upp i sedvanlig process inom respektive förvaltning. Genom deltagandet i det nationella palliativa kvalitetsregistret skulle regionens möjligheter till en förbättrad uppföljning av den palliativa vården öka (se punkt 7.1.4). Hur fungerar informationsöverföring mellan verksamheternas olika delar (sjukhus, primärvård, kommun)? De finns välfungerande rutiner och system för informationsöverföring mellan de olika vårdnivåerna. I de granskade kommunerna uppges att rutinerna om gemensam vårdplanering mellan sjukhus och kommuner i huvudsak fungerar bra. Ett problem som beskrivs inom den kommunala basala palliativa vården är att brytpunktsamtal 2 inte genomförs vid sjukhus eller inom primärvårdsnivån. Hur tillses att berörd personal har tillräcklig kompetens? Förekommer gemensamma utbildningsinsatser mellan kommunens och regionens personal? Det finns inga övergripande Skåneriktlinjer som säkerställer vilken kompetens personal inom den palliativa vården i Skåne skall ha. Däremot ingår utbildning och kompetensöverföring som en del i samverkansöverenskommelsen. Flera av de granskade kommunerna har också haft egna utbildningsinsatser då personal från regionen medverkat. Som nämns ovan har en stor del av berörd personal både i regionens verksamheter och i kommunala verksamheter utbildning inom palliativ vård. 1.1 Samlad bedömning Sammanfattningsvis bedömer vi att regionen under de senaste åren lyft fram den palliativa vården. Beslutad överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan och kommunerna i Skåne tydliggör ansvaret för den palliativa vården. Samtidigt är det viktigt att det finns möjlighet till enskilda undantag och flexibla lösningar så att inte enskilda patienter blir lidande på grund av stelbent byråkrati. Speciellt gäller detta i uppbyggnadsskedet av det nya arbetssätt som samverkansöverenskommelsen innebär 2 Med brytpunktsamtal menas ett samtal efter att läkare gjort bedömningen att vårdens inriktning övergår från att bota till att lindra och att målet för vården har förändrats från bot och livsförlängande åtgärder till att fokus ligger på livskvalitet. 3
Nedan beskrivs styrkor och brister/förbättringsområden som bör åtgärdas för att den palliativa vården skall vara likvärdig i hela Skåne och i jämförelse med övriga landet. Styrkor Ett gediget utredningsarbete och kartläggning av den palliativa vården är genomförd. Regionen har beslutat om satsningar som innebär en mera likvärdig specialiserad palliativ vård i. Det finns engagerade medarbetare inom den palliativa vården både inom kommunerna och i regionens verksamheter. En samverkansöverenskommelse som tydliggör ansvaret för den palliativa vården är antagen av och Skånes 33 kommuner. Ett ökande antal kommuner i Skåne deltar i det nationella palliativa kvalitetsregistret. Det möjliggör en bättre uppföljning och ger möjlighet att jämföra insatser både lokalt, i regionen och nationellt. Brister och förbättringsområden Det beslut som tagits om utbyggnad av ASiH i mellersta Skåne har inte genomförts i enlighet med politiska beslut. Även efter att de beslutade satsningarna genomförts finns det skillnader framförallt när det gäller ASiH -platser. Uppföljning och utvärdering av den palliativa verksamheten är bristfällig. Historiskt har regionens deltagande i det nationella palliativa registret varit lågt. Med en ökad anslutning kan uppföljning av verksamheten förbättras betydligt. Det är få vårdenheter förutom de palliativa vårdenheterna som är anslutna till det palliativa registret. För att bättre följa vården i livets slutskede bör regionen kräva att fler slutenvårdsenheter rapporterar till det palliativa registret. Innehållet i och inriktningen av den specialiserade palliativa vården skiljer sig åt vid regionens palliativa verksamheter. För att få en mer likartad inriktning och vård i hela Skåne bör den specialiserade palliativa vården samlas i en gemensam organisation. Det har inte funnits någon samlad FoU-funktion avseende palliativ vård inom Region Skåne. Det nystartade Regionalt cancercentrum syd (RCC syd) har i sitt uppdrag ett ansvar för att samordna FOU inom palliativ vård. Det är viktigt att förvissar sig om att RCC syds verksamhet är sådan att det uppdrag som angavs i handlingsplanen uppfylls. Extra viktigt är detta eftersom palliativ vård inte enbart avser cancersjukdomar. Ett första uppdrag för det regionala centrat bör vara att kartlägga utbildningsnivå för dem som arbetar inom den palliativa vården och därefter tillse att kompetenshöjande åtgärder genomförs och att stödja och samordna FOU inom de palliativa verksamheterna i Region Skåne och i regionens kommuner. 4
2. Bakgrund 3. Syfte Genom s revisionskontor och på uppdrag av revisorerna i och åtta skånska kommuner (Burlöv, Hörby, Skurup, Staffanstorp, Vellinge, Ystad, Åstorp och Östra Göinge) har KPMG fått i uppdrag att granska samverkan mellan och nämnda kommuner kring palliativ vård/vård i livets slutskede. Det övergripande målet för den palliativa vården är att uppnå bästa möjliga livskvalitet för patienten när bot inte längre är möjligt samt att utgöra ett stöd till anhöriga. skall vara tillgänglig för alla oavsett diagnos och skall inte vara beroende av var i landet man bor. Ett palliativt förhållningssätt innebär att man ser döendet som en normal process. Vården ska stödja människor att i livets slutskede leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande 3. För att få ett underlag för att bedöma om den palliativa vården fungerar på förväntat sätt har en granskning genomförts av området inom ramen för samverkan mellan s revisorer och respektive kommuns revisorer. Granskningens syfte har varit att ge underlag för att bedöma hur kommunerna och samverkar kring palliativ vård och vilka insatser som görs. I granskningen har lyfts fram områden där samarbetet fungerar bra och ger förväntat resultat men också områden där samverkan inte fungerar eller ej fungerar tillräckligt bra och behöver förbättras. De övergripande revisionsfrågorna har varit: Hur är den palliativa vården organiserad i kommunen respektive regionen? Vilka kommunala och regionala resurser finns för palliativ vård i olika delar av Skåne? Vilka former av palliativ vård erbjuds och är den likvärdig i hela Skåne? Hur tillses att kontinuitet i vården upprätthålls? Hur är den palliativa specialistvården organiserad och fördelad? Är tillgången till nödvändiga kompetenser lika i hela Skåne? Hur fungerar samarbetet mellan kommunen och regionen? Vilka särskilda samverkansformer och gemensamma projekt finns på området? Hur fungerar informationsöverföring mellan verksamheternas olika delar (sjukhus, primärvård, kommun)? 3 Nationell Cancerstrategi palliativ cancervård, 2008-10-10 5
Finns samverkansavtal mellan kommunerna och regionen. Finns regionala och lokala vårdprogram för palliativ vård? Hur tillses att dessa dokument följs? Hur utvärderas verksamheten på region- respektive kommunnivå? Hur tillses att berörd personal har tillräcklig kompetens? Förekommer gemensamma utbildningsinsatser mellan kommunens och regionens personal? Rapporter har upprättats för varje deltagande kommun och en rapport för regionen som helhet. Kommunrapporterna beskriver hur arbetet sker på lokal nivå och vilken samverkan som sker med regionens olika verksamheter i den enskilda kommunen. Regionrapporten visar hur palliativ vård bedrivs i olika delar av Skåne. 4. Metod Granskningen har omfattat genomgång av lagstiftning samt nationella, regionala och lokala riktlinjer/överenskommelser med bäring på uppdraget liksom en kartläggning från år 2008 av den palliativa vården i samt intervjuer med nyckelpersoner inom de deltagande kommunerna och. Totalt är 70 personer intervjuade 4. Rapporten är saklighets- /faktagranskad av intervjuade sakkunniga inom respektive område. 5. Projektorganisation Granskning har genomförts av Örjan Garpenholt, konsult, Bo Järnbring, seniorkonsult och Ingrid Underskog, konsult och överläkare. Magnus Larsson har deltagit som kvalitets- och kundansvarig. Projektledare från revisionskontoret har varit Greger Nyberg och Jan-Åke Leijon. 6. Palliativ Vård 6.1 WHO:s definition av palliativ vård Världshälsoorganisationen (WHO) har 2002 definierat palliativ vård 5 som vård med ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. WHO beskriver att den palliativa vården skall: Lindra smärta och andra plågsamma symtom. 4 De som intervjuades i de granskade kommunerna var ordförandena i socialnämnder, socialchefer, avdelningschefer för vård- och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor samt distriktssköterskor m.fl. I intervjuades HSN:s ordförande och andre vice ordförande, hälso- och sjukvårdsdirektör, planeringsstrateger, företrädare för förvaltningen Primärvård Skåne och onkologiska klinken, SUS samt verksamhetsföreträdare för regionens palliativa enheter m.fl. 5 Ref: National cancer control programs: policies and managerial guidelines, second ed. Geneva, World Health Organization, 2002. Svensk översättning: Kenne-Sarenmalm E, Fürst CJ, Strang P, Ternestedt BM 6
Bekräfta livet och betrakta döendet som en normal process. Inte syfta till att påskynda eller fördröja döden. Integrera psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård. Erbjuda organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden. Erbjuda organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet. Tillämpa ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal. Befrämja livskvalitet och även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse. Vara tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livet såsom cytostatika och strålbehandling. omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer. 6.2 Centrala begrepp inom palliativ vård I samband med skapandet av den nationella cancerstrategin togs ett underlagsdokument fram om palliativ cancervård som ett underlag till strategin. Även om utgångspunkten är cancersjukdom så gäller i princip dokumentets slutsatser all palliativ vård oavsett grundsjukdom. I dokumentet beskrivs ett antal centrala begrepp och definitioner inom den palliativa vården. Döendet är en normal process. Vårdteamets uppgift är att hjälpa patienten att uppnå bästa möjliga livskvalitet vid livets slut. Stöd och omhändertagande av familj och närstående är en integrerad del av den palliativa vården. kräver att man arbetar i multiprofessionella team. Ett centralt begrepp i sammanhanget är brytsamtalet. Med brytsamtal menas ett samtal efter att läkare gjort bedömningen att vårdens inriktning övergår från att bota till att lindra och att mål har förändrats från bot och livsförlängande åtgärder till att fokus ligger på livskvalitet. Det är en läkaruppgift att leda ett samtal där patienten och patientens anhöriga informeras om att vården övergår från att bota till att lindra. Ett genomfört brytsamtal är ofta en förutsättning för inskrivning i olika former av palliativ vård. Den palliativa vården har vuxit fram ur hospicefilosofin, vilken beskriver ett vårdinnehåll oberoende av hur vården är organiserad. Grundtanken är att försöka belysa varje plåga hos den döende ur fyra synvinklar för att bättre förstå patienten och dennes situation. Patienten betraktas ur ett fysiskt, psykiskt, socialt och andligt perspektiv. Denna grundsyn leder till att vårdteamet alltid 7
består av personer med kompetens att se patienten ur de fyra synvinklarna. Familjen och de närstående står alltid i centrum tillsammans med patienten. Med basal palliativ vård menas vård som ges dygnet runt av läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal med basal kompetens inom palliativ vård till patienter med ett relativt symtomfattigt sjukdomsförlopp och ett stort omvårdnadsbehov i livets slutskede. Med specialiserad palliativ vård avses den vård som ges av ett multiprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterskor och oftast av undersköterskor, rehabiliteringspersonal, kuratorer m.fl. med kompetens inom specialiserad palliativ vård för patienter i livets slutskede med komplexa symtom och behov. Den specialiserade palliativa vården ges dels vid hospice/palliativa slutenvårdsplatser eller i avancerad (läkarledd) sjukvård i hemmet (ASiH). ASiH är den vanligaste benämning men även andra begrepp förekommer som t.ex. Sjukhusansluten avancerad hemsjukvård (SAH). ASiH innebär att vården skall vara teambaserad, läkarledd och ha möjligheter att inleda teknisk avancerad behandling dygnet runt samt ha palliativ vård som huvudinriktning. Basal palliativ vård är en integrerad del av all vård som bedrivs inom kommunal och landstingens/regionernas hälso- och sjukvård men inom den avancerade palliativa (specialiserade) vården är palliativ vård huvuduppgiften. Palliativ medicin är det medicinska och omvårdnadsmässiga kunskapsområde som är inriktat på behandling och vård av patienter med icke botbara sjukdomar där förloppet innebär en fortskridande försämring vid till exempel cancer, AIDS, hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens och neurologiska sjukdomar. Palliativ medicin som omfattar forskning, utbildning och utveckling av området är en egen medicinsk specialitet i länder som Storbritannien, USA, Kanada och Australien men i dagsläget inte i Sverige. 6.3 Lagstiftning och nationella riktlinjer Utgångspunkten för all hälso- och sjukvård i kommuner och landsting/regioner är Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I dess portalparagraf ( 2) anges att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Lagen ( 3) ger landstinget/regionen det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvård, undantaget sådan hälso- och sjukvård som enligt 18 är kommunens ansvar (i särskilda boenden, viss dagverksamhet och hemsjukvård om landstinget/regionen överlåtit att erbjuda sådan vård). Kommunens ansvar omfattar enligt lagen inte sådan sjukvård som meddelas av läkare. I fråga om palliativ vård ger lagen kommuner och landsting/regioner ett delat ansvar. Till skillnad från många länder saknar Sverige för närvarande en nationell strategi för palliativ vård. Den nationella cancerstrategin tar till viss del upp området palliativ vård inom palliativ vård av cancersjukdom. 8
6.4 Döden angår oss alla om värdig vård vid livets slut, SOU 2001:6 År 2001 lämnades en utredning till regeringen med titeln; Döden angår oss alla om värdig vård vid livets slut. Utredningen hade till uppgift att: Analysera och lämna förslag till hur man kan förbättra livskvaliteten och öka inflytandet för dem som är svårt sjuka och döende samt deras familjer och närstående. Beskriva samarbetsformer i kommuner och landsting, som rör vården i livets slutskede. Dra generella slutsatser vad avser den framtida vårdens organisation. Belysa forskning och utbildningsbehov. Kommittén förslag innebär att: Individens valfrihet och inflytande samt de närståendes delaktighet skall vara i centrum. Tyngdpunkten flyttas från olika huvudmäns revirbevakning till samverkan mot gemensamma mål. Vikten av att palliativ vård inom landstingens och kommunernas primärvård skall få ökad tillgång till läkare och ökade medicinska insatser påtalas. Krav ställs på en utbyggd grund-, fort- och påbyggnadsutbildning inom palliativ vård samt möjlighet till kompetensutveckling för alla berörda personalkategorier. Successiv uppbyggnad av kompetenscentra vid vilka utbildning, forskning och vård kombineras förordas. Behovet av ökade resurser för forskning understryks och förordar också ett framtida inrättande av en specialitet i palliativ medicin. Utredningen utmynnade inte i någon proposition till Riksdagen. Man hänvisade till att Socialstyrelsen skulle utarbeta allmänna riktlinjer för vården i livets slutskede. Några sådana riktlinjer har hittills inte publicerats. För närvarande pågår dock ett arbete inom Socialstyrelsen med att ta fram nationella riktlinjer för palliativ vård. Dessa beräknas vara klara till sommaren år 2012. 6.5 Prioriteringsutredningen Prioriteringsutredningen tillsattes 1992. Slutbetänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) kom våren 1995. I april 1997 fattade Riksdagen beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som innebar förändringar i Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763, 1997:142). Riksdagen ställde sig bakom riksdagens riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Beslutet innebär att tre principer ska ligga till grund för prioriteringar inom vården och utgöra den etiska plattformen: Människovärdesprincipen alla människor har samma värde och samma rättigheter. Behovs- och solidaritetsprincipen resurserna bör fördelas efter behov. 9
Kostnadseffektivitetsprincipen vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder ska det finnas en rimlig relation mellan kostnad och effekt. Prioriteringsutredningen gjorde en indelning i fyra prioriteringsgrupper. och vård i livets slutskede ingår tillsammans med bl.a. vård av livshotande akuta sjukdomar i prioriteringsgrupp 1. När det gäller palliativ vård och vård i livets slutskede framhöll utredningen vikten av att den palliativa vården skall tillerkännas samma krav på kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad av patienter i livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan olika vårdgivare. 7. 7.1 Iakttagelser 7.1.1 Riktlinjer och beslut På uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören genomfördes en kartläggning av den palliativa vården i år 2008. Kartläggningen visade att resurser och insatser inom palliativ vård i var betydligt mindre än i övriga landet och att det fanns skillnader inom Region Skåne avseende dimensionering, organisation men även innehåll i den palliativa vården. Kartläggningen visade också att samverkan mellan kommunerna och var organiserad olika. Dessutom konstaterades att det finns historiska förklaringar som t.ex. den tidigare indelningen i geografiska distriktsnämnder. Detta har medfört att det inte finns någon Skånegemensam syn på palliativ vård. Förslaget som kartläggningen kom fram till var att borde undersöka möjligheterna att fastställa en lägsta nivå för den specialiserade palliativa vården för att möjliggöra en god utveckling av denna. Mellan juni och september år 2008 fick en sakkunniggrupp i uppdrag att inventera underlag och dokument som har påverkan på ansvarsfördelningen inom det palliativa området. Sakkunniggruppen konstaterade att människor som vårdas i livets slutskede finns inom samtliga specialiteter på sjukhus, i primärvård och inom den kommunala vården. En av gruppens konklusioner var att en god palliativ vård förutsätter ett förändrat synsätt. Detta förutsätter förändring från ett organisatoriskt perspektiv till ett behovsbaserat befolkningsperspektiv, där behov och kompetens styr vårdens utveckling. Sakkunniggruppen belyste ett antal utvecklingsområden som i huvudsak handlar om samverkan mellan regionens olika verksamheter och nivåer samt med regionens kommuner. Efter att kartläggningen lagts fram för Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) beslutades den 1 december år 2008 att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att genomföra en behovsbeskrivning avseende den specialiserade palliativa vården i. Syftet med behovsbeskrivningen var att ge ett underlag för dimensionering av den palliativa specialistvården i Region Skåne för att säkerställa en mer likvärdig tillgång till hospice och avancerad sjukvård i hemmet oavsett geografisk hemvist i Skåne. Den 26 januari 2009 beslutade HSN att behovsbeskrivningen skulle återrapporteras till Närsjukvårdsberedningen senast 1 juni 2009. 10
Behovsbeskrivningen visade att det endast var sydvästra Skåne som nådde upp till eller var högre än riksgenomsnittet (8,3 vårdplatser per 100 000 invånare) avseende hospice/palliativa slutenvårdsplatser. När det gällde ASiH-platser var det endast nordöstra Skåne som nådde upp till eller var högre än riksgenomsnittet (29 ASiH-vårdplatser per 100 000 invånare). Efter att Närsjukvårdsberedningen berett ärendet, beslutade HSN den 25 maj 2009 att utöka uppdraget för specialiserad palliativ vård med 10 miljoner kronor för år 2009. Detta motsvarar 4 350 vårddagar för avancerad sjukvård i hemmet. Uppdrag gavs åt hälso- och sjukvårdsdirektören att utöka uppdragen för specialiserad palliativ vård i mellersta Skåne. Ett villkor för det utökade uppdraget var att avvakta samverkansöverenskommelsen mellan regionen och Skånes 33 kommuner. Den 30 november år 2009 upphävde HSN det tidigare villkoret att avvakta med satsningen på den palliativa vården år 2009 tills samverkansöverenskommelsen var antagen av alla kommuner. Beslutet innebar att satsningen om 10 miljoner kronor skulle genomföras oavsett när överenskommelsen om tolkningen av samverkansöverenskommelsen var antagen av samtliga parter. Vid samma sammanträde beslutade HSN att för 2010 utöka uppdraget för den palliativa vården med ytterligare 10 miljoner kronor förutom tidigare beslutade 10 miljoner kronor. Med anledning av de två besluten i HSN den 30 november 2009 beslutade Vårdproduktionsberedningen den 2 december 2009 att uppdra åt produktionsdirektören att återkomma om vidarefördelning av utökat uppdrag avseende avancerad sjukvård i hemmet. Vidare beslöts den 1 mars 2010 att föreslå regionstyrelsen att lämna utökat uppdrag till Skånes Universitetssjukhus motsvarande 16 760 vårddagar för avancerad sjukvård i hemmet. Regionstyrelsen beslutade enligt Vårdproduktionsberedningens förslag den 11 mars 2010. Hälso- och sjukvårdsdirektörens uppdrag om vidarefördelning av det utökade uppdraget resulterade i Handlingsplan för utveckling av den specialiserade palliativa vården 2011-2012. Handlingsplanen beskriver ett antal utvecklingsområden som till exempel att: FoU verksamhet bör bedrivas vid samtliga specialiserade palliativa enheter med stöd av ett regionalt FoU-centrum i samverkan med universitet och högskola Utbildning avseende palliativ medicin ska tillförsäkras alla yrkeskategorier Särskild kompetens avseende barn och ungdomar ska utvecklas och garanteras av samtliga specialiserade palliativa enheter Samverkan med berörda verksamheter ska utvecklas och säkras för en trygg vårdkedja I en bilaga till handlingsplanen presenterades en redovisning och ett förslag om hur de satsade medlen har använts och skall användas mellan åren 2009 till 2012. Beräkningarnas utgångspunkt var att cirka 1500 personer årligen i Skåne har fått tillgång till specialiserad palliativ vård i form av avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) och slutenvård på hospice eller palliativ slutenvårdsenhet under åren 2008-2009. Målsättningen enligt handlingsplanen är att 2 900 personer årligen skall få tillgång till specialiserad palliativ vård senast år 2012. Enligt bilagan har 10 miljoner kronor satsats under 2009 med 23 vårdplatser inom ASIH inom mellersta Skåne (Lund). I nedanstående 11
tabell beskrivs vad satsningen enligt handlingsplanen innebär för år 2010. Det mål som används i handlingsplanen är att antalet ASiH-platser i Skåne skall uppgå till 20 ASiH- platser per 100 000 invånare år 2012. Tabell I. Satsning 2009-2010 avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) i Milj kr Vårdplatser Totalt antal vårdplatser Ytterligare behov Mellersta 20,0 46 046 16 Sydväst* 02,2 05 066 12 Sydost 03,9 09 009 10 Nordost 100 Nordväst 05,5 13 041 11 *= satsningen 2010 avser uppbyggnad av ASiH vid Trelleborgs lasarett Den 19 april år 2010 beslutade HSN att ställa sig bakom handlingsplanen och återredovisade den till regionstyrelsen för beslut. HSN gav också ett uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram en långsiktig handlingsplan för den palliativa vården i. Vid Vårdproduktionsberedningens sammanträde den 30 september år 2010 redovisades uppdraget och bedömningen var att utbyggnaden av ASiH -platser kan påbörjas efter årsskiftet 2010/2011 i mellersta Skåne. Det uppgavs också att lasarettet i Ystad kan starta sin utbyggnad den 1 oktober och vara i full gång den 1 december samt att nordvästra Skånes utbyggnad skall starta den 1 oktober 2010. 7.1.2 Överenskommelse om samverkan mellan och kommunerna i Skåne Sedan mars 2010 finns Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan och kommunerna i Skåne. Överenskommelsen ersätter den tidigare överenskommelsen från 2002 med benämning Gränssnitt för samverkan. Överenskommelsen är antagen av Skånes 33 kommuner och. I överenskommelsen beskrivs ansvarsfördelningen mellan huvudmännen: ansvarar för: Basal palliativ vård till patienter som vårdas inom slutenvård Läkarstöd till den basala palliativa vården 12
Den specialiserade palliativa vården Kommunen ansvarar för: Basal palliativ vård i ordinärt boende eller i särskilt boende upp till och med sjuksköterskenivå. Läkarstöd skall utgå från primärvården. Hemtjänst enligt Socialtjänstlagen. Alla Skånes kommuner har också samverkansavtal om rådgivning, stöd och fortbildning till personal i den kommunala hälso- och sjukvården. Däremot är den direkta läkarkontakten beroende av hos vilken läkare den enskilde vårdtagaren är listad inom primärvårdsnivån. Tabell II. Vårdnivåers ansvar och insatser inom den palliativa vården i enligt Överenskommelsen om samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan och kommunerna i Skåne. Kommun Basal palliativ vård Primärvård Basal palliativ vård Specialistvård Specialiserad palliativ vård Uppdrag Omvårdnad Stödja Upptäcka Utreda (basnivå) Behandla Upptäcka Utreda (specialistnivå) Behandla Konsultstöd FOUU Hur Omvårdnad och stöd i ordinärt och särskilt boende dygnet runt upp till och med sjuksköterskenivå Diagnos och behandling av patienter inom den palliativa vården dygnet runt Vid behov konsultation med den specialiserade palliativa vården Diagnostik och behandling av patienter med komplexa symtom/behov i livets slutskede dygnet runt där basal palliativ vård inte är tillräcklig Var Bedrivs i ordinärt och särskilt boende i form av hemsjukvård och hemtjänst Bedrivs som mottagningsbesök, hembesök och telefonrådgivning Bedrivs som avancerad sjukvård i hemmet, slutenvård på hospice eller palliativa avdelningsplatser, konsultation till den basala palliativa vården inom primärvård, slutenvård och kommun samt utbildning/handledning till patienter, anhöriga och personal. 13
7.1.3 Vårdprogram för södra sjukvårdsregionen Det finns ett vårdprogram för palliativ vård framtaget på uppdrag av det regionala medicinska rådet för tumörsjukdomar i södra sjukvårdsregionen (Onkologiskt centrum i södra sjukvårdsregionen). Nuvarande vårdprogram är från år 2005 vilket är en uppdatering av den första versionen av vårdprogrammet från år 2003. Enligt vårdprogrammet planerades en uppdatering till år 2007 vilket inte har skett. Avsikten med vårdprogrammet är att det skall fungera som ett arbetsredskap i det dagliga arbetet för alla professioner inom landsting och kommuner som har ansvar för patienter som vårdas i livets slutskede oavsett diagnos. 7.1.4 Svenska palliativa registret Svenska palliativa registret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Registret finansieras genom medel från den av regeringen beslutade treåriga överenskommelsen för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Till registret kan del av eller hela verksamheten i en kommun eller ett landsting/region anslutas. Registret samlar in och analyserar data med mål att identifiera brister som finns i vården i livets slutskede och är ett viktigt redskap vid egenbedömning och för att stimulera till förbättringsarbete. De områden som data insamlas om är: Information och stöd till närstående. Smärtlindring. Lindring av övriga symtom. Ordination av läkemedel vid behov. Om den döende har vårdats där hon/han önskat. De sex palliativa vårdenheterna är anslutna till det palliativa registret. Dessutom, inom slutenvården, är fem avdelningar vid Centrallasarettet Kristianstad, tre avdelningar vid Ängelholms lasarett, två avdelningar vid Trelleborgs lasarett och en närvårdsavdelning i Simrishamn anslutna till registret. Av Skånes 33 kommuner är 22 kommuner helt eller delvis anslutna till registret (korttidsboende/särskilt boende/kommunal hemsjukvård). I nedanstående figurer redovisas täckningsgraden för som helhet i jämförelse med hela riket respektive jämförelse mellan Skånes kommuner. 14
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Procent Figur 1. Täckningsgrad * i det svenska palliativa registret redovisat per län för tidperioden 1 oktober 2009 till 31 september 2010. 80 70 Procent 60 50 40 30 20 10 0 Svedala Osby Perstorp Bromölla Kristianstad Östra Göinge Staffanstorp Bjuv Svalöv Helsingborg Vellinge Trelleborg Malmö Hässleholm Simrishamn Åstorp Tomelilla Höganäs Skurup Ängelholm Örkelljunga Ystad Sjöbo Lund Båstad Klippan Hörby Lomma Burlöv Höör Kävlinge Eslöv Landskrona Figur 2. Täckningsgrad* i det palliativa registret redovisat per kommun (Skåne) för tideperioden 1 oktober 2009 till 31 september 2010. *Täckningsgrad = andelen döda som registretas i svenska palliativa registret av totala antalet döda enligt befolkningsregistret. 15
7.2 Kommentar och bedömning Regionen har bedrivit ett gediget utredningsarbete för att kartlägga den palliativa vården i regionen. Som en konsekvens av dessa kartläggningar har beslut tagits om satsningar för att minska olikheter mellan regionens olika delar framförallt när det gäller ASiH-platser. Vi kan dock konstatera att vissa av de beslutade satsningarna inte har effektuerats. Den satsning på ASiH som skulle komma till stånd inom mellersta Skåne har vid tidpunkten för denna gransknings genomförande inte kommit igång. Först under hösten 2010 har planering för verksamhet med avancerad sjukvård i hemmet igångsatts och preliminärt bedöms viss verksamhet kunna igångsättas efter årsskiftet 2010/2011. Samverkansöverenskommelsen mellan Skånes kommuner och om hälso- och sjukvårdsinsatser ger en tydlig beskrivning av vem som ansvarar för vad avseende hälso- och sjukvårdsinsatser för personer som har behov av både kommunens och regionens insatser. Vi kan samtidigt konstatera att i vissa delar av Skåne har inte de regionala verksamheterna och de kommuner som vi granskat hittat en gemensam tolkning av överenskommelsen. Vi finner det märkligt att vårdprogrammet för palliativ vård inte uppdaterats. Detta är inte Region Skånes eget ansvar utan ett ansvar för Regionalt Onkologiska Centrum i den södra sjukvårdsregionen. Vi bedömer att kunskapen inom den palliativa vården utvecklats sedan 2005 och att den planerade uppdateringen 2007 borde vara genomförd. Täckningsgraden för deltagande i det nationella palliativa registret har historiskt sett varit låg i Skåne, framförallt i kommunerna. I och med den nationella satsningen är vår bedömning att täckningsgraden för registrering från Skånes kommuner kommer att öka på grund av de stimulansmedel som SKL och regeringen beslutat om. Det är anmärkningsvärt att endast en handfull av regionens slutenvårdsavdelningar rapporterar till det palliativa registret. En högre täckningsgrad i registret innebär en förbättrad uppföljning med möjligheter att jämföra Skånes insatser inom det palliativa området med övriga landet. Det är viktigt att inse att den basala palliativa vården i stor utsträckning bedrivs vid slutenvårdsavdelningar. Nationella skattningar visar att cirka 45 procent av alla dödsfall sker på sjukhus (palliativa vårdenheter oräknade). Som framgår ovan under 7.1.2 innebär s åtagande enligt samverkansöverenskommelsen bl.a. läkarstöd från primärvården till den kommunala basala palliativa vården. Ett sådant stöd påverkas av bemanningssituationen men också av intresset för palliativ vård. Med ett undantag fungerar detta stöd tillfredsställande i de granskade kommunerna. I Östra Göinge kommun fungerar läkarstödet från vårdcentralen i Knislinge väl medan vårdcentralen i Broby inte lever upp till vare sig samverkansöverenskommelsen eller det lokala avtalet om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Detta har påtalats för såväl vårdcentralens ledning som Region Skåne utan att förbättring skett. Vår bedömning är att ett läkarstöd från primärvården enligt samverkansöverenskommelsen och de lokala avtalen är mycket viktigt för den basala kommunala palliativa vården. Vi förutsätter därför att frågan från regionens sida tas upp med utförarföretagets ledning och att en omedelbar förändring och anpassning till gjorda överenskommelser sker. 16
8. s palliativa verksamheter 8.1 Iakttagelser 8.1.1 Nordost Den specialiserade palliativa vården i Nordöstra Skåne bedrivs vid KVH (Kvalificerad Vård i Hemmet) med bas i Hässleholm och Kristianstad. Verksamheten är organisatoriskt en del av Primärvården Skåne och leds av en verksamhetschef. KVH tillhandahåller avancerad (läkarledd) sjukvård i hemmet, punkt- och konsultinsatser gentemot kommunerna, öppenvårdsmottagning för cancerrehabilitering och psykosocialt stöd samt hospicevård i Hässleholm och Kristianstad. Verksamheten har totalt cirka 100 platser för avancerad sjukvård i hemmet och totalt 11 hospiceplatser. I den specialiserade palliativa vårdens uppdrag ingår också handledning, utbildning, forskning, utvecklings- och kvalitetsarbete, information samt tillämpning och utvärdering av ny utveckling i den kliniska vardagen. Enligt s bedömning erfordras ingen utbyggnad av vårdplatser vare sig inom ASIH eller hospice i nordöstra Skåne tiden 2010-2012. 8.1.1.1 Kommentarer och bedömning Vår bild är att samarbetet mellan KVH Hässleholm/Kristianstad och Östra Göinge kommun fungerar väl. Den palliativa enheten uppfyller sin del av regionens åtagande enligt samverkansöverenskommelsen. Dock finns några förbättringsområden. Ett av dessa är förbättrad information till kommunen om vård av patienter där patienten inte har hemtjänst och där KVH och kommunen inte har delat patientansvar. Ett annat område är kompetensutveckling. I den specialiserade palliativa vårdens uppdrag ingår bl.a. utbildning/kompetensutveckling, vilket inte förekommit de senaste åren. Vi ser den specialiserade palliativa vården som en mycket viktig kompetensutvecklare av den kommunala basala palliativa vården och föreslår att samtal härom snarast kommer till stånd. Vår bild är också att personal i den kommunala palliativa vården upplever en viss byråkrati i kontakten med KVH. Vi föreslår även här att samtal härom förs med syfte att underlätta kontakterna där så är möjligt. Vi är medvetna om att viss byråkrati krävs kring frågor om patientansvar. 8.1.2 Nordväst Den specialiserade palliativa vården i nordvästra Skåne bedrivs inom den Palliativa enheten med verksamhet i Helsingborg och Ängelholm. Verksamheten är organisatoriskt en del av Primärvården Skåne och leds av en verksamhetschef. Palliativa enheten tillhandahåller avancerad (läkarledd) sjukvård i hemmet, punkt- och konsultinsatser gentemot kommunerna samt hospicevård i Helsingborg. Verksamheten har totalt 41 platser för avancerad sjukvård i hemmet och totalt 10 hospiceplatser. I den specialiserade palliativa vårdens uppdrag ingår också handledning, utbildning, forskning, utvecklings- och kvalitetsarbete, information samt tillämpning och utvärdering av ny utveckling i den kliniska vardagen. Under 2011 kommer antalet ASiH-platser att utökas med sex platser medan däremot antalet hospiceplatser under 2011 kommer att vara oförändrade 10 platser. 17
Förutom ovan beskrivet åtagande ingår i regionens åtagande enligt samverkansöverenskommelsen läkarstöd från primärvården till den kommunala basala palliativa vården från vårdcentralen i Åstorp. 8.1.2.1 Kommentarer och bedömning Vår bild är att samverkan mellan den basala palliativa vården i Åstorps kommun och Palliativa enheten i Helsingborg/Ängelholm fungerar väl. Den palliativa enheten uppfyller sin del av regionens åtagande enligt samverkansöverenskommelsen d.v.s. förutom palliativ vård också handledning, utbildning, forskning, utvecklings- och kvalitetsarbete, information samt tillämpning och utvärdering av ny utveckling i den kliniska vardagen. 8.1.3 Lund Den specialiserade palliativ vården i mellersta Skåne tillgodoses av sektionen för palliativ vård i Lund. Verksamheten är organisatoriskt en del av onkologiska kliniken vid Skånes Universitetssjukhus och leds under verksamhetschefen vid onkologiska kliniken av en överläkare. Sektionen för palliativ vård tillhandahåller specialiserad palliativ vård genom Palliativa konsultteamet (PKT) bestående av 2,5 sjuksköterskor och en överläkare och kan ses som stöd till den kommunala sjukvården för palliativa insatser, riktade mot patienter som befinner sig efter genomfört brytsamtal. PKT har 20-25 patienter anslutna i hela mellersta Skåne (cirka 300 000 invånare). Verksamheten fungerar dagtid vardagar då det också i begränsad omfattning finns möjlighet till halvakuta och akuta hembesök. Under jourtid finns inga möjligheter till hembesök. Patienter anslutna till PKT kan då vid behov läggas in direkt på hospice, eller om plats saknas, läggas in på någon av onkologklinikens vårdavdelningar. Till verksamheten finns också knutet ett hospice i Lund med för närvarande 6 vårdplatser. Hospice nuvarande lokaler har av arbetsmiljöskäl dömts ut och i avvaktan på nya lokaler kommer fyra vårdplatser att disponeras vid onkologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund. Preliminärt kommer de nya lokalerna (16 vårdplatser) stå färdiga våren 2012. Till skillnad från övriga delar av Skåne saknas i mellersta Skåne avancerad sjukvård i hemmet, ASiH. Anledningen härtill anges främst vara historisk genom att tre tidigare sjukvårdshuvudmän gjort olika prioriteringar liksom lokala distriktsnämnder. I detta avseende uppfyller inte sina åtaganden enligt samverkansöverenskommelsen. För att rätta till denna brist har resurser anvisats om 10 mkr 2009 och 10 mkr 2010 och uppdrag lämnats åt vårdproduktionsberedningen som i sin tur lämnat uppdrag åt ledningen för Universitetssjukhuset i Lund (numera Skånes universitetssjukhus) att ge förslag till verksamhet. Ännu har dock ingen verksamhet med avancerad sjukvård i hemmet startats. I den specialiserade palliativa vårdens uppdrag ingår också handledning, utbildning, kompetensutveckling, forskning, utvecklings- och kvalitetsarbete, information samt tillämpning och utvärdering av ny utveckling i den kliniska vardagen. 18
8.1.3.1 Kommentarer och bedömning Som framgår ovan uppfyller i mellersta Skåne inte samverkansöverenskommelsen vad avser avancerad sjukvård i hemmet. I denna granskning berörs Burlöv, Hörby och Staffanstorps kommuner. Som också framgår ovan har dock hälso- och sjukvårdsnämnden lämnat uppdrag till vårdproduktionsberedningen och denna i sin tur till ledningen för Skånes universitetssjukhus att ge förslag till verksamhet men att ännu ingen verksamhet startats. Konsekvenserna härav är sannolikt att vissa palliativa patienter i de mellanskånska kommunerna inte kunnat välja önskad vårdform i livets slut, att kommunernas basala palliativa vård belastats hårdare och att patienter som inte önskat så fått kvarstanna på sjukhuset efter brytpunkt eller, som är vanligen förekommande, överförts till kommunens palliativa vård i väntan på vård av PKT. En annan konsekvens har blivit att PKT av resursskäl inte kunnat fullgöra sitt uppdrag vad avser handledning och utbildning gentemot den kommunala basala palliativa vården. PKT:s ansträngda situation har också inneburit svårigheter att nå PKT för konsultationer m.m. Vi har noterat att den uppföljning som har rapporterats till vårdproduktionsberedningen eller hälso- och sjukvårdsnämnden inte har föranlett några ytterligare åtgärder eller beslut, vilket är anmärkningsvärt. Lika anmärkningsvärt är att frågan inte heller diskuterats i Hörby och Staffanstorps kommuners socialnämnder eller vid de så kallade REKO- mötena (möten med företrädare för regionen och kommunerna i ett visst geografiskt område) som äger rum tre till fyra gånger per år mellan regionen och i det här fallet företrädare för de mellanskånska kommunerna och där gemensamma angelägenheter diskuteras. Först under hösten 2010 har planering för verksamhet med avancerad sjukvård i hemmet igångsatts och preliminärt bedöms viss verksamhet kunna ingångsättas efter årsskiftet 2010/2011. 8.1.4 Malmö Den specialiserade palliativa vården i Malmö bedrivs genom ASiH (tidigare benämnd sjukhusansluten hemsjukvård SAH) och hospice. Dessa verksamheter är en enhet vid Skånes onkologiska klinik inom SUS. Upptagningsområdet för ASiH är Malmö kommun (294 000 invånare), medan hospice kan ta emot patienter från hela Skåne men framförallt från Malmö. Båda verksamheterna har lokaler centralt i Malmö och inte inom sjukhusområdet. Patienterna kommer på remiss som bedöms av läkare enligt intagningskriterier. ASiH i Malmö vårdar patienter i hemmet enligt tre uppdrag: 1. Patient som befinner sig efter brytpunkt för vård i livets slutskede, vilket innebär att patienten är ansluten till ASiH och läkaren vid ASiH är den patientansvarige läkaren (PAL). Målsättningen med vården är att varken förlänga eller förkorta livet men att förbättra patientens livskvalitet och stödja närstående. 2. Patient som befinner sig före brytpunkt för vård i livets slutskede. Patienten är ansluten till ASiH och läkaren vid ASiH är även PAL. Patientens behandling är livsförlängande och/eller symtomlindrande. Patienten kan behöva hjärt- och lungräddning eller andra livsförlängande insatser och behandlingen sköts av ASiH-läkaren i samråd med den inremitterande läkaren. Detta är avancerad sjukvård i hemmet men inte vård i livets slutskede. 19
3. Punktinsats. Den remitterande läkaren har ansvaret för patienten. Remiss skickas till ASiH som i hemmet endast utför den insats som begärts, varefter patienten återgår till den inremitterande läkaren. Exempel på punktinsatser kan vara blodtransfusioner samt parenteral 6 tillförsel av vätska, näring eller läkemedel. Årligen utförs cirka 100 punktinsatser i hemmet. Hospice vårdar enbart patienter efter brytpunkt för vård i livets slutskede. Patienten skrivs in på hospice enligt följande: Patienten remitteras direkt till hospice på grund av kort förväntad överlevnad (2-3 månader), att patienten inte kan/vill vårdas hemma eller är i behov av specialiserad palliativ vård. Patient inom ASiH kan bli inlagd på hospice när patienten inte längre kan vårdas hemma eller att god symtomkontroll är svår att uppnå i hemmet Den nya överenskommelsen om samverkan mellan och Skånes kommuner innebär inga förändringar i tidigare organisation. Det har inte funnits någon kommunal medfinansiering till ASiH- eller hospicevårdplatser. Det finns en samverkan med Malmö kommun och primärvårdsnivån. Exempel på områden där samverkan sker är regelbundna träffar med palliativa ombud i kommunen, undervisning av sjuksköterskor och undersköterskor i kommunen, undervisning av distriktsläkare samt regelbundna möten med medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS). Denna samverkan beräknas inte förändras på grund av samverkansöverenskommelsen. 8.1.4.1 Kommentarer och bedömning Huvudfokus i denna granskning är att bedöma samverkan mellan den basala palliativa vården och den specialiserade palliativa vården. Eftersom ingen av de granskade kommunerna är geografiskt kopplade till den palliativa enheten i Malmö kan vi inte uttala oss om verksamhet i Malmö utifrån kommunens perspektiv. Vår bedömning utifrån våra iakttagelser är att den palliativa verksamheten fyller sitt uppdrag väl. Däremot kan vi se att det finns skillnader i synsätt inom enheten om organisationstillhörighet. Det framkommer två uppfattningar om fördelar respektive nackdelar med att tillhöra den Onkologiska kliniken. Å ena sidan beskrivs svårigheten att lyfta fram den palliativa vårdens behov inom den stora onkologiska kliniken. Å andra sidan beskrivs att närheten till specialistsjukhuset är viktigt för att bedriva en god palliativ vård. 8.1.5 Trelleborg Den specialiserade palliativa vården vid Lasarettet i Trelleborg (palliativa enheten) är organiserad inom verksamhetsområdet medicin. Den palliativa enheten omfattar palliativa avdelningsplatser, avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) samt ett palliativ rådgivningssystem. Upptagningsområdet är Trelleborgs, Vellinge och Svedala kommuner med 94 000 innevånare. Det finns 14 vårdplatser 7 inom ASiH vid Trelleborgs lasarett. 6 Tillförsel av något utan att det får passera tarmen. Exempel på detta är intravenösa infusioner i form av dropp eller subkutana injektioner. 7 År 2007 fanns det 10 vårdplatser inom ASIH 20