Kloka Listan 2011 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar
Kloka Listan 2011 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. Det preparat som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges i detta ppt-material. I den tryckta versionen av Kloka Listan anges det preparatet först och i fet stil i uppräkningen av samtliga preparatnamn. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar har inga Kloka råd 2011 För referenser till valda preparat se Kloka Listan på www.janusinfo.se. 1
Kliniska smärtkategorier Nociceptiv smärta: Vävnadsretning som aktiverar smärtreceptorer (nociceptorer) Neuropatisk smärta: Skada i perifera eller centrala delar av nervsystemet Smärta av oklar orsak (tidigare benämnd idiopatisk smärta) Psykogen smärta: Smärta, där psykisk sjukdom såsom depression, ångestsyndrom och schizofreni spelar en viktig roll
Kliniska smärtkategorier Nociceptiv smärta: Vävnadsretning som aktiverar smärtreceptorer (nociceptorer) Neuropatisk smärta: Skada i perifera eller centrala delar av nervsystemet Smärta av oklar orsak (tidigare benämnd idiopatisk smärta) Psykogen smärta: Smärta, där psykisk sjukdom såsom depression, ångestsyndrom och schizofreni spelar en viktig roll Werner och Strang: Nociceptiv smärta är smärta som uppkommer genom mekanisk, kemisk eller termisk aktivering av nociceptorer. Nociceptorer är smärtreceptorer som utgörs av den yttersta ändan av nerven, så kallade fria nervändslut. De finns i vävnad av ektodermalt ursprung till exempel hud, hornhinna, slemhinnor eller i vävnad av mesodermalt ursprung såsom periost, fascior, muskler, ledkapslar och senskidor. Retningströskeln hos smärtreceptorer är relativt hög varför till exempel lättare tryck normalt inte utlöser någon smärtupplevelse. Smärtreceptorer blir, till skillnad från sensoriska receptorer, känsligare ju mer de stimuleras. Neuropatisk smärta kan beskriva smärttillstånd som uppkommer på grund av skada i det perifera eller centrala nervsystemet. Till skillnad från nociceptiv smärta beror den således på direkt skada på en nervstruktur utan att någon påverkan av smärtsystemet via nociceptorer behöver föreligga. LV: Man bör påminna om att neuropatisk smärta av IASP definieras som relativt irreversibelt problem utifrån kausalsambanden. Vi har ju ännu ingen möjlighet att reparera ett skadat nervsystem. Därför bör enligt min (Staffan Arner) mening många neuropatiska smärttillstånd betraktas på samma sätt som palliativmedicinska problem av annat slag där kurativ terapi saknas. Psykogen smärta Psykisk smärta kan vara allt som skrämmer, oroar eller stör vår sinnesfrid. Smärtan kan förstärkas genom upplevelse av hot mot patientens liv eller påminnelse om sådant hot. (LV) Källa: Läkemedelsverket. Användning av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. 2002: Neuropatisk smärta tycks uppkomma i cirka 5% av fallen med nervskada, hos 10% av patienter efter stroke och hos cirka hälften av de som drabbas av traumatisk ryggmärgsskada. Den är som regel långvarig, ofta livslång. Att klassificera smärta utifrån bakomliggande sjukdom är en otillräcklig klassifikation vilket postherpetisk neuralgi är ett bra exempel på. Vid detta tillstånd förekommer kombinationer av olika smärtmekanismer. Patienten kan beskriva många olika typer av smärta av både nociceptiv och neuropatisk typ. Dessutom förekommer fenomen som klåda och dynestesi som hos enskilda patienter kan vara mer besvärande än smärtan i sig själv. All smärta svarar inte på opioider. För neuropatisk (=neurogen) smärta kan svaret ofta vara dåligt eller utebli. Om både nociceptiv och neuropatiska smärtkomponenter föreligger är det mycket vanligt att olika känslighet för opioider blir uppenbar; en nociceptiv komponent, som ofta kan bli komplett lindrad med ökande dos och en neuropatisk som bara är partiellt känslig. Resultat från kliniska studier och klinisk praxis har visat att det föreligger stora skillnader mellan olika smärttyper avseende smärtlindring med opioider. I synnerhet gäller detta i akuta situationer och vid kortvarig behandling då nociceptiv smärta svarar bra på opioider medan neurogen smärta ofta svarar dåligt eller inte alls. En del nociceptiva smärttillstånd kan lindras framgångsrikt långa tider medan behandlingseffekten avtar vid andra former, framför allt när centralnervösa mekanismer som central sensitisering och/eller disinhibition tillkommit. Vid långvarig neurogen smärta är opioidsvaret ofta svagare eller kan till och med saknas helt (evidensgrad 2). Skillnaderna i opioideffekt anses bero på olikheter i de patofysiologiska mekanismerna, vilket ger upphov till skillnader i doseffektsambandet. Utöver angiven klassificering tillkommer, i kliniken, värdering av smärttillståndets psykologiska och sociala konsekvenser innefattande eventuell förekomst av somatoformt smärtsyndrom (pain disorder, enligt klassifikationen DSM IV). 2
Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation Korttidsbehandling samt intermittent behandling paracetamol ibuprofen diklofenak-kalium diklofenak-natrium Alvedon Brufen Diclofenac T ratiopharm Diklofenak Mylan Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA).
Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation Korttidsbehandling samt intermittent behandling paracetamol Alvedon ibuprofen Brufen diklofenak-kalium Diclofenac T ratiopharm diklofenak-natrium Diklofenak Mylan Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Diklofenak rekommenderas endast som korttidsbehandling pga en ökad risk för hjärtinfarkt jämfört med ibuprofen eller naproxen. Doser under 100 mg/dygn förefaller vara säkrare jämfört med 150mg/dygn. Se bild 22 Eftersom naproxen inte verkar öka risk för hjärtinfarkt rekommenderas detta preparat som långtidsbehandling. 3
Akut smärta behandlingsrekommendation Hur effektiva är dessa alternativ vid akut smärta? 1. Paracetamol 1000 mg + ibuprofen 400 mg 2. Paracetamol 1000 mg 3. Ibuprofen 400 mg Mehlisch 2010
Akut smärta behandlingsrekommendation Hur effektiva är dessa alternativ vid akut smärta? 1. Paracetamol 1000 mg + ibuprofen 400 mg 2. Paracetamol 1000 mg 3. Ibuprofen 400 mg Mehlisch 2010 Detta har studerats i en studie publicerad i tidskriften Clinical Therapeutics Melisch et al. 2010 där man jämfört substanserna paracetamol och ibuprofen, dels i kombination och dels var för sig, i en randomiserad dubbel-blind, placebokontrollerad studie På patienter med smärta efter utdragning av visdomständer. Se även diagram nästa sida. Kombinationen ibuprofen 400 mg och paracetamol 1000 mg ger en bättre smärtlindring än enbart ibuprofen 400 mg eller paracetamol 1000 mg
Akut nociceptiv smärta Hur effektiva är dessa alternativ vid akut smärta? 1. Ibuprofen 400 mg 2. Etoricoxib (Arcoxia) 60 mg 3. Etoricoxib (Arcoxia) 120 mg 4. Etoricoxib (Arcoxia) 180 mg 5. Etoricoxib (Arcoxia) 240 mg Malmström 2004
Akut nociceptiv smärta Hur effektiva är dessa alternativ vid akut smärta? 1. Ibuprofen 400 mg 2. Etoricoxib (Arcoxia) 60 mg 3. Etoricoxib (Arcoxia) 120 mg 4. Etoricoxib (Arcoxia) 180 mg 5. Etoricoxib (Arcoxia) 240 mg Malmström 2004 Se artikel publicerad i tidskriften Clinical Therapeutics 2004 av Malmström et al. 2004. I en randomiserad dubbel-blind placebokontrollerad studie jämfördes ovanstående substanser och styrkor. Resultat visar på nästa sida. Kommentar COS: Effekten som uppskattas efter 8 timmar skiljer sig inte så mycket mellan ibuprofen och 120, 180 eller 240 mg etoricoxib. Enligt FASS rekommenderas etoricoxib ej i dosen 180 eller 240 mg. Akut giktartrit: Den rekommenderade dosen är 120 mg en gång dagligen. Etoricoxib 120 mg bör endast användas under perioden med akuta symtom. I kliniska prövningar för akut giktartrit gavs etoricoxib under 8 dagar.
Akut smärta Ibuprofen 400 mg ger en bra smärtlindring vid akut nociceptiv smärta som inte är sämre än maximala doser etoricoxib eller celecoxib Kombinationen paracetamol 1000 mg och ibuprofen 400 mg ger en bättre smärtlindring än enbart ibuprofen 400mg eller paracetamol 1000 mg.
Akut smärta Ibuprofen 400 mg ger en bra smärtlindring vid akut nociceptiv smärta som inte är sämre än maximala doser etoricoxib eller celecoxib Kombinationen paracetamol 1000 mg och ibuprofen 400 mg ger en bättre smärtlindring än enbart ibuprofen 400mg eller paracetamol 1000 mg.
Korttidsbehandling samt intermittent behandling Opioidanalgetika paracetamol + kodein buprenorfin morfin Citodon Temgesic Morfin Meda tabl, inj
Korttidsbehandling samt intermittent behandling Opioidanalgetika paracetamol + kodein Citodon buprenorfin Temgesic morfin Morfin Meda tabl, inj Temgesic Temgesic (resoriblett) kvarstår på Kloka Listan under indikationen kortvarig behandling av nociceptiv eller genombrottssmärta. Sedan tidigare rekommenderas buprenorfin i plåsterform (Norspan) på Kloka Listan. Buprenorfin är en partiell opioidreceptoragonist för sublingual administrering. Effekten på smärta skattat med VAS hos opioidnaiva är jämförbar med morfin. Risken för andningsdepression är lägre än för morfin. Risken för missbruk förefaller lägre än för andra potenta opioider och preparatet är det minst riskfyllda vid graviditet. 7
Långtidsbehandling Paracetamol / Cox-hämmare paracetamol Alvedon ibuprofen Brufen retard naproxen Pronaxen nabumeton Relifex Opioidanalgetika buprenorfin Norspan plåster morfin Dolcontin Behandling kan inledas med låg dos långverkande morfin (Dolcontin) utan föregående dostitrering med kortverkande morfin
Långtidsbehandling Paracetamol / Cox-hämmare paracetamol Alvedon ibuprofen Brufen retard naproxen Pronaxen nabumeton Relifex Opioidanalgetika buprenorfin Norspan plåster morfin Dolcontin Behandling kan inledas med låg dos långverkande morfin (Dolcontin) utan föregående dostitrering med kortverkande morfin Morfin ska användas i första hand vid behov av en stark opioid. Förskrivningen av oxykodon bland starka opioider är omotiverad hög med tanke på att preparatet enligt tillgänglig dokumentation har väsentligen samma effekt och biverkningar som morfin till ett högre pris. Generikum av oxykodon finns, men det är nytt på marknaden och frågor har rests om dumping vid alkoholintag. Således är det inte aktuellt i år trots pris i nivå med morfin. Endast vid påtaglig njursvikt är det motiverat att välja oxykodon framför morfin. Oxykodon kan även vara ett alternativ till patienter som inte tål morfin. 8
Ibuprofen motverkar den trombocythämmande effekten av lågdos ASA N Engl J Med. 2001 Dec 20;345(25):1809-17
Ibuprofen motverkar den trombocythämmande effekten av lågdos ASA N Engl J Med. 2001 Dec 20;345(25):1809-17
Artrossmärta och smärta vid reumatoid artrit Hur effektiva är dessa alternativ? Artros 1. Naproxen 500 mg x 2 2. Etoricoxib (Arcoxia) 60 mg RA 1. Naproxen 500 mg x 2 2. Etoricoxib (Arcoxia) 90 mg eller 120 mg
Artrossmärta och smärta vid reumatoid artrit Hur effektiva är dessa alternativ? Artros 1. Naproxen 500 mg x 2 2. Etoricoxib (Arcoxia) 60 mg RA 1. Naproxen 500 mg x 2 2. Etoricoxib (Arcoxia) 90 mg eller 120 mg Observera att man har reducerat etoricoxibdosen vid artros, men inte naproxendosen. Etoricoxib är inte bättre än naproxen. För få kardiovaskulära händelser för att kunna uttala sig om den kardiovaskulära säkerheten. Etoricoxib är inte bättre än naproxen vid RA. För få patienter för att kunna jämföra kardiovaskulära risker. 10
Kardiovaskulära risker med COX-hämmare vid långtidsbehandling Hög risk Rofecoxib, Celecoxib, Diklofenak Etoricoxib?? Låg risk Epidemiologiska data har inte presenterats Långtidsstudie visar att risken är jämförbar med diklofenak. Molekylen är mycket lik rofecoxib Naproxen, Ibuprofen
Kardiovaskulära risker med COX-hämmare vid långtidsbehandling Hög risk Rofecoxib, Celecoxib, Diklofenak Etoricoxib?? Låg risk Epidemiologiska data har inte presenterats Långtidsstudie visar att risken är jämförbar med diklofenak. Molekylen är mycket lik rofecoxib Naproxen, Ibuprofen
Minimera riskerna med NSAID Behandla med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid Ompröva behandlingen och sätt ut NSAID när behov upphör Överväg skydd mot ulcus (Kloka Listan 2011: Omeprazol Sandoz)
Minimera riskerna med NSAID Behandla med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid Ompröva behandlingen och sätt ut NSAID när behov upphör Överväg skydd mot ulcus (Kloka Listan 2011: Omeprazol Sandoz) Om indikation för inflammationshämmande behandling med NSAID är stark men risken för gastrointestinala biverkningar är stor, finns teoretiskt flera möjligheter: Att använda lägsta möjliga dos NSAID Att ge coxiber i stället för konventionella NSAID Att ge konventionella NSAID med tillägg av medel mot magsår, såsom protonpumpshämmare eller misoprostol Att eradikera en eventuell Helicobacter pylori-infektion inför NSAID-behandling Det finns inga studier som jämför dessa alternativ och det finns heller inga större prospektiva studier som direkt ägnats åt gruppen högriskpatienter. EMEA har i flera omgångar granskat olika grupper av Cox-hämmare. Orsaken till den förnyade utredningen var nya data som signalerade en misstänkt ökad risk för arteriell trombos. I oktober 2006 blev granskningen av icke-selektiva Cox-hämmare färdig. Där konstaterades att: Nyttan med så kallade icke-selektiva NSAID, som används för behandling av ledsjukdomar och andra smärtsamma tillstånd, är större än de nackdelar som riskerna för biverkningar innebär om behandlingsrekommendationerna följs. De två första punkterna på ppt-bilden ingår i de generella rekommendationerna i rapporten. www.lakemedelsverket.se. 12
Råd vid långvarig behandling med opioider Behandling med opioider bör ske enbart vid smärttillstånd som svarar på opioidbehandling. Noggrann uppföljning av behandlingen är nödvändig och bristande effekt bör föranleda ny smärtanalys med beaktande av aktuella smärtmekanismer och dosering.
Råd vid långvarig behandling med opioider Behandling med opioider bör ske enbart vid smärttillstånd som svarar på opioidbehandling. Noggrann uppföljning av behandlingen är nödvändig och bristande effekt bör föranleda ny smärtanalys med beaktande av aktuella smärtmekanismer och dosering. 13
Utsättning av opioider Patienten brukar tolerera en minskning med 10 procent av ursprungsdosen per vecka väl och bara få minimala fysiologiska biverkningar. Vissa patienter kan klara en snabbare nedtrappning (6-8 veckor). Opioidabstinens är sällan medicinskt allvarlig, även om symtomen kan vara obehagliga. Abstinenssymtom som illamående, diarré, muskelsmärta och myoklonus kan lindras med klonidin 0,1-0,2 mg peroralt var sjätte timme (licens numera). För vissa patienter måste nedtrappningen ske månadsvis istället för veckovis. Symtom på opioidabstinens kan kvarstå upp till sex månader efter avslutad opioidbehandling. Adjuvant behandling med läkemedel mot irritabilitet (antidepressiva), sömnstörningar och mot neuropatisk smärta kan behövas. Behandla inte abstinenssymptom med opioider eller benzodiazepiner efter det att opioidbehandlingen har upphört. Kontakta beroendespecialist/beroendemottagning vid problem
Utsättning av opioider Patienten brukar tolerera en minskning med 10 procent av ursprungsdosen per vecka väl och bara få minimala fysiologiska biverkningar. Vissa patienter kan klara en snabbare nedtrappning (6-8 veckor). Opioidabstinens är sällan medicinskt allvarlig, även om symtomen kan vara obehagliga. Abstinenssymtom som illamående, diarré, muskelsmärta och myoklonus kan lindras med klonidin 0,1-0,2 mg peroralt var sjätte timme (licens numera). För vissa patienter måste nedtrappningen ske månadsvis istället för veckovis. Symtom på opioidabstinens kan kvarstå upp till sex månader efter avslutad opioidbehandling. Adjuvant behandling med läkemedel mot irritabilitet (antidepressiva), sömnstörningar och mot neuropatisk smärta kan behövas. Behandla inte abstinenssymptom med opioider eller benzodiazepiner efter det att opioidbehandlingen har upphört. Kontakta beroendespecialist/beroendemottagning vid problem 14
Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Tryptizol I andra hand, vid diabetesneuropati eller postherpetisk neuralgi gabapentin Gabapentin Sandoz
Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Tryptizol I andra hand, vid diabetesneuropati eller postherpetisk neuralgi gabapentin Gabapentin Sandoz Inom ramen för ett multidisciplinärt handläggande rekommenderas amitriptylin (Tryptizol) på Kloka Listan. Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Amitriptylin har väldokumenterad effekt vid fibromyalgi det generaliserade smärttillstånd där man kunnat genomföra studier. Nyare antidepressiva har inte bättre effekt, men är avsevärt dyrare. En individuell dostitrering utifrån effekt och biverkningar rekommenderas. Vare sig pregabalin eller duloxetin har godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA för användning vid fibromyalgi. 15
För alla analgetika gäller Mekanismbasering Välj analgetikum utifrån smärtmekanism, om möjligt - inte utifrån smärtintensitet Ofta förekommer blandtillstånd av olika smärtmekanismer Dostitrering Kontinuerlig utvärdering
För alla analgetika gäller Mekanismbasering Välj analgetikum utifrån smärtmekanism, om möjligt - inte utifrån smärtintensitet Ofta förekommer blandtillstånd av olika smärtmekanismer Dostitrering Kontinuerlig utvärdering I Fass anges i indikationen för många smärtstillande medel bara intensiteten på smärtan. För Nobligan är indikationen till exempel Behandling av måttlig till svår smärta. Svaret på och behovet av ett visst läkemedel är dock inte i första hand avhängigt av smärtans intensitet utan snarare på mekanismen bakom smärtan. Expertgruppen vill därför verka för att en mekanismbaserad klassificering av smärta/långvariga smärttillstånd slår igenom. Se även expertgruppens utlåtande Smärtmekanismen viktigare än smärtintensiteten www.janusinfo.se. Ett mekanistiskt tänkande är en förutsättning för att åstadkomma god smärtlindring, men också en förklaringsmodell till varför smärtstillande medel ibland inte har förväntad effekt. En patients smärttillstånd kan vara ett blandtillstånd av flera olika mekanismer. 16