Långvarig smärta hos äldre Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala
Doktorn, det gör g r ont! Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse på grund av verklig eller hotande vävnadsskada, eller en upplevelse som beskrivs i sådana termer. Smärtan är alltid subjektiv
Är r det vanligt? 50 % söker pga smärta, alla åldrar Långvarig smärta o Ca 19 % ( < 65 år ) o Ca 21-50 % ( > 65 år ) Äldreboende o 80 %?
Smärtskattning VAS NRS Verbalt: Är du nöjd med din smärtlindring? Abbey Pain Scale
Varför r gör g r det ont?
Somatisk nociceptiv smärta Väldefinierad, tätt med nociceptorer Reagerar på fysiska, termiska, kemiska stimuli
Visceral nociceptiv smärta Svårlokaliserad, inte så tätt med nociceptorer Reagerar på distension, inflammation, ischemi Refererad smärta
Hjärtat? Men det gör g r ju ont i armen?? Lever Pankreas Mjälte Urinvägar/genit alia Höger axel Mellan skulderbladen Vänster axel Rygg, ljumskar, lår
Neuropatisk smärta Neuroanatomisk utbredning o Anamnes o Status Känselstörning, tex allodyni o Ev neurofysiologisk us
Smärtan sitter i huvudet! Smärtmodulerande bansystem sensitisering inhibering plasticitet
Orsaker till smärta hos äldre Muskeloskelettala degenerativa tillstånd vanliga, artros Cancer Diabetes
Varför r gör g r det såås ont? Äldre har högre smärttrösklar Men sämre förmåga att modulera smärtan
TIPS Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling SMÄRTANALYS UTVÄRDERA
Icke farmakologisk smärtlindring TENS Akupunktur Värme / kyla Taktil massage Fysisk aktivitet/träning/bassäng KBT
Paracetamol Ej helt klarlagd verkningsmekanism Cannabinoidsystemet serotonin hämning av cyklooxygenas TRPV1 (capsaicinreceptorn) Både central och perifer effekt Dygnsdos till äldre max 3 g BASBEHANDLING Dosminska vid nedsatt njurfunktion
Patienfall Holger 83 år Grav coxartros, hypertoni Söker pga smärta trots paracetamol, NSAID, Buprenorfinplåster Du väljer att förstärka hans opioidmedicinering Höjer Norspan? Tramadol? Citodon? Oxycodon? Morfin? Fentanylplåster? Ketogan? Targiniq? Palexia? Metadon?
Opioider Svaga o Citodon, Tramadol, Norspan Starka o morfin, oxycodon, ketobemidon,hydr omorfon, fentanyl, metadon, tapentadol, buprenorfin Ekvipotenta doser
Natriumpikosulfat o flerdos Makrogol Laxantia Metylnaltrexon vid svår opioidinducerad obstipation Molinogröt
Svaga opioider Kodein o svag opioid effekt o metaboliseras via CYP2D6 till morfin o ca 7 % kan inte metabolisera kodein o 2-5% snabba metaboliserare HAR INGEN PLATS I BEHANDLING AV LÅNGVARIG SMÄRTA HOS ÄLDRE PGA BIVERKNINGAR, BÄTTRE MED REN OPIOID
Svaga opioider Tramadol o svag opioid effekt o serotonin och NA återupptagshämmare o Uttrappning o beroendeproblematik o REKOMMENDERAS EJ TILL ÄLDRE PGA BIVERKNINGSPROFILEN
Svaga opioider Buprenorfinplåster ( Norspan ) o Plåsterbyte var 7:e dag o Full effekt efter 3 dygn o 10 ug/h motsvarar 10-18 mg Morfin/dygn o START LOW GO SLOW o UTVÄRDERA! o VB dos?
Hur välja v behandling?
NSAID Perifera antiinflammatoriska effekter Cox-hämning o njure o magslemhinna o trombocytfunktion Centrala effekter Glöm inte magskydd Utmärkt vid skelettmetastaser GFR Dosreducera Kort behandling till äldre
Antiepileptika Indikation o Neuropatisk smärta Gabapentin Pregabalin o även ind: ångest Karbamazepin - endast trigeminusneuralgi Ca-kanaler Inhiberar frisättning av excitatoriska aminosyror mm
TCA, Tricykliska antidepressiva Indikationer o Neuropatisk smärta o Ångest o Sömnmedel Minskar återupptaget av serotonin/na Amitryptilin 10 mg till kvällen OBS BIVERKNINGAR! Ökar aktiviteten av inhiberande smärtsystem
Glukokortikoider Indikationer o Neuropatisk smärta o Nociceptiv smärta o Inflammation o Antiemetikum o Förbättra AT o aptitstimulerande Hämmar inflammatorisk reaktion o Fosfolipashämning o minska nervfiberaktivitet
VAD MERA? olokalanestetika osmärtblockader oeda ointrathekal smärtpump ocapsaicin, kräm, plåster omm
Smärta i livets slutskede Tänk symtomlindring fysisk psykisk social existentiell www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer 2010(21)6 Smärtlindring i livets slutskede
Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Smärta Illamående Andnöd Oro/ångest Rosslande andning