Hälsa och samhälle EN PÅSE PÅ MAGEN- STOMIOPERERADES ERFARENHETER KRING BEMÖTANDE OCH INFORMATION NANCY ERTL ZOSSI ZDRAVKOVIC

Hälsa och samhälle EN PÅSE PÅ MAGEN- STOMIOPERERADES ERFARENHETER KRING BEMÖTANDE OCH INFORMATION NANCY ERTL ZOSSI ZDRAVKOVIC Examensarbete i omvårdnad Nivå 60-90 p Sjuksköterskeprogrammet April 2012 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

EN PÅSE PÅ MAGEN- STOMIOPERERADES ERFARENHETER KRING BEMÖTANDE OCH INFORMATION NANCY ERTL ZOSSI ZDRAVKOVIC Ertl, N & Zdravkovic, Z. En påse på magen- Stomiopererades erfarenheter kring bemötande och information. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2012. Bakgrund: Att få en stomi är en stor kroppslig förändring som påverkar det dagliga livet. Detta kan göra de flesta patienter osäkra och påverka självbilden. Sjukdom som kan kräva en stomioperation är Kolorektalcancer, vilket är vanligt i västvärlden. I Sverige förekommer årligen ca 3000 nya fall av koloncancer och ca 1700 fall av rektalcancer. Det är sjuksköterskans ansvar att informera och undervisa patienter samt förvissa sig om att patienten förstår given information. Sjuksköterskan ska även uppmärksamma patienter som ej själva uttrycker informationsbehov eller har speciella informationsbehov. Syfte: Att genom en litteraturstudie belysa stomiopererades erfarenheter av bemötande och information från vårdpersonal. Metod: Litteraturstudien utfördes enligt viss systematik och all data som presenteras i resultatet kommer från vetenskapliga studier som primärkällor. För att finna bästa möjliga forskningsresultat inom det valda ämnet utfördes sökningar i databaserna CINAHL och PubMed. Resultatet baserades på sju vetenskapliga studier. De teman som utsågs i studierna var bemötande, information samt kroppsuppfattning och sexualitet. Resultatet visade att det var viktigt att bli bemött som en unik individ. Deltagarna i studierna uttryckte vikten av att deras frågor blev tagna på allvar och att de fick svar. Patienter som upplevde sig ha haft en dialog med vårdpersonalen upplevde att de själva kunde fatta beslut eller lämna över detta till vårdpersonalen. Bristfällighet i informationen orsakade frustration och osäkerhet som påverkade patienternas förståelse av beslut och vad dessa tillförde. Många kände sig främmande för stomin när de först såg den. En känsla av att vara annorlunda, minskad självrespekt och självkänsla beskrevs samt avsky och emotionell chock. Både män och kvinnor uppgav oro över sexuallivet och att de kände sig mindre attraktiva. Nyckelord: Bemötande, Information, Kroppsuppfattning, Stomi 2

A BAG ON THE BELLY PATIENTS WHO HAVE UNDERGONE A STOMA OPERATION- EXPERIENCES OF TREATMENT AND INFORMATION NANCY ERTL ZOSSI ZDRAVKOVIC Ertl, N & Zdravkovic, Z. A bag on the belly. Patients who have undergone a stoma operation- Experiences of treatment and information. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012. Background: To get a stoma is a big bodily change that affects everyday life. This can make most patients unsure of themselves and affect self-image. One disease that can result in a stoma operation is Colorectal cancer, which is common in the western world. In Sweden, around 3000 new cases of colon cancer and approximately 1700 cases of rectal cancer are discovered. It is the nurses responsibility to educate and inform patients and to be sure that the patient understands the given information. The nurse should also notice patients that do not express information needs or have special information needs. Aim: through a literature review, to illuminate the experiences of those has undergone a stoma operation regarding treatment and information given from healthcare staff. Method: The literature review was carried out according in a systematic way and all data represented in the result comes from scientific studies as primary sources. To find the best research result within the chosen subject searches were made in the CINAHL and PubMed databases. The result was based on seven scientific articles. The themes chosen in the studies were treatment, information and body image and sexuality. The result showed that it was important to be treated like a unique individual. The participants in the studies expressed the importance of their questions being taken seriously and that they were answered. Patients that felt that they had had a dialog with the health care staff felt that they could make their own decisions or leave this over to the health care staff. A lack of information caused frustration and uncertainty that affected patients understanding of decisions and what they brought. Many felt alienated by the stoma when they first saw it. A feeling of being different, lack of self-respect and self-esteem was described, along with disgust and emotional chock. Both men and women mentioned anxiety over their sex-life and that they felt less attractive. Keywords: Body image, Information, Stoma, Treatment 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4 INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Stomi 5 Olika stomier 5 Reaktioner 6 Information 6 Lagar och riktlinjer 6 Informationsbarriärer 6 Kommunikationen 7 Kroppsuppfattning 7 Sexualitet 7 SYFTE 8 METOD 8 Utformande av litteratursökning 8 Inklusions och- exklusionskriterier 8 Genomförande av litteratursökning 8 Tolkning och granskning av artiklar 9 Sammanställa resultat 9 Tabell 1, Artikelmatris 10 RESULTAT 10 Bemötande 10 Information 11 Kroppsuppfattning och sexualitet 12 DISKUSSION 13 Metoddiskussionen 13 Resultatdiskussionen 13 Bemötande 13 Information 14 Kroppsuppfattning och sexualitet 15 SLUTSATS 16 REFERENSER 17 BILAGOR Bilaga 1 19 Bilaga 2 20 Bilaga 3 21 4

INLEDNING Författarna ville genom en litteraturstudie belysa stomiopererades erfarenheter av bemötande och information från vårdpersonal. Utifrån personliga erfarenheter från arbete samt klinisk utbildning på kirurgisk avdelning är uppfattningen att information presenterats på olika sätt till patienter. När en person drabbas av sjukdom startar en lärandeprocess. Patienten har rätt till god information om sin sjukdom och sitt hälsotillstånd samt hjälp att hitta alternativa strategier att uppnå hälsa. Detta förutsätter miljöer där patient och vårdare möts på ett sätt så att ömsesidigt lärande blir möjligt (Persson m fl, 2008). Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa samt återställa hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov. Hälsa och ohälsa ur ett holistiskt perspektiv kan innefatta faktorer som välbefinnande, att få grundbehov (som mat och vatten) tillfredsställda samt fysisk förmåga och tillgång till sociala och psykiska resurser (Carlsson & Berndtsson, 2008). Omvårdnaden handlar till stor del om bemötande, kommunikation, rådgivning, undervisning och information (Persson, 2008 b). BAKGRUND Kolorektalcancer är vanligt i västvärlden. I Sverige förekommer årligen ca 3000 nya fall av koloncancer och ca 1700 nya fall av rektalcancer. Detta är sjukdomar som kan kräva en stomioperation (Lundstam, 2008). Andra bakomliggande sjukdomar kan vara ulcerös kolit, Chrons sjukdom, familjär popylos m fl. Stomi Stomi betyder öppning eller mun. Inom medicinska termer används ordet för en kirurgiskt anlagd öppning i kroppen, antingen mellan två hålorgan eller från ett hålorgan och ut genom huden. Det är namnet på organet före ordet stomi som berättar vilken slags öppning som beskrivs. En stomi saknar nerver. Stomin kan inte skicka signaler som möjliggör kontrollerad tarmtömning vilket innebär inkontinens. En stomiopererad patient måste därför själv lära känna sina nya tarmvanor avseende avföringens konsistens och tömningsfrekvens. Avföringen blir lösare ju högre upp på tarmen som stomin är placerad och dess konsistens har stor betydelse vid val av stomibandage (Nilsen- Aae, 2009). Olika stomier Olika stomier som finns är ileostomi- tunntarmen, som vanligen placeras på nedre högra delen av magen. Loopileostomi som är en temporär stomi av tunntarmen för att avlasta den. Kolostomi- tjocktarmen som vanligen placeras på nedre vänstra sidan av magen. Transversostomi som är en temporär stomi för att avlasta delar av kolon/rektum. Andra former av stomier är urostomi, appendicostomi och cacostomi (Persson, 2008 a). IRA- Ileorektalanastomos är en kirurgiform som används när det finns anledning att inte lösa rektum då studier visat att kirurgi i lilla bäckenet kan orsaka minskad fertilitet (Lundstam, 2008). 5

Reaktioner Att få en stomi är en stor kroppslig förändring som påverkar det dagliga livet. Det kan göra de flesta patienter osäkra och påverka självbilden. De förlorar kontrollen över avföring och tarmgaser när omgivningen förväntar sig att vi håller ljud och lukter för oss själva. Toalettbesök är privata och ingen ska höra eller känna lukten av oss. Det kan kännas förnedrande och vuxenidentiteten är hotad, tabun i samhället förstärker dessa känslor Detta kan leda till psykosociala problem, patienten kan förtränga sin stomi och stänga inne sina känslor vilket kan leda till att han inte uppfattar informationen som ges. Tidigare erfarenheter, självbild och kroppsuppfattning är avgörande för hur patienten tacklar situationen. Patienten kan också ha haft tid att förbereda sig på att få en stomi och förlika sig med tanken, kanske också varit med och tagit beslutet om operation efter en tids sjukdom (Nilsen- Aae, 2009). Information I sjuksköterskans kompetensbeskrivning står att sjuksköterskan ska informera och undervisa patienter och/eller närstående, såväl individuellt som i grupp med hänsyn tagen till tidpunkt, form och innehåll. Samt förvissa sig om att patient och/eller närstående förstår given information. Sjuksköterskan ska även uppmärksamma patienter som ej själva uttrycker informationsbehov eller som har speciellt uttalade informationsbehov (Socialstyrelsen, 2005). Lagar och riktlinjer Socialstyrelsen har för uppdrag att utforma nationella riktlinjer vad gäller en god vård för patienter med kroniska sjukdomar. Dessa riktlinjer ska vara ett underlag för beslut om hur resurser ska fördelas mellan verksamhetsområdena. Information, inflytande och delaktighet är centrala delar i vården och en förutsättning för god vård. Dessa skyldigheter är också reglerade i Svensk lag. Vården ska bygga på respekt för självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan vårdpersonal och patient samt tillgodose patientens behov av säkerhet och kontinuitet. Vården ska ges med respekt och för alla människors lika värde och värdighet. Företräde ska ges till den som har störst behov. Vidare ska behandlingen i den mån som möjligt genomföras och utformas i samråd med patienten och insatser ska samordnas på ett sätt som är ändamålsenligt. Detta förutsätter att informationen till patienten utgör en integrerad del av vården och att behandlingen är patientfokuserad (HSL, 1982:763). Det finns särskilda bestämmelser i HSL som reglerar vårdgivarens och vård personalens skyldigheter att anpassa information, ge möjlighet för patienten att välja mellan olika behandlingsalternativ samt möjlighet att få en ny medicinsk bedömning. SOSFS (2005:12) fastslår att ledningssystemet ska säkerställa att rutiner finns så att patientens integritet och värdighet respekteras, patienten och närstående visas respekt och omtanke oavsett ålder, utbildning, social ställning, kön, funktionshinder, etnisk bakgrund eller religiös tillhörighet och sexuell läggning. Vårdgivaren har en skyldighet att ge patienten en individuellt anpassad information om det hälsotillstånd denne befinner sig i samt metoder för undersökning, behandling och vård (HSL, 1982:763). Enligt Patientjournallagen (1985:562) den innehålla uppgifter om vilken information som lämnats till patienten och om vilka ställningstaganden som har gjorts om behandlingsalternativ och om en eventuell förnyad medicinsk bedömning. Informationsbarriärer Det finns vissa barriärer att beakta i samtalet med patienten enligt Larsson, m fl (2008) exempelvis: Institutionsbarriären, patienten är på bortaplan. Detta kan göra henne eller honom osäker både på grund av sin sjukdom samt den nya sjukhusmiljön, medan vårdgivaren är trygg i sin 6

vana miljö. Känslobarriären, patienten är sjuk och har kanske både rädsla och ångest. Vårdgivaren trygg i sin erfarenhet. Kunskapsbarriären, patienten har kanske inga kunskaper om sin sjukdom. Men vårdgivaren är trygg med både kunskap och erfarenhet. Rollbarriären, patienten känner oro och har okunskap i ett underläge- lågstatusställning. Vårdgivaren med sina kunskaper och yrkesstatus får en högstatusställning i deras möte. Förståelsebarriären, Patienten och närstående kan bli förvirrade av att mycket fackspråk används i samtalet. Språkbarriären, kommunikationen kan försämras av språksvårigheter (a a). Kommunikation Kraven på information och delaktighet ökar hos patienter. De flesta vill idag inte bara tacksamt ta emot hjälp utan att också själva förstå vad deras sjukdom innebär, detta relaterat till att utbildningsnivån hos befolkningen ständigt stiger. Många patienter söker egen information på internet. Det är viktigt att skapa ramar för hur två likvärdiga parter: vårdare och patient möter varandra. Annars kan det faktum att vårdaren har specialiserat och omfattande vetande skapa övertag gentemot patienten. Undersökningar visar att information är nödvändig för att patienten ska bli delaktig i vårdprocessen och känna trygghet. Socialstyrelsen gjorde i samarbete med hälso- och sjukvårdspersonal och olika patientorganisationer en nationell undersökning under 2006-2007. Där framkom att välinformerade patienter som är klara över händelseförloppet och förstår sitt hälsotillstånd och sin behandling, upplever ökad delaktighet och trygghet (Larsson, m fl 2008). Patienten delar in vårdpersonal i läkare, sjuksköterskor, receptionister, i yngre och äldre, kvinnliga och manliga o s v, samt tillskriver dem vissa egenskaper som präglar patientens förväntningar på deras beteende. Så gör också vårdpersonalen motsvarande klassificeringar: man, äldre man, äldre argsint man osv. Varje typ tillskrivs vissa egenskaper som kräver ett visst bemötande. Exempelvis kan en herre som verkar mycket bestämd och korrekt bemötas på ett formellt sätt. En risk är att vårdpersonalen här överskattar sin bedömningsförmåga och låser sig vid den första bedömningen, herren kanske hade velat bli mött med värme och förståelse. En person som verkar otrevlig bemöts som en otrevlig person och blir där i genom en otrevlig person- en självuppfyllande profetia (Larsson, m fl 2008). Kroppsuppfattning En patient överlämnas i vårdens händer och behöver då hjälp med att förstå vad som händer med och i kroppen. Det kan upplevas besvärligt för patienten att känna sig beroende av andra. Bearbetning kan behövas för att förstå den förändrade kroppen. Studier har visat att kroppen uppfattas olika relaterat till kön, där män oftare är nöjda med sin kropp medan kvinnor har större diskrepans mellan sin kropp och den ideala kroppen. En stomioperation ändrar individens kroppsuppfattning. Reaktioner som motvilja och avsky kan väckas i samband med operationen men de flesta vänjer sig vid sin nya kropp. Psykosociala problem som sämre självkänsla och otillräcklighet kan vara ett hinder i en intim relation. Flera kvinnor med en manlig partner som har genomgått en stomioperation har i studier förklarat att stomin förändrade deras syn på sin partner och dennes manlighet (Persson, 2008 b). Sexualitet Sexualiteten består av många delar, den viktigaste är att ha lust. Utan den är det omöjligt att ha ett tillfredsställande sexualliv. Denna lust är personlig och kan variera mellan olika partner och tid i livet samt kan påverkas av sjukdom. Efter en stomioperation kan lusten försvinna 7

relaterat till att patienten känner sig generad. Detta brukar dock vara under en kortare tid postoperativt. Det kan förekomma fysiska problem efter en stomioperation som kan påverka den sexuella förmågan. Män kan uppleva erektionsstörning (61-65 % upplever detta) och ejakulationsbortfall. Kvinnor kan ha fått problem med torrhet i slidan (minskad lubrikation) eller smärta vid samlag (dyspareuni). Åldern kan spela roll vad gäller denna problematik hos både män och kvinnor. De flesta kvinnor har ett normalt sexualliv efter stomioperation även om de anatomiska förhållandena förändras. De anatomiska besvären som kan resultera i komplikationer för kvinnor kan ses som en motsvarighet till männens besvär då de försvårar och ibland omöjliggör samlag. Vid kombinerad cytostatika- och strålbehandling kan denna vara orsaken till sexuella problem som uppstår. Patienter har svårt att ta upp frågor gällande sexualitet och det är därför viktigt att sjuksköterskan och annan vårdpersonal ställer frågor och följer upp och diskuterar detta med patienten (Berndtsson, 2008). SYFTE Syftet är att genom en litteraturstudie belysa stomiopererades erfarenheter av bemötande och information från vårdpersonal. METOD Litteraturstudien utfördes i enlighet med den som beskrivs av Axelsson (2008), med viss systematik där all data som presenteras i resultatet kommer från vetenskapliga studier som primärkällor. Utformande av litteratursökning För att finna bästa möjliga forskningsresultat inom det valda ämnet utfördes sökningar i databasen CINAHL som främst innehåller forskning inom omvårdnad och PubMed som förutom omvårdnad även täcker medicin. Dessa databaser rekommenderas av Polit & Beck (2010) för omvårdnadsforskning. Databaserna var tillgängliga genom Malmö högskola, där de flesta sökningarna också utfördes. Inklusions- och exklusionskriterier Det finns flera olika typer av stomi, utgångspunkten var att inkludera ileostomi och kolostomi i sökningarna. Detta tillsammans med stomivård, omvårdnad och information var grunden för sökningarna. Studierna skulle vara publicerade på svenska eller engelska och under de senaste tio åren (2001-2011) för att få ett så aktuellt forskningsresultat som möjligt. De skulle ha abstract, och deltagarna skulle vara män och kvinnor över 18 år. I CINAHL skulle studierna också vara peer reviewed. Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades. Studier rörande information före och efter stomioperation inkluderades också. Reviews och vetenskapliga artiklar som inte var tillgängliga i fulltext exkluderades. Genomförande av litteratursökning Databassökningar utfördes i november 2011 separat av författarna. Under denna period träffades författarna regelbundet för att stämma av resultatet av sökningarna, diskutera nya sökord som framkommit och databaser som kunde användas. Pilotsökningar gav sparsamma resultat. Avsikten var först att undersöka förhållandet sjuksköterska- stomivård- information i relation till kultur, kön, religion, ålder och klass. Då det var svårt att finna vetenskapliga 8

studier kring detta bestämdes det att ändra inriktning på sökorden och fokus lades på stomivård och information. I CINAHL användes som headings: Ostomy care eller Ileostomy eller Colostomy eller Stoma. Dessa ord användes också som Major topic vid sökningarna i PubMed. De kombinerades med nursing, (patient)education, information, need, coping, experience, surgery, adaptation, holistic, acute care, emergency, ethics, preoperative, psychosocial factors, support, (patient)participation, gender, age factor, sexuality, surgical procedures, operative, holistic nursing, emergency medical services. Då intresse fanns att undersöka hur information är önskvärd att ges av sjuksköterskan och hur den uppfattas i förhållande till hur det sker i Sverige, söktes även efter forskning som är gjord i Sverige så Sweden lades till som ett sökord. De sökningar som resulterade i användbara studier redovisas i tabell 1. Utöver de studier som databassökningarna resulterade i, inkluderades en studie som förekom vid en manuell sökning i referenserna i en tidigare publicerad uppsats av Meller (2006) vid Malmö högskola. Tolkning och granskning av artiklar För att kvalitetsbedöma och granska materialet användes Willmans m fl (2006) modifierade granskningsprotokoll för kvantitativa och kvalitativa studier. Författarna granskade samtliga studier var för sig för att sedan jämföra sina resultat. Axelsson (2008) föreslår olika granskningsmallar, av dessa valdes Willman m fl (2006) granskningsmallar både för de kvalitativa och kvantitativa studierna. Den kvantitativa mallen modifierades (se bilaga 2) på det viset att frågor angående randomisering och blindning av deltagare och forskare uteslöts då detta inte ansågs relevant till denna litteraturstudie. Resultatet av granskningen kunde ej påverkas då aktuella studier var ej experimentella. Även den kvalitativa mallen (se bilaga 1) modifierades på så vis att frågor om resultat redovisat i förhållande till teoretisk referensram och genererad teori uteslöts. Författarna ansåg att även dessa frågor var irrelevanta för granskningsresultatet. Dessa punkter uteslöts eftersom de enligt författarna inte var relevanta för litteraturstudien. Ett poäng per delfråga gavs för ett jakande svar och noll poäng för ett nekande eller ovisst svar. Poängen räknades om till en procentsats och studierna delades in i kvalitetsgraderna: Hög (III): 80-100%, medium (II): 70-79% eller låg (I): 60-69%. Granskandet resulterade i sex kvalitativa och en kvantitativ studie, varav en studie var av hög kvalitet, fyra studier av medel kvalitet och en studie av låg kvalitet. Sammanställa resultat En noggrann läsning av studierna gjordes av båda författarna och gav en bättre uppfattning av innehållet och sju studier valdes ut. För att sammanställa deras syfte, vilken metod som använts, urval och viktigaste resultat ordnades detta i en tabell vilket rekommenderas av Axelsson (2008). (se bilaga 3). För att få en bra struktur för resultatet bearbetades materialet av båda författarna som var och en läste igenom studierna ett flertal gånger och färgmarkerade stycken som ansågs relevanta för att besvara syftet. Dessa stycken fick sedan namn efter relevant ämnesområde. Ämnesområdena diskuterades fram och tillbaka av författarna och utifrån detta växte teman fram som skrevs på post-itlappar för att få en överblick av materialet. De teman som utsågs presenterades sedan som rubrikerna: bemötande, information samt kroppsuppfattning och sexualitet. 9

Tabell 1, Artikelmatris Sökord Begränsningar Databas Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar Colostomy AND psychosocial factors Abstract, peer reviewed, all adult, ten years CINAHL 71 14 7 1 Nursing AND stoma AND surgery AND Sweden Nursing AND patient participation AND Colostomy Colostomy care AND gender Colostomy care AND experiences Information AND Nursing AND Colostomy Abstract, peer reviewed, all adult, ten years Abstract, peer reviewed, all adult, ten years Abstract, all adult, ten years Abstract, all adult, ten years Abstract, all adult, ten years CINAHL 15 5 2 1 CINAHL 10 1 1 1 Pubmed 15 3 2 1 Pubmed 6 1 1 1 Pubmed 8 4 1 1 RESULTAT Vårt syfte var att belysa stomiopererades erfarenheter av bemötande och information från vårdpersonal. Efter granskningarna återstod 7 studier som redovisas nedan. Bemötande Deltagarna i Ramfelt och Lutzéns studie (2005) beskrev olika känslor vad gäller sin delaktighet i sin behandling. Vissa beskrev en delaktighet med en öppen dialog, andra beskrev en avsaknad av delaktighet i form av en dold eller frånvarande dialog. I den öppna dialogen var den framträdande känslan som beskrevs förtroende och att dialogen var baserad på självförtroende och engagemang samt ömsesidig respekt och ansvar gentemot varandra. De beskrev också en ömsesidig relation. Detta ömsesidiga utbyte i relationen mellan patient och vårdgivare visade sig vara av signifikans i beslutfattande processen för patienterna. De patienter som upplevde sig ha haft en dialog med vårdpersonalen upplevde att dessa var där för att stödja dem. De upplevde att de själva kunde fatta beslut eller lämna över detta till vårdpersonalen. Patienterna som inte kände sig delaktiga i sin behandling uppgav att anledningar till detta var påverkan av sjukdom, tillit eller behov av förmedlare framför en 10

öppen dialog. Även känslor som misstro, hjälplöshet och osäkerhet beskrevs. Deltagare uttryckte också en känsla av att beslut togs av andra och att deras behov då förblev ouppfyllda. Notter och Burnard (2005) undersökte genom en semistrukturerad intervjustudie 50 kvinnliga patienters förberedelse och upplevelser av stomioperation Få upplevde att de fått tillräckligt med smärtstillning postoperativt och vågade inte ständigt be om mer utan stod ut i väntan på nästa dos för att inte vårdpersonalen skulle uppleva dem som tjatiga. Moene m fl (2005) undersökte värdet av mötet mellan sjuksköterskor och patienter som väntade på kolorektalkirurgi på ett sjukhus i Sverige. Flera av de deltagande patienterna uttryckte att de lämnade över sin kropp under operationen men att de kände sig trygga med det och litade på personalen. Relationen mellan personal och patient var startpunkten för en trygg relation mellan parterna och började med första besöket på mottagningen eller avdelningen, detta möte värderades högt. Alla deltagarna poängterade vikten av att bli bemött som en unik individ och speciellt viktigt var att sjuksköterskan visade sympati, var vänlig och glad. En essentiell detalj var att personalen använde sig av patientens första namn vid tilltal. Vidare uttryckte deltagarna att de kände sig trygga om personalen lyssnade på dem, svarade på deras frågor och gav feedback på deras tankar på ett trovärdigt sätt. Kontinuitet var också uppskattat av flera deltagare som en viktig aspekt för en god relation (a a). Information I studien av Andersson m fl (2010) gjord i Norra Sverige deltog fem kvinnor i åldrarna 60-65 år varav fyra samboende med partner. Alla hade blivit opererade för rektalcancer som resulterat i en permanent kolostomi. När intervjuerna utfördes hade det gått mellan 1-6 år sedan operationen. Studiens syfte var att undersöka erfarenheter av delaktigheten i planeringen av behandlingsbesluten utifrån patientens perspektiv. Kvinnorna i studien poängterade vikten av saklig information om diagnos, behandling, stomi och vad som krävdes av dem. En av kvinnorna hade ej fått träffa en stomiterapeut och var upprörd över detta samt var hennes stomi var placerad på magen. Kvinnorna tyckte att det var viktigt att ha med sig någon vid informations tillfällen för att bättre komma ihåg vad som sagts. Alla deltagare var också medlemmar i patientföreningen för stomiopererade Detta återkom i Persson och Hellströms (2002) studie där en deltagare hade opererats akut och ej fått någon preoperativ information, något som de andra deltagarna alla fått. En av deltagarna rapporterade även att den preoperativa information hon fått ej hade förberett henne på de tidiga reaktioner hon känt för stomin. Informationen från deltagarna samlades in med hjälp av intervjuer med öppna frågor utförd på en akutavdelning i Göteborg. Fokus låg på kroppsuppfattning. Fem män och fyra kvinnor i åldern 44-67 år intervjuades 6-12 veckor efter operation. O Connor m fl, (2010) genomförde en semistrukturerad intervjustudie med frågeformulär där patienter med cancer i rectum intervjuades om sitt informationsbehov. Deltagarna behandlades på ett cancercenter i norra Irland och hade blivit skickade till en stomisjuksköterska på grund av möjligheten att deras behandling skulle eller hade resulterat i stomioperation. 24 män och 16 kvinnor i åldrarna 44-86 år som under de senaste 18 månaderna hade behandlats för rectal cancer på sjukhuset deltog. Informationsbehovet mellan män och kvinnor var lika men inom vissa områden visade männen mer tillfredsställelse av given information, angående hur deras anhöriga kunde vända sig för att få hjälp, om vilka kläder som skulle fungera att ha på sig, hur deras behandling fungerar mot cancern, om de 11

skulle behöva hjälp med att ta hand om sig själva och om rutiner innan vissa undersökningar. Det var få åldersskillnader i hur informationsbehoven uppfattades men de yngre patienterna var mer intresserade av information gällande hur de skulle kunna fortsätta sina arbeten efter operationen och de äldre var mer intresserade av hur cancern kunde sprida sig i kroppen. I Ramfelt och Lutzéns (2005) studie intervjuades 8 män och 2 kvinnor i åldrarna 61-76 år som nyligen blivit opererade för Colorektalcancer i Sverige om tankar kring delaktighet. Vissa deltagare beskrev en kamp om att få information och kontroll over sina förutsättningar och menade att de inte fått någon information alls. I försök att få kontroll över sin behandling söktes information på internet. Bristfällighet i informationen orsakade frustration och osäkerhet som påverkade patienternas förståelse av beslut och vad dessa tillförde. Kroppsuppfattning och sexualitet Dázio m fl (2009) utförde en semistrukturerad intervjustudie med 16 män med permanent eller tillfällig stomi, i åldrarna 40-79 år från ett sjukhus i Brasilien. Författarna analyserade deltagarnas uppfattningar av meningen med sin kolorectalcancer och behandlingen som resulterat i stomioperation. Många av deltagarna från studien kände sig väldigt främmande för stomin när de först såg den. De kände sig svaga efter operationen och hade svårt att se sig själva med en påse på magen. En känsla av att vara annorlunda, minskad självrespekt och självkänsla beskrevs samt avsky och emotionell chock, speciellt när de såg sin stomi för första gången. Efter den första chocken och efter att deltagarna kommit hem gick det relativt snabbt att anpassa sig till att ha stomi. Den emotionella chocken var ett tema som återkom i studien av Persson och Hellström (2002). Flera av deltagarna i Dazio m fl (2009) kände att en del av deras manlighet gått förlorad relaterat till stomin, detta hängde också ihop med att inte kunna jobba och försörja familjen. De sjukskrivna och de som var arbetslösa kände sig i stället marginaliserade och som en börda för familjen. Att så småningom kunna återgå till sitt normala liv förklarades som att kunna motsvara förväntningarna och skyldigheterna som de kände att de hade, att kunna vara en far och en make igen och att upplevas som en fast hållpunkt i det sociala livet och på arbetet. Eftersom det inte hunnit gå så lång tid från operationstillfället i studien av Persson och Hellström (2002) hade inte alla deltagare återgått till sexuell aktivitet. Vissa kände sig inte starka nog och/eller hade lust. Rädslor inför att samlag skulle vara smärtsamt beskrevs. Alla beskrev en känsla av att deras attraktivitet hade minskat efter stomioperationen. En kvinna hade köpt en lång blus för att kunna dölja sin stomi vid sex. I Notter och Bernards (2005) beskrivs också olika strategier att dölja sina kroppar genom att aldrig tända lampan, alltid stänga badrumsdörren och investerade i nya underkläder och nattkläder. Några beskrev sina partners som stöttande och underbara. En kvinna beskrev sin man som magisk då han var villig att vara intim med henne under tiden hon hade stomi, däremot uppgav en kvinna att hennes man tyckte att stomin var äcklig och hon var ständigt tvungen att dölja denna. I studien av Andersson m fl (2010) hade en längre tid passerat sedan operationen. Dessa kvinnor rapporterade att deras sexliv förändrats och de upplevde samlag som omöjligt på grund av ärr och smärta i vaginan relaterat till operationen. Männen i Dazio m fl (2009) studie uttryckte oro över det sexuella livet relaterat då de fått erektionsproblem. 12

DISKUSSION Diskussionsdelen är indelad i två delar, en metoddiskussion där styrkor, svagheter och begränsningar redovisas, samt en resultatdiskussion där det funna resultatet diskuteras. Metoddiskussion CINAHL och PubMed var de databaser där majoriteten av sökningarna utfördes. Dessa valdes eftersom författarna är bekanta med dem sedan tidigare arbeten och de rekommenderas vid omvårdnads- och medicinskforskning (Axelsson 2008; Polit & Beck 2010). Avgränsningarna som gjordes vid sökningarna syftade till att ge författarna så aktuella och ändamålsenliga studier som möjligt. Det kan dock ha haft fallit bort intressanta studier med det begränsade tidsintervallet för studiernas publiceringsdatum. Även författarnas val att bara inkludera gratis studier och de som hade abstract kan ha gjort att en del intressant information föll bort. Inga begränsningar gällande kvantitativa eller kvalitativa studier gjordes, detta för att inte gå miste om intressanta fynd. Strävan var dock att finna främst kvalitativa studier som beskrev deltagarnas upplevelser. Begränsningar gjordes inte gällande var i världen studierna var gjorda, resonemanget var att stomioperationer sker runt om i världen och människor från hela världen bor i Sverige och får sjukvård här. Däremot utfördes sökningar specifikt om studier gjorda i Sverige för att utforska hur vården upplevs och utförs här. De booleska sökorden AND och OR, som användes för att kombinera sökorden, är nyttiga för att utöka eller begränsa sökningarna enligt Polit& Beck (2010). AND visade sig dock vara det enda som ingick i de sökningar som gav användbart resultat. I PubMed söktes både med och utan MeSH-termer för att författarna ville använda sig av korrekta termer. I CINAHL användes headings som kan motsvara MeSH-termer. Ursprungligen ville författarna undersöka samspelet mellan patient och vårdpersonal innan och efter en stomioperation, vilken information patienten fick och detta i relation till kultur, religion, genus, ålder och klass. Det visade sig vara svårt att finna tillräckligt med vetenskapliga studier för att författarna skulle kunna utföra sin litteraturstudie i detta syfte. Därför modifierades syftet till att belysa stomiopererades erfarenheter av bemötande och information från vårdpersonal. Enligt Axelsson (2008) blir detta ibland nödvändigt för att ha möjlighet att finna material att arbeta med och få fördjupad kunskap. Sökningarna inriktades då mot information och stomi. Många sökningar resulterade i kvantitativa studier som inte svarade på syftet och många icke vetenskapliga studier framkom. Författarna tog hjälp av en bibliotekarie vid Malmö högskola för att få stöd och råd i litteratursöknings process och utnyttja sökmotorerna optimalt. Även då söktes i ovan nämnda databaser. Detta tillfälle resulterade i att samma studier uppkom som i tidigare sökningar i databaserna. Samma studier förekom också i både CINAHL och PubMed, vilket kan betraktas som en styrka och väl avgränsade sökningar. Tre studier som först var menade att ingå i resultatet togs bort då de i sig inte svarade på syftet. De bestämdes i stället ingå i resultatdiskussionen. Resultatet baserades slutligen på sex kvalitativa och en kvantitativ studie. Resultatdiskussion Resultatdiskussionen är uppdelad utifrån samma teman som under resultatet. Bemötande Deltagarna i Ramfelt och Lutzens studie (2005) beskriver olika känslor av delaktighet i sin behandling. De som hade fört en öppen dialog med läkare och sjuksköterskor upplevde att de hade en ömsesidig respekt och engagemang gentemot varandra. Detta utbyte var viktigt i 13

beslutsfattande processen och det stöd som dessa deltagare kände uppmuntrade dem till delaktighet i beslut. Några av deltagarna upplevde att de inte fått någon information alls och uppgav att de fått kämpa för denna. Bristande information gjorde deltagarna frustrerade och osäkra vilket resulterade i att de inte förstod de beslut som togs av andra (a a). I Socialstyrelsens nationella undersökning under 2006-2007 framkom att välinformerade patienter som är klara över händelseförloppet och förstår sitt hälsotillstånd och sin behandling, upplever ökad delaktighet och trygghet (Larsson, m fl 2008). Delaktighet innebär en möjlighet att ställa frågor, ta emot eller ge information och presentation av och möjlighet att välja olika alternativ. Tydlig och klar kommunikation är en förutsättning till att patienten ska känna sig delaktig i sin vård (Persson, 2008). Utifrån resultatet vad gäller bristande delaktighet kan tolkas att olika informationsbarriärer spelat roll. Larsson m fl (2008) beskriver exempelvis Känslobarriären- patienten är sjuk och har kanske både rädsla och ångest relaterat till sjukdom, kunskapsbarriären- där patienten kanske inte har några kunskaper om sin sjukdom när vårdgivaren däremot är trygg med både kunskap och erfarenhet men ej förmedlar detta till patienten. Samt förståelsebarriären- även om kunskap förmedlas till patienten händer det att detta sker på ett fackspråk som varken patient eller anhörig förstår. I studien av Moene m fl (2005) beskrivs vikten av en trygg relation mellan patient och sjukvårdspersonal som startar redan vid första mötet. Alla deltagare poängterade vikten av att bli bemött som unik och med vänlighet. Något så basalt som att patient bli tilltalad vid förnamn beskrevs som essentiellt. Deltagarna kände sig säkra och lugna när de upplevde att personalen lyssnade på dem och tog deras frågor på allvar (a a). Att lyssna på patienten och utveckla ett samtal utifrån dennes frågor är en bra start på ett samarbete enligt Halén (2008). Innan operationen ska samtal inledas för att identifiera och utvärdera den emotionella statusen på patienten. Relationen mellan sjuksköterska och patient spelar en stor roll i huruvida stomipatienten upplever den postoperativa perioden som positiv eller negativ (Dorman, 2009). Information Starka känslor väcktes hos patienterna när de fått information om sin cancerdiagnos och tankar på liv och överlevnad uppträdde samt rädslor inför operationen och framtiden (Andersson m fl, 2010; Persson m fl, 2004). I Anderssons studie (2010) beskriver deltagarna vikten av att ha en anhörig med sig vid informationstillfällen för att lättare komma ihåg vad som sagts. Flertalet närstående hade ej varit med under något preoperativt samtal och kvinnorna menade att närstående också borde erbjudas samtal för att förbereda sig inför den opererades nya utseende och reaktioner (Notter och Burnad, 2005). Närstående och patient kan reagera med rädsla och obehag på det okända så det är viktigt att vårdpersonal är lyhörda, ger tid och utrymme för känslor och reaktioner som kan uppstå. För att minska olustkänslan så är det viktigt att ge en realistisk bild av förändringar som kan komma att påverka framtiden. Sjuksköterskan kan inbjuda till att närstående får ge sin berättelse av upplevelser i samband med sjukdomen och får därigenom också en bild av deras frågor (Persson, 2008 b). Vikten av att få saklig information om diagnos och behandling beskrevs. I Persson och Hellströms studie (2002). Före operation är det sjuksköterskans roll att informera patienten om exempelvis drän och postoperativ svullnad av stomin. Den preoperativa informationen som ges till en stomipatient är essentiell. I detta stadie ska omvårdnaden fokusera på att förbereda patienten psykiskt inför stomioperationen. Patienten ska få träffa en stomisjuksköterska så fort beslut om operation fattas. Hur mycket information en patient kan och vill ta emot samma dag beslut om operation fattas varierar. Även om det är en 14

stomisjuksköterska som oftast ger information om stomioperationen så ska alla som arbetar på en kirurgisk anledning samt vårdar stomipatienter ha baskunskaper om den pre och postoperativa information som ska ges. Postoperativ plan bör diskuteras preoperativt för att patienten skall veta vad som kommer att hända (Vujnovich, 2008). I studien av Andersson (2010) var alla deltagarna medlemmar i en patientförening för stomiopererade. Att få dela sina erfarenheter med personer som genomgått stomioperation tidigare kan vara till hjälp för patienten att förstå att ett bra liv är möjligt samt göra det lättare att acceptera sin nya livssituation Persson m fl, (2008). De flesta deltagarna beskrev sitt vardagliga liv som relativt normalt efter operationen. De försökte göra samma saker som tidigare. Det krävdes lite mer planering. De beskrev dock begränsningar i deras dagliga liv relaterat till stomin. De var rädda att det skulle lukta från påsen samt att den skulle läcka eller lukta, även rädsla att skada stomin beskrevs (Andersson m fl, 2010; Persson och Hellström, 2002). Deltagarna berättade om hur de hamnade i komplicerade situationer i det vardagliga livet, med läckage av gas och avföring och pinsamma ljud från stomin (Dazio m fl, 2009). Många oroades över sin diet och åt sällan mat som gav upphov till gaser, ibland åt de ingenting utanför hemmet. De förändrade också sina vanor så att de tömde tarmen på natten (Andersson m fl, 2010). Det är viktigt att prata kost med stomipatienter eftersom det efter buk kirurgiska ingrepp förekommer stora viktförluster. En måltid är inte bara ett näringsintag utan också en del i det sociala livet. Olika livsmedel påverkar tarmfunktionen på olika sätt genom att orsaka gaser, magknip, lös eller fast avföring. Stomipatienten kan därefter själv avgöra vilka effekter som är önskvärda (Carlsson, 2008). Kroppsuppfattning och sexualitet I flera studier beskrevs en känsla av avsky och emotionell chock när deltagarna såg sin stomi för första gången och stomin upplevdes som någonting främmande. Även om patienterna hade känt sig välinformerade preoperativt fick de ändå en chock när de först såg stomin (Persson & Hellström, 2002; Dazio m fl, 2009). Som en hjälp för patienterna och närstående att anpassa sig till den nya livssituationen är det viktigt att vårdpersonal är lyhörda samt ger tid och utrymme för känslor och reaktioner som uppstår (Person, 2008 b). I studien av Dazio m fl (2009) visade resultatet på att deltagarna kände att de förlorat en del av sin manlighet. Detta hängde ihop med att de efter operationen förlorade sitt jobb och inte kunde försörja familjen blev en börda för dem. Vissa kände också oro över det sexuella livet då de inte kunde få erektion. I vardagen byggs en hel del av tal och handlingar på kontraster mellan maskulin och feminin. Det är vanligt att kvinnor och män följer allmänna förväntningar som är knutna till deras kön. Detta synsätt finns inom alla kulturella miljöer. Masskulturen förlöjligar ofta den känslige mannen och hyllar den starke (Connell, 2003). I flera studier beskrev deltagarna deras sexuella problem och beskrev en känsla av att deras attraktivitet hade minskat och att sexlivet förändrats efter stomioperationen (Andersson m fl, 2010 ; Dazio m fl, 2009; Notter & Burnard, 2005; Persson & Hellström, 2002). I en studie av Persson m fl (2004) deltog stomiopererades partners och beskrev en stor skillnad i de sexuella relationerna då deras partners blivit mycket mer reserverade inför intim kontakt. Förändrad kroppsuppfattning och erektionssvårigheter var anledningar som rapporterades påverka sexualiteten. Deltagarna uppgav också att de fått dålig information om sexualitet och eventuella problem som operationen kunde medföra (a a). 15

Det är känt att det kan förekomma fysiska problem efter en stomioperation som kan påverka den sexuella förmågan. Patienter har svårt att diskutera sexuella frågor och det är därför viktigt att vårdpersonalen ställer frågor, följer upp och diskuterar detta med patienten (Berndtsson, 2008). I Saunamäki m fl (2009) studie där deltagarna var svenska sjuksköterskor, studeras sjuksköterskors attityder till att diskutera sexuella frågor med patienter. Två tredjedelar kände sig helt bekväma med att prata om sexuella bekymmer med patienterna och höll med om att det var sjuksköterskans ansvar att uppmuntra patienterna att prata om sexuella bekymmer men de kände sig osäkra på det och bara en femtedel tog sig tid att göra det. Sjuksköterskor som upplevde att diskussion om sexualitet var essentiell för patienternas hälsa hade en större förståelse för hur sjukdomar och behandling kan påverka patientens sexualitet och tog sig mer tid att diskutera detta. Även de som svarat att de kände sig bekväma med att diskutera sexualitet med patienter tog sig mer tid till detta. SLUTSATS Det är svårt att undvika den chock patienten får när denne ser sin stomi för första gången. Reaktioner som att känna avsky för kroppen och stomin verkar vara oundviklig. Enligt Nilsen- Aae (2009) så är tidigare erfarenheter, självbild och kroppsuppfattning avgörande för hur patienten tacklar situationen. Även om dessa reaktioner avtar med tiden anser författarna att ett stort emotionellt stöd, både före och efter stomioperationen behövs. Resultatet visar tydligt hur viktigt det är att ta upp eventuella sexuella aspekter med patienten och det är även sjuksköterskans ansvar att göra detta. Ändå diskuterades att vissa sjuksköterskor kunde känna sig osäkra med att diskutera sexualitet med patienter eftersom de upplevde att detta ämne var för privat att diskutera eller inte visste hur de skulle ta upp ämnet. Utbildning och stöd för hur sjuksköterskan ska hantera att ta upp och diskutera sexualitet med patienter bör ingå i sjuksköterskeutbildningen samt på arbetsplatser. En essentiell detalj för deltagarna var att bli bemötta som unika individer och att vårdpersonalen använde sig av deras namn vid tilltal. Detta är någonting som varken kostar pengar eller tid för verksamheten och vikten av detta borde uppmärksammas. 16

REFERENSER Andersson G, Engström Å, Söderberg S (2010), A chance to live: Women s experiences of living with a colostomy after rectal cancer surgery, International jurnal of nursing practice; 16: 603-608 Axelsson, Å (2008) Litteraturstudier I: Granskär & Höglund-Nielsen (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård, kap 11. Lund: Studentlitteratur Berndtsson I (2008) Sexualitet och fertilitet I: Stomi- och tarmopererad - ett helhetsperspektiv, kap 12. Polen: Studentlitteratur Carlsson E (2008) Nutrition vid stomi och tarmoperation I: Stomi- och tarmopererad - ett helhetsperspektiv, kap 9. Polen: Studentlitteratur Carlsson E och Berndtsson I (2008) Hälsa och sjukdom I: Stomi- och tarmopererad - ett helhetsperspektiv, kap 10. Polen: Studentlitteratur Connell R W (2003) Maskuliniteter, Göteborg: Bokförlaget Diadalos AB Dazio rezende E M, Sonobe H M, Zago Fontana M M (2009), The meaning of being a man with intestinal stoma due to colorectalcancer: An anthropological approach to maskulinities, Latino- am Enfermagern; 17 (5):664-9 Dorman C (2009), Ostomy basics, www.rnweb.com Halén A-M (2008) Patientundervisning I: Stomi- och tarmopererad - ett helhetsperspektiv, kap 13. Polen: Studentlitteratur Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)1982:763 Larsson I, Rahle Hasselbalch L, Palm L (2008) Patientkommunikation i praktikeninformation, dialog, delaktighet Falun: Norstedts akademiska förlag Lundstam U (2008) kap 2- anatomi i magtarmkanalen, Stomi- och tarmopererad - ett helhetsperspektiv, Polen: Studentlitteratur Meller S, (2006), Delaktighet, information och stöd till patienter som ska få en stomi, Malmö högskola/hälsa och samhälle Moene M, Bergholm I, Skott C (2005), Patients existential situation prior to colorectal surgery, Jurnal of advaced nursing 199-207. Nilsen- Aae, C (2009) Omvårdnad vid stomi I: Almås (Red) Klinisk omvårdnad 2, kap 29. Stockholm: Liber AB Notter J, Burnard P (2005), Preparing for loop ileostomy surgery: Women s accounts from a qualitative study, International Jurnal of nursing studies 17

43 147-159 O Connor G, Coates V, O Neill S (2010), Journal of Oncology nursing 14 271-277 Patientjournallagen, 1985:562 Persson E, Hellström A-L (2002), Experiences of Swedish men and women 6 to 12 weeks after ostomy surgery, JWOCN 29, Number 2 103-108 Persson E, Severinsson E, Hellström A-L (2004), Spouses perceptions of reactions to living with a partner who has undergone surgery for rectal cancer resulting in a stoma, Cancer nursingtm, Vol, No 1 85-90 Persson E (2008 a) Stomier I: Stomi- och tarmopererad - ett helhetsperspektiv, kap 4 Polen: Studentlitteratur Persson E, (2008 b) Psykosociala aspekter på en förändrad livssituation I: Stomi- och tarmopererad - ett helhetsperspektiv, kap 11. Polen: Studentlitteratur Persson E, Berndtsson I, Carlsson, E (red) (2008), förord I: Stomi- och tarmopererad- ett helhetsperspektiv, Polen: Studentlitteratur Polit, D & Beck, C (2010) Essentials of nursing research. Appraising evidence for nursing practice (7th edition), Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Ramfelt E och Lutzén K (2005), patients with cancer: Their approaches to participation in treatment plan decisions, Nursing ethics 12 (2) 143-155 Saunamäki N, Andersson M, Engström M (2009), Discussing sexuality with patients: nurses attitudes and beliefs, Journal of advanced nursing 1308-1316. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer 2005-105-1 Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2005:12 Vujnoich A (2008), pre och postoperatieassessment of patients with a stoma, Nursing standard, vol 22, no19 Willman A, Bahtsevani C, Stoltz P (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2:a upplagan) Lund: Studentlitteratur 18

BILAGA 1 Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod Beskrivning av studien Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej Patientkarakteristiska Antal Ålder Man/kvinna.. Är kontexten presenterad? Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej Urval - Relevant? Ja Nej Vet ej - Strategiskt? Ja Nej Vet ej Metod för - Urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej - Datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej - Analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet - Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej - Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej - Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet - Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej Huvudfynd Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?.... Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig Kommentar.. Granskare (sign) 19

BILAGA 2 Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Patientkarakteristika Antal Ålder... Man/Kvinna. Kriterier för inkludering/exkludering Adekvat inkludering/exklusion Ja Nej Intervention Vad avsåg studien att studera?... Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej Representativt urval? Ja Nej Adekvat statistisk metod? Ja Nej Etiskt resonemang? Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet? Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Sammanfattande bedömning av kvalitet Hög Medel Låg Kommentar Granskare (sign) 20