Examensarbete Sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom ambulanssjukvård

Självständigt arbete 15hp Examensarbete Sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom ambulanssjukvård Författare: Elin Nestorsson Handledare: Carina Werkander Harstäde Examinator: Anders Bremer Termin: VT-2018 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Avancerat Kurskod: 4VÅ30E

Abstrakt Bakgrund: Ett samhällsproblem idag är hot och våld. Mellan åren 2005 och 2009 anmäldes drygt 3300 fall i Sverige där allvarliga arbetsskador uppkommit till följd av hot och våld på arbetsplatser inom vård och omsorg. Sex av tio anmälningar rörde sjuksköterskor. Detta problem är såväl ett nationellt som ett globalt problem. Enligt internationella studier utsätts 60 procent av ambulanssjukvårdens personal någon gång för hot och våld i sitt arbete. Definitionen av hot och våld är bred och uppfattas subjektiv från person till person. Syfte: Att belysa sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom ambulanssjukvård. Metod: En kvalitativ forskningsansats med en öppen fråga tillämpades. Intervjuerna analyserades utifrån en manifest innehållsannalys. Resultat: Genom innehållsanalysen identifierades fyra kategorier och sammanlagt 15 underkategorier som belyser sjuksköterskornas upplevelser av hot- och våldssituationer vilka kan orsaka många tankar och känslor. Det är flera faktorer som spelar in för att incidenter med hot och våld ska ske. Att ha kunskap och utbildning är en aspekt som kan bidra till att incidenter kan förebyggas. Omfattningen av hot och våld varierar. Det vanligaste ambulanspersonalen utsätts för är verbala hot. Våldsamma situationer förekommer, men är inte lika vanliga. Slutsats: För att kunna hantera hot- och våldssituationer krävs ett professionellt förhållningsätt där mötet med patienten präglas av ödmjukhet och respekt. Ambulanspersonalen måste sträva efter ett samspel och en samsyn, för att gemensamt kunna möta dessa situationer i sitt arbete. Därför behöver ambulanspersonalen mer utbildning och verktyg för att kunna förhålla sig till och hantera hotfulla och våldsamma situationer. Nyckelord Ambulanssjukvård, sjuksköterska, hot, våld, prehospital omvårdnad, intervjuer i

Abstract Background: Threat and violence is a big social problem in today s society. Between 2005 and 2009 there has been 3300 reported cases in Sweden of serious injury in the care sector due to work related violence or aggressive behavior, six out of ten complaints concerned nurses. This is not just a national problem but one that has been observed in many other countries around the globe. An international study has shown that 60% of ambulance paramedics have been the target of aggressive behavior or violence. The definition of violence and aggressive behavior can be wide and also subjective from person to person. Aim: To highlight ambulance nurses perceptions of threats and violence in their work. Method: Qualitative approach with interviews with one open question. Analysis of the interviews was conducted with a manifest content analysis. Result: The analysis of the interviews resulted in four kategories and all together 15 subkategories that highlights the ambulance nurses experiences. Violence and aggressive behavior can cause a myriad of thoughts and feelings. There are also many factors that play a roll in these type of incidents. Having the relent experience and training can help prevent these situations. The extent of violence and aggressive behavior varies. Ambulance nurses are most commonly subjected to verbal aggression and actual violent situations are not that common. Conclusion: Handling aggression and violent situations requires a professional approach that treats the patient with humility and respect. Ambulance nurses must strive for a common vision and approach to face these situations in their work. Therefore, ambulance nurses need more training to develop the tools needed to respond and deal with aggression and violent situations. Keywords: Registered nurses, Prehospital emergency care, Threats and violence, Interviews ii

Tack Denna uppsats tillägnas alla som arbetar i ambulansjukvården och som utsätts för risker i sitt yrke för att kunna hjälpa tredje man. Tack till ambulanspersonalen som ställt upp på intervjuer, för utan er hade detta arbete inte kunnat genomföras. Ett sista tack till min sambo Jon som stått ut med alla mina papper överallt och ställt upp med markservice för att jag skulle kunna sitta med min uppsats! iii

Innehåll 1 Återkommande begrepp i uppsatsen 1 2 Inledning 2 3 Bakgrund 2 3.1 Tidigare forskning 2 3.2 Arbetsgivarens ansvar 4 3.3 Ambulansbesättningens förhållningsätt 4 4 Teoretisk referensram 5 4.1 Livsvärld 5 4.2 Hälsa 5 5 Problemformulering 6 6 Syfte 6 7 Metod 6 7.1 Design 6 7.2 Urval 6 7.3 Datainsamling 7 7.4 Analys 7 7.5 Forskningsetiska övervägande 8 7.6 Författarens förförståelse 8 8 Resultat 9 8.1 Rikta känselspröten utåt 9 8.1.1 Vara förberedd 9 8.1.2 Att förebygga 9 8.2 Utsättas för risker 10 8.2.1 Vara oförberedd 10 8.2.2 Uppleva respektlöshet 10 8.2.3 Känna sig otrygg 11 8.2.4 Inneha eller uppleva en felaktig attityd 11 8.3 Hantera hotfulla och våldsamma situationer 12 8.3.1 Bemöta och respektera 12 8.3.2 Prata sig ur 12 8.3.3 Ha överseende 13 8.3.4 Känna aggression/ilska 13 8.4 Stöd före,under och efter arbetet 13 8.4.1 Begära hjälp 13 8.4.2 Ha stöd från kollega 14 8.4.3 Ha stöd från arbetsgivare 14 8.4.4 Få undervisning 14 9 Diskussion 15 9.1 Metoddiskussion 15 9.2 Resultatdiskussion 16 9.2.1 Rikta känselspröten utåt 16 9.2.2 Utsättas för risker 17 9.2.3 Hantera hotfulla och våldsamma situationer 18 9.2.4 Stöd före, under och efter arbetet 18 10 Konklusion 20 Referenser 21 Bilagor iv

1 Återkommande begrepp i uppsatsen Ambulans Ordet ambulans kommer från det latinska ordet ambulare, som betyder gå, vandra omkring (Ahlstedt & Eriksson, 2002). Enligt Nationalencyklopedin (2016) och Socialstyrelsens författningssamling (2009:10) defineras ambulans som ett motorfordon, utrusat för vård och transport av sjuka och skadade. Ambulanspersonal Ambulanssjukvård Besättning Hot och våld Prehospital vård Yrkesutövande personal så som: sjuksköterskor (specialistutbildade i ambulanssjukvård), ambulanssjukvårdare, allmänsjuksköterskor, sjuksköterskor med annan specialistutbildning. Hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans (SOSFS 2009:10). En ambulansbesättning består av två vårdare. Besättningen kan bestå av en ambulanssjukvårdare och en sjuksköterska eller två sjuksköterskor. När någon verbalt eller fysiskt hotar en person eller använder sig av fysiskt våld. Vård som ges innan patienten kommer till sjukhus eller annan mottagande enhet. 1

Inledning Mellan 2005 och 2009 anmäldes det i Sverige drygt 3300 fall där allvarliga arbetsskador uppkommit till följd av hot och våld på arbetsplatser inom vård och omsorg. Sex av tio anmälningar rörde sjuksköterskor (Hallberg, 2011). Hot och våld ökar risken att drabbas av ångest och stress i sitt arbete (Hallberg, 2011; Petzäll, Tellberg, Lundin & Suserud, 2011). Inom sjukvården har en kartläggning genomförts för att undersöka vilka yrkesområden som löper högst risk för att utsättas för hot och våld. Dessa är ambulanssjukvård, akutsjukvård, psykiatriskvård samt geriatrisk sjukvård (AFS 1993:2; Hallberg, 2011; Jonsson, 2004; Viitasara, 2004; Wikman, Estrada, & Nilsson, 2010). Även räddningstjänst och polis har blivit utsatta för bl.a. stenkastning och raketskjutning i samband med uppdrag och ambulanspersonal blir utsatta för både verbala hot och även grövre våld med tillhyggen och skjutvapen (MSB, 2010; Mock, Wrenn, Wright, Eustis & Slovis, 1998; Suserud & Svensson, 2009). Enligt Suserud, Blomqvist och Johansson (2002) är detta ett ökande problem som bör tas på allvar. Grange och Corbett (2002) samt Pich, Hazelton, Sundin och Kable (2009) beskriver att hot och våld har blivit en del utav vardagen inom sjukvården. Mellan 2010 och 2014 har antalet sjukskrivningar till följd av hot och våld inom vården ökat med drygt 40 procent. Under dessa år anmäldes sammanlagt 5089 våldsrelaterade sjukskrivningar bland personal som arbetar inom vård och omsorg, mest utsatta blir personer inom den slutna psykiatriska vården (Arbetsmiljöverket, 2013, 2015). Även massmedia har under de senaste åren återkommande rapporterat om hur hot och våld har riktats mot ambulanspersonal och annan blåljuspersonal. I Göteborgsposten (2015) kan man läsa att det har skett en ökning av hot och våld inom vården i Dagens Nyheter (2016) rapporterades att sjuksköterskor inom traumasjukvården utsatts för hot och våld vilket gör att patienter som har större behov av hjälp än de som utövar våld riskerar ökad väntetid. Många av sjuksköterskorna tar med oron hem och känner en rädsla för att möta någon av patienterna utanför jobbet (Mesrouj, 2016, 16 april). I Vårdfokus (2015) rapporterades om en ambulans som blev stoppad under utryckning och där ambulanspersonalen blev intvingad i en personbil för att försöka återuppliva en äldre man under dödshot. I slutet av 2015 sker en ny incident där ambulanspersonal blir stoppad av några ungdomar som sedan ger sig på personalen (Westin, 2016, 25 januari). Under mitt första besök på den VFU-plats inom ambulanssjukvård där jag skulle göra min slutpraktik pratades det om incidenter där hot och våld varit inblandat. Intresset för hur ofta situationer med hot och våld inträffar, hur man upplever hot och våld, om det är någon skillnad när på dygnet det inträffar, var några av frågorna som väcktes och jag ville fördjupa mig mer i ämnet. Dessutom har jag tidigare arbetat som deltidsbrandman och vid flera tillfällen upplevt att hot och våld förekommit i samband med brand, trafikolycka och IVPA-uppdrag (i väntan på ambulans). 2 Bakgrund 2.1 Tidigare forskning Definitionen av hot och våld är bred och uppfattas subjektiv från person till person (Hallberg, 2011). I Arbetsmiljöverkets föreskrifter anges en bred definition att hot och våld i betydelsen allt från mord till trakasserier (AFS 1993:2). Enligt Nationalencyklopedin (2016) innebär våld att en person använder fysisk styrka som påtrycknings- eller bestraffningsmedel mot någon annan. Bauer och Kristiansson (2012) menar att våld är en riktad handling att skada sig själv eller någon annan. Våldet kan ha många nyanser 2

och kan vara allt från verbala hot till systematiskt våld med tillhygge. Enligt Hallberg (2011) innebär hot muntliga eller skriftliga hot om fysiskt våld eller skadegörelse. Idag ses en negativ utveckling i samhället med ökat hot och våld inom hälso och sjukvård. Detta problem är såväl ett nationellt som ett stort globalt problem (Brå, 2015; Jerre, 2009; Pinch et al., 2011). Boyle, Koritsas, Coles och Stanley (2007) nämner att internationellt har 60 procent av ambulanssjukvårdens personal någon gång drabbats av hot och våld. I Sverige påvisar Suserud, Blomquist och Johansson (2002) att 80 procent av ambulanspersonalen har blivit utsatta för hot och våld under arbetet. I en annan svensk enkätundersökning av Petzäll et al. (2011) undersöktes hur ambulanspersonalen upplevde hot och våld i sitt arbete. Hela 66 procent av de (134) som deltog svarade att de upplevt hot och våld och 16 procent hade upplevt fysiskt våld under det senaste året. Den vanligaste typen var själva hotet om att utföra fysiskt våld medan 27 procent av de som svarat upplevt hot som innefattat vapen och tillhyggen. Största delen av hoten kommer från patienter, närstående eller någon vän till patienten. Bland de som utövar våldet mot ambulanspersonalen är personer med demens, kriminell bakgrund, psykisk störning eller delirium (Lundström & Isaksson, 2015; Wikman, Estrada & Nilsson, 2010). Vid flertalet tillfällen har patienten varit påverkad av alkohol eller droger, vilket försämrar förmågan att kunna kontrollera sina impulser, som medför att tröskeln att ta till handling sänks. Patienter kan även reagera på att ambulanspersonal framför känsliga beslut så som tillsynsbeslut, individbeslut eller kontroversiella åsikter. (Bauer & Kristiansson, 2012; Petzäll et al., 2011). Andra vanliga orsaker till hot- och våldssituationer är närståendes frustration i en krissituation (Dalberg & Segesten, 2010). I enstaka fall kan kulturkrockar eller otillräckliga språkkunskaper vara bakgrunden (Bauer & Kristiansson, 2012; Petzäll et al., 2011). Även fysiska eller personliga omständigheter som att vara ny i yrket, ensamarbete, bristfälligt utformade lokaler och avsaknad av säkerhetsutrustning nämns (Arbetsmiljöverket, 2012; Brå, 2015; Lundström & Isaksson, 2015). Andra faktorer som kan öka risken att utsättas för hot och våld berör arbetsmiljön där hög arbetsbelastning, stress, bristfälligt arbetsmiljöarbete inkluderande brist på utbildning och riktlinjer samt avsaknad av förebyggande arbete mot hot och våld finns representerat (Brå, 2015; Hallberg, 2011; Lundström & Isaksson, 2015; Sandström, 2000; Wikman et al., 2010). Bernaldo-De-Quirós, Piccini, Gómez och Cerdeira (2013) menar att ambulanspersonal löper högre risk för våld än de som arbetar på ett sjukhus eller vårdcentral eftersom ambulanspersonalen ofta har första kontakten med patienten och ofta under situationer där patienten upplever kris. Under dessa omständigheter utsätts de för oförutsägbara och svåra situationer där de kan bli offer för hot och våld (Bernaldo-De-Quiróset al., 2013). När ambulanspersonal utsätts för hot- och våldssituationer kan deras arbetsmiljö försämras och det i sin tur kan försämra patientens vård på grund av personalens utsatthet (Gunnarsson & Lindh, 2010). Därför finns det behov av att fokusera på vårdarens utsatthet och ohälsa i sin arbetsmiljö för att främja god vård (Dahlberg & Segesten, 2010; SOFS 1982:763). Dahlberg et al. (2003) menar att när vårdaren utsätts för påfrestningar i sin arbetssituation, kan det leda till att stress och utbrändhet ökar. Ambulanspersonalen hamnar i situationer där de känner att de inte räcker till och negativa känslor uppstår, den som vårdar måste sedan bearbeta och hantera dessa känslor för att kunna ge god vård (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Jonsson (2004) menar att traumatiska händelser är en del av det dagliga arbetet som ambulanspersonal. 3

Ambulanspersonal som utsatts för hot och våld kan drabbas av posttraumatisk stress med sömnsvårigheter, mardrömmar och hemska minnesbilder vilket gör att fysisk och psykisk stress är vanliga arbetsskador (Dahlberg et al., 2003; Klasén McGrath, 2016). Lider vårdaren av en arbetsskada försöker de undvika påfrestade situationer och kan därav inte möta patientens livsvärld eller erbjuda god vård (Dahlberg & Segersten, 2010). 2.2 Arbetsgivarens ansvar I hälso- och sjukvårdslagen anges att målet för vården ska vara en god hälsa som skall ges på lika villkor för hela befolkningen (Svensk författningssamling [SOFS]1982:763). Vården ska utföras med respekt för alla människors lika värde, vara av god kvalité och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen samt tillgodose patientens säkerhet. Enligt Arbetarskyddsstyrelsen (Arbetsskyddsstyrelsens författningssamling [AFS] 1993:2) ska riskerna för hot och våld minskas. Arbetsgivaren är ansvarig men även skyddsombud och arbetstagarna. Oavsett om det är en patient eller närstående som uppträder hotfullt måste ambulanspersonalen tänka på sin säkerhet (AFS, 1993:2; Gunnarsson & Warren Stomberg, 2008; Suserud & Svensson, 2009). Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. En utgångspunkt skall därvid vara att allt sådant som kan leda till ohälsa eller olycksfall skall ändras eller ersättas så att risken för ohälsa eller olycksfall undanröjs (Arbetsmiljö lagen [AML] kap 3 2). Vetskapen om att ambulanspersonalen utsätts för våld med vapen gör att säkerhetstänkandet behöver höjas ytterligare. Ambulanspersonalen behöver därför ständig uppdatering gällande säkerhetstänkande och självskyddstekniker (Bauer & Kristiansson, 2011). 2.3 Ambulansbesättningens förhållningsätt I mötet med patienten bör ambulansbesättningen visa öppenhet, vara fördomsfria och följsamma i mötet med patienten och dennes perspektiv på rådande hälsosituation (Holmberg & Fagerberg, 2010). Detta betyder att vårdaren hela tiden måste ha kontakt med patienten, befinna sig på samma nivå och inte stå över patienten (Dahlberg et al., 2003; Wireklint Sundström, 2005). Suserud, Blomkvist och Johansson (2002) menar att förhållandet mellan ambulanspersonalen och patienten påverkas när hot och våld blir en del av situationen. I ambulanssjukvården är vårdaren beroende av sin arbetskollega och de måste känna tillit till varandra då ambulansbesättningen hela tiden möts av nya miljöer och uppdrag och ibland utan möjlighet till verbal kommunikation (Dahlberg et al., 2003). Berlin och Carlström (2011) menar att även om vi styrs av rutiner och traditionella roller måste vi känna tillit och förtroende för varandra, för att lyckas. Även om det förebyggande arbetet kring hot och våld fungerar tillfredställande går det ibland inte att undvika att det uppstår. Det finns många anvisningar och riktlinjer på hur man ska hantera hotfulla situationer. Lundström och Isaksson (2015) ger flera förslag på förhållningsätt när hot och våldssituationer uppstår: ge patienten gott om fysiskt utrymme, se till att ha en reträttväg ifrån den rådande situationen, var uppmärksam på ditt eget kroppsspråk, undvik hastiga rörelser då det kan uppfattas som hotfulla, eftersträva ett lugn, bestämt men samtidigt avslappnat kroppsspråk, försök att få samtalskontakt med patienten, gå inte för nära en person som är hotfull, tänk på reviravstånd respektive slagavstånd, lämna patientens bostad och meddela arbetsledning och larma polis om situationen blir hotfull. Elmqvist (2011) menar att kommunikation är av stor vikt oavsett vilket tillstånd patienten är i och 4

detta kan i sin tur göra att patienten får ökad tillit till ambulanspersonalen och en god vårdrelation kan skapas. 3 Teoretisk referensram Föreliggande studie utgår från ett vårdvetenskapligt perspektiv i huvudsak från Dahlberg och Segerstens tankar om livsvärld och hälsa (Dahlberg & Segesten, 2010; Dalhberg et al, 2003), fokuserat på sjuksköterskans perspektiv. Den teoretiska referensramen kommer att spegla resultatet i resultatdiskussionen. 3.1 Livsvärld Livsvärlden är subjektiv och upplevs olika av varje individ. Det är den verklighet som vi omedvetet lever vårt dagliga liv i. Därav har varje individ en unik upplevelse och uppfattning av händelser och situationer som sker runt oss (Dahlberg & Segesten, 2010). Eftersom fokus i denna uppsatts ligger på sjuksköterskans upplevelser av hot och våld kan insikter i dennes livsvärld bli en väg in i dessa upplevelser. I sjuksköterskans arbete inom ambulanssjukvård finns alltid en möjlig risk att utsättas för hot och våld och detta tillsammans med tidigare upplevelser av hot och våld påverkar alltså dennes livsvärld. Dahlgren och Segersten (2010) menar att den individuella livsvärlden byggs upp av tidigare erfarenheter som bildar en grund för hur världen tolkas och uppfattas. Detta perspektiv kan därför användas till att finna skillnader och likheter i sjuksköterskors upplevelser. 3.2 Hälsa Dahlberg och Segesten (2010) menar att hälsa är att uppleva välbefinnande och att människan är i stånd att genomföra både stora och små livsprojekt. Hälsa enligt WHOs (2006) formulering från 1946: Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Ekebergh (2015) menar att hälsa är mångdimensionellt, har olika innebörd för olika personer utifrån vilken karaktär och situation människan är i. Hälsa är inget konstant, utan speglar människans aktuella och totala livssituation. När individen drabbas av sjukdom, blir nedstämd eller upplever svår stress påverkas hälsan negativt. Gadamer (2003) menar att hälsa är något dolt och tyst som bär upp livet på ett obemärkt sätt. När vi mår bra tänker vi inte på hälsosituationen utan vi är nöjda med tillvaron och existensen. Inte förrän vi drabbas av sjukdom fokuserar människan på hälsa (Ekebergh, 2015). Sjuksköterskor inom ambulanssjukvård ställs många gånger inför viktiga och ibland livsavgörande beslut. Detta kan väcka känslor som ensamhet, tvivel och ångest (Dahlberg et al., 2003, Svensson & Fridlund, 2008). Dahlberg et al. (2003) menar att sårbarhet upplevs som utsatthet och att man kan uppleva ett existentiellt hot. Känslor som osäkerhet, ångest, skuld, skam, hopplöshet föds och man kan inte längre lita på sig själv. Ångest upplevs olika beroende på vilket trauma som utlöst den och Ottosson och Ottosson (2007) menar att ångest kan utlösas i den akuta stressreaktionen när någon utsätts för hot mot sin trygghet. Oväntade, oönskade och fruktade händelser skapar lidande och kan ifrågasätta meningen med livet. I ett vårdvetenskapligt perspektiv kopplas hälsa till den livssituation och relation till livet människan befinner sig i (Wärnå- Furu, 2012). Har en i ambulansbesättningen eller båda, utsatts för hot och våld, kan traumat orsaka svårigheter att hantera upplevelserna och under kortare eller längre tid kan det dagliga livet och personens hälsa påverkas (Suserud & Svensson, 2009). Utifrån uppsatsens syfte att fånga sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom ambulanssjukvård blir därför hälsoperspektivet en nödvändig del. 5

4 Problemformulering Hot och våld inom ambulanssjukvården är ett internationellt problem. Sjuksköterskor inom ambulanssjukvård har svårt att förutspå vilken situation som skapar hot och våld då samtliga patienter som vårdas potentiellt kan uttala hot och utöva våld. I samband med hot- och våldssituationer kan sjuksköterskornas arbetsmiljö försämras. De studier om gjorts hittills i ämnet är till största delen av kvantitativ ansats genom enkäter samt observationsstudier. Det saknas kvalitativa studier där fokus ligger på ambulansbesättningens upplevelser av hot och våld. Dessa studier behövs för att skapa en bredare kunskap om hur sjuksköterskor inom ambulanssjukvård upplever hot och våld och hur deras hälsa påverkas av detta. Den kvalitativa forskning som finns tillgänglig är till stor del utifrån ett internationellt perspektiv. Därför ses det som viktigt att fördjupa kunskapen om hur sjuksköterskor upplever hot och våld i svenskt perspektiv. 5 Syfte Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att möta hot och våld inom ambulanssjukvård. 6 Metod 6.1 Design För att kunna besvara syftet om hur sjuksköterskor upplever hot och våld i sitt arbete valdes en kvalitativ design med induktiv ansats. Genom att använda en kvalitativ ansats skapas en djupare förståelse av ett fenomen och individens upplevelse i sitt sammanhang belyses (Polit & Beck, 2012). Den induktiva ansatsen innebär en förutsättningslös analys av insamlad data vilket kan vara texter som är baserade på människors berättelser (Graneheim & Lundman, 2012), exempelvis om hur de upplever livet med en kronisk sjukdom, förlust av någon nära person eller, som i denna uppsats, att utsättas för hot och våld. 6.2 Urval Studiens urval utgjordes av sjuksköterskor som arbetar inom ambulanssjukvård i södra Sverige. Deltagarna arbetar inom ett landområde på ca 1100 kvadratkilometer och en population på ca 62,200 invånare. För att rekrytera deltagare till studien valdes ett bekvämlighetsurval. Enligt Kristensson (2014) innebär bekvämligheturval att författaren frågar alla tillgängliga personer som finns i ett viss sammanhang. Bekvämlighetsurval är ett sätt att snabbt få ihop tillräckligt många deltagare till en studie. En nackdel är att det finns en risk att variationen blir mindre eftersom deltagarna rekryteras från samma kontext. Inklusionskriterier var att informanten skulle ha arbeta inom ambulanssjukvård i minst två år och varit utsatt för hot och/eller våld i sitt arbete. Ett informationsbrev skickades först ut till verksamhetschefen för godkännande att genomföra studien (se bilaga 1). Därefter skickades ett informationsbrev ut till områdescheferna på arbetsplatsen för att nå frivilliga att delta i studien. Vid en arbetsplatsträff presenterades studien för ambulansstationens personal av områdeschefen som informerade om att frivilliga sjuksköterskor söktes till studien. Tre deltagare ställde sig frivilliga efter detta. För att kunna rekrytera flera, mailades ett informationsbrev ut till alla anställda sjuksköterskor vid arbetsplatsen för att få fler frivilliga att delta i studien. Totalt skickades informations- 6

brevet (se bilaga 2) ut till cirka 60 personer. Totalt var tio personer villiga att delta i studien, alla tio har varit utsatta för hot och våld på sin arbetsplats. Av de tio personerna var det tre som blivit utsatta för hot och våld på en tidigare arbetsplats och de uppfyllde därför inte inklusionskriterierna. Av de sju sjuksköterskor som var kvar uppfyllde samtliga inklusionskriterierna och involverades därför i studien. Resultatet baseras på dessa sju sjuksköterskor med fördelningen två allmänsjuksköterskor och fem specialistsjuksköterskor med inriktning mot ambulanssjukvård. Deltagarna var två kvinnor och fem män med åldersspridningen 32-51 år med erfarenhet inom ambulanssjukvård på 2,5 30 år. 6.3 Datainsamling Datainsamlingen skedde genom ostrukturerade intervjuer med en öppen fråga (se bilaga 3). Bryman (2011) menar att en ostrukturerad intervju liknar mer ett vanligt samtal och blir därför mer flexibel. Innan intervjun började fick informanterna åter information om studiens syfte och att deltagandet var frivillig samt intervjun skulle spelas in. Därefter fick informanterna skriva på ett samtycke för sitt deltagande. Före den öppna frågan, ställdes några generella bakgrundsfrågor så som ålder och antal yrkesverksamma år, därpå ställdes den öppna frågan där informanterna fick tala fritt utifrån sina erfarenheter och tankar. Genom att inleda intervjun med lite mer generella frågor leder detta till att den som intervjuas kan känna sig bekväm och mindre utsatt, vilket skapar mer ett naturligt samtal (Danielsson, 2012). Utefter vad informanterna svarade på den öppna frågan anpassades följdfrågorna under intervjuns gång. Där författaren ansåg svaret som otillräckligt, fick informanterna följdfrågor som: Hur kände du? Hur gjorde du där? Detta gjordes för att få ett mer vidareutvecklat och fördjupat svar. Intervjuerna spelades in och skrevs därefter ut ordagrant. Intervjuerna var 30 60 minuter långa och datamaterialet samlades in under tre dagar i februari, 2016. 6.4 Analys Efter att intervjuerna transkriberats analyserades materialet enligt Graneheim och Lundmans (2012) beskrivning av manifest innehållsanalys. Kristensson (2014) menar att innehållsanalys används vid omvårdnadsforskning för att kunna granska och tolka texter ur dagböcker, dokument eller utskrifter av inspelade intervjuer. Det manifesta innehållet anser Kristensson (2014) samt Graneheim och Lundman (2012) är att finna det synliga och uppenbara innehållet i en text. De transkriberade texterna lästes igenom flera gånger i sin helhet för att ge en bild av vad texten innehöll. Meningsbärande enheter som svarade mot syftet markerades för att sedan klippas ut. Nästa steg var att läsa alla meningsbärande enheter igen och bryta ner texten till kondenserade meningsenheter utan att tappa det betydande innehållet i varje enhet. Därefter sattes etiketter på de kondenserade meningarna med hjälp av några ord som låg nära texten. Dessa koder bildade underlag för kategoriseringen av texten (Danielson, 2012; Graneheim & Lundman, 2012; Kristensson, 2014;). När texterna bearbetas på ett strukturerat arbetssätt är det lättare att identifiera ett mönster och se likheter eller skillnader (Graneheim & Lundman, 2012). Efter tre genomgångar av de meningsbärande enheterna kunde dessa börja arbetas ihop till kondenserade meningsenheter som sedan kodades. Utifrån detta arbete började sedan kategorier och subkategorier att framträda. Kategorierna återspeglar det viktiga budskapen i de transkriberade texterna utan att det relevanta innehållet tas bort. Analysen resulterade i fyra kategorier och femton subkategorier som utgjorde det mani- 7

festa innehållet. Exempel på bearbetning av text och framtagande av kategorier finns i bilaga 4. 6.5 Forskningsetiska övervägande Studien genomfördes med hänsynstagande av forskningsetiska principer enligt Helsingforsdeklarationen (2013) vilken tar upp de riktlinjer som finns till grund för all medicinsk forskning med människor. De forskningsetiska principerna består av fyra huvudkrav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2017). Dessa forskningsaspekter har tagits i beaktande under studiens gång. Informanterna som deltog i studien informerades både skriftligt och muntligt innan intervjun, om studiens syfte och metod samt vilka risker och fördelar det innebar att deltaga (se bilaga 2). Informanten fick skriva på ett skriftligt samtycke till medverkan i studien. Samtyckeskravet togs hänsyn till då deltagarna fick information i samband med intervjun, om att deltagandet var frivilligt och att de kunde avbryta sitt deltagande när som helst utan motivering samt om de begär att deras bidrag ska strykas ska detta tas hänsyn till så långt som möjligt (jfr. Vetenskapsrådet, 2017). Konfidentialitetskravet uppfylldes genom att informanten garanterades att allt intervjumaterial behandlas konfidentiellt vilket innebär att all information som kan härledas till deltagarens identitet avidentifierades och redovisas ej. Varje intervju markerades med en siffra för att hålla isär intervjuerna. Nyttjandekravet uppfylldes genom att författaren, handledaren och examinatorn var de enda som har tillgång till materialet men för att skydda deltagarna ytterligare var materialet kodat och förvarades på en dator som är lösenordskyddad. Efter examensarbetets godkännande förstörs all material så som transkriberade texter och inspelade intervjuer. Vetenskapsrådet (2017) menar att känsliga personuppgifter eller uppgifter som kan härleda till person skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem. Författaren gjorde en etisk egengranskning utifrån Etikkommittén Sydost (2014) mall för etisk självgranskning. Utifrån denna egengranskning bedömdes i samråd med handledaren att studien inte behövde någon etisk prövning av etikkommitté. Risken med studien kan vara att känslor och traumatiska händelser åter kommer upp till ytan som kan göra att deltagaren upplever obehag. Nyttan med studien är att deltagarnas unika upplevelser kan göra att andra kan dra nytta av upplevelserna och lära sig något utav dem. 6.6 Författarens förförståelse Författaren hade arbetat inom kommunal hemsjukvård och hade ingen erfarenhet av ambulanssjukvård före specialistutbildningens påbörjan. Däremot har författaren arbetat som deltidsbrandman och kan ha genomgått liknande upplevelser i den arbetssituationen. 8

7 Resultat Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors upplevelse av hot och våld inom ambulanssjukvård. Resultatet består av fyra kategorier med tillhörande underkategorier och presenteras nedan (se tabell 1). Tabell 1. Översikt av underkategorier och kategorier. Kategorier Underkategorier Rikta känselspröten utåt Vara förberedd Förebygga Utsättas för risker Vara oförberedd Uppleva respektlöshet Känna sig otrygg Inneha eller uppleva en felaktig attityd Hantera hotfulla och våldsamma situationer Prata sig ur Bemöta och respektera Ha överseende Känna agression/ ilska Stöd före, under och efter arbetet Begära hjälp Ha stöd från kollega Uppleva stöd från arbetsgivare Få undervisning 7.1 Rikta känselspröten utåt Sjuksköterskorna menade att om känselspröten riktades utåt lär de sig att läsa människor och förbereda sig mentalt på situationer som kunde generera hot och våld, och därmed förebygga och undvika att de uppstår. 7.1.1 Vara förberedd Från det att larmet gått påbörjades tankarna hos sjuksköterskorna och redan då påbörjades förberedelserna för hur situationen hos patienten skulle se ut. Ambulansbesättningen kom överens hur situationen skulle hanteras taktiskt. Om det var skillnader i erfarenhet hos besättningen kunde den erfarna dela med sig av sin erfarenhet och på så sett både dela med sig av kunskap och förbereda den andre. Att vara väl förberedd var ett sätt att förebygga att tryckta situationer uppstår. Genom att inte vara mentalt förberedd menade sjuksköterskorna att de kunde förstöra för sig själva. Några menade att det är lättare att föreställa sig den värsta tänkbara situationen för att sedan känna att det inte var så illa som man föreställt sig än att föreställa sig det lilla och mentalt kastas in i något som var mycket större och värre än vad de förberett sig på: Vi var överens när vi gick in att vi skulle ta det lugnt och vara försiktiga, något man måste ha med sig att det kan ju vända ganska snabbt (Informant 6) 7.1.2 Att förebygga När sjuksköterskorna var på plats hos patienten ansåg de att stämningen gick att läsa av redan när de kom in genom dörren. Att ha erfarenhet från olika arbetsplatser inom sjuk- 9

vården ansågs vara positivt då deras erfarenhet gjort att de kunde läsa av och förhindra att våldsamma situationer uppstod. Sjuksköterskorna uppgav att de måste utstråla en egen trygghet, ha en lugn och en trygg approach mot patienten och genom detta kunna förhindra eller avvärja att hot och våld uppstod: Man kan nästan känna den när man kommer dit, att man kan ta på det där när man kliver in genom dörren. Det typ ligger i luften att folk kan typ avge den doften att det kan bli aggressivt (Informant 4) Att aktivt samtala om hot och våld redan under grundutbildningen efterfrågades och flera ansåg att redan där finns vinsten av att kunna förebygga situationer och öka medvetenheten att hot och våld kan uppstå i yrkesutövandet oavsett arbete i ambulans, på akutmottagning eller vårdavdelning. 7.2 Utsättas för risker Sjuksköterskorna beskrev händelser där vapen har varit involverat. De menade att den otrygga känslan kom i situationer där de hamnat i underläge, dvs. när det varit fler personer tillsammans med den sjuke på olycksplatsen än det varit i ambulansbesättningen. De menade att det är större risk att situationer av hot och våld uppstod under kvällar och helger men även under evenemang och vid stora folksamlingar. I dessa situationer ökade oftast känslan att vara otrygg i sitt arbete. Annars var verbala hot vanligast. Informanterna var oense om utsattheten för risker var en del av yrket eller om det var oacceptabelt. 7.2.1 Vara oförberedd När sjuksköterskorna hamnade i den oförberedda och plötsliga händelsen upplevdes otrygghet. Från en lugn och kontrollerad situation kunde det vända snabbt och ambulanspersonalen utsattes för risker. Det kunde vara händelser där man möts av en patient med kniv eller pistol. Sjuksköterskorna beskrev känslor som att känna sig trängd och rädd. Det kunde även innebära situationer i möten med människor som inte talar samma språk som sjuksköterskorna. Främst menade de att kulturkrockar kunde utlösa situationer som de inte var förberedda på, men även händelser som började lugnt och stilla som senare eskalerade i ambulansen: Jag frågade vad han hade i väskan. Den här och så tog han upp en 9 millimeters pistol och riktade mot oss. Sedan så sa han att den var ju inte laddad. Han gjorde mantelrörelser för att visa att den inte var laddad. Det var en riktigt obehaglig situation. (Informant 2) 7.2.2 Uppleva respektlöshet Sjuksköterskorna beskrev upplevelser av att inte bli respekterade och att respektlösheten har ökat de sista 5-10 åren. Att personer uppträtt hotfullt och yttrat verbala hot förekom varje vecka. Sjuksköterskorna upplevde att många av de kvinnor som arbetar i ambulansen varit mer utsatta för verbala påhopp och även mer utsatta för fysiska kränkningar än de manliga sjuksköterskorna. Dock framkom upplevelser av händelser där sexuella anspel och fysisk kontakt förekommit för både kvinnliga och manliga sjuksköterskor.i samband med dessa händelser av respektlöshet uppkom känslor som rädsla och ilska över att utsättas för verbal och fysiskt kontakt samt hot och våld. I stundens hetta reagerade de oftast inte utan fokus låg på att få kontroll över situationen och därför visade de inte känslorna utåt utan känslorna kom efteråt: 10

Att de kladdar på kollegan oavsett vilket kön kollegan har, det är nolltolerans på det. Så jag är nästan glad att jag inte var med för jag vet inte hur jag skulle betett mig i den situationen, för jag blir skogstokig på sådant. Jag hade slängt ur hen ur ambulansen omedelbart. ( Informant 4) 7.2.3 Känna sig otrygg En sjuksköterska berättade om en man som hade slitit upp dörren på ambulansen och överrumplat hen och kollegan. Mannen satte en kniv mot hens hals och kollegan kunde bara se på. De hade tryckt på överfallslarmet men eftersom vädret var dåligt tog det lång tid innan polisen kom. Sjuksköterskan berättade om tankar och frågor som: Ska jag överleva? Kommer han att ge sig på min kollega? Kommer vi att få hjälp? Denna incident anmäldes och ledde slutligen till rättegång. Att riskera att träffa förövaren ytterligare en gång på en rättegång eller någon annanstans gjorde att man drog sig för att anmäla. En sjuksköterska hade blivit utsatt för telefonsamtal innan en rättegång: Då ringde hans boendestödjare en lördag morgon klockan 08:30 hem till mig på mitt privata nummer och bad mig inte ta ut något skadestånd. Och detta tyckte jag var riktigt obehagligt. Då hade de tagit reda på vart jag bodde och vem jag var. Då blir det mycket närmare. Så det är obehagligt som fan och inte kul på något vis. För då kommer dom för nära. Så jag kan förstå rädslan att göra en anmälan, därför man vill inte att de kan söka upp en privat. (Informant 2) Några uppgav att det fanns annat än rädsla när det gällde varför de inte valde att anmäla vad som hänt. Sjukdomsfall kunde orsaka den hotande situationen, t. ex. att människor med demenssjukdom eller psykiatrisk sjukdom agerade okontrollerat. Dessa situationer kunde ibland medföra att sjuksköterskorna inte gjorde en avvikelseanmälan eller tillbudsanmälan eftersom de ansåg att dessa patienter agerat omedvetet. 7.2.4 Inneha eller uppleva en felaktig attityd Potentiellt farliga situationer kunde uppstå om ambulanspersonal hade en felaktig attityd eller ett bemötande som inte var anpassat efter den rådande situationen. T.ex. kunde sjuksköterskor som var oerfarna och som inte hade upplevt situationer med hot och våld gå rakt in i hotfulla situationer utan att vara medvetna om hur de skulle hantera detta och kanske därför provocera. Andra hotfulla situationer kunde uppstå om patient, närstående eller övriga människor runt patienten hade en hotfull attityd mot ambulansbesättningen, med krav om att få åka med i ambulansen utan att sjuksköterskan fått göra en medicinsk bedömning: Nu jäklar tar du med dig denna person för jag har rätt till detta, så är det. Vad heter du? Jag ska fan anmäla dig och jag ska jävlar stämma dig! Denna kvinna var väldigt nedlåtande mot oss men även andra människor var det på denna adress Nu kommer jag ligga efter med min bil och sedan ska hen in på ett rum där hon inte syns på akutmottagningen... Då vart jag arg och bad henne tagga ner Vi behandlar alla patienter lika så nu lugnar du ner dig. (Informant 4) Det händer att polis och vakter har trissat upp stämningen innan ambulanspersonalen anländer till platsen där patienten finns och det kan utsätta sjuksköterskorna för risker. Några menade att om den andra kollegan i ambulansbesättningen var hetsig, intog en stöddig attityd, höjde rösten, var otrevlig i sitt bemötande, var aggressiv i sitt beteende eller sa något olämpligt var risken större att situationen förvärrades och båda hamnade i en farlig situation. När detta skedde försökte man lindra kollegans skada genom att släta 11

över händelsen, be patienten lyssna på den andra i besättningen, be kollegan att hämta något i ambulansen eller be kollegan titta på patientens läkemedelslista. Sådana situationer diskuterades senare med kollegan, efter avslutat uppdrag: Man kan ha det på känn att det blir farligt i vissa situationer. Men det brukar jag säga till, att det där gjorde du inte bra, men det brukar sällan vara populärt. (Informant 4) Sjuksköterskorna beskrev att de stöter på chockade, rädda eller ledsna närstående som upplevt att ambulanspersonalen inte gör något. Deras chock utlöste ibland situationer som gör att ett kontrollerat och lugnt patientmöte kan bli våldsamt. Dessa möten sker ofta i stora folksamlingar runt patienten och med personer påverkade av alkohol eller droger. Bråk kunde även uppstå när personer blivit avvisade att åka med i ambulansen. I vissa fall kunde kollegan orsaka känslor av otrygghet, exempelvis vid uppdrag där det inte slutade väl eller kollegan burit sig illa åt och vid upprepade tillfällen. Detta gjorde att förtroendet för kollegan brast. 7.3 Hantera hotfulla och våldsamma situationer Sjuksköterskorna beskrev vikten av att tänka på sin egen och kollegans säkerhet när situationer av hot och våld uppstod och backa ifrån situationen hellre än att gå in i den. Vidare beskrev de vikten av att nyanställda går med en rutinerad och trygg kollega för att förhindra att sådana situationer uppstår. De menade att det är viktigt att ha en samsyn och följsamhet till sin kollega, annars fanns en tendens att den nyanställde, utan att tänka sig för, hamnade i situationer som orsakade hot och våld. 7.3.1 Bemöta och respektera Vid situationer där hot och våld förekommit var bemötandet och respekten för patienten viktig för att bemästra hot och våld. Behovet av att anpassa sig i sitt bemötande och inge förtroende lyftes. Beroende på om patienten är ett barn, psykiskt sjuk eller dement kan behovet behöva anpassas för att samtala och bemöta på rätt nivå. För att skapa förtroende krävs respekt och ödmjukhet gentemot patienten och vara en medmänniska och visa engagemang. Bemötandet visade sig i många olika former, allt ifrån ett glatt leende till att de fick locka och pocka för att få situationen att lugna sig: Jag försöker vara ödmjuk generellt mot alla patienter och sätta mig in i deras situation. Patienter kan vara ganska så otrevliga och bete sig märkligt när man kommer men ibland är det för de är rädda, har ont eller inte mår så bra psykiskt och så. (Informant 6) 7.3.2 Prata sig ur Att prata sig ur en situation var ett bra verktyg, genom att starta en diskussion för att sedan gå över till dialog. Något som var viktigt att tänka på är att motargument kunde göra att ilskan eskalerade och situationen blev farligare. Humor kunde användas för att lätta en upp. Ibland fick man ta hjälp av anhöriga och vänner för att prata sig ur situationen och få patienten på samma sida som sjuksköterskorna. I dessa fall beskrevs patienter som var påverkade av droger, alkohol, utsatta för trauma och i chock eller psykiskt instabila och suicidala. Jag försöker prata mig ur en situation om den uppkommer. Man försöker läsa av varje situation, varje patient, varje anhörig, alltså varje larm läser man av på olika sätt ganska snabbt. Att försöka prata sig ur situationen istället för att gå till motargumentat- 12

ion så ilskan eskalerar hos den andre, hellre backa undan och säga detta accepterar jag inte. Vill de inte ha våran hjälp så slipper dom. (Informant 5) 7.3.3 Ha överseende De som hade längst erfarenhet som sjuksköterskor beskrev att vissa verbala hot var en del av yrket och de inte längre lyssnade på hoten, medan vissa tog illa vid sig men avstod att säga något under den pågående situationen. De beskrev att det var yttre omständigheter som avgjorde om de tog åt sig eller ej. Visst beteende eller hot accepterades när patienten inte rådde för det pga. demens, sjukdomsfall eller när den mentala kapaciteten kunde vara påverkad. Vissa beteenden accepterades dock inte, t.ex. alkoholpåverkade som försod vad ambulanspersonalen sa men ändå betedde sig illa: I vissa situationer blir du som en skådespelare. Den dementa får du lirka med, den fulle får du hålla med, men bara om de inte blir för dumma. Att de ändrar attityd och så. Så det blir ibland svårt att sätta gränsen tycker jag. (Informant 4) 7.3.4 Känna aggression/ilska De som blivit utsatta för fysiskt våld beskrev att de inte blev rädda i stridens hetta utan arga för att de behandlades respektlöst och utsattes för situationer som ibland tenderat att bli riktigt farliga. Rädslan kom oftast efteråt. Sjuksköterskorna uppgav att rädslan varit större vid hot- och våldssituationer där vapen var inblandat och i stora folksamlingar. Sjuksköterskorna har vid ett eller flera tillfällen varit i situationer där vapen funnits med. Oftast har sjuksköterskorna kunnat fly men vid några tillfällen har det inte gått. Det fanns en rädsla att göra något hastigt och då förvärra situationen, vilket kunde ha resulterat i att ambulansbesättningen blivit skjutna eller skurna. När vi väl lyckats frigöra oss lämnade vi platsen genom ytterdörren och höll för den så han inte skulle komma ut. Polisen kom ganska snabbt till platsen och han blev omhändertagen på sedvanligt vis. (Informant 5) 7.4 Stöd före,under och efter arbetet Sjuksköterskorna beskrev vikten av att ha stöd från sin kollega, polis och arbetsgivare när hot- och våldssituationer uppstod. Behovet av mer undervisning nämndes och mer samarbete med polisen önskades. 7.4.1 Begära hjälp I farliga situationer där ambulanspersonalen inte lyckades bemöta eller prata sig ur situationen fanns det några val: att fly för livet, trycka på överfallslarmet eller begära assistans. Sjuksköterskorna beskrev att de fått trycka på överfallslarmet för att de hamnat i situationer som de inte kunnat hantera. De beskrev att polisen oftast är mycket snabbt på plats. Vid vissa tillfällen har de begärt polis i förebyggande syfte, innan ambulansen anlänt till adressen, då det gällt kända personer eller adresser där ambulanspersonalen har utsatts för hot och våld tidigare. Ibland har ambulansen fått vänta vid en brytpunkt och sedan blivit meddelade av polisen när de fått tillträde till platsen. Sjuksköterskorna beskrev att de begärt polis vid flertal tillfällen och då har polisen fått varit med inne i ambulansen för att kunna hantera situationen. Några informanter beskrev incidenter där larmcentralen inte bedömt hur allvarligt det varit på platsen och inte skickat dit polis. Incidenterna har varit allt ifrån nakna personer som gått runt med basebollträ till suicidala personer med vapen på sig. Sjuksköterskorna uppgav att man hellre begär hjälp en gång för mycket än en gång för lite: 13

Hen hade kunnat skära oss hur lätt som helst. Hen hade fått stuckit kniven i sig själv, men inte fasen göra det på mig för hen mår dåligt. Där såg man ju hur allvarligt polisen såg på detta medan SOS inte såg det så allvarligt utan detta var något för ambulansen och att vi skulle dit och prata bort detta. Polisen är ju rustad för att kunna ta våldsamma personer och får ta våldsamma personer och hålla fast dem. Det får inte vi. Kontentan av detta är att man inte får ta lätt på saker och ting utan ta polisen en gång för mycket än att du får stå där och vänta på dem. (Informant 3) 7.4.2 Ha stöd från kollega Sjuksköterskorna beskrev att en viktig faktor för att kunna hantera och förebygga situationer som uppstod var en trygg och lugn kollega. Det var också viktigt med en gemensam inställning, följsamhet och taktik från framkomst hos patienten tills patienten lämnats på lämplig vårdnivå. Ambulansbesättningen var beroendet av varandra och därför måste de vara mycket försiktiga och hjälpa varandra. Således menade sjuksköterskorna att de var mer trygga med vissa kollegor och mindre med andra: Kollegan är ju ett stöd i sammanhanget och man får hoppas att man hjälps åt om det skulle inträffa något mer handgripligen, att man tar tag i situationen tillsammans. (Informant 5) 7.4.3 Ha stöd från arbetsgivare När hot eller våld förekommit och ambulanspersonalen har känt att de behövt stöd, har arbetsgivaren kunnat erbjuda avlastande samtal med en utbildad samtalsledare. De berättade att det även funnits kamratstödjare som då och då gjort uppföljning och kontrolllerat att personalen mådde bra. Dessa samtal har även erbjudits när uppdrag varit obehagliga eller haft dödlig utgång. Sjuksköterskorna beskrev att de fått samtal, medan vissa ansåg att det var viktigare att prata med kollegan som var med under incidenten. De ansåg att de borde bli bättre på att prata om hot och våld samt vid behov lyfta situationerna på arbetsplatsträffar. Cheferna är mycket lyhörda och de plockar in folk rätt bra. Samtidigt tycker jag kollegorna och samtal med dem är mycket viktigt. (Informant 1) Ett bifynd som framkom under intervjuerna var att man inte var konsekvent och anmälde alla händelser där hot och våld förekommit. Orsakerna varierade men sjuksköterskorna ansåg att det var skillnad om det var en person med demens eller om det var en person som förstod personalen. Att en dement person slogs mot personalen uppfattades inte som ett lika stort hot som när en vuxen person som var påverkad av droger eller alkohol gjorde det. Vid incidenter där vapen eller tillhyggen varit involverade anmäldes alla händelser som tillbud till arbetsgivaren. 7.4.4 Få undervisning Sjuksköterskorna berättade att hot och våld diskuterats för lite och efterfrågar mer utbildning. De ville ha mer tips och råd hur de kan ta sig ifrån hotfulla situationer. En del beskrev att de inte fått någon utbildning alls om hot och våld. En önskan var att det skulle vara årligen återkommande utbildningar. Sjuksköterskorna uppgav att det fanns ett behov av att lyfta hot och våld redan i grundutbildningen för att öka medvetenheten om att hot och våld förekommer inom sjukvården. Även mer samverkan med polisen efterfrågades. 14

Jaa man skulle kunna få mer utbildning och information. Jag tror att polisen är mer utsatta än vi och är duktiga på detta och man kanske kunna använda dem och få lite tips och råd på vad man ska tänka på och sedan hade jag önskat att man hade mer samarbete med dem. (Informant 7) 8 Diskussion 8.1 Metoddiskussion För att kunna besvara syftet med studien valdes en kvalitativ metod med induktiv ansats. Författaren använde sig av kvalitativ intervju med en öppen fråga för att informanterna skulle få berätta fritt. Kvale och Brinkman (2014) menar att mänsklig interaktion genom samtal kan generera djupare kunskap om människors erfarenheter, känslor, attityder och livsvärld. Graneheim och Lundman (2012) beskriver att den kvalitativa metoden är användbar för att analysera texter så som inspelade intervjuer. Den valda metoden ansågs lämplig för att beskriva sjuksköterskors upplevelser av hot och våld. Tanken var att den personliga upplevelsen som kommer fram i individuella intervjuer kan berika kunskapen om sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom ambulanssjukvård. Andra metoder så som enkäter övervägdes men då följdfrågor inte kunde ställas utifrån hur informanterna svarade valdes detta bort utifrån tanken att viktig information då kanske missades. Tidigare forskning inom hot och våld är framförallt från USA och det kan vara svårt att applicera dessa resultat på den svenska ambulanssjukvården. Det kan finnas sociala och kulturella skillnaderna mellan länderna som gör resultat svåra att generalisera. Även utbildningen hos de som arbetar i ambulanssjukvård kan skilja. Svensk forskning finns men främst utifrån kvantitativa enkäter och observationsstudier. Föreliggande intervjustudie bedömdes därför kunna bidra med ny kunskap. Begreppet trovärdighet delas in i tillförlitlighet, överförbarhet, giltighet och verifierbarhet (Kristensson, 2014) Genom ett synliggörande av den analytiska processen ökar studiens tillförlitlighet (Graneheim & Lundman, 2012). För att stärka studiens trovärdighet har författaren strävat efter att beskriva urval, datainsamling och analysprocessen noggrant för att studien ska kunna återupprepas. Tillförlitligheten handlar om sanningshalten i det presenterade resultatet samt i vilken utsträckning tolkningarna som gjorts i insamlade data inte är författarens egna förutfattade meningar eller fantasier. Genom att handledaren deltagit under analysförfarandet och under hela arbetsprocessen har tillförlitligheten kunnat stärkas via återkommande samtal och diskussioner om vad det insamlade datamaterialet verkligen visar. Analysen har också skett manifest, alltså så meningsnära som möjligt. Överförbarheten handlar om i vilken omfattning resultatet kan vara giltigt i andra sammanhang (Graneheim & Lundman, 2012; Kristensson, 2014). Denna studies överförbarhet har stärkts genom att ge läsaren en noggrann beskrivning av studiens deltagare och dess kontext. Författaren anser dock att överförbarheten är relativt låg på grund av att insamlade data endast kommer från en ambulansstation. Samtidigt kan en viss överförbarhet ses då studien fokuserar på sjuksköterskornas upplevelse av hot och våld inom ambulanssjukvård. Studiens överförbarhet får i slutändan bli en bedömning av rimlighet som görs av läsaren. Det är också viktigt att tänka på att en kvalitativ intervjustudie där informanter berättar om sina egna upplevelser aldrig kan bli helt och hållet överförbar. 15