RSMH:s yttrande över betänkandet God och nära vård En primärvårdsreform (SOU 2018:39)

1 2018-10-27 Handläggare: Elin Odesson S2018/03436/FS s.registrator@regeringskansliet.se s.sf@regeringskansliet.se Regeringen Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM RSMH:s yttrande över betänkandet God och nära vård En primärvårdsreform (SOU 2018:39) Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH, har genom remissen God och nära vård En primärvårdsreform (SOU 2018:39) beretts tillfälle att avge yttrande över ovan angivet förslag och vill med anledning av det framföra följande synpunkter. 1. Bakgrund RSMH organiserar sedan mer än 50 år på demokratisk grund människor med olika former av psykisk ohälsa. Många av våra medlemmar är personer som har eller har haft en långvarig och allvarlig psykisk ohälsa, inte sällan i kombination med olika psykiska funktionsnedsättningar. RSMH är en del av Funktionsrätt Sverige och är aktivt inom Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH. RSMH är religiöst och partipolitiskt neutralt och verkar aktivt för att motverka utanförskap och diskriminering. Underlaget för i detta yttrande framförda synpunkter är remissen av DS 2018:5 Ny lag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården, och RSMH svarar som en av Funktionsrätt Sveriges medlemsorganisationer. 2. Förslagen i delbetänkandet Förslagen i delbetänkandet God och nära vård en primärvårdsreform sammanfattas på regeringens hemsida såsom följer: Målbild och färdplan fördjupas

Färdplanen och målbilden för hälso- och sjukvårdssystemets omstrukturering fördjupas. Patientens delaktighet betonas. Utredningen föreslår nationella samråd om hur färdplanen ska genomföras. 2 Möjligheterna till uppföljning ökar Landsting/regioner ska till en nationell databas rapportera in uppgifter från utförare inom primärvården. I dag saknas systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå. Likvärdig primärvård i hela Sverige Utredningen föreslår att primärvårdens uppdrag moderniseras i hälso- och sjukvårdslagen. Där ska framgå att primärvården svarar för medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och rehabilitering som inte kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan kompetens. Utredningens förslag ska tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primärvård i hela Sverige. Utredningen föreslår att primärvårdens grunduppdrag regleras i förordning. Primärvården ska tillhandahålla de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för sitt grunduppdrag. Val av fast läkare avgörande för primärvårdens förtroende Utredningen föreslår att patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården förtydligas. Detta är avgörande för befolkningens fortsatta förtroende för primärvården. En fast kontakt i primärvården ska vara: specialist i allmänmedicin, specialist i geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin eller ha annan likvärdig kompetens eller vara läkare under specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin. För fast läkarkontakt föreslår utredningen att Socialstyrelsen meddelar de föreskrifter om patientansvar som behövs för att garantera en god och säker vård. För att stimulera tillgången till allmänläkare i primärvården föreslår utredningen att staten under åren 2019 2027 finansierar 1250 specialiseringstjänster i allmänmedicin. Administrationen ska bli effektivare Utredningen bedömer att det kan finnas anledning att se över förutsättningarna för en mer professionsneutral reglering på förordningsnivå. Utredningen bedömer att verksamhetschefer inom vården bör se till att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. Utredningen föreslår att en journalanteckning signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder.

3 Träder i kraft i juni 2020 Utredningen föreslår att samtliga föreslagna lagändringar ska träda i kraft den 1 juli 2020. 3. RSMH:s synpunkter 1.1 Förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen RSMH tillstyrker förslagen om ändringar i hälso- och sjukvårdslagen, som en del i att förtydliga primärvårdens uppdrag. Det blir tydligt att bedömningar ingår i primärvårdens uppdrag, och att det inte är sjukhusen i sig som är fundamentet för specialiserad vård, utan de medicinska och tekniska kvaliteterna. 8.1.1 Fördjupad målbild och färdplan: från akutsjukhus till nära vård RSMH ger sitt fulla stöd till denna gemensamma målbild för förflyttningen från dagens sjukhustunga system till en ny första linjens hälso- och sjukvård, en hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser och tydligt utgående från patientens behov. Som RSMH uttryckt i remissvar till förra delbetänkandet stödjer vi fullt ut denna utveckling. Våra farhågor rör främst genomförandet. Vi ser att den av tradition sjukhustunga svenska hälso- och sjukvården inte enkelt kommer att låta sig förändras till en mer personcentrerad och nära vård, där erforderliga kompetenser finns i primärvården så att vård och omsorg också blir mer tillgängliga än idag. Detta gäller i synnerhet våra målgrupper, det vill säga personer med psykisk ohälsa och svårigheter som ofta kan vara långvariga. Vi vet att sjukskrivningarna på grund av psykiatriska diagnoser i Sverige mer än fördubblades mellan åren 2011 och 2016, och att närmare hälften av alla sjukskrivningar i dag beror på en psykiatrisk diagnos. Att möta denna utveckling på ett bra sätt redan i en ny första linjens hälso- och sjukvård där primärvården är basen, kräver en enorm tillförsel av resurser till primärvården av rätt kompetenser, i form av exempelvis kuratorer och psykologer men också läkare med specialistkompetens inom psykiatri. Det är viktigt att vård ges utifrån behov, inte efterfrågan på en marknad. Med primärvårdens utvidgade uppdrag kommer ett större ansvar. Patienter med komplexa och kanske kroniska besvär måste kunna känna sig trygga med både den akuta och den livslånga vården. För dessa patienter måste också läkarbesöket få ta längre tid, utan att det innebär en förlust för vårdcentralen. RSMH är positivt till att nuvarande uppdelning mellan slutenvård och öppenvård undersöks, eftersom den sannolikt inte längre fyller en ändamålsenlig funktion. Mycket av hälso- och sjukvården, också mer avancerad, sker utanför sjukhusen idag och det förefaller logiskt att det undersöks hur dessa gränssnitt kan bli mer moderna.

4 8.3 Att följa färdplanen Utredningen föreslår att utvecklingen ska följas genom rapportering inom fyra olika storheter: 1. Befolkning: Förtroende för hälso- och sjukvården. 2. Process: Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar. 3. Medarbetare: Andel (procent) utfärdade specialistbevis i allmänmedicin av totalt antal utfärdade specialistbevis. 4. Ekonomi: Kostnadsandel (procent) i det som definieras som landsting/ regioners primärvård i relation till samtlig hälso- och sjukvård i landsting/region. RSMH anser att framför allt den tredje storheten, Medarbetare genom måttet andel läkare som är specialister i allmänmedicin, behöver utvecklas ytterligare. Vi vet att psykisk ohälsa är ett av de allra största folkhälsoproblemen idag. Var nionde svensk äter en antidepressiv medicin. En miljon svenskar tar sömnmedel. Var fjärde ung kvinna rapporterar om oro och nedstämdhet. RSMH är av uppfattningen att det i hög grad är inom området psykisk hälsa som förstärkningar krävs i primärvården för att kunna möta behoven hos befolkningen. Det handlar om fler kuratorer, fler psykologer men också om fler läkare med specialistkompetens inom psykiatri som behövs. RSMH är mycket kritiskt till förslaget om förändrad läkarutbildning med slopat krav på allmäntjänstgöring. Som vi uppfattat det kommer läkarutbildningen inte att innehålla någon obligatorisk praktik alls i psykiatrisk verksamhet i framtiden. Vi är mycket oroade för att kunskaperna och kompetenserna inom läkarkåren när det gäller psykiatri och psykisk hälsa därmed kommer att försämras på sikt om förslaget görs. Detta går stick i stäv med utvecklingen, som visar att kunskaperna tvärtom behöver öka betydligt kring psykisk hälsa och psykiatri. Inte minst inom området psykisk ohälsa är det nödvändigt med en helomfattande övergång till personcentrerad vård. Många av våra medlemmar vittnar om bristen på en god människosyn i psykiatrin. Människor ses allt för ofta som passiva vårdmottagare, enbart som patienter och allt för sällan som unika individer med egna erfarenheter, kunskaper oh personliga preferenser. Det är viktigt att följa ekonomiutvecklingen. På samma sätt som utredningen förordar en övergång från den sjukhustunga vården till en god och nära vård med primärvården som bas, ser RSMH behovet av att styra över resurser till tidiga och förebyggande, hälsofrämjande insatser för att samtidigt kunna minska kostnaderna för dyrbar specialiserad och avancerad sjukvård när sjukdomsförloppen i stället hunnit gå väldigt långt. Både människor och samhället har mycket att vinna på att det finns en utvecklad, samordnad och tillgänglig primärvård där alla arbetar förebyggande, hälsofrämjande och motiverande arbete.

5 Det behöver styras över resurser från somatisk till psykiatrisk vård och omsorg. Fortfarande finns ett stigma runt psykisk ohälsa, som bidrar till att den psykiatriska vården är kraftigt underfinansierad. Medan nära hälften av alla sjukskrivningar idag beror på en psykiatrisk diagnos så går bara nio procent av den totala sjukvårdsbudgeten till psykiatri. Här behövs en anpassning till rådande verklighet. 8.4 Systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå RSMH stödjer förslagen om nationell uppföljning av primärvården. RSMH vill i detta sammanhang även uppmärksamma behovet av utökade möjligheter att använda befintlig statistik i exempelvis socialregister för att göra uppföljningar och kunna förbättra vården och insatserna för gruppen personer med psykisk ohälsa. RSMH har tidigare gått ut med krav på lagändringar för att det ska bli möjligt att nationellt samla in personuppgifter från kommunernas socialregister. Som det är idag går det inte att se vilken hjälp personer med psykisk ohälsa får av kommunen eller vilka effekter olika insatser har. Det går inte heller att se hur jämlik vården och omsorgen är, eller på vilka sätt insatser skiljer sig åt mellan. Personnummerbaserad statistik är viktig för att kunna se resultatet av de insatser som ges. Det gäller både individ-, grupp- och samhällsnivå. Detta behövs både för forskningen och utvecklingen av vård och omsorg. Personer med psykisk ohälsa är en mycket utsatt grupp, kanske den allra mest utsatta när det gäller exempelvis utanförskap och privatekonomi. Stigmat kring psykisk ohälsa spiller över på politiska beslut. Att vi ogärna talar om dessa frågor får till följd att en väldigt stor grupp människor, äldre såväl som yngre och även många människor med lite svårare psykisk ohälsa, inte får den hjälp och det stöd som de behöver och som de borde ha rätt till. 9.1 Definitionen av primärvård behöver moderniseras RSMH tillstyrker förslaget. RSMH anser att det är bra om det görs ännu tydligare vad som är vårdens första linje, dvs att det är primärvården och att den ska ta hand om de allra flesta vårdbehov. RSMH ger sitt fulla stöd åt tankegången att också kvalificerad vård kan ingå i primärvårdsbegreppet och att det alltså inte enbart är de enklaste ingreppen som ska kunna utföras i primärvården. RSMH instämmer i att primärvårdens avgränsning inte i första hand ska kopplas samman med själva sjukhusbyggnaden, då allt mer också kvalificerad hälso- och sjukvård utförs på andra platser än på sjukhus, t ex särskilda boenden och ordinärt boende. 9.2.2 Vilka behov ska mötas? Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för det behov av hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens.

Utredningen säger att För att möta behoven hos den växande gruppen patienter med psykisk ohälsa krävs tillgång till hälso- och sjukvårdskuratorer och psykologer. RSMH anser, mot bakgrund av de senaste årens enorma ökning av den psykiska ohälsan i befolkningen, att det finns skäl för den framtida primärvården att tillhandahålla inte enbart kuratorer och psykologer utan också specialistläkare inom psykiatri. Det behövs också i läkarutbildningen ges en bättre grundkompetens i psykiatri. Idag ser RSMH att det finns brister när det gäller kunskaperna inom psykisk hälsa och psykiatri i allmänläkarkåren samtidigt som den psykiska ohälsan blivit det stora, alltjämt växande folkhälsoproblemet. 9.2.2 Vilka behov ska mötas? Utredningens förslag lyder: I primärvården ska tillhandahållas de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för det behov av hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Det är ett allmänt hållet förslag som RSMH kan tillstyrka. Det utesluter inte på något sätt att specialistkompetens i psykisk hälsa och psykiatri ska tillhandahållas och vara tillgänglig i framtidens primärvård. Tvärtom bör det rimligen bli ett krav för framtiden, med tanke på utbredningen av psykisk ohälsa i den svenska befolkningen idag. RSMH:s bedömer därutöver att det finns anledning att diskutera om vården för psykisk ohälsa skall vara organiserad på samma sätt som den somatiska vården och integrerad i den senare. Det finns, trots allt, väsentliga skillnader mellan psykisk ohälsa och somatisk sjukdom. Det kan finnas skäl att undersöka fördelarna med en separat primärvård för psykisk ohälsa, som snarare är integrerad med den psykiatriska specialistnivån än med den somatiska primärvården. Det finns flera skäl till den modellen. Två av de främsta är att (1) kontinuitetsbrott i vårdkontakterna är förödande för patienterna inom den psykiatriska vården, och (2) patienter med psykiatrisk bakgrund får sämre vård, när de söker hjälp för somatiska åkommor. 9.2.4 Primärvårdens stödjande uppdrag Utredningens förslag: Primärvården ska ge sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån individuella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder. RSMH stödjer detta förslag. Det är ytterligare steg i riktning mot en mer personcentrerad vård, helt i linje med vad RSMH också förordar. Alla patienter behöver få större möjligheter att göra egna informerade val om sin egen vård. Detta får inte enbart gälla patienter som sjukvården anser är kompetenta, utan alla. Det behöver därför också finnas ett bredare utbud av terapier och behandlingar för patienter att välja mellan, inte minst för personer med psykisk ohälsa. Det kan vara allt från bättre läkemedel med färre biverkningar till kultur på recept eller förstärkta sociala sammanhang. Personer med svårare psykisk ohälsa har en betydligt högre dödlighet i somatiska sjukdomar än andra, exempelvis är medellivslängden för personer med schizofreni 10-15 år kortare än för övriga befolkningen. Samsjuklighet och en komplex symtombild försvårar och här krävs både kunskap och tid för ett professionellt bemötande. 6

7 11.1.1 Kompetens för att utfärda intyg RSMH vill först säga att det skulle behövas ett helhetsgrepp kring hela processen för sjukskrivning och intygsskrivande. Det som i grunden är tänkt att vara ett system till skydd för den enskilde, där människor ska ha ett starkt försäkringsskydd och ges rätt till återhämtning och rehabilitering, har allt mer övergått till ett rättsosäkert system, där medicinska rådgivare och olika läkare överprövar varandra och där försäkringstagarna/brukarna står som förlorare. Systemet ska utgöra ett skydd för människor som drabbas av sjukdom, inte sätta skräck i dem. När det gäller Försäkringskassan verkar läkarens kompetens inte uppskattas av myndigheten eftersom den måste ta till utbildning för att lära läkarna att skriva intyg på rätt sätt. Hela intygsskrivningsprocessen verkar fungera illa och med bristande rättssäkerhet, något som alltid går ut över patienten. Hela systemet behöver ses över med det snaraste. Nuvarande amatörism som utövas av Försäkringskassan kan inte tillåtas fortsätta om kassan ska kunna behålla folkets förtroende. Sedan en kort synpunkt på intyg till privata försäkringsbolag. Det är ett oskick att dessa bolag över huvud taget har en möjlighet att begära läkarintyg för personer som vill skaffa exempelvis olycksfallsförsäkring eller någon form av sjukförsäkring. Bolagen vill kunna minska affärsriskerna men det sker på bekostnad av patienterna, som kanske aldrig kan få ett försäkringsskydd. När det gäller människor med funktionsnedsättning finns en hel del erfarenhet av hur dessa diskvalificeras från att få en försäkring efter att försäkringsbolaget fått ett läkarintyg från/om patienten. Detta är diskriminering av personer med funktionsnedsättning. RSMH anser att försäkringsbolag snarast borde förbjudas att begära läkarintyg från sina klienter. Nyligen har Socialstyrelsen haft ute på remiss ett förslag på föreskrifter om utfärdande av intyg i hälso- och sjukvården, ett förslag som RSMH fick tillfälle att yttra sig om. Där hade RSMH kunnat se betydande vinster om brukarrörelsen hade involverats i processen när förslaget togs fram. Dessa föreskrifter gällde bland annat intyg kring god man och förvaltare, psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och rättspsykiatrisk undersökning, intyg som kan få långtgående följder för patienterna och under lång tid. RSMH:s medlemsgrupper, ofta personer med svår och långvarig psykisk ohälsa, hör till de patientgrupper som har allra svårast att få sin röst hörd och att få inflytande i sin egen vård. Att ha med våra medlemsgrupper i framtagandet av förslag skulle betyda att brukarperspektivet är med från början och att förslagen har en bred förankring och därmed stark trovärdighet när de senare presenteras. När det ska tas ett helhetsgrepp kring intygsskrivandet är det viktigt att det tydliggörs reglerna kring jäv, och opartiskheten hos läkare och andra som har behörigheten att utfärda olika former av intyg. Inom våra medlemsgrupper har allt för många erfarenheten att läkare litar mer på varandra än på patienten, och att läkare kan slarva med att läsa journaler och i stället slentrianmässigt intyga vad andra läkare tidigare uttalat sig om. Skrivningarna kring detta är

8 därför viktiga ur patientsäkerhetssynpunkt, eftersom en del intyg kan få mycket långtgående konsekvenser för den enskilde patienten. Ett syfte med Socialstyrelsens översyn var också att anpassa föreskrifterna till digitaliseringen. Den övergripande visionen är ju att Sverige år 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter osv. Då menar vi från RSMH att det är viktigt att komma ihåg att en så stor andel som ungefär 20 procent av befolkningen saknar datorvana och att den andelen är bestående. Det handlar inte om den åldrande delen av befolkningen som inte tar till sig ny teknik utan om grupper av människor som har svårt med digitaliseringen och som aldrig kommer att bli några vana datoranvändare. Dessa personer återfinns inte sällan bland våra medlemsgrupper, det vill säga människor med psykisk ohälsa eller funktionsnedsättning. 11.1.2 Intygshantering kräver stora arbetsinsatser Dessa förslag tillstyrks av RSMH. Det vore bra om en helhetsöversyn kunde göras av hela systemet med intygsskrivande i hälso- och sjukvården för olika ändamål. Kanske är det inte alla gånger nödvändigt att kommuner exempelvis behöver kräva särskilda läkarintyg för att kunna bevilja färdtjänst till personer som omfattas av LSS-lagstiftningen och redan är berättigade till andra av kommunen beslutade insatser. Riksförbundet för Social och Mental hälsa Jimmie Trevett Förbundsordförande Kristina Båth Sågänger Kanslichef CC: Funktionsrätt Sverige NSPH SKL