OROFACIALT OBSERVATIONSSCHEMA Version 9601 Namn...Personnr... Adress...Postadress... Klinik... Datum... Undersökare... Säkerställd diagnos... Utreds avseende diagnos... Medicinering... Andra fysiska eller psykiska hälsoproblem...... DOKUMENTATION Foto år... Modeller år... FUS år... Röntgen år... Salivprov år... Ultraljud år... Videofilm år... Videofluoroskopi år... Övr... För undersökaren ny patient För undersökaren känd patient ja nej 1. NACKE/HUVUDHÅLLNING 1 Nedsatt stabilitet 2 Nedsatt rörlighet 3 Tonusväxling 4 Övr... 2. ANSIKTE 1 Utslätad mimik 2 M mentalis är hyperaktiv 3 Facialispares unilateral bilateral 4 Kranio-facial missbildning 4a Vad?... 5 Ansiktsasymmetri 6 Konkav ansiktsprofil 7 Konvex ansiktsprofil 8 Rak ansiktsprofil 9 Long face 10 Hudförändring 10a Vad?... 11 Övr... ja nej 3. LÄPPAR 1 Filtrum förefaller långt 2 Filtrum förefaller kort 3 Förtjockade läppar 4 Läppspalt unilateral bilateral 5 Öppen mun i vila 6 Munvinkelragader 7 Låg tonus i överläppen, det läppröda 8 Låg tonus i underläppen 9 Hög tonus i överläppen 10 Hög tonus i underläppen 11 Hög tonus i muskelfibrerna runt det läppröda 12 Överläppen är inaktiv och uppdragen 13 Underläppen är slapp och inaktiv 14 Mungiporna är uppdragna 15 Mungiporna är neddragna 16 Suger/biter på överläppen 17 Suger/biter på underläppen 18 Andra oral habits 18a Vad?... 19 Övr...
ja nej 4. ANDNING 1 Munandning 2 Ansträngd andning 3 Stora tonsiller 4 Övr... 5. TAL 1 Talsvårigheter a Saknar tal b Mycket svårförståeligt tal c Svårförståeligt tal d Något otydligt tal 2 Övr... 6. SALIV 1 Muntorrhet 2 Dregling 3 Övr... 7. TUNGA 1 Förefaller stor 2 Förefaller liten 3 Asymmetrisk 4 Kort tungfrenulum 5 Tungdiastas 6 Tungimpressioner 7 Ligger mellan framtänderna i vila 8 Ligger mellan framtänderna vid sväljning 9 Pressar mot de nedre framtänderna 10 Pressar mot de övre framtänderna 11 Lägger sig över kindtänderna 12 Låg tonus i tungan 13 Hög tonus i tungan 14 Nedsatt rörlighet 15 Ofrivilliga rörelser 16 Övr... 8. MJUKA GOMMEN 1 Nedsatt rörlighet 2 Asymmetrisk 3 Kluven uvula 4 Övr... ja nej 9. HÅRDA GOMMEN 1 Gomspalt 2 Bred gom 3 Smal gom 4 Hög gom 5 Spetsig gom 6 Trappstegsformad gom 7 Tydliga rugae 8 Övr... 10. BETTFÖRHÅLLANDEN 1 Neutralbett 2 Prenormalt bett 3 Postnormalt bett 4 Överkäken förefaller liten 5 Överkäken förefaller stor 6 Underkäken förefaller liten 7 Underkäken förefaller stor 8 Djupbett utan gingival kontakt 9 Djupbett med gingival kontakt 10 Öppet bett frontalt 11 Endast kontakt molarpartiet 12 Öppet bett lateralt 13 Korsbett 14 Saxbett 15 Käkspalt unilateral bilateral 16 Snett ocklusionsplan 17 Frontal invertering 18 Kant-i-kantbitning 19 Tvångsförning 20 Trångställning 21 Glesställning 22 Proklination överkäksincisiver 23 Proklination underkäksincisiver 24 Retroklination överkäksincisiver 25 Retroklination underkäksincisiver 26 Horisontell överbitning 6 mm 27 Övr...
ja nej 11. BETTFUNKTION 1 Nedsatt rörlighet i käkleden 2 Överrörlig käkled 3 Käkledsknäppningar 4 Bruxism 5 Deviation vid gapning 6 Låg tonus i tuggmusklerna ja nej 13. SLEMHINNOR 1 Papillatrofi på tungan 2 Lingua geografica 3 Beläggning på tungan 4 Hairy tongue 5 Fissurerad tunga 6 Andra slemhinneförändringar 7 Hög tonus i tuggmusklerna 6a Färg... 8 Bitreflex 9 Maximal gapning...m m. 10 Övr... 12. TÄNDER 1 Övertal Vilka?... 2 Undertal Vilka?... 3 Infraocklusion 4 Retinerade tänder 5 Emaljförändring, hypoplasi 5a Tänder... 6 Emaljförändring, hypomineralisation 6a Tänder... 7 Andra tandmissbildningar 7a Typ... 8 Abrasion - obetydlig 9 Abrasion - omfattande 10 Erosion 11 Tandtrauma 12 Övr... 6b 6c 6d Struktur... Lokalisation...... Trolig diagnos...... 14. PARODONTALT STATUS 1 Gingivit 2 Hyperplastisk gingivit 3 Gingivahyperplasi 4 Gingivaretraktion 5 Parodontit 6 Supragingival tandsten 7 Subgingival tandsten 8 Övr... 15. SENSORIK I MUNHÅLAN 1 Hypersensibilitet 2 Hyposensibilitet 3 Övr... Primära tänder Permanenta tänder Munhygien 13 Antal... 17 Antal... 21 God 14 dft... 18 DFT... 22 Acceptabel 15 dt... 19 DT... 23 Dålig 16 ft... 20 FT... Tänder 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Föregående tandvård Karies Manifest
16. SAMMANFATTNING - OROFACIALA PROBLEM 1 Talsvårigheter 5 Dregling 9 Bruxism 2 Ät- och dricksvårigheter 6 Andningssvårigheter 10 Snarkning 3 Sväljningssvårigheter 7 Avvikande mimik 11 Övr... 4 Smärtupplevelser 8 Avvikande utseende... 12 Vilket av ovanstående är huvudproblemet?... 13 Bedömning av patientens munhälsa a Utmärkt b Ganska bra c Dålig 17. BETEENDE I BEHANDLINGSSITUATIONEN 1 Hur lugn och behandlingsbar är patienten vid undersökningstillfället? a Patienten är totalt avslappnad. Behandling kan genomföras utan hinder. b Patienten är avslappnad men mindre reaktioner kan observeras. Behandling som ovan. c Patienten är ganska avslappnad. Behandlingen kan fortgå om den anpassas till patientens reaktioner. d Patienten är inte avslappnad. Reaktionerna är uttalade och behandlingen påverkas påtagligt. e Patienten går med på behandlingsfösök men reaktionerna är så starka att behandlingen är praktiskt taget omöjlig att genomföra. f Patienten vägrar behandling. 2 Hur klarar patienten tandbehandling totalt sett? Markera Din bedömning med ett kryss på linjen. Inga problem Stora problem Om det förekommer behandlingsproblem: 3 I vilken grad anser Du att problemen beror på patientens rädsla? Inte alls I mycket hög grad 4 I vilken grad anser Du att problemen beror på patientens handikapp? Inte alls I mycket hög grad 5 För att kunna utföra mer omfattande behandling (fyllningsterapi, protetik etc) krävs: a Generell anestesi d Rektal sedering Annat... b Intravenös sedering e Peroral sedering... c Nasal sedering f Lustgassedering...
18. OROFACIAL BEHANDLING Utförd Pågående Planerad behandling behandling behandling 1 a b c Oralmotorisk träning 2 a b c Gomplatta, munskärm el dyl 3 a b c Matträning 4 a b c Konserverande behandling 5 a b c Protetik 6 a b c Ortodonti 7 a b c Kirurgi 8 a b c Profylaxbehandling Hur ofta?... 9 a b c Övr... 10 Vilka yrkeskategorier är involverade i den orofaciala behandlingen? a Tandläkare d Logoped h Arbetsterapeut Övriga: b Tandsköterska e e Talpedagog i Dietist k... c Tandhygienist f Sjukgymnast j Läkare l... 19. BEHANDLINGSRESULTAT Försämrat Oförändrat Förbättrat Fullgott 1 a b c d Oralmotorisk träning 2 a b c d Gomplatta munskärm el dyl 3 a b c d Matträning 4 a b c d Konserverande behandling 5 a b c d Protetik 6 a b c d Ortodonti 7 a b c d Kirurgi 8 a b c d... 9 Kommentarer...... Patient, vårdnadshavare eller god man samtycker till att observationsschemat sänds till Mun-H-Center.