Granskning av vård och behandling vid schizofreni

Revisionsrapport Granskning av vård och behandling vid schizofreni Region Gävleborg Anders Törnqvist Linnea Grönvold

Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1. Bakgrund... 1 1.2. Syfte, revisionsfråga och kontrollfrågor... 1 1.3. Avgränsning... 2 1.4. Metod och genomförande... 2 2. Resultat... 3 2.1. Har Socialstyrelsens centrala rekommendationer som rör behandling av schizofreni beaktats inom regionen?... 3 2.1.1. Iakttagelser... 3 2.1.2. Bedömning... 5 2.2. Finns aktuella vårdprogram och rutiner för vård och behandling av schizofreni?... 5 2.2.1. Iakttagelser... 5 2.2.2. Bedömning... 7 2.3. Finns samverkan och rutiner för hur somatiska sjukdomar hos personer med schizofreni kan förebyggas, upptäckas och behandlas inom primärvården, psykiatrin och somatisk sjukvård?... 7 2.3.1. Iakttagelser... 7 2.3.2. Bedömning... 8 2.4. Finns arbetssätt och rutiner för ett samarbete och tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdgivare vid behandling och vård av personer med schizofreni?... 9 2.4.1. Iakttagelser... 9 2.4.2. Bedömning... 10 3. Svar på revisionsfrågan... 11 Region Gävleborg

1. Inledning 1.1. Bakgrund Schizofreni är den vanligaste psykossjukdomen och ungefär en procent av befolkningen kommer under sin livstid att insjukna i schizofreni. Risken att insjukna är högst i ungdomen och minskar sedan, för att efter 70 års ålder öka något igen. I Region Gävleborg anmäldes 130 vårdtillfällen vid schizofreni per 100 000 invånare år 2015, vilket är under riksgenomsnittets 138. Under tioårsperioden dessförinnan har dock antalet anmälda vårdtillfällen i Gävleborg varit högre än riksgenomsnittet. Personer med schizofreni har påtagligt försämrad livskvalitet och dör ofta i förtid. Samsjuklighet 1 är vanligt förekommande vid schizofreni, det gäller både somatiska sjukdomar och andra psykiska problem. Exempelvis är dödligheten hos män som har schizofreni åtta gånger högre än hos befolkningen som helhet. Personer med psykisk ohälsa eller psykisk funktionsnedsättning risker även att få sämre levnadsförhållanden i form av ekonomisk utsatthet och svag arbetsmarknadsanknytning. Det krävs komplexa insatser för att öka deras möjligheter till ett självständigt liv. Mot bakgrund av detta har regionens revisorer beslutat sig för att granska vård och behandling av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. 1.2. Syfte, revisionsfråga och kontrollfrågor Syftet med granskningen är att bedöma om hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Gävleborg säkerställer att patienter med schizofreni får tillgång till god vård. Följande kontrollfrågor används i granskningen: Har Socialstyrelsens centrala rekommendationer och förslag på förbättringsområden för hälso- och sjukvård, primärvård och psykiatrisk vård som berör behandling av schizofreni beaktats inom regionen? Finns aktuella vårdprogram och rutiner för vård och behandling av schizofreni? Finns samverkan och rutiner för hur somatiska sjukdomar hos personer med schizofreni kan förebyggas, upptäckas och behandlas inom primärvården, psykiatrin och somatisk sjukvård? 1 Samsjuklighet innebär att man har två eller flera sjukdomstillstånd samtidigt. Samsjuklighet är mycket vanligt vid psykisk sjukdom och vid missbruksproblem. Region Gävleborg 1 av 12

Finns arbetssätt och rutiner för ett samarbete och tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdgivare vid behandling och vård av personer med schizofreni? 1.3. Avgränsning Granskningen avgränsas till att gälla den vård som ges till personer från sju års ålder och omfattar primärvård/ungdomsmottagningarna, vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin. Eventuella insatser på barnavårdcentralerna (BVC) inkluderas inte. Granskningen avgränsas även till att gälla Socialstyrelsens rekommendationer och förbättringsområden som berör behandling av schizofreni inom hälso- och sjukvård, psykiatrisk vård samt primärvård. Granskningen omfattar inte vården inom kommunen eller de rekommendationer och förbättringsområden som generellt berör psykisk ohälsa och inte specifikt schizofreni. Avseende den somatiska vården avgränsas granskningen till primärvårdens verksamhet. 1.4. Metod och genomförande Granskning och genomgång har gjorts av såväl interna styrande dokument inom Region Gävleborg som nationella styrande dokument. Intervjuer har genomförts med Verksamhetschefer, vårdenhetschefer samt chef för psykosociala team inom primärvården Verksamhetschef, vårdenhetschef och vårdutvecklare från ungdomsmottagningarna Verksamhetschefer och vårdenhetschefer inom barn- och ungdomspsykiatrin Verksamhetschefer och vårdenhetschefer inom vuxenpsykiatrin Representanter för schizofreniförbundet Gästrikland Sammanlagt har ungefär femton intervjuer genomförts med totalt cirka tjugo personer. Vid urvalet av intervjupersoner och verksamheter har en jämn geografisk spridning eftersträvats. Region Gävleborg 2 av 12

2. Resultat I det följande redovisas iakttagelser och bedömningar för varje kontrollfråga. Iakttagelserna baseras på dokumentstudier och intervjuer. Bedömningarna är våra egna. 2.1. Har Socialstyrelsens centrala rekommendationer som rör behandling av schizofreni beaktats inom regionen? 2.1.1. Iakttagelser Socialstyrelsen genomför för närvarande en översyn av de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. I oktober 2017 publicerade Socialstyrelsen sin remissversion av nya nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Remissversionen ersätter de nationella riktlinjerna för psykosociala insatser från 2011 och riktlinjerna för antipsykotisk läkemedelsbehandling från 2014. Syftet med att publicera en remissversion är att ge möjlighet för alla intressenter att i en bred och öppen process diskutera och komma med synpunkter på Socialstyrelsens rekommendationer. Efter publiceringen kommer Socialstyrelsen att medverka i regionala seminarier för att landstingen och kommunerna ska få möjlighet att diskutera hur rekommendationerna påverkar verksamheterna utifrån nuläget. Det kan bland annat handla om vilka ekonomiska eller organisatoriska konsekvenser rekommendationerna får. Dessa analyser utgör sedan en del av underlaget till Socialstyrelsens slutliga analys och bedömning av konsekvenserna. Den slutliga versionen av riktlinjerna kommer att publiceras under sommaren 2018. De nationella riktlinjerna innehåller centrala rekommendationer som har stor betydelse för hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ekonomi och organisation. Rekommendationerna ges i tre olika typer; rekommendationer med rangordning 1-10, rekommendation FoU (Forskning och utveckling) och rekommendationen ickegöra. I tabellen nedan beskrivs översiktligt de olika typerna av rekommendationer. Region Gävleborg 3 av 12

Källa: Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. Remissversion. Syftet med riktlinjernas rekommendationer är att ge politiker, tjänstemän och verksamhetschefer inom kommuner, landsting och regioner vägledning för beslut på gruppnivå om vilken vård och vilka stödinsatser som ska finnas tillgängliga för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Sammanfattningsvis konstateras i riktlinjerna att Det i ett tidigt skede av psykossjukdom finns stora möjligheter att vända utvecklingen och stödja individen att återhämta sig. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda samordnade insatser för personer som första gången insjuknas i psykos. Många personer med schizofreni behöver vård och stöd på flera sätt från i många fall olika aktörer. Dessa personer bör erbjudas case management, dvs vård- och stödsamordning, för att ge ökad kontinuitet och minska risken att de tappar kontakten med vården och omsorgen. Personer med psykisk sjukdom ofta även får fysiska sjukdomar, till exempel hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, och får inte alltid fullgod vård för dessa sjukdomar. Både hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör därför erbjuda insatser för att främja fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor. De bör också erbjuda stöd i kontakter med hälso- och sjukvården, så att fler söker och får vård för sina fysiska besvär och sjukdomar. För att följa tillämpningen av riktlinjerna har Socialstyrelsen tagit fram 39 indikatorer som ska spegla olika aspekter av god vård. Socialstyrelsen uttrycker även att riktlinjerna innebär att mer resurser behöver tillföras vården och stödet till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, för att skapa hållbara strukturer för samverkan, utveckla kompetens hos personalen och öka kapaciteten så att fler får tillgång till de rekommenderade åtgärderna. Region Gävleborg 4 av 12

Från intervjuerna uppfattar vi att remissversionen av riktlinjerna är känd och spridd till verksamheten. I den arbetsgrupp på nationell nivå som skrivit fram riktlinjerna har även representanter från regionens psykiatri deltagit. Under intervjuerna uttrycks det även att organisationen inom psykiatrin är uppbyggd utifrån de nuvarande riktlinjerna och att vårdprogrammen säkerställer att dessa följs. Det framkommer dock synpunkter om att svårigheter finns att ha tillgång till den kompetens och de personalkategorier som nuvarande vårdprogram ställer krav på. De nya riktlinjerna ställer nya och ökade krav på psykiatrin. Av intervjuerna framkommer att en diskussion på övergripande nivå saknats om huruvida detta kan påverka psykiatrins resurstilldelning. 2.1.2. Bedömning Vi bedömer att remissversionen av de kommande riktlinjerna till övervägande del är kända i organisationen och att riktlinjerna beaktas i arbetet med kommande tillhörande vårdprogram. 2.2. Finns aktuella vårdprogram och rutiner för vård och behandling av schizofreni? 2.2.1. Iakttagelser Vårdprogram för vård och behandling av schizofreni ingår i ett förslag till nytt vårdprogram för psykossjukdomar. Förslaget har arbetats fram av en arbetsgrupp inom regionen bestående av psykiatriker, psykiatrisjuksköterskor, psykolog och skötare. Vårdprogrammet bygger till del på Region Gävleborgs tidigare vårdprogram för omhändertagande av patienter med psykossjukdom, även om strukturen och ramarna som används för att sammanfatta innehållet skiljer sig något. I oktober 2017 publicerade Socialstyrelsen sin remissversion av nya nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. I det nya vårdprogrammet har hänsyn tagits till det som beskrivs i remissversionen av riktlinjerna och innehållet är utformat för att kunna underlätta för kommande sannolika förändringar vad gäller hälso och sjukvården och specifikt vuxenpsykiatrin. Detta innebär dock att en del detaljer kan komma att uppdateras under 2018 baserat på de fastslagna riktlinjerna. Av förslaget framgår att vårdprogrammet syftar till att förtydliga vilka insatser som patienter med psykossjukdom är i behov av och underlätta för ställningstagande emellan dessa. Patienter med psykossjukdom har ofta livslånga vårdkontakter men med varierande behov av stöd utifrån aktuell symtom- och funktionsnivå. För att på bästa sätt kunna ge patienterna det stöd som de är i behov av i en viss fas definieras i vårdprogrammet olika undergrupper i den större patientgruppen med psykossjukdom. Dessa undergrupperingar väger in både sjukdomsfas och aktuell funktionsnivå. Inom grupperingarna finns sedan insatser som bör eller kan bli aktuella beskrivna utifrån en enhetlig struktur. Syftet med denna uppdelning är att Region Gävleborg 5 av 12

underlätta ställningstaganden i den kliniska vardagen vad gäller prioriteringar till olika insatser och besvara frågor såsom: I vilken fas ska patienten aktualiseras för en viss insats? Vad behöver vara gjort innan en viss insats för att uppnå bästa effekt? Vilka insatser är patienten i ett oundgängligt behov av? Vilka steg ska samtliga patienter ges som ett absolut minimum och vilka bör vi prioritera för de med kraftigare symtom/försämring? Vårdprogrammet inleds med ett avsnitt som beskriver särskilt viktiga principer vad gäller förhållningssätt och arbetssätt för patientgruppen som bör genomsyra hela vårdförloppet. I denna del beskrivs t.ex. bemötandeprinciper i form av delat beslutsfattande, hantering av återbesök och påminnelser, modell för ställningstagande till avgiftshantering, helhetstänk vad gäller fysisk hälsa hos patienten, teamarbete och barn till patienter med psykisk ohälsa. Därefter följer en beskrivning av de olika faser/grupperingar som vårdprogrammet utgår från och sammanfattning av aktuella insatser för respektive fas. Läkemedelsbehandling och hantering lyfts därefter ut som en separat del. Detta bl.a. eftersom denna insats löper genom hela patientens vårdtid och oftast är en förutsättning för att patienten ska kunna utnyttja de övriga insatserna från psykiatri eller andra enheter. Efter detta beskrivs samtliga insatser utifrån enhetlig struktur som innehåller beskrivning av t.ex. indikation, kontraindikation, innehåll, material att använda, ramar för dokumentation och administration. Fast vårdkontakt är en funktion som precis som läkemedelsbehandling tydligt löper genom de flesta patienternas fullständiga vårdtid. Uppdraget såsom formulerat i det nya vårdprogrammet innebär dock en utvidgning av rollen, som innefattar såväl att säkerställa att patienten erhåller insatser utifrån behov och riktlinjer som omvårdnadsaktiviteter i stort. Vid intervjuer framkom att det nuvarande vårdprogrammet för omhändertagande av patienter med psykossjukdom inte är ett dokument som används verksamheterna. De intervjuade anser att det instruktivt men opraktiskt. Det nya vårdprogramet ska enligt de intervjuade vara mer processinriktat och fokusera på att skapa en mer standardiserad vårdprocess för målgruppen. Det nya vårdprogrammet ska även vara mer användarvänligt så det blir ett praktiskt stöd för personalen i vardagen. Vårdprogrammet ska även tydligare visa vad i vårdarbete som ska prioriteras. Enligt intervjuade kan det vara svårt för vissa verksamheter att uppfylla vårdprogrammet med dagens personalstyrka. Region Gävleborg 6 av 12

2.2.2. Bedömning Det pågår ett arbete med att utforma ett nytt vårdprogram utifrån de kommande riktlinjerna. Målet med vårdprogrammet är att det ska vara lättillgängligt, användarvänligt och processorienterat. Vi bedömer att det är viktigt att implementeringen av det nya vårdprogrammet följs och följs upp och rekommenderar att det skapas en tydlig struktur och ansvars- och uppgiftsfördelning för detta. 2.3. Finns samverkan och rutiner för hur somatiska sjukdomar hos personer med schizofreni kan förebyggas, upptäckas och behandlas inom primärvården, psykiatrin och somatisk sjukvård? 2.3.1. Iakttagelser Socialstyrelsen lyfter i sina kommande riktlinjer ökat fokus på fysisk hälsa som något som ska inkluderas vid vård av patienter med psykossjukdom. Det finns flera skäl till den ökade uppmärksamheten på detta, bl.a. att läkemedelsbehandling vid psykossjukdom är förknippat med metabola biverkningar, att det ofta är svårt för patienten att initiera vårdkontakter själv, fullfölja vårdbesök/provtagning samt komma igång med och vidmakthålla viktiga hälsobeteenden (motion, god kosthållning). Psykossjukdomen gör det också svårt att varsebli och tolka signaler från den egna kroppen. Personer med schizofreni uppvisar i högre grad än befolkningen i övrigt metabola avvikelser - övervikt, diabetes eller rubbning av blodfetter samt en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Underdiagnostik och underbehandling av somatiska sjukdomar hos personer med allvarlig psykisk sjukdom är fortsatt vanligt. Mot bakgrund till detta anger det nya förslaget till vårdprogram att en viktig del för den psykiatriska vården är att följa upp patientens somatiska hälsa och vara ett stöd i kontakt med somatisk vård samt ge information till patienten om hälsorisker/hälsofrämjande insatser och aktiviteter. Somatiska enheter, framförallt primärvård har också ett ansvar för detta och kommunala insatser kan även ge stöd till t.ex. ökad aktivitet. Alla patienter som inte är i akut försämring eller inom heldygnsvård ska enligt remissversionen av vårdprogrammet genomföra årsuppföljningar. Syftet med årsuppföljningen är att säkerställa uppföljning av flera delar relaterade till patientens symtom- och funktionsnivå samt generella hälsa. En del i årsuppföljningen är att läkare ska screena för somatisk sjukdom och notera patientens somatiska vårdkontakter/kontakter inom primärvård samt samtala kring livsstilsfaktorer, så som alkohol, droger, tobak, sömn, kost och motion. Region Gävleborg 7 av 12

Hälsosamtal med fördjupad kartläggning av patientens levnadsvanor och individuellt anpassad rådgivning i syfte att påverka identifierade ohälsosamma levnadsvanor ska även erbjudas till patienterna var tredje år. Nedan presenteras statistik från kvalitetsregistret PsykosR som visar andelen patienter registrerade i PsykosR som haft hälsosamtal under de senaste tolv månaderna mellan åren 2014-2017. Flertalet av mottagningarna uppnår med god marginal kvalitetsregistrets målnivå på 60 procent. Enligt intervjuade finns ingen särskild samverkan mellan psykiatrin och primärvården avseende målgruppen. Vid intervjuer med representanter från primärvården framkommer att patienter med psykossjukdom inte särskiljs som en specifik grupp och det finns inga riktade, förebyggande insatser mot patienter med begynnande eller misstänkt schizofreni. Dessa patienter kommer endast till primärvården om de har somatiska besvär. Primärvårdens förebyggande arbete riktas mot generella grupper och omfattar insatser som t.ex. att sluta röka och vikten av motion. De patienter som finns inom psykiatrin får enligt intervjuade vid behov ofta hjälp från psykiatrin med att ta kontakt med den somatiska vården. Remisser kan skrivas till primärvården efter hälsosamtal och provtagningar inom psykiatrin. 2.3.2. Bedömning Vi bedömer att det för gruppen schizofrenisjuka inte finns några specifika rutiner för hur somatiska sjukdomar kan förebyggas, upptäckas och behandlas. Det förebyggande arbetet är inriktat mot generella grupper. Region Gävleborg 8 av 12

2.4. Finns arbetssätt och rutiner för ett samarbete och tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdgivare vid behandling och vård av personer med schizofreni? 2.4.1. Iakttagelser I det nya vårdprogrammet anges att för patienter med psykisk ohälsa är det överlag viktigt med team bestående av flera yrkeskompetenser som kan möjliggöra breda utrednings- och behandlingsinsatser utifrån patientens behov. I Socialstyrelsens riktlinjer för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd poängteras särskilt behovet av samordning kring insatser samt bred utgångspunkt vad gäller stödbehov (inklusive stöd till rehabilitering, stöd till boende, stöd till uppföljning av fysisk hälsa m.m.). Att inom regionen skapa team kring patienten blir en resurs för att möjliggöra detta. Rutiner för teamarbetet kan dock enligt vårdprogrammet komma att se olika ut, beroende på förutsättningar, mottagningsstorlek/struktur m.m. Därför inkluderar inte vårdprogrammet någon tydlig specificering av arbetssättet. I första hand behövs lokala rutiner för hur teamarbetet ska se ut för att arbetet ska fungera ändamålsenligt på respektive mottagning i regionen. I de nationella riktlinjerna är samverkan och stöd till samordning av insatser en mycket viktig del i vården för patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Case Management (CM) 2 ges högsta prioritet i remissversionen för de nya nationella riktlinjerna. Remissförslaget till nytt vårdprogram beskriver att CM innebär att man ser till att patienten får tillgång till adekvat vård och stöd och en samordning och integration av stödet. Case managern/fast vårdkontakt ska vara en nyckelperson i ett multiprofessionellt team och är den person som har den närmaste relationen till patienten. För vissa patienter kan uppdraget behöva delas av två personer, detta kan vara i särskilt komplexa fall t.ex. samsjuklighet med missbruk eller omfattande psykosociala belastningsfaktorer. Utöver arbete kring samordning och kartläggning består uppdraget för Case manager/fasta vårdkontakten att följa upp patientens vårdinsatser och ge stöd för att patienten ska nås av dessa. Det kan även innebära att ge stöd till kontakt med annan hälso- och sjukvård. Därtill innefattar uppdraget också att aktualisera patienten vid behandlingskonferens för stöd från teamet. D.v.s. det är inte nödvändigt att fast vårdkontakt själv genomför alla insatser utan fast vårdkontakt har det övergripande samordnande uppdraget. Enligt Vårdprogramet ska samordnad individuell plan (SIP) 3 också användas som ett hjälpmedel för att underlätta samverkan. Av intervjuerna framkommer att det finns ett behov av utbildning i CM och att CM inte är genomgående implementerat i regionen. Det framkommer även att CM är 2 Case management är en insats som samordnar vården för personer med allvarliga psykiska funktionshinder för att de ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. 3 Samordnad individuell plan, SIP, ska upprättas tillsammans med brukare om insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård behöver samordnas. Region Gävleborg 9 av 12

resurskrävande och att personalresurserna inte alltid är tillräckliga för ett konsekvent införande. 2.4.2. Bedömning Vi bedömer att förslaget till nytt vårdprogram kommer att tydliggöra behovet av samarbete runt patienten och att rutiner för detta etableras. En viktig funktion i samarbete och samordning av insatser är Case Managern (den fasta vårdkontakten). Vi bedömer vidare att ett konsekvent införande av den funktionen är en viktig förutsättning för god samverkan runt patienten och samordning av insatser. För att åstadkomma detta är utbildningsinsatser i CM nödvändiga. Region Gävleborg 10 av 12

3. Svar på revisionsfrågan Granskningen ska ge svar på om hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Gävleborg säkerställer att patienter med schizofreni får tillgång till god vård. Utifrån svaren på de kontrollfrågor som formulerats är vår samlade bedömning att hälso- och sjukvårdsnämnden till övergripande del säkerställer att patienter med schizofreni får en god vård. För en fortsatt utveckling av vården rekommenderar vi följande: Följ och följ upp tillämpningen av det nya kommande vårdprogrammet. Analysera och bedöm ekonomiska konsekvenser av riktlinjer och vårdprogram Genomför utbildningsinsatser i Case Management (CM) Region Gävleborg 11 av 12

Ange datum Ange namn Projektledare Ange namn Uppdragsledare Region Gävleborg 12 av 12