Vård vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom och astma

Vård vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom och astma Sammanfattning Många vårdcentraler uppger sig ha team för behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) men följsamheten till vårdprogram kan förbättras. KOL drabbar främst äldre. Sjukdomen är ovanligt före 4 års ålder men däremot har omkring 8 procent av befolkningen över 5 år KOL. Sjukdomen orsakas framför allt av rökning vårdens viktigaste åtgärd blir därmed att erbjuda metoder för rökstopp. För KOL minskar dödligheten och antalet vårdtillfällen för män, men ökar för kvinnor. Detta avspeglar de olika rökvanorna hos kvinnor och män. Både dödligheten och antalet vårdtillfällen minskar för astma. Denna minskning beror på en förbättrad behandling och symtomkontroll med astmateam i den öppna vården och med hjälp av nya och rätt använda astmaläkemedel. Både astma- och KOL-patienter omhändertas framför allt i den öppna vården. Ungefär 8 av 1 vårdcentraler uppger sig ha program eller rutiner för behandling. Ändå finns det brister i vården för patienter med astma och KOL. Många patienter saknar till exempel en behandlingsplan. Särskilt bekymmersamt är att frågan om rökning inte alltid tas upp i kontakter med vården och att patienter med KOL inte alltid får stöd för att sluta röka. Behandling med läkemedel vid astma kan också förbättras ytterligare uppskattningsvis har en tredjedel av patienterna med måttlig till svår astma inte optimal läkemedelsbehandling. Inledning KOL karaktäriseras av långsamt tilltagande besvär av kronisk luftvägsförträngning och det tydligaste symtomet är andnöd. Till skillnad från astma kan sjukdomsförloppet inte helt hävas med behandling på grund av permanenta skador på lungvävnaden. KOL är ovanligt före 4 års ålder. Bland dem som är över 5 år är däremot omkring 8 procent drabbade. Framför allt orsakas sjukdomen av rökning. Cirka 25 procent av alla rökare har KOL vid 6 års ålder, medan endast 2 procent av ickerökarna drabbas. KOL är ett tilltagande hälsoproblem såväl i Sverige som i övriga världen. Dödligheten är betydande, och år 24 var KOL den fjärde vanligaste dödsorsaken i världen [1]. Astma är en kronisk inflammatorisk rubbning i luftvägarna. Allergi är den vanligaste orsaken till återkommande astma hos skolbarn. Hos vuxna är även astma av icke-allergisk typ vanlig. Orsakerna till astma och allergi är inte klarlagda men till exempel tobaksrök bidrar både till utveckling av astma och förvärrade symtom hos dem som redan har astma. Förekomsten av astma har ökat kraftigt under senare delen av 19-talet och är nu bland skolbarn runt 5 1 procent. I den vuxna befolkningen har ungefär 6 7 procent diagnostiserad astma. Det finns dock studier som visar att ökningen tycks ha avstannat under 2-talet [2]. År 24 gav Socialstyrelsen ut riktlinjer för vård av astma och KOL [3]. Astma behandlas främst med olika läkemedel. Vid KOL är den viktigaste åtgärden att patienten slutar röka. Effekterna av läkemedel är betydligt sämre vid KOL än vid astma. Förutom rökstopp finns andra viktiga icke-farmakologiska behandlingsåtgärder, 385

såsom KOL-rehabiliteringsprogram. Det är också viktigt att förebygga osteoporos (benskörhet) hos KOL-patienter, samt att vaccinera mot bland annat influensa. Under 29 kommer ett nytt nationellt kvalitetsregister för vård vid KOL att tas i bruk, Riks- KOL. Syftet med registret är att förbättra kvaliteten på vården för KOL-patienterna och att säkerställa en likvärdig vård över landet. Målet är också en ökad följsamhet till nationella riktlinjer. Registret innehåller två delar, en öppenvårds- och en slutenvårdsdel. Underlag, mått och indikatorer Detta avsnitt bygger på data från patientregistret, dödsorsaksregistret och läkemedelsregistret. Redogörelsen för primärvårdens insatser bygger på en enkät till landets samtliga vårdcentraler samt på regionala studier och kartläggningar. Indikatorer som redovisas är: dödlighet i KOL respektive astma intag på sjukhus på grund av KOL respektive astma särskilda team, vårdprogram och rutiner för vård vid KOL och astma i primärvården primärvårdens insatser läkemedelsanvändning vid KOL respektive astma. yngre personer dör av astma, medan dödligheten är högst för de allra äldsta. År 26 avled 146 personer med astma som huvuddiagnos. Endast 5 personer var under 5 år, medan 18 personer var över 8 år. Sammanlagt avled 2 222 personer år 26 i KOL. Allt färre män dör i sjukdomen, medan dödligheten fortfarande ökar hos kvinnor (figur 3:97). År 26 dog för första gången en större andel kvinnor än män i KOL. Sjukhusvård på grund av KOL (figur 3:98) minskade för männen, medan den var relativt oförändrad för kvinnor under perioden 1998 27. Könsskillnaderna speglar i hög grad rökvanorna andelen kvinnor som röker är sedan 199-talets början större än andelen män. Figur 3:97. Dödlighet i KOL och astma Antal döda per 1 invånare efter kön. Antal döda per 1 3 25 2 15 Kvinnor, KOL Män, KOL Kvinnor, astma Män, astma Allt fler kvinnor dör i KOL men dödligheten för män avtar Trots att allt fler har astma så minskar både dödligheten och antalet vårdtillfällen (figur 3:97 och 3:98). Denna utveckling speglar en ökad symtomkontroll och förbättrad behandling tack vare nya och rätt använda astmaläkemedel. Mycket få 1 5 1997 1998 1999 2 21 22 Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen 23 24 25 26 År 386

Följsamhet till vårdprogram kan förbättras Patienter med astma eller KOL tas i stor utsträckning om hand i den öppna vården. Vården underlättas och förbättras om dessa patienter tas om hand på ett strukturerat sätt, och om det finns väl fungerande astma- och KOL-mottagningar. Figur 3:98. Sjukhusvård för KOL och astma Antal vårdtillfällen i slutenvården per 1 invånare efter kön. Kvinnor, KOL Män, KOL Antal vårdtillfällen per1 25 2 15 1 5 1998 1999 2 21 22 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen 23 Kvinnor, astma Män, astma 24 25 26 27 År År 1998 fastställde Svensk förening för allmänmedicins (SFAM:s) nätverk för astma- och allergiintresserade allmänläkare kriterier för astmamottagningar. År 28 föreslogs nya kriterier som även innefattar KOL-patienter [4, 5]. I de nya kriterierna föreslås bland annat att astma- och KOL-sköterskor ska ha högskoleutbildning. Vidare föreslås mottagningsresurserna vara minst 1,5 timmar/vecka per 1 listade invånare. För att kunna bedriva astma-/kol-mottagning i enlighet med rekommendationerna i Socialstyrelsens riktlinjer har SFAM dock uppskattat att det behövs 4 timmar i veckan. År 27 genomförde Socialstyrelsen en enkätstudie bland landets vårdcentraler för att bland annat få en övergripande bild av omfattningen av teamarbete och vårdprogram för några kroniska/ långvariga sjukdomar, inklusive astma och KOL. En stor andel, 85 procent, av vårdcentralerna uppgav att de hade dokumenterade eller väletablerade program eller rutiner för att behandla astma och KOL (figur 3:99). Samtliga vårdcentraler med program eller rutiner för astma och KOL uppgav också att de hade särskild personal avsatt för att följa upp, utvärdera och uppdatera vårdprogrammen och rutinerna. Vidare fanns det särskilda team för astma och KOL på 74 procent av vårdcentralerna. Andelen Figur 3:99. Team, program och rutiner Andel av alla vårdcentraler i landet med team, program och rutiner för vård vid astma/kol. Procent 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Team finns Team finns ej Väletablerade men ej dokumenterade rutiner/program Dokumenterade rutiner/ program Källa: Enkät till vårdcentraler 27, Socialstyrelsen Finns inga program eller rutiner Ej svarat 387

var lägst i Västmanland och högst på Gotland, där samtliga vårdcentraler hade astma- och KOLteam (figur 3:1). Vårdcentraler med offentlig driftsform hade en högre andel team än vårdcentraler med privat driftsform: 79 procent jämfört med 57 procent. Några regionala praxisstudier bekräftar att astma- och KOL-vården har en relativt god struktur med mottagningar, team och vårdprogram. Det tycks också finnas en god tillgång till utrustning för diagnostik och kontroll. Men praxisstudierna visar också på stora brister när det gäller i vilken utsträckning utrustningen används och huruvida vårdprogrammen tillämpas och följs. Nedan refereras några av dessa studier. Uppsala-Örebro I en praxisstudie vid 56 vårdcentraler i Uppsala- Örebroregionen under perioden 2 23 fann man att två tredjedelar av de deltagande vårdcentralerna hade astma- och KOL-mottagningar [6, 7]. Däremot visade det sig att endast hälften av mottagningarna uppfyllde SFAM:s krav för en godkänd astma- och KOL-mottagning. Enligt de nya kriterierna skulle ännu färre vårdcentraler ha uppfyllt kraven. Praxisstudien visade också att tillgången till dia gnosutrustning och behandlingshjälpmedel, till exempel spirometrar, pulsoxymetrar och nebulisatorer, var god. Men trots den goda tillgången Några ordförklaringar: Spirometri undersökning av lungornas funktion och förmåga Spirometer apparat som används för att mäta hur väl lungorna fungerar Pulsoxymeter apparat som används för att mäta syresättning i blodet Nebulisator en sorts inhalator som möjliggör inhalation av läkemedel Figur 3:1. Astma-/KOL-team i landstingen Andel vårdcentraler som uppger att man har ett särskilt Astma/KOL-team 27. 2 4 6 8 1 Västmanland Jämtland Gävleborg Västernorrland Stockholm Uppsala Örebro Kronoberg RIKET Jönköping Kalmar Halland Skåne Norrbotten Blekinge Dalarna Värmland Västra Götaland Östergötland Västerbotten Sörmland Gotland Procent Källa: Enkät till vårdcentraler 27, Socialstyrelsen till spirometrar hade var tredje patient i primärvården fått diagnosen KOL, och hälften hade fått diagnosen astma, utan att spirometri utförts. Socialstyrelsens riktlinjer betonar att den viktigaste åtgärden för att behandla KOL, och den enda som påverkar långtidsförloppet, är att patienten slutar röka [3]. Även personer med astma bör sluta röka, eftersom rökning minskar medicinernas effekt och ökar risken för att lungfunktionen försämras. Praxisstudien visade dock att rökslutarstöd inte fanns eller inte utnyttjades tillräckligt på vårdcentralerna. Om en patient med KOL är underviktig ökar till exempel risken för akuta försämringsepisoder och för tidig död. Det är därför viktigt att regelbundet kontrollera vikten hos patienter med medelsvår eller svår KOL. Åtgärder för beräkning av BMI saknades dock i stor utsträckning. 388

Inte heller utförde vårdcentralerna allergiutredningar för astmapatienter i tillräcklig utsträckning, trots att detta prioriteras högt i riktlinjerna. Riktlinjerna betonar också vikten av skriftliga behandlingsplaner, men praxisstudien visade att endast ett litet antal patienter hade fått en skriftlig behandlingsplan för hur medicineringen skulle ändras om sjukdomen försämrades. En betydande del av patienterna hade sökt akut vård på grund av sin sjukdom under det senaste halvåret. Västra Götaland och Halland I Västra Götaland och Halland gjordes en kartläggning i primärvården under 24 25 för att ta reda på hur KOL-patienter diagnostiseras och omhändertas [8]. De flesta av vårdcentralerna hade en astma- och KOL-ansvarig läkare och en sjuksköterska. De hade också tillgång till en spirometer som de använde flera gånger i veckan, men endast cirka hälften kalibrerade spirometern minst en gång i veckan. Vidare hade mindre än 15 procent av vårdcentralerna tillgång till en dietist, medan 25 35 procent hade tillgång till en sjukgymnast eller en arbetsterapeut. Hälften kunde erbjuda ett strukturerat rökavvänjningsprogram. De flesta av vårdcentralerna (cirka 7 procent) skötte sina KOL-patienter utan något etablerat strukturerat program, och endast en minoritet kunde erbjuda program för fysisk träning, bentäthetsmätningar och vaccination. De större vårdcentralerna hade bättre tillgång till bland annat astma- och KOL-sköterskor och till KOL-ansvariga läkare än de mindre enheterna. De större enheterna använde också sin spirometer oftare samt hade en bättre kännedom om de nationella riktlinjerna. Resultaten visar bland annat på behov av ökad utbildning kring spirometrier, förbättringar avseende ett multidisciplinärt omhändertagande av KOL-patienter och strukturerade program för rökavvänjning med särskild personal. Östergötland År 25 26 gjordes en kartläggning av astmaoch KOL-vården i landstinget Östergötland [9, 1]. Resultaten visade att strukturkvaliteten väl uppfyller de föreslagna kriterierna i Socialstyrelsens riktlinjer. Cirka hälften av vårdcentralerna hade dock avsatt mindre än en timme mottagningstid per vecka per 1 listade patienter och variationen mellan vårdcentralerna var stor (,3 3,5 timmar per vecka). Vidare hade en stor andel patienter inte regelbunden kontakt med sin vårdcentral, och en låg andel patienter hade fått sin lungfunktion mätt. I en stor andel av de granskade journalerna saknades också uppgifter om rökvanor. Mindre än hälften av de rökande patienterna hade fått rökstoppsråd eller erbjudits rökavvänjningsstöd. Enligt journalanteckningarna var det vanligare att patienter som haft kontakt med en sjuksköterska på en astma- och KOL-mottagning fick sin lungfunktion mätt jämfört med patienter som endast hade träffat en läkare. Patienterna som träffat en sjuksköterska tillfrågades också oftare om sina rökvanor. Endast en liten andel av patienterna i båda grupperna hade haft kontakt med en sjukgymnast, och endast ett fåtal av KOL-patienterna hade träffat en dietist. Läkemedelsbehandlingen inte alltid optimal Majoriteten av patienter med måttlig till svår astma behandlas med läkemedel i enlighet med aktuella rekommendationer [11]. Analyser utifrån 389

Figur 3:11. Läkemedelsbehandling vid måttlig/svår astma Antal patienter med olika läkemedelsbehandling* vid astma, förskrivna och uthämtade läkemedel, år 28. Antal 8 7 6 5 4 3 2 1 Rekommenderad behandling Kvinnor Inte helt optimal behandling Män Ej rekommenderad behandling *Rekommenderad behandling = mindre än,5 DDD/dag beta- 2-stimulerare och mer än,5 DDD/dag inhalationssteroid Inte helt optimal behandling = mer än,5 DDD/dag beta- 2-stimulerare och mer än,5 DDD/dag inhalationssteroid Ej rekommenderad behandling = mer än,5 DDD/dag beta- 2-stimulerare och mindre än,5 DDD/dag inhalationssteroid Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen läkemedelsregistret visar att detta var fallet för cirka 12 3 patienter under år 28. Samtidigt fick cirka 7 5 patienter en behandling som inte är helt optimal, eller som inte rekommenderas (figur 3:11), vilket tyder på att det finns en förbättringspotential i behandlingen. För de flesta astmapatienter rekommenderas en behandling med en hög dos inhalationssteroid i kombination med en låg dos betastimulerare. Behandling med inhalationssteroider utgör grunden i astmabehandlingen den dämpar inflammationen i luftrören och förebygger astmaanfall. Behandling med betastimulerare är tilläggsbehandling och används på olika sätt beroende på besvärens svårighetsgrad. Behandling med en hög dos av båda läkemedelsgrupperna anses mindre optimal, medan en hög dos betastimulerare och en låg dos inhalationssteroid inte är i linje med rekommendationerna. För patienter med lätta astmabesvär räcker oftast tillfällig behandling med betastimulerare. Som tidigare nämnts har läkemedelsbehandling vid KOL begränsad effekt. Analyser av KOL-patienters läkemedelsbehandling, baserade på patient- och läkemedelsregistret, tyder på att de läkemedel som används är de som rekommenderas i riktlinjer. Däremot använder män med KOL genomgående färre läkemedel än kvinnor (tabell 3:18). Dessa resultat kan antas bero på en lägre förskrivning till män och/eller att män i lägre utsträckning hämtar ut sina läkemedel på apotek. Tabell 3:18. Läkemedelsanvändning vid KOL Användning av några läkemedelsgrupper hos KOLpatienter över 4 år, totalt samt uppdelat på män och kvinnor. Användning (%)* Läkemedel Totalt Män Kvinnor Beta-2-stimulerande medel (R3AC) 4,1 37,4 42,5 Inhalationssteroider (R3BA) 2,7 19,4 21,9 Antikolinergika (R3BB) 46,1 43,8 48,2 Xantinderivat (teofyllinpreparat, R3DA) 7,1 6,6 7,6 *För preparat som används av minst 3 procent av patienterna Fet stil anger signifikant skillnad i logistisk regressionsanalys. Kvinnor är referensgrupp. Justerat för ålder, utskrivningsår, utbildning, födelseland och bostadsort Källa: Läkemedelsregistret och patientregistret, Socialstyrelsen 39

Referenser 1. WHO. The top ten cauges of death. Fact sheet N 31, oktober 28. 2. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 29. Stockholm: Socialstyrelsen; 29. 3. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Stockholm: Socialstyrelsen; 24. 4. Tilling B, Jagorstrand B, Johansson G, Kull I, Lisspers K, Romberg K et al. Astma/KOL-mottagning i primärvård nya kriterier. AllmänMedicin 28;5:9 13. 5. Kull I, Johansson GS, Lisspers K, Jagorstrand B, Romberg K, Tilling B et al. Astma/KOL-mottagningar i primärvård ger effektivt omhändertagande. Läkartidningen 28;42(15):2937 4. 6. Lisspers K, Ställberg B, Janson C. Omhändertagande av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) i Uppsala-Örebroregionen; En rapport från Praxisstudien astma/kol. Uppsala: Centrala samverkansnämnden för Uppsala-Örebroregionen; 27. 7. Lisspers K, Ställberg B, Janson C. Omhändertagande av patienter med astma i Uppsala-Örebroregionen; En rapport från Praxisstudien astma/ KOL. Uppsala: Centrala samverkansnämnden för Uppsala-Örebroregionen; 28. 8. Thorn J, Norrhall M, Larsson R, Curiac D Axelsson G, Ammon C et al. Management of chronic obstructive disease (COPD) in primary care: a questionnaire survey in western Sweden. Prim Care Respir J 28;17(1):26 31. 9. Carlfjord S, Lindberg M. Astma- och KOL-vården I Östergötland en kartläggning baserad på nationella riktlinjer. Rapport-FoUrnalen 26:4, Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården, Landstinget i Östergötland. 1. Carlfjord S, Lindberg M. Asthma and COPD in primary health care, quality according to national guidelines: a cross-sectional and retrospective study. BMC Fam Pract 28;9(36). 11. Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid astma be hand lingsrekommendation. Information från Läke me dels verket Supplement 1: 27. Uppsala: Läke medels verket; 27. 391