Hyrpersonal inom specialistvården Revisionsrapport Regionens revisorer
2018-04-13 17REV79 2(27) Sammanfattning Under 2016 har samtliga landsting och regioner med stöd av SKL gemensamt beslutat att i ett projekt utreda, analysera och föreslå åtgärder för att minska beroendet av hyrpersonal. Projektet benämns Oberoende av inhyrd personal och pågår till utgången av 2018. Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har säkerställt en tillräcklig styrning, uppföljning och kontroll av arbetet med att minska beroendet av hyrpersonal inom specialistvården. Vår granskning visar att specialistvården har lagt fast delmål för 2017 och 2018 om att antalet avtalade hyrveckor succesivt ska minska. Hälso- och sjukvårdsnämnden har under 2017 fått löpande återkoppling kring hur arbetet med att minska beroendet av inhyrd personal har fortlöpt. Vår granskning visar dock att nyttjandet av hyrpersonal inom specialistvården har fortsatt att öka under 2017 och likaså kostnaderna. Det har under 2016 och 2017 gjorts en rad satsningar inom specialistvården för att bland annat förbättra möjligheterna till nyrekrytering samt ge incitament för att behålla befintlig personal. I granskningen framkommer att vidtagna åtgärder ännu inte har gett önskade effekter. Det mål som fastställts i nämndens styrkort avseende minskade kostnader för tjänsteköp nås inte under 2017, detsamma gäller de delmål som förvaltningen lagt fast om att antalet hyrveckor succesivt ska minska. Förvaltningen bedömer att målet om ett oberoende av hyrpersonal senast årsskiftet 2018/2019 inte kommer att nås. Prognosen för specialistvården år 2018 är ett underskott om ca 215 mnkr där merkostnaden för bemanning utgör en betydande del. Det framkommer i granskningen att även vid ett oberoende av inhyrd personal enligt de målnivåer som bestämts elimineras inte underskottet helt. Vår bedömning är att Hälso- och sjukvårdsnämnden under 2017 inte åstadkommit en tillräcklig styrning och kontroll av vare sig kostnadsutvecklingen eller av omfattningen på nyttjandet av hyrpersonal inom specialistvården. Vi rekommenderar bland annat att Hälso- och sjukvårdsnämnden: tar tillvara och analyserar resultatet av vår enkätundersökning i det fortsatta arbetet med att minska beroendet av hyrpersonal inom specialistvården, analyserar sitt handlingsutrymme i form av möjligheten att ta fram och föreslå insatser och åtgärder som kan beräknas ge mest effekt för ett minskat beroende av inhyrd personal.
2018-04-13 17REV79 3(27) Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 1 Bakgrund... 4 2 Syfte, revisionsfrågor, avgränsning och metod... 5 3 Revisionskriterier... 5 4 Resultat av granskningen... 5 4.1 Strategi för oberoende av inhyrd personal... 5 4.2 Projektledning och övergripande uppföljning... 7 4.3 Åtgärdsplan för oberoende av hyrpersonal för specialistvården 2017-2019... 8 4.4 Specialistvårdens arbete med att minska beroendet av inhyrd personal 8 4.5 Kostnadsutveckling för inhyrd personal... 10 4.6 Delmål; minskning av antal hyrveckor 2017-2019... 11 4.6.1 Prognos 2018... 12 4.7 Enkätundersökning... 13 5 Revisionell bedömning... 16 Bilaga 1 Resultat enkätundersökning
2018-04-13 17REV79 4(27) 1 Bakgrund Inom sjukvården har användningen av hyrpersonal (främst läkare och sjuksköterskor) ökat markant under senare år. Inom Region Västernorrland uppgick kostnaderna år 2016 för hyrpersonal inom primär- och specialistvården till sammanlagt 380 mnkr vilket är en ökning med 125 mnkr jämfört med föregående år. I Regionfullmäktiges landstingsplan 2017 2019 går att utläsa att kostnadsutvecklingen avseende bl.a. inhyrd personal kommer att följas noggrant. Kostnaderna måste sänkas för att klara de ekonomiska ramar och förutsättningar som gäller under planperioden och särskild vikt läggs vid inhyrd personal där det behövs strategiska satsningar. Landstingen har på nationell nivå tillsammans med SKL vid tre tillfällen tidigare (2003, 2009 och 2012) tagit fram strategier och planer för att minska omfattningen av inhyrd personal inom vården. Ett oberoende av inhyrd personal bedöms kunna medföra bättre kontinuitet och kvalitet i vården, bättre arbetsmiljö och lägre kostnader. De mål som sattes om minskat beroende har dock inte uppnåtts, kostnaderna och omfattningen av inhyrd personal har istället fortsatt att öka. Under 2016 har samtliga landsting och regioner med stöd av SKL återigen gemensamt beslutat att i ett projekt utreda, analysera och föreslå åtgärder för att minska beroendet av hyrpersonal. Hälso- och sjukvårdsnämnden har i mars 2017 beslutat om Processplan kompetensförsörjning Landstinget Västernorrland och har därmed ställt sig bakom SKL:s strategi för oberoende av inhyrd personal. Till strategin kopplas en konkret handlingsplan med en bred ansats av åtgärder inom flera områden. Projektet pågår till utgången av 2018. Revisorerna har bedömt att det finns en risk att Hälso- och sjukvårdsnämndens styrning och kontroll för minskat beroende av hyrpersonal är otillräcklig. Mot bakgrund av vad som ovan nämnts har revisorerna beslutat att granska och bedöma arbetet med att minska beroendet av hyrpersonal inom specialistvården.
2018-04-13 17REV79 5(27) 2 Syfte, revisionsfrågor, avgränsning och metod Syftet är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har säkerställt en tillräcklig styrning, uppföljning och kontroll av arbetet med att minska beroendet av hyrpersonal inom specialistvården. Revisionsfrågor: Finns fastställda mål och handlingsplaner inom verksamheterna för att minska beroendet av hyrpersonal? Har åtgärder och aktiviteter vidtagits/genomförts enligt plan för att begränsa användningen av hyrpersonal inom specialistvården? Har vidtagna åtgärder följts upp och vilket resultat har kunnat avläsas? Granskningen genomförs som en intervju- och dokumentstudie. Granskningen avgränsas till Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarområden, specialistvården, och avser inhyrda läkare och sjuksköterskor. Rapportutkast har överlämnats för saklighetsgranskning enligt fastställd rutin. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bl.a. från lagar, interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Granskningens revisionskriterier har främst hämtats från: Kommunallagen Landstingsplan 2017-2019 Nämndsprotokoll Processplan Kompetensförsörjning Landstinget Västernorrland Oberoende av inhyrd personal - SKL Övriga landstingsinterna styrdokument som är relevanta för granskningsområdet 4 Resultat av granskningen 4.1 Strategi för oberoende av inhyrd personal Under 2016 har samtliga landsting och regioner med stöd av SKL tagit ett gemensamt ansvar för att utreda, analysera och föreslå en rad åtgärder inom området hyrpersonal. Projektet benämns Oberoende av inhyrd personal. Inom Region Västernorrland har en processplan tagits fram till vilken en konkret handlingsplan kopplas. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) har i mars 2017 1 1 Hälso- och sjukvårdsnämnden, 2017-03-22 52
2018-04-13 17REV79 6(27) beslutat att godkänna Processplan kompetensförsörjning Landstinget Västernorrland och att därtill ställa sig bakom SKL:s strategi för oberoende av hyrpersonal samt att återrapportering ska ske till nämnden varje kvartal kring hur arbetet fortskrider. Oberoende innebär inte att man aldrig ska använda inhyrd personal. Det kan finnas särskilda tillfällen när anlitande av hyrpersonal är nödvändigt av olika skäl. Av processplanen framgår att en av de viktigaste frågorna inom regionen är att säkra kompetensförsörjningen vilket beskrivs som ett kontinuerligt kort- och långsiktigt arbete. Vidare anges att antalet hyrläkare och hyrsjuksköterskor fortsätter att öka både regionalt och nationellt samt att ett oberoende av inhyrd personal kan medföra bättre kontinuitet och kvalitet för såväl patienter som personal, bättre arbetsmiljö liksom lägre kostnader. Det syfte och effektmål som framgår av processplanen redovisas nedan. Syfte Effektmål Att genom olika åtgärder skapa stabila, kontinuerliga läkar- och sjuksköterskekontakter som är viktiga för vårdens kvalitet, arbetsmiljö och ett långsiktigt utvecklingsarbete. Att med egna medarbetare skapa kontinuitet för patienterna och bidra till en tryggare vård med högre kvalitet och lägre kostnader samt skapa bättre förutsättningar på arbetsplatserna för en god arbetsmiljö och ett långsiktigt utvecklingsarbete. Planen beskrivs ha ett brett anslag av åtgärder inom områden som arbetsmiljö, rekrytering och verksamhetsutveckling. Utifrån den ska berörda förvaltningar utarbeta lokala planer. Då verksamheternas behov och förutsättningar skiljer sig åt, behöver varje verksamhet anpassa åtgärderna i förslaget och definiera stabil bemanning utifrån förutsättningarna för att uppnå oberoende av inhyrd personal. Till projektet kopplas en tidsplan och en processorganisation med definierade roller, ansvar och befogenheter. Tidsplanen är gemensam för samtliga landsting/regioner av vilken det framgår att målet ska uppnås senast 2019-01-01. Uppföljning av arbetet och eventuell uppdatering av planen, ska ske kontinuerligt under planperioden och plan för fortsatt arbetsprocess ska beslutas under hösten 2018. Av Region Västernorrlands övergripande åtgärdsplan/handlingsplan för oberoende av inhyrd personal framgår sju olika åtgärdsområden. Arbetsmiljö attraktiv arbetsplats Dimensionering bemanningsplan Rekrytering Ersättningsfrågor Nya arbetssätt Samarbete mellan landsting/regioner Tidplaner för oberoende av hyrpersonal Kopplat till de sju områdena finns 45 aktiviteter beskrivna.
2018-04-13 17REV79 7(27) 4.2 Projektledning och övergripande uppföljning Projektledarens funktion uppges vara att koordinera och hålla samman projektet samt att ansvara för den övergripande uppföljningen och återrapporteringen. Enligt vad som framkommit i vår granskning innehåller projektet i huvudsak inte några nya metoder eller insatser och det har heller inte anslagits några särskilda budgetmedel till genomförandet. Det nya beskrivs som ett betydligt större fokus på området där arbetet med att minska beroendet av inhyrd personal ska vara en stående punkt på alla organisatoriska nivåer. Allt operativt och praktiskt arbete, som sker inom ramen för projektet, utförs i den ordinarie verksamheten; inom linjen. Specifik återkoppling kring länsverksamheternas åtgärder och resultat sker inom förvaltningen. Övergripande utvärdering/återkoppling sker inom projektorganisationens arbetsgrupp (i vilken det ingår representanter från ett flertal funktioner/verksamheter). Vikten av att oberoendet av hyrpersonal tolkas på ett korrekt sätt har framhållits i våra intervjuer. Ett oberoende uppges innebära att man utnyttjar inhyrd personal endast när det är mest fördelaktigt, inte att hyrpersonal helt ska avskaffas. Projektledaren beskriver det politiska mottagandet som mycket engagerat och det har under 2017 gjorts två övergripande presentationer/uppföljningar i HSN. Nationellt sker fyra träffar per år för utbyte av erfarenheter och resultat. Vid träffarna har samtalen till stor del inriktats mot vikten av att komma till en brytpunkt där användandet av hyrpersonal inte längre fortsätter att öka och att det gäller att hitta de delar som pekar åt rätt håll och som ger positiva resultat. Det finns några landsting/regioner nationellt som klarar sig bättre än övriga men det uppges vara svårt att direkt överföra arbetssätt och insatser mellan landsting/regioner då förutsättningarna varierar. Vikten av fungerande ledning och styrning framhålls i våra intervjuer, där chefens förutsättningar att agera och vara närvarande i sitt ledarskap är en viktig framgångsfaktor. God arbetsmiljö framhålls också som en viktig förutsättning för att både attrahera nya medarbetare och för att kunna behålla befintlig personal. Man har även kunnat se tendenser till att en lägre andel inhyrd personal fungerar som en motivator vid nyrekrytering och att arbetsplatsen då betraktas som mer attraktiv. SKL har sammanställt rapporter under året avseende utfall på nationellt nivå. Region Västernorrland har, som en av sex regioner i landet, minskat kostnaderna något för inhyrd personal under fjärde kvartalet 2017 jämfört med samma period året innan. Totalt ökade dock kostnaderna under 2017 för hyrpersonal inom både specialistvården och primärvården med sammanlagt 64 mnkr jämfört med 2016.
2018-04-13 17REV79 8(27) 4.3 Åtgärdsplan för oberoende av hyrpersonal för specialistvården 2017-2019 Utifrån den landstingsgemensamma planen har en dokumenterad handlingsplan upprättats för specialistvården. Planen fastställdes inom förvaltningen i maj 2017 och innehåller bland annat delmål (se avsnitt 4.6) och ett 30-tal åtgärder som ska prövas av respektive länsverksamhet. Nio av åtgärderna är obligatoriska och gäller samtliga berörda länsverksamheter. De obligatoriska åtgärderna framgår nedan: Prioritera vilka vårdplatser som måste vara öppna och stänga ett antal under begränsad tidsperiod. Fastställa minimibemanning. Minimibemanning fram till 2018-06-30. Kompetensväxlingar vårdnära och hela vägen, genomlysa rollerna och identifiera var kompetensväxling kan ske. Sjuksköterska får avropas max 3 månader i förväg, läkare 4 månader, utan särskild dispens. Max bokningsperiod per stafett, sjuksköterska 3 månader, läkare 4 månader utan särskild dispens. Anställd som övergår till bemanningsföretag ska inte anlitas tidigare än 6 månader efter det att anställningen i regionen har upphört. Stafetter får inte avropas för att möjliggöra 2-5 schema, gäller fram till 2018-06-30. Stafetter ska vara i produktion vid tjänstgöring. Deltagande i APT och motsvarande får bedömas utifrån nyttan för verksamheten. 4.4 Specialistvårdens arbete med att minska beroendet av inhyrd personal Med utgångspunkt från den förvaltningsövergripande planen ska samtliga berörda länsverksamheter (de verksamheter som använder sig av inhyrd personal) upprätta egna handlingsplaner med delmål. Varje enhet sätter de mål som anses relevanta, dels utifrån den egna handlingsplanen och dels utifrån enheternas specifika förutsättningar. Uppföljning sker månatligen på enhets-, länsverksamhets- och förvaltningsnivå med skriftlig rapportering till förvaltningsledningen efter fastställd mall. Ekonomerna har tagit fram ett uppföljningsunderlag som stöd till berörda chefer i den månatliga uppföljningen. Av underlaget framgår hur varje enhet ligger till med bland annat utfall av antal köpta hyrveckor samt kostnader för dessa. Länsverksamheterna bryts således ner på enhetsnivå med aktuell ställning och utfall där man kan följa hur många veckor som avropats varje månad och kostnad för dessa. Detta möjliggör jämförelse mot de mål som varje enhet satt gällande bland annat antal hyrveckor per personalkategori.
2018-04-13 17REV79 9(27) Det pågående arbetet följs upp på varje ledningsmöte. Det görs ingen detaljuppföljning kring hur varje länsverksamhet följer eller arbetar med sina planer, genomförandet uttrycks vara ett ansvar för respektive verksamhetschef. HSN informeras löpande via månadsrapporten om utfallet av kostnaderna och avtalade hyrveckor. Nämnden har tagit del av den övergripande handlingsplanen och utfallet har till nämnden rapporterats aggregerat för förvaltningen. Någon mer detaljerad rapportering till nämnden på verksamhets- eller enhetsnivå har inte gjorts. Från förvaltningsledningens sida uppges att möjligheten till styrning i grunden är avhängigt att relevant, frekvent och detaljerad uppföljning sker av utfallet. Enligt ledningen finns bra verktyg och rutiner för att följa verksamhetens användning av hyrpersonal. Däremot är det betydligt svårare att styra utvecklingen genom de åtgärder som vidtas. Vidare upplevs det som svårt att se tydliga orsakssamband mellan enskilda åtgärder och de utfall/resultat som genereras. De verksamheter som lyckats minska sitt beroende har kunnat beskriva vilka åtgärder som vidtagits men det är svårt att identifiera vilka enskilda åtgärder som gett resultat. Att överföra arbetssätt och metoder till annan verksamhet med sina unika förutsättningar har också visat sig vara svårt. En viktig åtgärd som framförs är kompetensväxling, vilket verksamheterna arbetar med utifrån sina handlingsplaner. Detta är i sig inget nytt grepp men har i och med bemanningssituationen hamnat mer i fokus och blivit mer nödvändigt. Projektet uttrycks ha resulterat i ett större fokus på bemanningsproblematiken och medfört att verksamheterna inte avropar hyrpersonal utan att först analysera om det finns alternativa lösningar. 4.4.1 Utveckling och genomförda satsningar När det gäller hyrläkare har specialistvårdens nyttjande varit relativt konstant de senaste åren, även om prisbilden har ökat. Den stora ökningen i nyttjande av hyrpersonal återfinns på sjuksköterskesidan, där det skett en väsentlig ökning efter 2015. Rekryteringsbehovet uppgår enligt uppgift till i storleksordningen 100-120 sjuksköterskor för att uppnå en hållbar situation i ett långsiktigt perspektiv. Verksamheten har levt med en hög vakansgrad under en längre tid vilket förklaras med att marknadssituationen är svår och det är få sökande till de tjänster som utannonseras. Det är även en allmän brist i landet främst vad gäller specialistsjuksköterskor och läkare. Det gjordes under 2016 en rad satsningar inom specialistvården riktade mot personalkategorin sjuksköterskor i syfte att öka konkurrenskraften och förbättra arbetsmiljön. Satsningarna bestod bland annat av ökade löner, införande av kompetenstrappa, minskad helgtjänstgöring m.m. Åtgärderna har syftat till att förbättra möjligheterna till nyrekrytering samt ge incitament för att behålla befintlig personal. Verksamheternas handlingsplaner har därefter under 2017 kompletterat dessa satsningar.
2018-04-13 17REV79 10(27) Förvaltningsledningen har gjort en analys och jämförelse mellan åren, avseende antalet anställda sjuksköterskor, vilken visar att situationen i stort är oförändrad. I dec 2015 fanns 1 552 tillsvidareanställda sjuksköterskor, att jämföra med 1 550 sjuksköterskor i slutet av 2017 vilket innebär att satsningarna inte gett avtryck i några resultat, i form av fler anställda. Bedömning från förvaltningsledningens sida är därför att nämnda åtgärder ännu inte har gett önskade effekter. Vidare har de totala kostnaderna för både egen och inhyrd personal ökat. Åtgärder som indirekt haft positivt effekt på beroendet av hyrpersonal är några av de strukturbeslut som nämnden tagit under 2016 och 2017. Ett konkret exempel som nämns i sammanhanget där beslut om strukturförändring inneburit ett minskat beroende av inhyrd personal är länsverksamhet kirurgi och flytten av akutkirurgin från Sollefteå. Åtgärdsförslag som innebär översyn av utbudspunkter eller i övrigt förslag till strukturförändringar har dock inte initierats inom ramen för projektet Oberoende av hyrpersonal. 4.5 Kostnadsutveckling för inhyrd personal Totalt inom Region Västernorrland har kostnaderna för inhyrd personal fortsatt att öka under 2017 och inhyrda läkare och sjuksköterskor har använts i högre utsträckning än föregående år. Det uppges ha varit svårt att bemanna verksamheterna inom specialistvården vilket inneburit en fortsatt hög andel köp från bemanningsföretag samt att ett utökat behov av hyrpersonal kvarstår inom flertalet av länets verksamheter. Kostnaden för hyrpersonal uppgick för år 2017 inom regionen till drygt 14 procent av den totala personalkostnaden, vilket är högst i landet. Inom specialistvården ökade den totala kostnaden för hyrpersonal från 294 mnkr år 2016 till 348 mnkr år 2017, en ökning med 54 mnkr. Kostnadsökning per personalkategori Kostnaden för hyrläkare har ökat från 183 mnkr år 2016 till 218 mnkr år 2017, en ökning med 35 mnkr (19 %) mellan åren. Sett över en 5-årsperiod har hyrläkarkostnaderna ökat från 107 mnkr till 218 mnkr. Kostnaden för hyrsjuksköterskor har ökat från 107 mnkr år 2016 till 124 mnkr år 2017, en ökning med 17 mnkr (15 %) mellan åren. Sett över en 5-årsperiod har kostnaden för hyrsjuksköterskor ökat från 4 mnkr till 124 mnkr. Under året har den specialiserade vården anlitat bemanningsföretag för annan vårdpersonal än läkare och sjuksköterskor till en kostnad av 6 mnkr, vilket är en ökning med 2 mnkr jämfört med tidigare år.
2018-04-13 17REV79 11(27) 4.6 Delmål; minskning av antal hyrveckor 2017-2019 Förvaltningen har lagt fast mål för 2017 och 2018 om att antalet hyrveckor succesivt ska minska. Av förvaltningschefens månadsrapport för september framgår att med utgångspunkt från prognostiserat utfall 2017 för köp av hyrpersonal skulle ett minskat beroende enligt fastställda mål kunna ge en nettobesparing 2018 med ca 110-130 mnkr. Framtagen kalkyl utifrån beslutade målnivåer fram till juni 2018 och ett helt oberoende fr.o.m. 1 januari 2019 inom specialistvården visar att kostnaden för hyrpersonal kan minska inom intervallet 170-210 mnkr medan kostnaden för egen personal ökar inom intervallet 60-80 mnkr. Sjuksköterskor delmål Målet är att minska antal hyrveckor per månad i relation till genomsnittet 2016 vilket var 260 veckor/månad. Månad/år Mål: minska till max Minskning i % antal veckor September 2017 230 12 December 2017 200 23 Mars 2018 165 37 Juni 2018 130 50 För september uppgick köpta hyrsjuksköterskeveckor till 319, vilket är 89 veckor över målnivå. För december uppgick köpta hyrsjuksköterskeveckor till 323, vilket är 123 veckor över målnivå. December hade det lägsta månadsutfallet för 2017, snittet för helåret uppgick till 345 veckor per månad. Läkare delmål Målet är att minska antal hyrveckor per månad i relation till genomsnittet 2016 vilket var 160 veckor/månad. Månad/år Mål: minska till max Minskning i % antal veckor September 2017 145 9 December 2017 130 19 Mars 2018 115 28 Juni 2018 100 38 För september uppgick köpta hyrläkarveckor till 192, vilket är 47 veckor över målnivå. För december uppgick köpta hyrläkarveckor till 155, vilket överstiger målnivån med 25 veckor. December har det lägsta månadsutfallet för 2017, snittet för helåret uppgår till 181 veckor per månad.
2018-04-13 17REV79 12(27) Specialistvården har under 2017 köpt totalt 6 319 hyrveckor fördelat på 2 182 hyrläkarveckor och 4 137 hyrsjuksköterskeveckor. Jämfört med 2016 motsvarar det en ökning med totalt 1 278 fler hyrveckor. Fördelningen är 251 fler hyrläkarveckor och 1 027 fler hyrsjuksköterskeveckor. Ökningen uppgår till 25 % mellan åren. De delmål som valts utgår från antal avtalade hyrveckor. I intervju framförs att det är lättare att se ett trendbrott om man följer hyrveckor som mått. Hyrkostnaderna följs också upp men eftersom priserna varierar är det svårare att analysera detta utfall kopplat till ett eventuellt trendbrott. Kostnadskurvan fluktuerar betydligt mer än kurvan för hyrveckor. Antalet direktupphandlingar med anledning av att regionen saknat ramavtal för läkare och specialistsjuksköterskor under år 2017 menar man sannolikt har påverkat prisutvecklingen. Valet av hyrveckor som mått uppges vara relevant, i början fanns en viss skillnad i hur verksamheterna räknade och redovisade veckorna men detta har rättats till och ensats inom förvaltningen. Specialistvården har inte lyckats nå uppsatta målnivåer utifrån planerade tidsangivelser även om det kan noteras att utfallet för inhyrda läkare har närmat sig uppsatt målnivå. Det framförs i intervju att vid summering av samtliga länsverksamheters egna mål uppstår ett gap där de sammanlagda målen har en lägre målnivå än de mål som bestämts övergripande för specialistvården. De målnivåer som sattes under 2017 uppges därför ha reviderats och sänkts (efter årsskiftet 2018) i förhållande till tidigare målnivåer, framför allt vad gäller inhyrda sjuksköterskor. Målnivåer har även satts för resterande del av 2018, september och december. Från förvaltningsledningens sida bedömer man att målet om oberoende inte kommer att nås vid årsskiftet 2018/2019 2. I nämndens styrkort för 2017 anges att kostnaden för tjänsteköp ska minska med minst 5 % i förhållande till 2016 års utfall. Målet uppnås inte under 2017. Av delårsrapporten framgår att tjänsteköpen för perioden januari augusti 2017 i stället har ökat med 32,5 %. För helåret redovisas en ökning med 18,5 % vilket motsvarar en total ökning med 54 mnkr jämfört med 2016. Nämnden uppges inte ha initierat något uppdrag/arbete utöver projektet med anledning av målet i styrkortet. 4.6.1 Prognos 2018 Nämnden uppges i samband med verksamhetsplanen 2018-2020 ha konstaterat att det är nödvändigt att minska beroendet av hyrpersonal för att komma tillrätta med den faktiska obalansen som finns inom specialistvården. Prognosen för specialistvården 2018 är ett underskott om ca 215 mnkr där merkostnaden för bemanning utgör en betydande del. Prognosen bygger bland annat på verksamhetschefernas bedömning av vad kostnaden för hyrpersonal kommer att hamna på under 2018 vilket således inte motsvaras av det oberoende som är målet. Om beräkningen skulle baseras på en bedömning av att målen nås skulle prognostiserat underskott vara lägre. 2 Samma bild har framkommit i vår enkätundersökning, se avsnitt 4.7
2018-04-13 17REV79 13(27) Det framförs från förvaltningsledningen att även vid ett oberoende av inhyrd personal enligt de målnivåer som bestämts kommer inte underskottet att elimineras (allt annat lika). Målnivåerna upplevs som högt satta utifrån perspektivet att kunna klara dessa, men de uppges ändå inte vara tillräckliga för att eliminera hela det prognostiserade underskottet inom specialistvården. 4.7 Enkätundersökning I granskningen har ingått att genomföra en enkätundersökning vilken tillställts samtliga länsverksamhetschefer, 19 st. en, vilken uppgår till 17 respondenter, bedömer vi som god. Enkäten består av 17 frågor som kopplar till det pågående arbetet (projektet) inom specialistvården i syfte att uppnå ett oberoende av inhyrd personal senast årsskiftet 2018/2019. De 17 frågorna har ett antal fasta svarsalternativ samt möjlighet att i en fritextruta utveckla eller förtydliga det svar som lämnats. Resultat av enkätundersökningens fasta svarsalternativ redovisas i sin helhet i bilaga 1. Av svaren framgår att det finns länsverksamheter som inte använder sig av inhyrd personal varför en del av svaren på ett antal frågor är kan ej bedöma. Observera även att en del av frågorna inte har 100 % svarsfrekvens. 4.7.1 Resultat av enkätundersökning i sammandrag Enkäten innehåller frågor om projektets genomförande, stödfunktioner, hyrpersonalberoende, mål och handlingsplaner med flera frågor. Av de svar som lämnats går bland annat att utläsa att en övervägande del av länsverksamhetscheferna upplever sig fått vara delaktig eller till viss del delaktig i utformningen av projektet Oberoende av hyrpersonal. Även när det gäller hur arbetet med projektet ska genomföras inom länsverksamheterna svarar en övervägande del att det varit tydligt eller till viss del tydligt hur genomförandet ska ske. En övervägande del uppfattar det även som tydligt eller till viss del tydligt hur uppföljning och återrapportering ska ske av exempelvis vidtagna åtgärder och uppnådda resultat. På fråga om projektet bedrivs på ett ändamålsenligt sätt svarar 7 stycken till viss del, 3 stycken ja, 1 nej och 6 stycken kan ej bedöma. Av fritextsvaren framgår bland annat: En bättre struktur hade varit en fördel gällande både åtgärder och uppföljning. Prioriteringsarbete på högre nivå krävs såväl inom politik, region och specialistvården. Det behövs mer diskussion om hur vi kan nå ett oberoende, nu handlar diskussionen mest om att vi ska nå ett oberoende. Det saknas en politisk ambition, det är oklart för verksamheterna om politikerna är beredda att skära ner på viss verksamhet för att minska stafettberoendet. Här behövs tydligare vägledning, ska vi vänta tills
2018-04-13 17REV79 14(27) vi fyllt alla vakanser med fast personal eller ska vi minska antalet stafetter och klara oss med färre personal under en övergångsperiod? På fråga om verksamheten haft tillgång till tillräckliga stödfunktioner i genomförandet av de aktiviteter som ingår i projektet svarar 6 stycken nej, 5 stycken till viss del och endast 2 stycken svarar ja. 4 av 17 kan ej bedöma om stödet varit tillräckligt. Av fritextsvaren framgår bland annat: Tydligare rekryteringshjälp hade varit önskvärt Det är svårt att se vilket stöd som ska till för att nå resultat. Av processplanen framgår bland annat att varje verksamhet behöver anpassa sina åtgärder och definiera stabil bemanning utifrån sina egna förutsättningar för att uppnå oberoende av inhyrd personal. På fråga om det gjorts någon analys och beräkning av det verkliga bemanningsbehovet inom länsverksamheten avseende antal anställda läkare och sjuksköterskor svarar 10 stycken nej och 7 stycken ja. Av fritextsvaren framgår bland annat: Det har gjorts inom vissa enheter men där förutsättningarna har ändrats har ingen ny analys gjorts. Ja, vi har en kompetensförsörjningsplan. För läkarnas del har bara en erfarenhetsmässig uppskattning gjorts. Efterlyser detta arbete. Verksamheten har en ständigt ökande belastning, vilket vi sällan får möjlighet att belysa konsekvenserna av. Antalet patienter inom verksamheten har ökat väsentligt medan resurserna i stort är desamma. På frågan Hur beroende verksamheten är av att ha tillgång till inhyrda läkare och/eller sjuksköterskor för att en ändamålsenlig/tillfredställande verksamhet ska kunna bedrivas? svarar mer än hälften att man har ett stort beroende. 1 svarar att man är helt beroende och 3 stycken är i stort sett oberoende. Vidare svarar 6 länsverksamhetschefer att behovet av inhyrd personal ökat under 2017, 4 stycken ser ett minskat behov och 5 stycken svarar att behovet av inhyrd personal i stort sett är oförändrat. Av fritextsvaren framgår bland annat: Behovet varierar, mycket stort och ökande behov för verksamheten i Sollefteå och Örnsköldsvik. Beroende av hyrläkare, ej av sjuksköterskor. Vi försöker klara oss och våra läkare är flexibla, behovet av kompetens bör inte hyras in för höga kostnader med osäkert utfall. Vi är angelägna om att vår personal ska ha rätt kompetens. Av enkätsvaren går att utläsa att övergripande mål har fastställts inom specialistvården som helhet utifrån arbetet med att nå ett oberoende av inhyrd personal sen-
2018-04-13 17REV79 15(27) ast årsskiftet 2018/2019. 11 av 15 svarande uppger även att man fastställt egna/unika mål, som är anpassade till den egna verksamheten, i arbetet med att nå ett oberoende av inhyrd personal. På fråga om man bedömer att de egna målen kommer att nås senast årsskiftet 2018/2019 svarar 10 stycken nej. Av fritextsvaren framgår bland annat: Ingen tydlig prioritering har genomförts gemensamt inom specialistvården. Vi har samma mål som inom specialistvården även om vi vet att vi inte kommer att uppnå dem. Mycket stora rekryteringssvårigheter inom några enheter vid de olika sjukhusorterna. Vi ser därmed ingen möjlighet att nå ett oberoende om det inte fattas beslut om större strukturförändringar. På fråga om övergripande handlingsplaner fastställts inom specialistvården som helhet svarar 8 stycken ja, 4 stycken nej och 4 stycken vet ej. När det gäller egna handlingsplaner med åtgärder och aktiviteter som är anpassade till den egna specifika länsverksamheten uppger 7 stycken att sådana har fastställts, 5 stycken har inte fastställt egna handlingsplaner och 5 stycken uppger att man fastställt egna handlingsplaner till viss del. För de som fastställt egna handlingsplaner svarar 9 länsverksamhetschefer att fastställda åtgärder och aktiviteter vidtagits/genomförts till viss del. 3 stycken svarar att samtliga åtgärder och aktiviteter vidtagits/genomförts. Av fritextsvaren framgår bland annat: Den nationella planen har inte konkretiserats för specialistvården i vår region. Samordning och samverkan mellan enheterna inom länsverksamheten har skapats. Planerar betald utbildning. Det händer hela tiden saker som rör bemanningen, medarbetare slutar o.s.v. förutsättningarna ändras ofta. 10 länsverksamhetschefer uppger att det sker en löpande uppföljning av de åtgärder som vidtas för minskat beroende av inhyrd personal. 5 stycken svarar att man till viss del har en löpande uppföljning av vidtagna åtgärder. Endast 1 länsverksamhetschef svarar att man kan se att vidtagna åtgärder ger de resultat/effekter som önskas. 12 länsverksamhetschefer uppger att man till viss del kan se att vidtagna åtgärder ger önskade resultat/effekter. 2 stycken svarar nej på frågan om vidtagna åtgärder ger önskade resultat. På fråga om man bedömer det som sannolikt att den egna länsverksamheten kommer att uppnå ett oberoende av inhyrd personal vid årsskiftet 2018/2019 svarar 14 stycken nej, 1 svarar ja och 1 kan ej bedöma.
2018-04-13 17REV79 16(27) Av fritextsvaren framgår bland annat: Det krävs större strukturförändringar för att kunna nå ett oberoende av inhyrd personal. 5 Revisionell bedömning Har Hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt en tillräcklig styrning, uppföljning och kontroll av arbetet med att minska beroendet av hyrpersonal inom specialistvården? Hälso- och sjukvårdsnämnden har antagit Processplan kompetensförsörjning Landstinget Västernorrland och därtill ställt sig bakom SKL:s strategi för oberoende av hyrpersonal. Utifrån den landstingsgemensamma planen har en dokumenterad handlingsplan utformats för specialistvården. Förvaltningen har lagt fast delmål för 2017 och 2018 om att antalet avtalade hyrveckor succesivt ska minska. Hälso- och sjukvårdsnämnden har under 2017 fått löpande återkoppling kring hur arbetet med att minska beroendet av inhyrd personal har fortlöpt. Vidare har nämnden informerats löpande om utfallet, dels vad gäller avtalade hyrveckor och dels kostnadsutvecklingen. Vår granskning visar att nyttjandet av hyrpersonal inom specialistvården har fortsatt att öka under 2017 och likaså dess kostnader. Det har under 2016 och 2017 gjorts en rad satsningar inom specialistvården för att bland annat öka konkurrenskraften och förbättra arbetsmiljön. Åtgärderna har, som vi uppfattat det, syftat till att förbättra möjligheterna till nyrekrytering samt ge incitament för att behålla befintlig personal. Vår bedömning är att vidtagna åtgärder ännu inte har gett önskade effekter. Vidare har de totala kostnaderna för både egen och inhyrd personal ökat. Det mål som fastställts i nämndens styrkort avseende minskade kostnader för tjänsteköp har inte nåtts under året, detsamma gäller de delmål som förvaltningen lagt fast om att antalet hyrveckor succesivt ska minska. Förvaltningen har justerat ner målnivåerna för 2018 och bedömer att målet om ett oberoende av hyrpersonal senast årsskiftet 2018/2019 inte kommer att nås. Vår enkätundersökning ger samma bild. Prognosen för specialistvården år 2018 är ett underskott om ca 215 mnkr där merkostnaden för bemanning utgör en betydande del. Prognosen bygger bland annat på verksamhetschefernas bedömning av vad kostnaden för hyrpersonal kommer att hamna på under 2018 vilket således inte motsvaras av det oberoende som är målet. Om kostnadsutvecklingen för hyrpersonal däremot fortsätter i den takt som setts under 2016 och 2017 bedömer vi risken som stor att underskottet kommer att överstiga prognosen betydligt. Det framkommer i granskningen att även vid ett oberoende av inhyrd personal enligt de målnivåer som bestämts elimineras inte underskottet helt. Vi menar att kostnadsutvecklingen för hyrpersonal och prognostiserat underskott för 2018 är starkt oroande.
2018-04-13 17REV79 17(27) Vår sammanfattande bedömning är att Hälso- och sjukvårdsnämnden under 2017 blivit löpande informerad om utveckling och resultat vad gäller både avtalade hyrveckor samt kostnader för inhyrd personal, och därmed haft ett ändamålsenligt system för denna uppföljning. Däremot bedömer vi att nämnden inte åstadkommit en tillräcklig styrning och kontroll av vare sig kostnadsutvecklingen eller av omfattningen på nyttjandet av hyrpersonal inom specialistvården. Finns fastställda mål och handlingsplaner inom verksamheterna för att minska beroendet av hyrpersonal? Med utgångspunkt från den förvaltningsövergripande planen ska samtliga berörda länsverksamheter upprätta egna handlingsplaner med delmål. Varje enhet ska därtill sätta de mål som anses relevanta dels utifrån den egna handlingsplanen och dels utifrån enheternas specifika förutsättningar. Vår enkätundersökning ger vid handen att berörda verksamheter arbetat med att ta fram både handlingsplaner och att formulera mål. Enkätundersökningen indikerar dock att det finns en förbättringspotential främst vad gäller handlingsplaner varför vi rekommenderar att det säkerställs att samtliga berörda verksamheter fastställer kompletta handlingsplaner samt även definierar stabil bemanning utifrån sina egna förutsättningar. Har åtgärder och aktiviteter vidtagits/genomförts enligt plan för att begränsa användningen av hyrpersonal inom specialistvården? Mot bakgrund av den information som lämnats i granskningen bedömer vi att verksamheterna arbetar med ett antal åtgärder och aktiviteter för att minska beroendet av hyrpersonal. Det har dock inte framkommit någon dokumenterad uppföljning som på detaljnivå visar hur arbetet med åtgärder och aktiviteter bedrivs. Resultatet av vår enkätundersökning indikerar att det finns en förbättringspotential vad gäller genomförande av de åtgärder och aktiviteter som fastställts i verksamheternas handlingsplaner. Vi rekommenderar därför att det säkerställs att samtliga berörda verksamheter genomför de aktiviteter och åtgärder som ingår i respektive handlingsplan. Har vidtagna åtgärder följts upp och vilket resultat har kunnat avläsas? Granskningen visar att det finns system för att följa verksamhetens användning av hyrpersonal. Däremot framkommer att det är svårt att styra utvecklingen genom de åtgärder som vidtas och det är även svårt att se tydliga orsakssamband mellan enskilda åtgärder och de utfall/resultat som genereras. Ett resultat av projektet är ett större fokus på bemanningsproblematiken vilket bland annat ska ha medfört att verksamheterna inte avropar hyrpersonal utan att först analysera om det finns alternativa lösningar. Vår enkätundersökning indikerar att verksamheterna till viss del kan se att vidtagna åtgärder ger de resultat som önskas.
2018-04-13 17REV79 18(27) Övriga rekommendationer Vi rekommenderar att Hälso- och sjukvårdsnämnden: tar tillvara och analyserar resultatet av vår enkätundersökning i det fortsatta arbetet med att minska beroendet av hyrpersonal inom specialistvården, analyserar sitt handlingsutrymme i form av möjligheten att ta fram och föreslå insatser och åtgärder som kan beräknas ge mest effekt för ett minskat beroende av inhyrd personal. Härnösand 2018-04-13 Revisor
2018-04-13 17REV79 19(27) Bilaga 1 Resultat enkätundersökning Oberoende hyrpersonal Tycker du att projektet som bedrivs inom specialistvården i syfte att uppnå ett oberoende av inhyrd personal senast 2019 sker på ett ändamålsenligt sätt? Ja 3 17,6 Nej 1 5,9 Till viss del 7 41,2 Kan ej bedöma 6 35,3 Total 17 100 100% (17/17) Har det varit tydligt hur arbetet med projektet Oberoende av hyrpersonal ska genomföras inom er länsverksamhet? Ja 4 23,5 Nej 4 23,5 Til viss del 6 35,3 Kan ej bedöma 3 17,6 Total 17 100 100% (17/17)
2018-04-13 17REV79 20(27) Tycker du att er länsverksamhet fått vara tillräckligt delaktig i utformningen av projektet Oberoende av hyrpersonal? Ja 7 41,2 Nej 1 5,9 Till viss del 6 35,3 Kan ej bedöma 3 17,6 Total 17 100 100% (17/17) Har det varit tydligt hur uppföljning och återrapportering ska ske i projektet av exempelvis vidtagna åtgärder och uppnådda resultat? Ja 8 47,1 Nej 2 11,8 Till viss del 4 23,5 Kan ej bedöma 3 17,6 Total 17 100 100% (17/17)
2018-04-13 17REV79 21(27) Anser du att er länsverksamhet har haft tillgång till tillräckliga stödfunktioner i genomförandet av de aktiviteter som ingår i projektet Oberoende av hyrpersonal? Ja 2 11,8 Nej 6 35,3 Till viss del 5 29,4 Kan ej bedöma 4 23,5 Total 17 100 100% (17/17) Har det gjorts någon analys och beräkning av det verkliga bemanningsbehovet inom er länsverksamhet avseende antal anställda läkare och sjuksköterskor (definierat stabil bemanning utifrån era förutsättningar)? Ja 7 41,2 Nej 10 58,8 Total 17 100 100% (17/17)
2018-04-13 17REV79 22(27) Hur beroende är er länsverksamhet i dagsläget av att ha tillgång till inhyrda läkare och/eller sjuksköterskor för att en ändamålsenlig/tillfredställande verksamhet ska kunna bedrivas? Helt beroende 1 6,2 Stort beroende 9 56,2 Till viss del beroende 3 18,8 Lågt beroende 0 0 I stort sett oberoende 3 18,8 Total 16 100 94,1% (16/17) Hur har er länsverksamhets behov av att anlita inhyrd personal förändrats under år 2017? Ökat behov 6 40 Minskat behov I stort sett oförändrat behov Kan ej bedöma 4 26,7 5 33,3 0 0 Total 15 100 88,2% (15/17)
2018-04-13 17REV79 23(27) Har övergripande mål fastställts inom specialistvården som helhet utifrån arbetet med att nå ett oberoende av inhyrd personal senast årsskiftet 2018/2019? Ja 14 82,4 Nej 1 5,9 Vet ej 2 11,8 Total 17 100 100% (17/17) Har ni fastställt egna/unika mål som är anpassade till er specifika länsverksamhet i arbetet med att nå ett oberoende av inhyrd personal senast årsskiftet 2018/2019? Ja 11 73,3 Nej 4 26,7 Total 15 100 88,2% (15/17)
2018-04-13 17REV79 24(27) Om ni fastställt egna/unika mål, bedömer ni att målen kommer att nås senast årsskiftet 2018/2019? Ja 1 5,9 Nej 10 58,8 Till viss del 3 17,6 Kan ej bedöma 1 5,9 Har inte fastställt mål 2 11,8 Total 17 100 100% (17/17) Har övergripande handlingsplaner fastställts inom specialistvården som helhet utifrån arbetet med att nå ett oberoende av inhyrd personal senast årsskiftet 2018/2019? Ja 8 50 Nej 4 25 Vet ej 4 25 Total 16 100 94,1% (16/17)
2018-04-13 17REV79 25(27) Har ni fastställt egna handlingsplaner med åtgärder och aktiviteter som är anpassade till er specifika länsverksamhet i arbetet med att nå ett oberoende av inhyrd personal senast årsskiftet 2018/2019? Ja 7 41,2 Nej 5 29,4 Till viss del 5 29,4 Total 17 100 100% (17/17) Om ni fastställt egna handlingsplaner, har samtliga åtgärder och aktiviteter vidtagits/genomförts enligt handlingsplan för att begränsa användningen av hyrpersonal inom er länsverksamhet? Namn Antal % Ja 3 18, 8 Nej 1 6,2 Till viss del 9 56, 2 Kan ej bedöma 0 0 Har inte fastställt handlingsplaner 3 18, 8 Total 16 100 94,1% (16/17)
2018-04-13 17REV79 26(27) Har ni inom länsverksamheten en löpande uppföljning av de åtgärder som vidtas för minskat beroende av inhyrd personal? Ja 10 58,8 Nej 1 5,9 Till viss del 5 29,4 Kan ej bedöma Har inte vidtagit några åtgärder 0 0 1 5,9 Total 17 100 100% (17/17) Kan ni inom er specifika länsverksamhet se att vidtagna åtgärder ger önskade effekter/resultat? Ja 1 5,9 Nej 2 11,8 Till viss del 12 70,6 Kan ej bedöma 1 5,9 Har inte vidtagit några åtgärder 1 5,9 Total 17 100 100% (17/17)
2018-04-13 17REV79 27(27) Bedömer ni det som sannolikt att er länsverksamhet kommer att uppnå ett oberoende av inhyrd personal vid årsskiftet 2018/2019? Ja 1 6,2 Nej 14 87,5 Kan ej bedöma 1 6,2 Total 16 100 94,1% (16/17)