PROJEKTPLAN. Effekt av användande av knäortos hos barn med cerebral pares. Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Arbetsterapi/fysioterapi

Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Arbetsterapi/fysioterapi PROJEKTPLAN Effekt av användande av knäortos hos barn med cerebral pares Författare. Kristina Alkema, leg sjukgymnast Handledare Meta Nyström Eek, med dr, leg sjukgymnast Examensarbete 30 hp Avancerad nivå 2010 10 27

Bakgrund Cerebral pares (CP) är ett samlingsnamn för en rad icke progressiva, men ändå föränderliga, störningar av muskelkontrollen vilka uppstått på grund av en hjärnskada innan hjärnan är färdigutvecklad (1). Majoriteten av barn med CP har ett spastiskt syndrom (2). Spasticiteten varierar beroende på den specifika hjärnskadans art. Muskelförkortningar, kontrakturer och minskat rörelseomfång är vanliga komplikationer vid spasticitet hos barn med CP (3). Detta kan leda till flera problem kopplat till kroppsstruktur och kroppsfunktion såsom felställningar i leder, höftluxation och scolios, vilka i sin tur kan vara faktorer som bidrar till försämring av funktionella färdigheter såsom att stå, gå och och sitta (4). Hos barn med CP har rapporterats att spasticiteten ökar upp till 4 års ålder och därefter sjunker varje år upp till 12 års ålder (5). Mekanismerna bakom muskelkontrakturer hos barn med CP är otydliga och den kliniska forskning som försökt utvärdera effekterna av stretching är ofullständig (6). Sjukgymnaster använder olika strategier för muskeltöjningar till exempel 1: passiv stretching (sträckningen utförs av en annan person och barnet deltar inte aktivt), 2: aktiv stretching (barnet initierar och /eller stretchar aktivt), eller 3: långvarig placering (positionering, används för att uppnå en långvarig stretch av en viss muskel eller muskelgrupp). Alla tre teknikerna används ofta i kombination med andra insatser såsom skenor och ortoser, serie-gipsning, kirurgi, eller spasticitetsreducerande medicinering (6). Behandling med muskeltöjningar bygger på antagandet att stretchingen ökar muskelns tänjbarhet, bevarar rörelseomfånget och förhindrar eller fördröjer behovet av ortopediska kirurgiska ingrepp (7). I en uppföljningsstudie av barn som ingår i ett nationellt uppföljningsprogram för barn med cerebral pares i Sverige, CPUP, ser man att behandlingen av barn med CP har förändrats sedan 1998, spasticitetsreducerande behandlingar har ökat och ortopediska operationer minskat (8). Ortoser för långvarig stretching är en vanlig behandlingsmetod. Gemensamma mål när man rekommenderar ortoser är att korrigera eller förhindra strukturella felställningar, minska smärta och obehag samt att främja eller förbättra funktion (8,9). Användande av ortoser kan för vissa innebära praktiska problem och alla upplever det inte enbart positivt. Föräldrar har beskrivit att deras barn, i början, när ortoserna är nya upplever smärta när de använder ortoserna. Andra besvär kan vara att ortoserna upplevs klumpiga och i vägen. Att behöva ta av och på ortoser flera gånger per dag kan vara jobbigt och eftersom det 2

är viktigt att ortosen sitter rätt är det ofta svårt för barnet att ta på den själv. För äldre barn kan detta vara ett problem eftersom de då blir beroende av hjälp av andra (10). Trots den utbredda användningen av stretching som sjukgymnastisk behandlingsmetod för barn med CP är kunskaper om effekterna av stretching begränsad av flera skäl. För det första är mekanismerna och etiologin bakom muskelkontrakturer hos barn med CP inte helt klarlagda, vilket gör det svårt att avgöra om teorin bakom muskeltöjningar är korrekt. För det andra är klinisk forskning för att utvärdera effektiviteten av stretching med barn med CP ofullständig och kan därför inte ge riktlinjer för behandling (6,8,11). I en nyligen genomförd reviewartikel kommer författarna fram till att användande av ortoser i nedre extremiteten hade kortvarig effekt på passivt rörelseomfång, i studien ingick enbart fotortoser (6). Knäortos används oftast i sittande ställning, målet är att stretcha hamstrings som, om den blir förkortad, påverkar både stå- och gångförmåga samt sittande negativt. Vid litteraturgenomgång har inga studier hittats som tittar på knäortos och långvarig passiv töjning. Syftet med denna studie är att undersöka hur behandling med knäortos påverkar ledrörlighet, spasticitet och grovmotorisk funktion hos barn med cerebral pares. Frågeställningar: Kan knäortos påverka ledrörlighet i knäled? Påverkas spasticiteten av behandling med knäortos? Påverkas grovmotorisk funktion? Hur lång tid använder barnet ortosen per gång? Hur många gånger per dag används ortosen? Metod Experimentell fallstudie med AB-design där individen är sin egen kontroll. Urval: Patienter med cerebral pares som har problem med spasticitet i knäled. Ålder mellan 1 och 16 år. Rekryteras via habiliteringssjukgymnaster i Västra Götalandsregionen område Göteborg och södra Bohuslän. Stickprovsstorlek, Poweranalys har visat att studien bör inkludera 22 patienter för att påvisa effekt på 3,5 grader med 80% power (tvåsidigt test p-värde <0,05). Poweranalys utförd med kalkylator på http://infovoice.se/fou. 3

Inklusionskriterier Undersökningsgruppen kommer att utgöras av femton barn mellan 1 och 16 år med diagnosen cerebral pares och spasticitetsproblem i knäled, som har kontakt med Barn- och ungdomshabiliteringen i Västra Götalandsregionen. Barnen ska ha diskuterat och planerat en period av knäortosbehandling i samråd med ordinarie habiliteringsteam. Exklusionskriterier Barn som behandlats med botulinumtoxin i knäled eller använt knäortos de senaste 6 månaderna. Mätmetoder Ledrörlighet Manuell mätning av aktiv och passiv ledrörlighet i knäled med goniometer, plastvinkelskiva, med 1 grads intervall. Aktiv rörlighet mäts med barnet sittande på brits, passiv rörlighet mäts i liggande på brits. Referenspunkter vid mätning är laterala malleolen, caput fibulae, (skänkel 1), rörelsecentrum i ledspringan och trochanter major (skänkel 2). Mätning av knärörlighet med goniometer har hög reliabilitet och validitet (12,13,14,15,16) Spasticitet Mäts med modifierad Ashworth skala (MAS), (bil.1). Muskelspänningen mäts på en skala från 0-5. Barnet ligger på rygg. MAS är validitets och reliabilitetstestad (16,17,18,19). Grovmotorisk funktion Mäts med Gross Motor Function Measure, GMFM (bil.2), som är ett kliniskt bedömningsmaterial, som mäter förändring av motorisk förmåga över tid, hos barn med cerebral pares. Testet är validitets och reliabilitetstestat (20,21). Digitalkamera Används som objektivt instrument för att synliggöra sittställning vid användande av knäortos. Dagbok Patienten/föräldern för dagbok och skriver upp hur länge och hur många gånger per dygn knäortosen är på. 4

Statistisk metod Data bearbetas statistiskt. Förändringar och variabilitet i de två faserna kommer att analyseras för varje försöksperson. Sammanställning görs över hur ofta ortosen används utifrån dagboksanteckningar. Intervention Vid sju tillfällen under två veckor, görs baselinemätningar. Patienten bedöms av sjukgymnast avseende spasticitet och ledrörlighet. Vid ett av tillfällena görs en bedömning av motorisk funktion. Knäortos tillverkas av ortopedingenjör och är klar då interventionsfasen startar. Instruktioner om hur den ska användas lämnas muntligt och skriftligt till både barn och föräldrar. Dagbok lämnas ut med instruktion om hur den ska användas. Under interventionsfasen använder patienterna knäortosen under 30 min, minst 5 dgr/vecka. De följs upp av sjukgymnast en gång/vecka under två månader. Sjukgymnasten bedömer spasticitet, ledrörlighet och samlar in data från dagboken. Barn och/eller förälder för dagbok. Vid sista mätningen bedöms grovmotorisk funktion. Betydelse Många barn med CP har funktionsnedsättningar inom flera områden. För dem och deras föräldrar innebär vardagen en ständig kompromiss vad det gäller träning. Att bibehålla eller förbättra ledrörlighet kan därför vara ett av flera mål. Att veta effekten av att använda ortos när man planerar sjukgymnastisk behandling är därför av stor betydelse. Inga tidigare studier har hittats som utvärderar knäortos som behandling av passiv ledrörlighet. Tidsplan Data kommer att samlas in under 2011. Forskningsetiskt ställningstagande Deltagarna i studien kommer att få skriftlig information om att deltagandet är frivilligt och när som helst kan avbrytas. Informationen innehåller ett separat samtyckesdokument. Informationen kommer att lämnas till både patient och förälder (bil 3). Tillstånd från respektive verksamhetschef inom Barn- och ungdomshabiliteringen kommer att inhämtas. 5

Referenser 1 Bax M, Goldstein M, et al. Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol. 2005 Aug;47(8):571-6 2 Odding E, Roebroeck ME, et al. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil. 2006 Feb 28;28(4):183-91 3 Boyd R, Graham K. Objective measures of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. European Journal of Neurology 1999, 6 (suppl 4):523-35 4 Nordmark E, Hägglund G, et al. Cerebral palsy in southern Sweden I. Prevalence and clinical features. Acta Paediatr. 2001 Nov;90(11):1271-6 5 Hägglund G, Wagner P. Development of spasticity with age in a total population of children with cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Nov 6;9:150 6 Wiart L, Darrah J, et al. Stretching with children with cerebral palsy: what do we know and where are we going? Pediatr Phys Ther.2008 Summer; 20(2):173-8 7 Holt S, Baagøe S, et al. Passive resistance of hamstring muscles in children with severe multiple disabilities? Dev Med Child Neurol. 2000 Aug;42(8):541-4 8 Hägglund G, Andersson S, et al. Prevention of severe contractures might replace multilevel surgery in cerebralpalsy: results of a population-based health care programme and new techniques to reduce spasticity. J Pediatr Orthop B. 2005 Jul;14(4):269-73 9 Autti-Rämö I, Suoranta J, et al. Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in children with cerebral palsy: an overview of review articles. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Jan;85(1):89-103 10 Näslund A, Tamm M, et al. Dynamic ankle-foot orthoses as a part of treatment in children with spastic diplegia--parents' perceptions. Physiother Res Int. 2003;8(2):59-68 6

11 Gracies JM. Pathophysiology of impairment in patients with spasticity and use of stretch as a treatment of spastic hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001 Nov;12(4):747-68 12 Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range of motion. Review of goniometry emphasizing reliability and validity. Phys Ther. 1987 Dec;67(12):1867-72 13 Ten Berge SR, Halbertsma JP, et al. Reliability of popliteal angle measurement: a study in cerebral palsy patients and healthy controls. J Pediatr Orthop. 2007 Sep;27(6):648-52 14 Gogia P, Braatz J, et al. Reliability and validity of goniometric measurements at the knee. Physical Therapy, 1987, 6(2), 192-95 15 Mutlu A, Livanelioglu A, et al. Reliability of goniometric measurements in children with spastic cerebral palsy. Med Sci Monit. 2007 Jul;13(7):CR323-9 16 Fosang AL, Galea MP, McCoy AT, Reddihough DS, Story I. Measures of muscle and joint performance in the lower limb of children with cerebral palsy. Dev MedChild Neurol. 2003 Oct;45(10):664-7 17 Bohannon RW, Smith MB. Interrater rehability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1986;67:206-207 18 Mutlu A, Livanelioglu A, et al. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Apr 10;9:44 19 Clopton N, Dutton J, et al. Interrater and intrarater reliability of the Modified Ashworth Scale in children with hypertonia. Pediatr Phys Ther.2005 Winter; 17(4): 268-74 20 Lundkvist Josenby A, Jarnlo GB, et al. Longitudinal construct validity of the GMFM-88 total score and goal total score and the GMFM-66 score in a 5-year follow-up study. Phys Ther. 2009 Apr;89(4):342-50. Epub 2009 Feb 12 21 Harvey A, Robin J, et al. A systematic review of measures of activity limitation for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2008 Mar;50(3):190-8 7

Bilaga 1 Skattning av muskeltonus enl modifierad Ashworth-skala av Bohannon och Smith (1987) 0 = Ingen förhöjning av muskeltonus. 1 = Lätt förhöjning av muskeltonus, visar sig som catch and release eller som ett minimalt motstånd i slutet av rörelsebanan. +1 = Lätt förhöjning av muskeltonus, visar sig som catch följt av minimalt motstånd genom resten av rörelsebanan (mindre än hälften av rörelseomfånget). 2 = Mer markant förhöjning av muskeltonus genom större delen av rörelsebanan, men rörelsen är fortfarande lätt att utföra. 3 = Avsevärd förhöjning av muskeltonus, svårt att utföra passiva rörelser. 4 = Stelhet vid flexion eller extension av kroppsdelen. Utgångsställningar vid skattning av muskeltonus. Höftflexorer Ryggliggande (för benet i flexion-extension, känn efter tonus när höften extenderas/sträcks) Adduktorer Ryggliggande, extenderade knän och höfter. (Ben förs i abduktion-adduktion, känn efter tonus då ben förs i abduktion). Knäflexorer Ryggliggande, 90 höftflexion (känn efter tonus då knä extenderas/sträcks ut). Knäextensorer Ryggliggande, 90 höftflexion (känn efter tonus då knä flekteras/böjs). Plantarflexorer Ryggliggande, exten derade höfter och knän (för foten i dorsalflexion/plantarflexion, känn efter tonus då foten dorsalflekteras).

GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM) SCORE SHEET (GMFM-88 and GMFM-66 scoring) Version 1.0 Child s Name: ID #: Assessment date: GMFCS Level 1 year / month /day Date of birth: year / month /day I II III IV V Chronological age: Testing Conditions (eg, room, clothing, time, years/months others present) Evaluator s Name: The GMFM is a standardized observational instrument designed and validated to measure change in gross motor function over time in children with cerebral palsy. The scoring key is meant to be a general guideline. However, most of the items have specific descriptors for each score. It is imperative that the guidelines contained in the manual be used for scoring each item. SCORING KEY 0 = does not initiate 1 = initiates 2 = partially completes 3 = completes NT = Not tested [used for the GMAE scoring*] It is now important to differentiate a true score of 0 (child does not initiate) from an item which is Not Tested (NT) if you are interested in using the GMFM-66 Ability Estimator Software. *The GMFM-66 Gross Motor Ability Estimator (GMAE) software is available with the GMFM manual (2002). The advantage of the software is the conversion of the ordinal scale into an interval scale. This will allow for a more accurate estimate of the child s ability and provide a measure that is equally responsive to change across the spectrum of ability levels. Items that are used in the calculation of the GMFM-66 score are shaded and identified with an asterisk (*). The GMFM-66 is only valid for use with children who have cerebral palsy. Contact for Research Group: Dianne Russell, CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University, Institute for Applied Health Sciences, McMaster University, 1400 Main St. W., Rm. 408, Hamilton, L8S 1C7 Tel: North America - 1 905 525-9140 Ext: 27850 Tel: All other countries - 001 905 525-9140 Ext: 27850 E-mail: canchild@mcmaster.ca Fax: 1 905 522-6095 Website: www.fhs.mcmaster.ca/canchild 1 GMFCS level is a rating of severity of motor function. Definitions are found in Appendix I of the GMFM manual (2002). Mac Keith Press, 2002 Page 1 GMFM SCORE SHEET

Check ( Þ ) the appropriate score: if an item is not tested (NT), circle the item number in the right column Item A: LYING & ROLLING SCORE NT 1. SUP, HEAD IN MIDLINE: TURNS HEAD WITH EXTREMITIES SYMMETRICAL... 0 1 2 3 1. * 2. SUP: BRINGS HANDS TO MIDLINE, FINGERS ONE WITH I THE OTHER... 0 1 2 3 2. 3. SUP: LIFTS HEAD 45... 0 1 2 3 3. 4. SUP: FLEXES R HIP AND K N EE THROUGH FULL RANGE... 0 1 2 3 4. 5. SUP: FLEXES L HIP AND KNEE THROUGH FULL RANGE... 0 1 2 3 5. * 6. SUP: REACHES OUT WITH R ARM, HAND CROSSES MIDLINE TOWARD TOY... 0 1 2 3 6. * 7. SUP: REACHES OUT WITH L ARM, HAND CROSSES MIDLINE TOWARD TOY... 0 1 2 3 7. 8. SUP: ROLLS TO PR OVER R SIDE... 0 1 2 3 8. 9. SUP: ROLLS TO PR OVER L SIDE... 0 1 2 3 9. * 10. PR: LIFTS HEAD UPRIGHT... 0 1 2 3 10. 11. PR ON FOREARMS: LIFTS HEAD UPRIGHT, ELBOWS EXT., CHEST RAISED... 0 1 2 3 11. 12. PR ON FOREARMS: WEIGHT ON R FOREARM, FULLY EXTENDS OPPOSITE ARM FORWARD... 0 1 2 3 12. 13. PR ON FOREARMS: WEIGHT ON L FOREARM, FULLY EXTENDS OPPOSITE ARM FORWARD... 0 1 2 3 13. 14. PR: ROLLS TO SUP OVER R SIDE... 0 1 2 3 14. 15. PR: ROLLS TO SUP OVER L SIDE... 0 1 2 3 15. 16. PR: PIVOTS TO R 90 USING EXTREMITIES... 0 1 2 3 16. 17. PR: PIVOTS TO L 90 USING EXTREMITIES... 0 1 2 3 17. TOTAL DIMENSION A Item B: SITTING SCORE NT * 18. SUP, HANDS GRASPED BY EXAMINER: PULLS SELF TO SITTING WITH HEAD CONTROL... 0 1 2 3 18. 19. SUP: ROLLS TO R SIDE, ATTAINS SITTING... 0 1 2 3 19. 20. SUP: ROLLS TO L SIDE, ATTAINS SITTING... 0 1 2 3 20. SIT ON MAT, SUPPORTED AT THORAX BY THERAPIST: LIFTS HEAD UPRIGHT, MAINTAINS * 21. 0 1 2 3 21. 3 SECONDS... SIT ON MAT, SUPPORTED AT THORAX BY THERAPIST: LIFTS HEAD MIDLINE, MAINTAINS * 22. 0 1 2 3 22. 10 SECONDS... * 23. SIT ON MAT, ARM(S) PROPPING: MAINTAINS, 5 SECONDS... 0 1 2 3 23. * 24. SIT ON MAT: MAINTAINS, ARMS FREE, 3 SECONDS... 0 1 2 3 24. SIT ON MAT WITH SMALL TOY IN FRONT: LEANS FORWARD, TOUCHES TOY, RE-ERECTS * 25. 0 1 2 3 WITHOUT ARM PROPPING... 25. * 26. SIT ON MAT: TOUCHES TOY PLACED 45 BEHIND CHILD S R SIDE, RETURNS TO START... 0 1 2 3 26. * 27. SIT ON MAT: TOUCHES TOY PLACED 45 BEHIND CHILD S L SIDE, RETURNS TO START... 0 1 2 3 27. 28. R SIDE SIT: MAINTAINS, ARMS FREE, 5 SECONDS... 0 1 2 3 28. 29. L SIDE SIT: MAINTAINS, ARMS FREE, 5 SECONDS... 0 1 2 3 29. * 30. SIT ON MAT: LOWERS TO PR WITH CONTROL... 0 1 2 3 30. * 31. SIT ON MAT WITH FEET IN FRONT: ATTAINS 4 POINT OVER R SIDE... 0 1 2 3 31. * 32. SIT ON MAT WITH FEET IN FRONT: ATTAINS 4 POINT OVER L SIDE... 0 1 2 3 32. 33. SIT ON MAT: PIVOTS 90, WITHOUT ARMS ASSISTING... 0 1 2 3 33. * 34. SIT ON BENCH: MAINTAINS, ARMS AND FEET FREE, 10 SECONDS... 0 1 2 3 34. * 35. STD: ATTAINS SIT ON SMALL BENCH... 0 1 2 3 35. * 36. ON THE FLOOR: ATTAINS SIT ON SMALL BENCH... 0 1 2 3 36. * 37. ON THE FLOOR: ATTAINS SIT ON LARGE BENCH... 0 1 2 3 37. TOTAL DIMENSION B Mac Keith Press, 2002 Page 2 GMFM SCORE SHEET

Item C: CRAWLING & KNEELING SCORE NT 38. PR: CREEPS FORWARD 1.8m (6')... 0 1 2 3 38. * 39. 4 POINT: MAINTAINS, WEIGHT ON HANDS AND KNEES, 10 SECONDS... 0 1 2 3 39. * 40. 4 POINT: ATTAINS SIT ARMS FREE... 0 1 2 3 40. * 41. PR: ATTAINS 4 POINT, WEIGHT ON HANDS AND KNEES... 0 1 2 3 41. * 42. 4 POINT: REACHES FORWARD WITH R ARM, HAND ABOVE SHOULDER LEVEL... 0 1 2 3 42. * 43. 4 POINT: REACHES FORWARD WITH L ARM, HAND ABOVE SHOULDER LEVEL... 0 1 2 3 43. * 44. 4 POINT: CRAWLS OR HITCHES FORWARD 1.8m (6')... 0 1 2 3 44. * 45. 4 POINT: CRAWLS RECIPROCALLY FORWARD 1.8m (6')... 0 1 2 3 45. * 46. 4 POINT: CRAWLS UP 4 STEPS ON HANDS AND KNEES/FEET... 0 1 2 3 46. 47. 4 POINT: CRAWLS BACKWARDS DOWN 4 STEPS ON HANDS AND KNEES/FEET... 0 1 2 3 47. * 48. SIT ON MAT: ATTAINS HIGH KN USING ARMS, MAINTAINS, ARMS FREE, 10 SECONDS... 0 1 2 3 48. 49. HIGH KN: ATTAINS HALF KN ON R KNEE USING ARMS, MAINTAINS, ARMS FREE, 10 SECONDS... 0 1 2 3 49. 50. HIGH KN: ATTAINS HALF KN ON L KNEE USING ARMS, MAINTAINS, ARMS FREE, 10 SECONDS... 0 1 2 3 50. * 51. HIGH KN: KN WALKS FORWARD 10 STEPS, ARMS FREE... 0 1 2 3 51. TOTAL DIMENSION C Item D: STANDING SCORE NT * 52. ON THE FLOOR: PULLS TO STD AT LARGE BENCH... 0 1 2 3 52. * 53. STD: MAINTAINS, ARMS FREE, 3 SECONDS... 0 1 2 3 53. * 54. STD: HOLDING ON TO LARGE BENCH WITH ONE HAND, LIFTS R FOOT, 3 SECONDS... 0 1 2 3 54. * 55. STD: HOLDING ON TO LARGE BENCH WITH ONE HAND, LIFTS L FOOT, 3 SECONDS... 0 1 2 3 55. * 56. STD: MAINTAINS, ARMS FREE, 20 SECONDS... 0 1 2 3 56. * 57. STD: LIFTS L FOOT, ARMS FREE, 10 SECONDS... 0 1 2 3 57. * 58. STD: LIFTS R FOOT, ARMS FREE, 10 SECONDS... 0 1 2 3 58. * 59. SIT ON SMALL BENCH: ATTAINS STD WITHOUT USING ARMS... 0 1 2 3 59. * 60. HIGH KN: ATTAINS STD THROUGH HALF KN ON R KNEE, WITHOUT USING ARMS... 0 1 2 3 60. * 61. HIGH KN: ATTAINS STD THROUGH HALF KN ON L KNEE, WITHOUT USING ARMS... 0 1 2 3 61. * 62. STD: LOWERS TO SIT ON FLOOR WITH CONTROL, ARMS FREE... 0 1 2 3 62. * 63. STD: ATTAINS SQUAT, ARMS FREE... 0 1 2 3 63. * 64. STD: PICKS UP OBJECT FROM FLOOR, ARMS FREE, RETURNS TO STAND... 0 1 2 3 64. TOTAL DIMENSION D Mac Keith Press, 2002 Page 3 GMFM SCORE SHEET

Item E: WALKING, RUNNING & JUMPING SCORE NT * 65. STD, 2 HANDS ON LARGE BENCH: CRUISES 5 STEPS TO R... 0 1 2 3 65. * 66. STD, 2 HANDS ON LARGE BENCH: CRUISES 5 STEPS TO L... 0 1 2 3 66. * 67. STD, 2 HANDS HELD: WALKS FORWARD 10 STEPS... 0 1 2 3 67. * 68. STD, 1 HAND HELD: WALKS FORWARD 10 STEPS... 0 1 2 3 68. * 69. STD: WALKS FORWARD 10 STEPS... 0 1 2 3 69. * 70. STD: WALKS FORWARD 10 STEPS, STOPS, TURNS 180, RETURNS... 0 1 2 3 70. * 71. STD: WALKS BACKWARD 10 STEPS... 0 1 2 3 71. * 72. STD: WALKS FORWARD 10 STEPS, CARRYING A LARGE OBJECT WITH 2 HANDS... 0 1 2 3 72. * 73. STD: WALKS FORWARD 10 CONSECUTIVE STEPS BETWEEN PARALLEL LINES 20cm (8") APART 0 1 2 3 73. * 74. STD: WALKS FORWARD 10 CONSECUTIVE STEPS ON A STRAIGHT LINE 2cm (3/4") WIDE... 0 1 2 3 74. * 75. STD: STEPS OVER STICK AT KNEE LEVEL, R FOOT LEADING... 0 1 2 3 75. * 76. STD: STEPS OVER STICK AT KNEE LEVEL, L FOOT LEADING... 0 1 2 3 76. * 77. STD: RUNS 4.5m (15 ), STOPS & RETURNS... 0 1 2 3 77. * 78. STD: KICKS BALL WITH R FOOT... 0 1 2 3 78. * 79. STD: KICKS BALL WITH L FOOT... 0 1 2 3 79. * 80. STD: JUMPS 30cm (12") HIGH, BOTH FEET SIMULTANEOUSLY... 0 1 2 3 80. * 81. STD: JUMPS FORWARD 30 cm (12"), BOTH FEET SIMULTANEOUSLY... 0 1 2 3 81. * 82. STD ON R FOOT: HOPS ON R FOOT 10 TIMES WITHIN A 60cm (24") CIRCLE... 0 1 2 3 82. * 83. STD ON L FOOT: HOPS ON L FOOT 10 TIMES WITHIN A 60cm (24") CIRCLE... 0 1 2 3 83. * 84. STD, HOLDING 1 RAIL: WALKS UP 4 STEPS, HOLDING 1 RAIL, ALTERNATING FEET... 0 1 2 3 84. * 85. STD, HOLDING 1 RAIL: WALKS DOWN 4 STEPS, HOLDING 1 RAIL, ALTERNATING FEET... 0 1 2 3 85. * 86. STD: WALKS UP 4 STEPS, ALTERNATING FEET... 0 1 2 3 86. * 87. STD: WALKS DOWN 4 STEPS, ALTERNATING FEET... 0 1 2 3 87. * 88. STD ON 15cm (6") STEP: JUMPS OFF, BOTH FEET SIMULTANEOUSLY... 0 1 2 3 88. TOTAL DIMENSION E Was this assessment indicative of this child s regular performance? YES NO COMMENTS: Mac Keith Press, 2002 Page 4 GMFM SCORE SHEET

GMFM RAW SUMMARY SCORE DIMENSION CALCULATION OF DIMENSION % SCORES GOAL AREA (i ndicated wi th check) Total Dimension A = 100 = % A. A. Lying & Rolling 51 51 Total Dimension B = 100 = % B. B. Sitting 60 60 Total Dimension C = 100 = % C. C. Crawling & Kneeling 42 42 Total Dimension D = 100 = % D. D. Standing 39 39 E. Walking, Running & Total Dimension E = 100 = % E. Jumping 72 72 TOTAL SCORE = %A + %B + %C + %D + %E Total # of Dimensions = + + + + = = % 5 5 GOAL TOTAL SCORE = Sum of % scores for each dimension identified as a goal area # of Goal areas = = % GMFM-66 Gross Motor Ability Estimator Score 1 GMFM-66 Score = previous GMFM-66 Score = change in GMFM-66 = to 95% Confidence Intervals to 95% Confidence Intervals 1 from the Gross Motor Ability Estimator (GMAE) Software Mac Keith Press, 2002 Page 5 GMFM SCORE SHEET

TESTING WITH AIDS/ORTHOSES Indicate below with a check ( ) which aid/orthosis was used and what dimension it was first applied. (There may be more than one). AID DIMENSION ORTHOSIS DIMENSION Rollator/Pusher... Hip Control... Walker... Knee Control... H Frame Crutches... Ankle-Foot Control... Crutches... Foot Control... Quad Cane... Shoes... Cane... None... None... Other Other (please specify) (please specify) RAW SUMMARY SCORE USING AIDS/ORTHOSES DIMENSION CALCULATION OF DIMENSION % SCORES GOAL AREA (i ndicated wi th check) F. Lying & Rolling Total Dimension A = 100 = % A. 51 51 G. Sitting Total Dimension B = 100 = % B. 60 60 H. Crawling & Kneeling Total Dimension C = 100 = % C. 42 42 I. Standing Total Dimension D = 100 = % D. 39 39 J. Walking, Running & Total Dimension E = 100 = % E. Jumping 72 72 TOTAL SCORE = %A + %B + %C + %D + %E Total # of Dimensions = + + + + = = % 5 5 GOAL TOTAL SCORE = Sum of % scores for each dimension identified as a goal area # of Goal areas = = % GMFM-66 Gross Motor Ability Estimator Score 1 GMFM-66 Score = to 95% Confidence Intervals previous GMFM-66 Score = to 95% Confidence Intervals change in GMFM-66 = 1 from the Gross Motor Ability Estimator (GMAE) Software Mac Keith Press, 2002 Page 6 GMFM SCORE SHEET

Bilaga 3 Deltagarinformation Aktuell studie: Effekt av användande av knäortos hos barn med cerebral pares Bakgrund och syfte Spasticitet hos barn med cerebral pares, cp, kan leda till flera problem såsom felställningar (kontrakturer) i leder, höftluxation och scolios, vilka i sin tur kan vara faktorer som bidrar till försämring av funktionella färdigheter såsom att stå, gå och sitta. Sjukgymnaster använder olika metoder för muskeltöjningar till exempel 1: passiv stretching (sträckningen utförs av en annan person och barnet deltar inte aktivt), 2: aktiv stretching (barnet initierar och /eller stretchar aktivt), eller 3: långvarig placering (positionering, används för att uppnå en långvarig stretch av en viss muskel eller muskelgrupp). Alla tre teknikerna används ofta i kombination med andra insatser såsom skenor och ortoser. Behandling med muskeltöjningar bygger på antagandet att stretchingen ökar muskelns tänjbarhet, bevarar rörelseomfånget och förhindrar eller fördröjer behovet av ortopediska kirurgiska ingrepp. Trots den utbredda användningen av stretching som sjukgymnastisk behandlingsmetod för barn med CP är kunskapen om effekterna av stretching begränsad och utvärdering av effektiviteten av stretching ofullständig. Ortoser för långvarig stretching är en vanlig behandlingsmetod. Knäortos används oftast i sittande ställning, målet är att stretcha hamstrings, muskeln på baksidan av låret, som, om den blir förkortad, påverkar både stå- och gångförmåga samt sittande negativt. Syftet med denna studie är att undersöka hur behandling med knäortos påverkar ledrörlighet, spasticitet och grovmotorisk funktion hos barn med cerebral pares. Förfrågan om deltagande Ert barn har insatser från Barn- och ungdomshabiliteringen och problem med spasticitet på grund av en cp-skada. Då det är aktuellt med behandling med knäortos, får ni genom er sjukgymnast förfrågan om att delta i denna studie. Studien innebär att ert barn, vid sju tillfällen under två veckor, träffar sjukgymnast för att mäta spasticitet, ledrörlighet och vid ett av tillfällena bedöms grovmotorisk funktion. Denna undersökning tar ca 15-20 minuter. Sjukgymnasten träffar barnet på plats som passar familjen bäst. Därefter startar 2-månaders period med användning av knäortos. Ert barn använder ortosen i sittande, lätt bredbent läge under minst 30 minuter, 5-dagar/vecka. Uppföljning med mätning av spasticitet och ledrörlighet fortsätter på samma sätt under denna period men enbart 1 gång/vecka. Vid sista tillfället bedöms grovmotorisk funktion på nytt. Under behandlingsperioden för ni som föräldrar dagbok över användandet av ortosen genom att sätta ett kryss för de dagar ortosen används samt skriva antal minuter den är på. Ni har även möjlighet att kommentera användandet. Risker Användande av knäortos som långvarig stretching är en vanlig förekommande behandling för barn med cp. Det finns inga kända risker med detta. Även om många barn idag behandlas med

ortos, finns det få studier gjorda som visar på effekt. Därför behövs undersökningar som denna. Under denna period kommer ert barn att träffa sjukgymnast och göra mätningar oftare än vanligt. Om detta innebär en belastning för er och ert barn kan enbart ni som föräldrar avgöra. Fördelar Användande av knäortos kan för vissa innebära praktiska problem och alla upplever det inte enbart positivt. En tät kontakt med sjukgymnast under en period med nyligen påbörjad behandling skulle kunna betyda fördelar i form av mer regelbunden handledning kring användandet och positionering både till föräldrar och eventuell personal runt barnet vilket i förlängningen skulle kunna innebära att barnet och familj lättare hittar rutiner för användandet. Förhoppningsvis leder detta till att barnet har bättre förutsättningar att kunna bibehålla eller öka sin ledrörlighet. Hantering av data och sekretess Data kommer att hanteras med sekretess och enligt Personuppgiftslagen (1998:204). Ansvarig för dina personuppgifter är forskningshuvudman, Västra Götalansregionen. Data och resultat kommer att behandlas så att inte obehöriga kan ta del av dem. Data kommer att sammanställas statistiskt i avidentifierad form och presenteras så att enskilda personers svar inte kan spåras. Alla deltagare kan få en sammanställning av studiens resultat om de så önskar. Har du några frågor om undersökningen eller om några frågor dyker upp efter det att du deltagit är du välkommen att kontakta oss. Hur får jag information om studiens resultat? Alla deltagare kan få en sammanställning av studiens resultat om de så önskar. Har du några frågor om undersökningen eller om några frågor dyker upp efter det att du deltagit är du välkommen att kontakta oss. Försäkring, ersättning Patientskadeförsäkring gäller som vanligt. De som medverkar i studien har ingen möjlighet att få ekonomisk ersättning. Frivillighet Deltagandet i studien är helt frivilligt. Du/barnet har dessutom rätt att avbryta deltagandet när som helst utan att ge någon speciell förklaring till detta. Detta kommer inte att påverka fortsatt behandling. Ansvariga för studien Studien genomförs vid Göteborgs Universitet och ansvariga är Kristina Alkema (leg sjukgymnast), Meta Nyström Eek (med dr, leg sjukymnast) samt forskningshuvudman Västra Götalandsregionen. Kontaktperson för ytterligare information: Kristina Alkema, leg sjukgymnast Telefon 0303-727143 Mail: klalkema@hotmail.com

Samtyckesformulär Härmed intygas att undertecknade har fått muntlig och skriftlig information om studiens syfte och genomförande, att vi har fått möjlighet att ställa frågor om studien och dess genomförande och i så fall fått dessa besvarade, och att vi samtycker till deltagande i studien. Lämna undertecknad blankett till barnets sjukgymnast. Barnets namn: Personnummer: Målsmans underskrift: Namnförtydligande: Personnummer: Ort och datum: Målsmans underskrift: Namnförtydligande: Personnummer: Ort och datum: Har du ytterligare frågor är du välkommen att kontakta: Kristina Alkema, leg sjukgymnast Telefon: 0304-727143 E-mail: klalkema@hotmail.com