Bröstcancerdrabbade kvinnors kroppsuppfattning efter mastektomi

Självständigt arbete 15hp Bröstcancerdrabbade kvinnors kroppsuppfattning efter mastektomi En systematisk litteraturstudie Författare: Stina Jardarp & Malin Tornberg Termin: HT13 Ämne: Vårdvetenskap Kurskod: 2VÅ60E

Självständigt arbete 15 hp Bröstcancerdrabbade kvinnors kroppsuppfattning efter mastektomi En systematisk litteraturstudie Stina Jardarp & Malin Tornberg Sammanfattning Bakgrund: Bröstcancer är en av de vanligaste cancerformerna för kvinnor i Sverige där mastektomi är en vanlig kirurgisk behandling. Mastektomi kan bidra till en förändrad kroppsuppfattning som kan leda till lidande för drabbade kvinnor. Syfte: Syftet var att beskriva bröstcancerdrabbade kvinnors kroppsuppfattning efter mastektomi. Metod: En systematisk litteraturstudie. Sökningen genomfördes i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO och resulterade i tolv artiklar varav fyra var kvalitativa och åtta var kvantitativa. Artiklarna kvalitetsgranskades för att sedan analyseras. Resultaten diskuterades mot Katie Erikssons lidandeteori. Resultat: Fem teman identifierades: En skadad kvinnlighet, Att vilja dölja sin kropp för andra, Att inte acceptera sin spegelbild, Att förlora sig själv och Att acceptera sin nya kropp. Slutsats: Utifrån resultatet kan slutsatsen dras att många kvinnor upplever en försämring i kroppsuppfattningen efter mastektomi. Mastektomi är nästan aldrig ett enkelt kirurgiskt ingrepp utan ofta en svår upplevelse som påverkar kvinnan på djupet. Identiteten påverkas och kvinnan kan uppleva ett splittrat inre vilket leder till lidande. Många kvinnor är i behov av emotionellt stöd vilket sjuksköterskan kan bidra med för att lindra kvinnans lidande. Nyckelord: bröstcancer, kroppsuppfattning, mastektomi ii

Innehåll 1 Introduktion 1 2 Bakgrund 1 2.1 Bröstcancer 1 2.2 Behandlingar 2 2.3 Kroppsuppfattning 2 2.4 Sjuksköterskans roll 4 2.5 Katie Eriksson Den lidande människan 4 2.5.1 Sjukdomslidande 5 2.5.2 Vårdlidande 5 2.5.3 Livslidande 6 2.6 Problemformulering 6 3 Syfte 6 4 Metod 7 4.1 Inklusions- och exklusionskriterier 7 4.2 Sökningsförfarande 7 4.3 Kvalitetsgranskning 8 4.4 Analys 9 5 Forskningsetiska överväganden 9 6 Resultat 10 6.1 En skadad kvinnlighet 10 6.2 Att vilja dölja sin kropp för andra 11 6.3 Att inte acceptera sin spegelbild 12 6.4 Att förlora sig själv 13 6.5 Att acceptera sin nya kropp 14 7 Diskussion 15 7.1 Metoddiskussion 15 7.1.1 Trovärdighet och överförbarhet 18 7.2 Resultatdiskussion 18 7.3 Förslag till vidare forskning 22 8 Slutsatser 22 Referenser 24 BILAGA A: Databassökning 28 BILAGA B: Modifierat protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod. 30 BILAGA C: Modifierat protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, RCT & CCT. 31 iii

BILAGA D: Artikelmartris 32 BILAGA E: Exempel på analysförfarande 37 iv

1 Introduktion Och du antas vara glad för att du lever men jag kan bara inte tänka så för jag gillar inte min kropp. Man ser på sig själv, jag kan bara inte stå upp och säga Ann du lever, men du ser hemsk ut! För Guds skull, jag kan inte känna igen mig själv (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012, s. 45). I dagens samhälle strävar många kvinnor efter att uppnå den idealiserade bild av en kvinna som media skapat (Fernandez & Pritchard, 2012), där bröstet kan ses som en symbol för kvinnlighet. Borttagandet av ett bröst kan medföra att kvinnan upplever att hon starkt avviker från detta ideal och inte längre känner igen sig själv. Intresset för detta ämne väcktes tidigt under utbildningen då vi läste om bröstcancer och dess konsekvenser. Att behandlingen kan ha så stor påverkan på kroppsuppfattningen är inget vi tidigare reflekterat över och vi ville därför fördjupa oss i ämnet. Vår erfarenhet är att problem såsom förändrad kroppsuppfattning ofta glöms bort i vården till förmån för de direkt fysiska problemen. Att undersöka olika kroppsuppfattningar som kan förekomma hos kvinnor efter mastektomi kan bidra till en ökad medvetenhet. Dels kring kvinnornas tankar och dels kring hur vi som vårdpersonal ska förhålla oss till dessa och till den vård och det stöd vi ger. 2 Bakgrund 2.1 Bröstcancer Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor i Sverige. Varje år drabbas ungefär 7000 kvinnor av sjukdomen. Även män kan insjukna även om det är betydligt mer ovanligt då endast cirka 40 män årligen drabbas i Sverige (Sandelin, 2012). Det är relativt ovanligt att kvinnor drabbas av bröstcancer före 40 års ålder, utan flertalet kvinnor som insjuknar är över 70 år. Bröstcancer bildas nästan alltid i mjölkkörtlarna eller mjölkgångarna. Det finns olika former av bröstcancer och olika former av tumörer. För att kunna jämföra dessa olika tumörer och olika former av behandlingar med varandra delas bröstcancer in i olika stadier. Dessa stadier beror på hur långt sjukdomen avancerat vid diagnostillfället, storlek på tumören samt om lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser förekommer. Orsaken till bröstcancer är inte klarlagd men det har gått att se svaga samband mellan bröstcancer och tidig första menstruation, p-pilleranvändning i unga år, sent klimakterium, barnlöshet och att kvinnan inte ammat ett barn. Även långvarig hormonbehandling efter klimakteriet har visat sig kunnat öka risken för att drabbas av bröstcancer. Vissa typer av bröstcancer har även en ärftlig faktor och 1

de kvinnor som drabbas av denna typ av sjukdom insjuknar ofta i ung ålder. Ofta upptäcks bröstcancer genom att patienten själv hittar en knöl i bröstet eller genom mammografi (Järhult & Offenbartl, 2006). 2.2 Behandlingar Kirurgi är basen i bröstcancerbehandling och kan kompletteras med andra behandlingar, till exempel cytostatika, strålbehandling och farmakologisk behandling. Ur ett tidsperspektiv har den kirurgiska behandlingen sett olika ut. Fram till 1960-talet var radikal mastektomi, att hela bröstet togs bort, samt utrymning av lymfkörtlar i närheten av bröstet standardbehandling. I dagens läge identifieras bröstcancer allt tidigare och därför har också den kirurgiska behandlingen kunnat bli mer skonsam. I vissa fall kan bröstbevarande kirurgi tillämpas. Faktorer som spelar in för detta är bland annat hur stor tumören är, hur stort bröstet är och vart tumören är placerad. Vilken typ av behandling som genomförs är alltid individuellt men en riktlinje är att bröstbevarande kirurgi kan utföras om tumören är mindre än tre till fyra centimeter och inte är placerad centralt i bröstet (Järhult & Offenbartl, 2006). Bröstbevarande kirurgi passar oftast mer än hälften av de kvinnor som har bröstcancer i ett tidigt stadie, i andra fall genomförs mastektomi. Det kan bero på att tumören täcker ett större område av bröstet, att det finns flera tumörer eller att kvinnan själv vill det. Själva operationen tar ungefär en timme att genomföra och kräver cirka ett dygns sjukhusvård (Dahllöv, 2013). Efter operationen får alla kvinnor prova ut en mjuk bröstprotes och när såret läkt provas en permanent bröstprotes ut. Kvinnorna får även information om möjligheten till bröstrekonstruktion. Ibland kan bröstrekonstruktion utföras redan i samband med mastektomin men det rekommenderas att vänta ett och ett halv till två år innan beslutet tas. Detta för att kvinnans syn på det förlorade bröstet ska hinna mogna, att eventuell strålbehandling ska vara avslutad och att tidig recidiv cancer ska hinna upptäckas. Mastektomi är inte ett särskilt stort kirurgiskt ingrepp men det är ett trauma för patienten på grund av cancerdiagnosen och förlusten av bröstet (Järhult & Offenbartl, 2006). Denna förlust av bröstet kan även leda till att kroppsuppfattningen förändras (Fobair et al., 2006). 2.3 Kroppsuppfattning Kroppsuppfattningen handlar dels om utseende men också om den uppfattning personen har om sin kropp som en intakt och funktionell enhet, alltså att kroppen är hel och fungerar som den ska (Carver et al., 1998). Begreppet kroppsuppfattning kan delas in i olika delar. En del är 2

hur verkligheten ser ut, det vill säga kroppens verkliga utseende. Kroppen är i ständig förändring på grund av det naturliga åldrandet och andra yttre faktorer. Plötsliga förändringar i kroppens utseende, till exempel till följd av trauma, sjukdom eller svält kan innebära en störning i den annars naturliga förändringen. Kroppsuppfattningen består även av den bild personen själv har över sin egen kropp, det vill säga de ideal personen har över hur kroppen ska se ut och dess funktioner. Denna dimension av kroppsuppfattning påverkas mycket av de normer som finns i samhället. Det är inte alltid kroppens verkliga utseende och personens ideal stämmer överens med varandra men det är där dessa två möts som presentationen av kroppen kommer fram. Presentationen av kroppen innebär hur personen klär sig, rör sig och uttrycker sig via kroppsspråk. Även här har samhällets normer och ideal en stor inverkan. Verklighet, ideal och presentation bidrar alltså tillsammans till det vi kallar kroppsuppfattning (Price, 1990). Länge har kvinnor i västvärlden påverkats av medias frampressade bild av ett tunt men storbystat kroppsideal då detta förknippas med personlig, professionell och social framgång (Wykes & Gunter, 2005). Bilden som media presenterar påverkar kvinnors utseende i hög grad. Denna blir en form av definition av kvinnlighet som många kvinnor jämför sig med eller strävar efter att uppnå (Fernandez & Pritchard, 2012). Kvinnlighet är något som ständigt förändras med tiden på grund händelser och förändringar i samhället. Kvinnlighet som fenomen är något många har en uppfattning om och trots att dessa uppfattningar ofta liknar varandra kan fenomenet ha flera olika betydelser för olika individer. Dessa betydelser behöver inte enbart handla om utseende utan kan även ingripa på andra områden i kvinnornas liv (Magnusson, 1998). Kvinnlighet är ett svårdefinierat begrepp då en definition lätt blir en norm som tillslut skulle kunna skapa en eftersträvansvärd bild av den sanna kvinnan (Wikander, 2001). Utöver detta kan kvinnornas kroppsuppfattning även ses ur ett partnerperspektiv då mastektomibehandlade kvinnors partners tenderar att uppleva minskad kvinnlighet och attraktivitet hos kvinnorna. Kvinnornas partners kan även visa en benägenhet att känna skam över kvinnans kropp och uppvisa en ändrad attityd gentemot kvinnan (Yeo et al., 2004). Ibland kan kvinnorna felaktigt uppfatta en förändrad attityd hos deras partners och därför bli känslomässigt avtrubbade gentemot dem. Detta kan vara en av anledningarna till att kvinnornas partners väljer att lämna dem efter mastektomi (Sheppard & Ely, 2008). Det kan även vara så att kvinnornas partners uppvisar förändrad attityd gentemot kvinnan i form av en vilja att stötta. Deras känslor för kvinnan förändras inte i en negativ riktning, utan många upplever kvinnan som det viktigaste i deras liv (Hoga, Mello & Diaz, 2008). En mastektomi 3

kan stärka förhållandet genom att parterna upplever en större närhet efter den gemensamma upplevelsen (Sheppard & Ely, 2008) 2.4 Sjuksköterskans roll När patientens behov av tröst och stöd är stort är det viktigt att sjuksköterskan stöttar patienten och är optimistisk. Ibland kan patienten behöva höra samma information flera gånger (Järhult & Offenbartl, 2006). Samtalet mellan sjuksköterska och patient är en betydelsefull del av vården då en viktig uppgift för sjuksköterskan är att hjälpa patienten att acceptera förändringen som sjukdomen eller behandlingen kan medföra. Det är inte bara ankomstsamtalet som är viktigt utan det bör även finnas tid för enskilda samtal utöver dessa. Redan vid ankomstsamtalet kan sjuksköterskan tydligt visa att tabubelagda ämnen inte är något konstigt att prata om. Detta kan visas genom ett professionellt förhållningssätt och en positiv ton. Genom detta märker patienten att det är tillåtet att prata om sådana ämnen (Sundbäck, 2013), som till exempel kroppsuppfattning. I ett experiment fick en grupp kvinnor som genomgått mastektomi träffa en sjuksköterska vid flera tillfällen för information och emotionellt stöd. De pratade bland annat om sjukdomen, behandlingen, hur utseendet förändrades efter behandlingen och hur kvinnorna skulle använda sin bröstprotes. Innan operationen skiljde sig inte kroppsuppfattningen åt mellan dessa kvinnor och de som senare fick rutinmässig vård. Dock visade detta experiment att både vid utskrivning och två månader senare hade de kvinnor som genomgått interventionen bättre kroppsuppfattning än de som inte gjort det. Detta tyder på att kvinnor som genomgått mastektomi har ett behov av information och emotionellt stöd efteråt. Detta stöd är något sjuksköterskor skulle kunna utföra systematiskt för att hjälpa kvinnorna att förbättra deras kroppsuppfattning efter operationen (Hsu, Wang, Chu & Yen, 2010). 2.5 Katie Eriksson Den lidande människan Lidande beskrivs som någonting gränslöst, någonting som varje människa måste förstå utifrån sitt eget liv och vardande. Ett talesätt säger att människan inte kan uppskatta sin egen hälsa förrän hon mött sjukdom. Lidandet ger alltså en mening till hälsan genom att visa på vilka kontraster som finns i livet och vilka möjligheter människan kan skapa med sina inre resurser. Det lidande som upplevs i en vårdrelation kallas för lidandets drama där både patienten och vårdaren är aktörer. Valet att kalla det för ett drama kommer ur att mötet i en vårdrelation är 4

fyllt av förhoppningar som väcks till liv om och om igen. För att kunna lindra sin medaktörs lidande måste vårdaren själv träda in i dramat i den skepnad som bäst speglar dennes eget lidande. Det är viktigt att inte reducera lidandet som patienten har till ett kroppslidande, alltså att bara tänka i kroppsliga och medicinska termer. Då skulle lindrandet av lidandet försvåras och patienten skulle ha svårare att utvecklas och försonas. För att kunna lindra patientens lidande krävs en kultur i vården där alla känner sig välkomna och accepterade. Genom att undvika kränkning av patientens värdighet, visa respekt och ge den individuella vård som patienten behöver kan lidande lindras. Patienten behöver känna bekräftelse och att han eller hon har en plats. Det lidande som idag finns i vården beskrivs i tre olika former: sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande (Eriksson, 1994). 2.5.1 Sjukdomslidande Sjukdomslidande innebär det lidande som upplevs i relation till sjukdom och behandling. Detta lidande kan innefatta själsligt och andligt lidande och kan ha att göra med känslor av skam och förnedring hos patienten i samband med sjukdom och behandling. Skammen är ofta en känsla hos människan själv, kanske att patienten känner sig skyldig till sin egen sjukdom. Förnedringen har ofta att göra med upplevelser i förhållande till andra människor. Det finns även situationer inom vården som kan orsaka lidande för anhöriga. Detta lidande är inte lika uppmärksammat men kan ibland vara svårare än patientens egna. Det är viktigt att tänka på att en anhörig som lider inte kan stötta patienten i dennes lidande (Eriksson, 1994). 2.5.2 Vårdlidande Vårdlidande innebär det lidande som upplevs i relation till själva vårdsituationen. Upplevelsen av vårdlidande är väldigt individuell, det är känslan varje patient får när den upplever någon form av lidande i samband med en vårdsituation. Vårdlidandet sammanfattas i kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning samt utebliven vård. Begreppet värdighet har både en inre och yttre dimension där till exempel trovärdighet och känsla av heder hör till den inre och utseende hör till den yttre. Trots att alla människor i grunden har samma värde och dignitet upplever alla människor sin värdighet olika då den utgör delar av ens person. En människa som fråntas ansvar kan även uppleva en förlorad värdighet. Inom vården är bekräftelse av värdighet oerhört viktigt. Genom att som vårdare bekräfta patientens värdighet accepterar vårdaren varje patients olika behov av vård. Även utebliven vård är ett exempel på vårdlidande och innebär att vårdaren misslyckas med att 5

bedöma vilka individuella behov patienten har. Utebliven vård är alltid en kränkning av patientens värdighet och ett maktutövande (Eriksson, 1994). 2.5.3 Livslidande Livslidande innebär det lidande som upplevs i relation till ens egna unika liv. Det självklara livet, det som patienten är van vid, rubbas och det kan innebära ett livslidande som påverkar hela patientens livssituation och relationen till andra människor. Det finns olika typer av lidande, till exempel fysiskt lidande, smärta eller någon annan typ av förändring som innebär att människan måste hitta ett nytt sammanhang att anpassa sig till. Det kan ha en stark påverkan på identiteten och människan kan uppleva ett splittrat inre. Ett livslidande är även då patienten uppvisar en känsla av att vilja ge upp eller att denne inte längre har en mening och uppgift (Eriksson, 1994). 2.6 Problemformulering Bröstcancer är idag den vanligaste cancerformen för kvinnor i Sverige (Sandelin, 2012). En vanlig behandling av denna sjukdom är mastektomi som ofta medför en förändrad kroppsuppfattning (Fobair et al., 2006), som kan resultera i att drabbade kvinnor känner sig mindre attraktiva (Holly, Kennedy, Taylor & Beedie, 2003). Samhällets normer och ideal har en stor inverkan på kvinnans upplevelse av attraktivitet och kvinnlighet (Price, 1990). Att känna sig mindre attraktiv kan påverka självkänslan och leda till ett lidande hos dessa kvinnor. En förändrad kroppsuppfattning hos kvinnor som genomgått mastektomi visar sig inte bara påverka kvinnorna utan även parrelationen (Holly et al., 2003), partnern kan uppleva kvinnan som mindre kvinnlig och attraktiv efter ingreppet (Yeo et al., 2004). Utifrån dessa erfarenheter behöver sjukvårdspersonal uppmärksamma kvinnors tankar om hur mastektomi kan påverka kroppsuppfattningen för att förhindra ett ökat lidande. Sjukvårdspersonal bör se hela människan och inte bara bröstet och behandlingsresultat, samt visa att kroppsuppfattning inte är ett tabubelagt ämne att prata om. 3 Syfte Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att beskriva bröstcancerdrabbade kvinnors kroppsuppfattning efter mastektomi. 6

4 Metod En systematisk litteraturstudie användes som metod där syftet var att sammanställa resultat av tidigare genomförda empiriska studier inom ett problemområde. Detta gjordes genom en systematisk sökning, en kritisk granskning samt en sammanställning (Forsberg & Wengström, 2013). Nedan följer vilka inklusions- och exklusionskriterier som användes samt metoder för datainsamling, kvalitetsgranskning och analys. 4.1 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier var artiklar skrivna på svenska eller engelska som motsvarade syftet, var max fem år gamla och var peer reviewed. Endast artiklar med medel eller hög kvalitet enligt kvalitetsgranskningen inkluderades. Då syftet var att beskriva bröstcancerdrabbade kvinnors kroppsuppfattning efter mastektomi exkluderades artiklar som handlade om mastektomi i förebyggande syfte. Artiklar som enbart innehöll jämförelser mellan mastektomi och andra behandlingar exkluderades också då dessa inte svarade mot syftet. 4.2 Sökningsförfarande Sökningen genomfördes mellan datumen 2013-10-01 och 2013-10-12 (se bilaga A). Utifrån syftet formulerades utgångsfrågan Vad har kvinnor för kroppsuppfattning efter mastektomi?. Med utgångspunkt i denna fråga valdes sökorden body image och mastectomy ut och genom att kombinera dessa med booelska sökoperatören AND utfördes de första sökningarna i Cinahl, PubMed och PsycINFO. Dessa databaser valdes då de täcker omvårdnadsforskning och psykologisk forskning (Forsberg & Wengström, 2013) och detta passade syftet. Sökningen gick systematiskt tillväga genom att alla rubriker lästes först och utifrån dessa lästes abstrakten på de artiklar som verkade stämma mot syftet. Sedan valdes de artiklar ut som utifrån abstrakten verkade svara mot syftet. Efter genomförandet av denna procedur i alla tre databaser hade de första artiklarna tagits fram. Ytterligare en sökning gjordes då i samtliga databaser där även sökordet breast neoplasms lades till för att se om detta vidgade sökningen. Denna sökning genererade fler artiklar som inte var relevanta till syftet och de artiklar som var relevanta kunde återfinnas i första sökningen. Det var enbart en artikel som inte hade breast neoplasms som ämnesord men som hade body image och mastectomy. Trots att denna artikel inte hade detta som ämnesord handlade den om bröstcancerdrabbade kvinnor och passade därför mot syftet. Därför valdes att i vidare 7

sökningar endast använda sökordet mastectomy och inte breast neoplasms. Sedan genomfördes än en gång en sökning på mastectomy i Cinahl men denna gång avgränsades sökningen till psychosocial factors. Även sökorden self concept, emotions, attitude to illness och patient attitudes kombinerades med booelska sökoperatören OR. Sedan lades mastectomy till med booelska sökoperatören AND. Ett liknande tillvägagångssätt genomfördes i PubMed fast med sökorden emotions, self concept och mastectomy där sistnämnda valdes som huvudämne. I andra sökningen i PsycINFO kombinerades sökorden self concept, emotions, client attitudes och mastectomy med samma booelska sökoperatörer som tidigare. I sökningarna i Cinahl och PsycINFO valdes peer reviewed som ett kriterium för att säkerställa att artiklarna blivit granskade inför publicering. Enligt Östlundh (2012) säkerställer detta att artiklarna är publicerade i vetenskapliga tidsskrifter. I PubMed finns inte denna möjlighet och då användes istället Ulrich s Periodicals Directory för att granska tidsskrifterna som artiklarna var publicerade i. Detta är en tjänst där det framgår ifall tidsskrifter har peer review. Sökorden är kontrollerade i svensk MeSH samt diskuterade tillsammans med sakkunnig bibliotekarie. Sammanlagt hittades 26 artiklar i sökningarna varav flera återkom flera gånger i de olika databaserna. När dessa lästes igenom valdes 14 artiklar bort på grund av att de inte svarade mot syftet. Det kunde till exempel vara att de hade andra perspektiv än kvinnornas eller att de enbart innehöll jämförelser mellan kvinnor som genomgått mastektomi och andra behandlingar. Tolv artiklar gick till kvalitetsgranskning. 4.3 Kvalitetsgranskning Granskningsmallar från Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) användes som grund i kvalitetsgranskningen (bilaga B och C). Då alla inkluderade kvantitativa artiklar var ickeexperimentella modifierades protokollet och frågor som bara passade till experimentella studier exkluderades. Även frågan om teori genereras i den kvalitativa granskningsmallen plockades bort då detta inte förekom i någon artikel och det inte var ett tecken på bristande kvalitet. Granskningsmallarna fick poängsystem där svaret ja gav en poäng och nej eller vet ej gav noll poäng. Sedan bestämdes att om svaret var ja på 80 % eller mer av frågorna fick artikeln hög kvalitet och om svaret var ja på 60-79 % av frågorna fick artikeln medel kvalitet. Om svaret var ja på under 60 % av frågorna bedömdes artikeln som låg kvalitet. Artiklarna granskades först enskilt, sedan jämfördes och diskuterades granskningarna. De slutgiltiga poängen bedömdes gemensamt. Fyra artiklar fick medel och åtta artiklar fick hög kvalitet, alltså gick samtliga vidare till analys. I de fyra kvalitativa artiklarna användes 8

metoderna latent innehållsanalys, fenomenologisk hermeneutik, hermeneutik samt hermeneutisk fenomenologi. Av de kvantitativa artiklarna var tre av dem deskriptiva tvärsnittsstudier och tre av dem var longitudinella studier. Två artiklar hade explorativ metod varav en var en tvärsnittsstudie och en var en prospektiv studie. 4.4 Analys En analysmetod inspirerad av Friberg (2012) användes för att bearbeta resultatet. Denna analysmetod bygger på att pendla mellan helhet och delar och skapa en ny helhet vilket kan göras genom att identifiera likheter och skillnader. Fribergs (2012) metod är applicerbar på både kvalitativa och kvantitativa artiklar och därför analyserades dessa på samma sätt. Detta styrks även av Polit och Beck (2012) som menar att i systematiska litteraturstudier som innehåller data från olika metoder kan kvantitativ data skrivas och analyseras på ett kvalitativt sätt eller tvärtom. Under analysarbetet eftersträvades att våra förförståelser skulle sättas inom parantes. Enligt Polit och Beck (2012) handlar detta om att identifiera sina tidigare kunskaper och förutfattade meningar inom det valda området och försöka att inte låta dessa påverka analysarbetet. Inledningsvis gjordes en individuell naiv läsning av valda artiklars resultat. Meningsenheter, så kallade nyckelfynd, som svarade mot syftet valdes ut enskilt. Därefter identifierades likheter och skillnader i texten. Analysen diskuterades sedan gemensamt. Vid konsensus sammanställdes ett översiktsblad med alla nyckelfynd, dessa jämfördes och en första indelning efter kodord gjordes. Likheter och skillnader mellan nyckelfynden identifierades och de som var lika kunde få samma kodord (se bilaga E). Sammanlagt fanns 105 nyckelfynd som delades in i 19 kodord. Liknande kodord delades in i grupp och dessa grupper lade grunden för fem teman. Efter denna indelning lästes varje nyckelfynd igen för att säkerställa att det hamnade under rätt tema. Nyckelfynden lästes igenom flera gånger och flyttades ifall de passade bättre under ett annat tema. Även temana korrigerades för att fullt ut representera meningsenheterna och svara mot syftet. De fem temana var: En skadad kvinnlighet, Att vilja dölja sin kropp för andra, Att inte acceptera sin spegelbild, Att förlora sig själv och Att acceptera sin nya kropp. 5 Forskningsetiska överväganden Alla inkluderade artiklar i denna systematiska litteraturstudie har blivit godkända av forskningsetiska kommittéer samt är redovisade i artikelmartris och referenslista. Alla artiklar som svarade mot syftet är inkluderade i studien. Vi har även lagt stor vikt vid att inte låta 9

några egna värderingar påverka analysen och sammanställningen av resultatet. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är etiska överväganden viktiga vid urval och framställande av resultat i en systematisk litteraturstudie och därför bör författarna ha ovanstående aspekter i åtanke. 6 Resultat Nedan presenteras fem teman: En skadad kvinnlighet, Att vilja dölja sin kropp för andra, Att inte acceptera sin spegelbild, Att förlora sig själv och Att acceptera sin nya kropp. 6.1 En skadad kvinnlighet I dagens samhälle skildras en idealiserad bild av kvinnan i konst och media där bröstet framställs som en symbol för kvinnlighet. Många kvinnor som förlorat sitt bröst till följd av bröstcancer jämförde sig själva med detta socialt accepterade utseende. Det förekom att kvinnor upplevde att den fysiska avvikelsen förstärktes, och några tyckte att idealet kändes obetydligt eller fåfängt när det jämfördes med den svåra sjukdom de genomlidit (Piot-Ziegler, Sassi, Rafoul & Delaloye, 2010). Kvinnorna upplevde en skadad eller till och med förlorad kvinnlighet efter mastektomi (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Piot-Ziegler et al., 2010; Odigie et al., 2010). Upplevelsen av att det förlorade bröstet medförde en känsla av att tas tillbaka till före puberteten förekom också som en form av förlorad kvinnlighet och likaså känslan av könlöshet eller till och med manlighet (Piot-Ziegler et al., 2010). Att genomgå bröstrekonstruerande kirurgi sågs på för vissa kvinnor som en tröst eller en möjlig räddning, men för andra som otillräckligt för att väga upp till den förlorade kvinnligheten (Fallbjörk et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnornas försvagade känsla av kvinnlighet kunde påverka deras sexuella relationer då de sexuella upplevelserna och känslan av sexualitet påverkades negativt (Hill & White, 2008). Liknande problematik kunde även uppstå ur avsaknaden speciellt av bröstvårtan, då denna stod för intimitet och sensualitet och därför var en viktig del i deras kvinnlighet och sexuella relationer (Piot-Ziegler et al., 2010). Omvänt kunde även känslan av en förlorad kvinnlighet uppstå ur relationsproblematik där partnern inte visade lika mycket ömhet för kvinnan efter mastektomin som innan (Odigie et al., 2010). Upplevelsen av en skadad kvinnlighet uppkom även hos de kvinnor som upplevde att mognad, fertilitet och moderskap utmanades efter 10

borttagandet av bröstet. Det förekom att kvinnor kände att mastektomin skulle hindra dem från att bli mammor på grund av svårigheten att amma med bara ett bröst (Odigie et al., 2010; Piot-Ziegler et al., 2010). 6.2 Att vilja dölja sin kropp för andra Kvinnor som förlorat sitt bröst förlorade även en del av kvinnligheten, då utseende är en viktig del av detta i sociala kontexter och i relationer. Kvinnor uppgav att utseendet var en del i deras identitet och identifiering och att det var svårt att stå ut med andras blickar efter en mastektomi (Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnorna upplevde det som outhärdligt att se på sig själva i spegeln och att spåren efter mastektomin var tvungna att gömmas, omformeras eller maskeras (Freysteinson et al., 2012). Mastektomi bidrog till en förändrad kroppsuppfattning med känslor av att vara onormal och annorlunda (Alicikus et al., 2009; Hill & White, 2008). Dessa känslor bidrog till att kvinnor kände oro kring att engagera sig i eller undvika olika aktiviteter (Shoma et al., 2009). De slutade att gå till simhallen och gymmet för att de ville undvika blickar från andra kvinnor och barn. De ville inte blotta sig för andra (Fallbjörk et al., 2012). De kände även oro för om deras nära och kära skulle acceptera att de opererat bort ett bröst (Freysteinson et al., 2012). Flera kvinnor uttryckte oro för att det skulle synas att de haft bröstcancer (Alicikus et al., 2009; Freysteinson et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnorna upplevde då att kläder var en viktig del för att kunna dölja sina kroppar. De begränsade sina klädval och var mer försiktiga med vad de hade på sig (Freysteinson et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnorna undvek att bära avslöjande eller urringade kläder samt förändrade sättet de rörde sig på för att inte chocka eller såra andra människor. Hur andra människor skulle reagera när det såg kvinnornas transformerade kroppar var ett stort orosmoment (Piot-Ziegler et al., 2010). De kvinnor som tidigare gillat att ha på sig urringade kläder och fina underkläder upplevde att det nya urvalet var mycket begränsat eftersom de var tvungna att tänka på protesen (Fallbjörk et al., 2012). Kvinnorna tyckte att det var viktigt att se till att kroppen såg symmetrisk ut (Freysteinson et al., 2012). Det fanns även kvinnor som inte vågat visa sin överkropp efter operationen för att folk då skulle kunnat märka deras förändrade integritet och att de försökte dölja något (Piot-Ziegler et al., 2010). 11

Även om kläder till viss del kunde dölja spåren efter mastektomin var det skillnad när kvinnorna inte hade kläder på sig, då det nakna bröstet var exponerat (Fallbjörk et al., 2012; Hill & White, 2008). De kände då att deras kvinnlighet var ifrågasatt. Detta var särskilt svårt för de kvinnor som inte hade några partners (Fallbjörk et al., 2012). Flera av de kvinnor som däremot hade partners upplevde fler svårigheter i sina relationer efter mastektomin eftersom de inte längre kände sig adekvata i sitt utseende (Alicikus et al., 2009). Kvinnorna med partners upplevde även att deras partners inte såg på dem på samma sätt och att de tyckte de såg mindre attraktiva ut. Många kvinnor började täcka sin kropp under samlag på grund av deras utseende. (Andrzejczak, Markocka-Maczka & Lewandowski, 2013). De rapporterade att de inte ville ta av sin BH och ville ha lampan släckt i rummet. Detta ledde till att den sexuella aktiviteten förändrades (Fallbjörk et al., 2012). 6.3 Att inte acceptera sin spegelbild Många kvinnor upplevde svårigheter med att möta sin spegelbild efter mastektomin (Fallbjörk et al., 2012; Freysteinson et al., 2012; Andrzejczak et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010), och vissa väntade flera dagar innan de vågade konfrontera den. Det första mötet med spegelbilden var särskilt svårt och beskrevs i vissa fall som en kamp. Att bejaka det som sågs i spegeln kunde leda till ett lidande som associerades med frustration, smärta och sorg (Freysteinson et al., 2012). En del kvinnor kunde inte hålla tårarna tillbaka och kände en stor förtvivlan då de fick se den tomma platsen och ärren där bröstet tidigare suttit (Fallbjörk et al., 2012; Piot- Ziegler et al., 2010). Många beskrev även att de kände sig vanställda eller fula. Känslor som medföljde kunde vara sorg, rädsla, chock, ovärdighet, avsky eller frustration (Freysteinson et al., 2012). Beskrivningen av mastektomin som en skräckinjagande stympning återkom i två studier och kunde göra det omöjligt för kvinnan att se sig själv i spegeln (Fallbjörk et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010). Den disharmoni som kvinnorna beskrev rörande deras utseende, tillsammans med den asymmetri och förändrade fysiska balansen som följt i samband med borttagandet av det ena bröstet, resulterade i att några kvinnor kände att de hade föredragit att ta bort båda brösten (Piot-Ziegler et al., 2010). Mastektomin medförde också en känsla av skam, nedvärdering eller handikapp och kvinnorna var ständigt medvetna om deras utseende (Moreira & Canavarro, 2010; Piot-Ziegler et al., 2010). En stor del av kvinnorna i flera studier upplevde att de var mindre attraktiva eller inte attraktiva alls (Anagnostopoulos & Myriganni, 2009; 12

Andrzejczak et al., 2013; Alicikus et al., 2009; Fallbjörk et al., 2012). Detta kunde också medföra förlorad sexualitet och ökad självmedvetenhet (Anagnostopoulos & Myriganni, 2009; Fallbjörk et al., 2012). Mastektomi kunde även medföra oro kring känslor och tankar som kunde uppkomma när kvinnorna tänkte på sina kroppar, och oro över den förändrade storleken på bröstet (Shoma et. al., 2009). Den försämrade kroppsuppfattningen kunde ofta associeras till kvinnor som hade mer ärrvävnad, förändrad klädstil, högre ålder och önskade genomföra bröstrekonstruktion (Andrzejczak et al., 2013; Chen, Liao, Chen, Chao & Chen, 2012; Dahl, Reinertsen, Nesvold, Fosså & Dahl, 2010). 6.4 Att förlora sig själv För kvinnor som genomgått mastektomi kunde existensiella reflektioner kring dekonstruktion av kroppen väckas. Mastektomin ledde till en djup identitetskris då den biologiska kropp de fötts med plötsligt blivit förändrad och dekonstruerad på grund av sjukdomen. Sjukdomen kunde ha en påverkan på både identiteten och utseendet. En del kvinnor beskrev hur de med stigande ålder hade kommit att acceptera sina kroppar och att denna harmoni sedan blev utmanad av bröstcancern. Andra kvinnor hade tidigare inte tyckt om sina bröst men ångrade nu detta då brösten blivit känslomässigt laddade och ett objekt för sorg. Frågor väcktes hos kvinnorna om hur de skulle relatera till transformationen och till deras nya kroppar (Piot- Ziegler et al., 2010). Kvinnorna upplevde ett gap mellan deras kroppars utseende och deras identitet. Mastektomin var början till denna distansiering. Det fanns ett gap mellan personen och kroppen och detta visades bland annat genom att kvinnorna använde ord som den och det när de pratade om sina egna kroppar och spåren efter mastektomin. Denna känsla av att vara främmande från sin egen kropp gjorde att kvinnorna kände sig sjukliga och onormala (Freysteinson et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010). Flera kvinnor beskrev även en förlorad känsla av helhet och känslan av att bara vara en halv kvinna. Detta relaterades till problem med olika aspekter av kroppsuppfattningen såsom symmetri, form, funktion och sexualitet (Anagnostopoulos & Myrgianni, 2009; Fallbjörk et al., 2012; Hill & White, 2008). I början, när kvinnornas fokus låg på att överleva, övervägdes inte aspekterna av kroppsuppfattning. Det var först efteråt som kvinnorna insåg hur verkligheten såg ut. 13

Mastektomin var inte bara ett enkelt kirurgiskt ingrepp som lämnade fysiska ärr utan det beskrevs som ett större trauma som skakade kvinnans grund och hela hennes identitet (Hill & White, 2008; Piot-Ziegler et al., 2010). Det var inte bara det sjuka bröstet som försvunnit, vilket bara det resulterade i störningar i kroppsuppfattningen, utan också sättet kvinnan såg på sig själv. Kvinnorna blev medvetna om att de hade förlorat sig själva som personer, som kvinnor och sexuella varelser (Chen et al., 2012; Fallbjörk et al., 2012). Mastektomin utmanade även känslan av att tillhöra mänskligheten. Kvinnorna uttryckte en rädsla för att inte längre vara mänskliga, att ha förvandlats till ett monster (Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnorna upplevde försämrad självkänsla, minskad självsäkerhet och försämrat självförtroende (Hill & White, 2008). De upplevde en tomhet och en rädsla för att vara intima med sina partners på grund av detta (Fallbjörk et al., 2012). Kvinnorna kunde inte tänka sig att leva vidare på detta sätt, de kände sig lemlästade. Då gav bröstrekonstruktion dem en möjlighet att få tillbaka sitt gamla liv. Från början hade de trott att de skulle klara sig utan bröstrekonstruktion men det var innan de märkte vilken stor känslomässig påverkan mastektomin hade på dem. De kände att en bröstrekonstruktion var nödvändig för att bevara sig själva som personer (Fallbjörk et al., 2012; Hill & White, 2008; Piot-Ziegler et al., 2010). 6.5 Att acceptera sin nya kropp Att acceptera sin nya kropp efter en mastektomi var ofta sammankopplat med att kvinnorna ville bli sedda som mer än bara sina bröst. Även om mastektomin hade en påverkan på dem så ville de inte att allt fokus skulle hamna på brösten (Hill & White, 2008). Genom att omvärdera betydelsen för bröstet och se på det som en sjuk kroppsdel ansåg kvinnorna att det var lättare att lämna det bakom sig (Fallbjörk et al., 2012). I en studie beskrev cirka en tredjedel av kvinnorna att de kände sig oförändrade i sin femininitet (Odigie et al. 2010). Bröstet var inte viktigare än någon annan kroppsdel för att de skulle se på sig själva som kvinnor. Det sågs på som könsneutralt och den feminina betydelsen hade begränsats sedan de slutade amma, vilket de tyckte var bröstets självklara funktion. De kunde istället binda sin kvinnlighet till annat, till exempel personliga kvalitéer såsom att bry sig om andra eller fysiska aspekter som klädstil och utseende (Fallbjörk et al., 2012). Majoriteten av kvinnorna i en studie kände sig lika attraktiva efter mastektomin som innan och de bedömde heller ingen skillnad i hur deras partners såg på dem (Andrzejczak et al., 14

2013). Särskilt för äldre kvinnor var det vanligt att inte bry sig om de estetiska aspekterna av mastektomin. De ansåg att det var normalt och upplevde det inte som några problem att ha en del kroppsliga skavanker som äldre (Fallbjörk et al., 2012; Piot-Ziegler et al, 2010). Även aspekten att kvinnorna inte tyckte att deras bröst såg bra ut tidigare kunde spela in för att de skulle acceptera sina kroppar efter mastektomin (Fallbjörk et al., 2012). För många kvinnor blev det lättare med tiden att möta sin spegelbild och att acceptera sin nya kropp (Freysteinson et al., 2012). När tiden gick anpassade de sig till sina nya kroppar genom att omdefiniera vad som var normalt när de inte längre kunde få tillbaka den gamla versionen av sig själva. Detta involverade dels att omvärdera kroppsuppfattningen och självkänslan men även jaget. De upptäckte sig själva på nytt och denna upptäckt krävde acceptans både från dem själva och från andra (Hill & White, 2008). När de började använda ord som min, jag och mig när det pratade om sina egna kroppar och spåren efter mastektomin tydde detta på en anpassning till jaget (Freysteinson et al., 2012). 7 Diskussion Nedan följer diskussion kring metod, trovärdighet och överförbarhet samt diskussion kring resultat och förslag till vidare forskning. 7.1 Metoddiskussion Denna systematiska litteraturstudie är genomförd med Forsberg och Wengström (2013) som utgångspunkt. Vi har nästan uteslutande genomfört arbetet med litteraturstudien gemensamt vilket är en fördel då vi har kunnat föra en konstant diskussion och reflektion. Syftet med litteraturstudien var att beskriva kroppsuppfattningen hos bröstcancerdrabbade kvinnor som genomgått mastektomi. Inga exklusioner angående länder har gjorts i studien vilket har gett resultatet en bredd som är relevant för vården i Sverige. Cancervården kan skilja sig i olika länder men det är inte fokus i detta arbete, utan det vi vill lyfta fram är kvinnornas känslor och tankar kring deras kroppar. Även kroppsuppfattningen kan skilja sig mellan olika kulturer men detta hindrar inte överförbarheten till vården i Sverige då detta är ett mångkulturellt land. Inga exklusioner angående ålder har heller gjorts då vi tycker det är intressant att spegla alla kvinnors kroppsuppfattning oavsett ålder. Resultatet visar att äldre kvinnor tenderar att ha mindre kroppsuppfattningsbekymmer än yngre. Hade en 15

åldersavgränsning i någon riktning gjorts hade detta alltså kunnat påverka resultatet. Vi har exkluderat icke-bröstcancerdrabbade kvinnor som genomgått mastektomi i förebyggande syfte. Detta eftersom vi tror att dessa kvinnor befinner sig i en annan kontext där deras operation inte har föregåtts av en livshotande sjukdom. De har istället genomgått en beslutsprocess för att komma fram till att de vill genomgå en mastektomi (McQuirter, Castiglia, Loiselle & Wong, 2010). Artiklar som inkluderades var publicerade mellan 2008 och 2013, alltså max fem år gamla. Enligt Östlundh (2012) kan en tidsavgränsning vara bra ifall det inte finns ett speciellt intresse för äldre material. Alla inkluderade artiklar är skrivna på engelska vilket kan vara en svaghet då detta inte är vårt modersmål. Trots att vi varit noggranna med att använda engelskt-svenskt lexikon kan översättningsfel förekomma. Ämnesord har genomgående använts under sökningsförfarandet. Enligt Forsberg och Wengström (2013) kan detta bidra till en större bredd än vid fritextsökning. Många av de inkluderade artiklarna återkom flera gånger under sökningarna i de olika databaserna. Detta kan tyda på att hela området täckts och att vi nått en mättnad i databassökandet. Styrkor i de artiklar vi fann är att alla är peer reviewed och även godkända av etiska kommitéer. Detta kan göra litteraturstudiens resultat mer trovärdigt eftersom det är säkertställt att artiklarna är granskade innan publicering. Enligt Polit och Beck (2012) är etiskt godkännande viktigt för att skydda deltagarnas rättigheter. Alla inkluderade kvantitativa artiklar är icke-experimentella. Därför fick granskningsmallarna från Willman et al. (2011) modifieras. Att frågorna som endast passade experimentella studier togs bort är en styrka då flera studier annars hade bedömts ha låg kvalitet på grund av låga poäng. En fråga om att generera teori togs bort ur den kvalitativa granskningsmallen då ingen av de inkluderade kvalitativa artiklarna har en metod där denna fråga är aktuell. Denna fråga togs alltså bort för att undvika orättvist låga poäng. Vi valde att poängsätta frågorna i granskningsmallarna då vi tycker att detta ger en tydligare bild av artiklarnas kvalitet och bidrar med systematik i granskningsförfarandet. Vi tyckte att artiklarnas kvalitet blev tydligare i artiklemartrisen (bilaga D) med hjälp av poängsystemet till skillnad från om vi enbart skrivit låg, medel och hög. En svaghet med poängsättning kan dock vara att alla frågor bedöms med samma poäng trots att de kanske egentligen har olika värde ur kvalitetssynpunkt. Alla inkluderade artiklar har hög eller medel kvalitet vilket vi ser som en styrka då det även speglar kvaliteten på litteraturstudiens resultat. Att vi först granskade artiklarna enskilt och 16

sedan jämförde och diskuterade poängen är en styrka då detta ökar tillförlitligheten enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012). En analysmetod som är inspirerad av Friberg (2012) valdes då denna fokuserar kring att identifiera likheter och skillnader. Detta passade vårt syfte då vi ville urskilja och identifiera olika typer av kroppsuppfattningar hos kvinnorna. Analysen skedde både enskilt och gemensamt där det första steget gick ut på att vi enskilt läste igenom studiernas resultat och valde ut meningsenheter för att sedan jämföra och diskutera dessa. Detta var en styrka då vi inte påverkades av varandra i första steget men sedan märkte att vi plockat ut i stort sett samma innehåll. De skillnader vi sedan upptäckte diskuterades för att nå konsensus. Vi har varit noggranna med att inte låta våra egna väderingar och förförståelser spela in vid analysarbetet, detta genom att i största möjliga mån sätta förförståelserna inom parantes. Enligt Polit och Beck (2012) är detta något som bör eftersträvas men aldrig fullt ut kan uppnås. Detta styrks utav Lundman och Hällgren Graneheim (2012) som menar att många tolkningar sker på en omedveten nivå och att det därför är omöjligt att helt sätta förförståelsen inom parantes. Trots detta har vi strävat efter att spegla alla kvinnors tankar och åsikter på ett rättvist sätt utan att låta egna värderingar påverka resultatet. Vi har valt att analysera den kvantitativa datan på ett kvalitativt sätt vilket styrks av Polit och Beck (2012). Trots det är detta vetenskapsteoretiska område debatterat. Många analysmetoder som används i litteraturstudier har från början varit utvecklade för att analysera antingen kvantitativ eller kvalitativ data. Dessa analysmetoder har sedan med tiden anpassats till att kunna analysera båda ansatserna (Dixon-Woods, Agarwal, Jones, Young & Sutton, 2005). Detta kan alltså haft en påverkan på vårt resultat då analysmetoden främst var utvecklad för kvalitativ data och risk för feltolkning därför finns av den kvantitativa datan. Systematiska litteraturstudier var från början till för att summera kvantitativa experimentella studier. Dessa är alltså inte från början anpassade för att inkludera olika ansatser och faktumet att flera ansatser och traditioner analyserats i denna litteraturstudie kan därför vara en svaghet (Dixon-Woods et al., 2006). Dock kan kvantitativa experimentella studier inte längre ses som enda källa till evidens. Därför finns en fördel med mer inkluderande litteraturstudier som kan besvara forskningsfrågor utifrån fler datakällor med olika ansatser (Dixon-Woods et al., 2005). Dessa bidrar till en mer holistisk förståelse för det valda ämnet (Whittemore & Knafl, 2005). Kvalitativ data kan bidra med värde till en litteraturstudie genom att belysa ett fenomen på ett mer insiktsfullt sätt (Dixon-Woods et al., 2006). Trots att vi i denna systematiska litteraturstudie har identifierat likheter mellan de olika artiklarnas resultat kan resultatet av vår 17

analys ändå ifrågasättas då de inkluderade artiklarna vilar på olika epistemologiska grunder. Dock anser vi att valet av att inkludera artiklar med olika ansatser och traditioner har bidragit till en djupare förståelse för ämnet. 7.1.1 Trovärdighet och överförbarhet Trovärdigheten i en studie handlar bland annat om hur författarnas förförståelse har påverkat studiens analys (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Vi har försökt att i så stor mån som möjligt sätta våra förförståelser inom parantes i analysarbetet för att föra fram resultatet på ett rättvist sätt och öka trovärdigheten i studien. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) är det även viktigt att noggrant beskriva analysprocessen för att stärka studiens trovärdighet. Vi har strävat efter att säkerställa trovärdärdigheten genom att vara noggranna i vår analys och beskriva tydligt hur den gått till. Detta är särskilt viktigt då en systematisk litteraturstudie innehåller artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats (Dixon-Woods et al., 2006). Överförbarhet i en studie handlar om i vilken utsträckning resultatet kan överföras till andra grupper eller sammanhang (Polit & Beck, 2012). Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) underlättas läsarens bedömning av överförbarhet när bland annat deltagare, urval och metod är presenterat. Vi har genom artikelmartrisen (Bilaga D) presenterat urval, metoder och deltagarkarakteristika för de olika inkluderade artiklarna. Detta för att underlätta för läsarna att skapa en bild av överförbarheten. Flertalet av artiklarna är kvantitativa vilket innebär ett stort antal informanter vilket kan underlätta överförbarheten. Trots många olika länder där studierna är genomförda är det inga avvikande skillnader mellan dessa i resultatet, dock kunde kanske överförbarheten till specifika länder varit större om fler studier hade kommit från samma land och styrkt varandra. 7.2 Resultatdiskussion Syftet med den här systematiska litteraturstudien var att beskriva bröstcancerdrabbade kvinnors kroppsuppfattning efter mastektomi. Fem centrala områden som beskriver olika aspekter av kroppsuppfattning framkom. En skadad kvinnlighet kan handla om att kvinnan upplever att hon skiljer sig från samhällets idealiserade bild av en kvinna. Att vilja dölja sin kropp för andra handlar om känslan av att inte vilja blotta sig och rädslan för vad andra ska tänka om deras förändrade kroppar. En tredje aspekt är att kvinnan inte accepterar sin nya spegelbild. Många känslor väcks när den förändrade kroppen betraktas i spegeln. Upplevelsen av att förlora sig själv framkommer också. Denna upplevelse innehåller djupa existentiella 18

reflektioner kring den egna personen. Den sista aspekten innefattar de kvinnor som accepterar eller börjar acceptera sin nya kropp, det vill säga de som inte tycker mastektomin påverkar deras syn på sig själva som kvinnor. Nedan kommer vi diskutera dessa fem aspekter på kroppsuppfattning var för sig i relation till Katie Erikssons (1994) lidandeteori och avsluta med att diskutera sjuksköterskans roll i denna kontext. Resultatet av denna litteraturstudie visar att kvinnor som förlorat ett bröst till följd av bröstcancer ofta jämför sig med det utseende som anses socialt accepterat. I denna idealiserade bild av en kvinna som skildras i konst och media framställs bröstet som en symbol för kvinnlighet. När kvinnorna möts av denna bild upplever de att deras fysiska avvikelse förstärks. Detta stämmer överens med Fernandez och Pritchard (2012) som menar att många kvinnor strävar efter att uppnå de ideal som media framställer som kvinnliga. Det tunna och storbystade kroppsidealet förknippas med personlig, professionell och social framgång (Wykes & Gunter, 2005). Även Price (1990) tar upp hur samhällets normer och ideal har en stor inverkan på olika dimensioner av kroppsuppfattningen. Genom detta skapas en större förståelse för att de kvinnor som genomgått mastektomi och jämför sig med dessa ideal får en negativ påverkan på kroppsuppfattningen och kvinnligheten. Resultatet visar även att en skadad kvinnlighet kan innebära att kvinnan upplever att mognad, fertilitet och moderskap utmanas efter borttagandet av bröstet. Delvis på grund av svårigheten att amma med bara ett bröst. Denna typ av upplevelse av en skadad kvinnlighet kan kopplas samman med Erikssons (1994) beskrivning av livslidande som en känsla av att förlora en mening och uppgift i livet. Den skadade kvinnligheten handlar alltså inte bara om estetik och att avvika från idealen utan kan innebära ett stort lidande i samband med att fertiliteten och moderskapet utmanas och känslan av en förlorad uppgift skapas. Enligt vårt resultat är många kvinnor oroliga för hur andra ska reagera när de ser deras transformerade kroppar efter mastektomi. De undviker att bära avslöjande eller urringade kläder samt förändrar sättet de rör sig på. Enligt Price (1990) är en dimension av kroppsuppfattningen hur en person klär sig, rör sig och uttrycker sig. Genom detta kan det förstås att kroppsuppfattningen förändras hos dessa kvinnor eftersom de förändrar hela presentationen av sin kropp. Flera kvinnor med partners upplever svårigheter i relationer då de inte längre känner sig adekvata i sitt utseende. Kvinnorna upplever att deras partners inte ser på dem på samma sätt och de upplever även att deras partners tycker de ser mindre attraktiva ut. Eriksson (1994) menar att känslan av att ses som något man inte är eller att inte 19