AI Pension gruppförsäkring 2018 avtalsnummer 13000 ANSÖKAN: Frivillig gruppförsäkring Gruppmedlem NAMN: ADRESS: POSTNUMMER: POSTORT: TELEFON (INKL RIKTNUMMER): DATUM FÖR MEDLEMSKAP I SVERIGES ARKITEKTER: Medförsäkrad MAKE / MAKA / SAMBO NAMN: OBS! Hälsodeklaration på separat blankett! Gruppmedlem måste omfattas av minst en försäkring för att make, maka, sambo ska kunna medförsäkras. Make, maka, sambo kan ha andra belopp och försäkringar än gruppmedlemmen. Barnförsäkring kan endast tecknas av gruppmedlemmen. LÄS MER PÅ NÄSTA SIDA BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, 102 43 Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 1
Välj försäkring På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Som gruppmedlem måste du ha minst en av nedanstående försäkringar för att din make, maka, sambo ska kunna medförsäkras. Du kan teckna andra försäkringsbelopp och försäkringar för din make, maka, sambo än för dig själv. Ett undantag är barnförsäkringen, som bara kan tecknas av dig som är gruppmedlem. MÅNADSKOSTNAD GRUPP- MEDFÖR- FÖRSÄKRINGSBELOPP 40 ÅR* 41 50 ÅR* 51 * MEDLEM SÄKRAD LIVFÖRSÄKRING DÖDSFALLSKAPITAL Slutålder för försäkringen är 67 år. Försäkringsbeloppet minskar inte med stigande ålder. Dödsfallskapital betalas ut om ditt barn under 20 år avlider. Premiebefrielse ingår. 455 000 kronor (10 prisbasbelopp) 16 kronor 47 kronor 144 kronor 31 kronor 91 kronor 286 kronor 46 kronor 136 kronor 429 kronor SJUKKAPITAL Slutålder för försäkringen är 62 år. Försäkringsbeloppet minskar från 36 år med 4 procentenheter per år, från 58 år med 2 procentenheter per år. Premiebefrielse ingår. 273 000 kronor (6 prisbasbelopp) 455 000 kronor (10 prisbasbelopp) 682 500 kronor (15 prisbasbelopp) 9 kronor 16 kronor 23 kronor 16 kronor 27 kronor 40 kronor 29 kronor 49 kronor 73 kronor 31 kronor 53 kronor 97 kronor MÅNADSLÖN FÖRSÄKRINGSBELOPP MÅNADSKOSTNAD (KR) GRUPP- MEDFÖR- LÖNEINTERVALL (KR) (KR/MÅNAD) 40 ÅR* 41 50 ÅR* 51 * MEDLEM SÄKRAD SJUKFÖRSÄKRING Slutålder för försäkringen är 65 år. Försäkringsbelopp om 50 000 kronor betalas ut vid vissa diagnoser. Karenstid för försäkringen är 90 dagar. Ersättningstiden är som längst 60 månader, dock högst till och med slutåldern (65 år). Premiebefrielse ingår. 14 999 700 kronor 12 kronor 17 kronor 26 kronor 14 500 26 999 1 400 kronor 25 kronor 33 kronor 53 kronor 27 000 32 999 2 100 kronor 37 kronor 50 kronor 79 kronor 33 000 39 999 2 800 kronor 50 kronor 66 kronor 105 kr 40 000 42 999 3 500 kronor 62 kronor 83 kronor 132 kr 43 000 4 200 kronor 75 kronor 100 kr 158 kr * Premien för såväl gruppmedlems som medförsäkrads försäkring bestäms utifrån gruppmedlemmens ålder. BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, 102 43 Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 2
Välj försäkring Markera med X (endast ett alternativ valbart per produkt) MÅNADSKOSTNAD GRUPP- MEDFÖR- FÖRSÄKRINGSBELOPP 40 ÅR* 41 50 ÅR* 51 * MEDLEM SÄKRAD OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING HELTID Försäkringen gäller som längst till 67 år. Premiebefrielse ingår. 1 820 000 kronor (40 prisbasbelopp) 45 kronor 45 kronor 45 kronor 60 kronor 60 kronor 60 kronor BARNFÖRSÄKRING PREMIUM Gäller för olycksfall och sjukdom. Du betalar en premie per barn. På nästa sida anger du barnens personnummer. Premiebefrielse 1 820 000 kronor (40 prisbasbelopp) 2 275 000 kronor (50 prisbasbelopp) BARNFÖRSÄKRING PREMIUM EXTRA Gäller för olycksfall och sjukdom. Du betalar en premie per barn. På nästa sida anger du barnens personnummer. Premiebefrielse 2 275 000 kronor (50 prisbasbelopp) SJUKVÅRDSFÖRSÄKRING PREMIUM Försäkringen gäller som längst till 67 år. Självrisken är 750 kronor, alternativt om du har en remiss från primärvården. Premiebefrielse Obegränsat 229 kronor 288 kronor 459 kronor * Premien för såväl gruppmedlems som medförsäkrads försäkring bestäms utifrån gruppmedlemmens ålder. Barnförsäkring BARNETS PRODUKT: PRISBASBELOPP: Gravid MODERNS PRODUKT: PRISBASBELOPP: FÖRVÄNTAT FÖDELSEDATUM (ÅÅMMDD): BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, 102 43 Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 3
Hälsodeklaration avtal 13000 Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av dig som ska försäkras. Kompletteringar lämnar du på blankettens baksida. Det är viktigt att du besvarar varje fråga. För sjukvårdsförsäkring, olycksfallsförsäkring och/eller barnförsäkring räcker det alltid med att besvara fråga 1. Försäkringen kan tidigast träda i kraft den dag då försäkringsgivaren har mottagit din hälsodeklaration med ett sådant innehåll att försäkringen senare kan beviljas. Sänd därför in ansökan och hälsodeklarationen omgående! Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför. Varje fråga ska då besvaras. Medförsäkrad skall alltid lämna hälsodeklaration. GRUPPMEDLEMS NAMN: MEDFÖRSÄKRADS NAMN: GRUPP MEDLEM JA NEJ MEDFÖR- SÄKRAD JA NEJ 1. Är du fullt arbetsför?* 2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? 3. Använder du någon receptbelagd medicin? 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? 5. Röker du dagligen? 6. Om du rökt, vilket år slutade du? År År 7. Längd cm cm 8. Vikt kg kg * För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande. BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, 102 43 Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 4
Kompletterande uppgifter Om du svarat JA på någon av frågorna 2 4. Fråga 2. Ange orsak till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts. Ange tidpunkt. Ange vilken läkare eller vårdinrättning du anlitat med läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik. Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när. Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår. Fråga 3. Ange vilken/vilka mediciner du använder, anledning till din medicinering samt dosering. Fråga 4. Ange vilken sjukdom/skada/handikapp som sjukskrivningen gällde för och vilka tider du har varit sjukskriven eller haft tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller liknande ersättning. Övriga upplysningar Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag har även tagit del av förköpsinformationen. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. ORT OCH DATUM: MEDFÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT: GRUPPMEDLEMS UNDERSKRIFT: TELEFON DAGTID: Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer: 502006-6329. Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Bliwas interna regler. På www.bliwa.se/personuppgifter kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa. BLIWA LIVFÖRSÄKRING, Box 5125, 102 43 Stockholm KONTAKTA BLIWA PÅ, 08-696 22 80, kund@bliwa.se SID 5