RAPPORT F R Å N B I O G E N S Å R L I G A U T B I L D N I N G S D A G FÖR MS-SJUKSKÖTERSKOR

20 18 RAPPORT F R Å N B I O G E N S Å R L I G A U T B I L D N I N G S D A G FÖR MS-SJUKSKÖTERSKOR 1

INLEDNING EN SUMMERING AV BIOGENS Å R L I G A U T B I L D N I N G S D A G FÖR MS-SJUKSKÖTERSKOR 12/4 2018 GÖTEBORG 19/4 2018 STOCKHOLM TERAPIINRIKTAD UTBILDNING MED PRODUKTINFORMATION Varje år arrangerar vi på Biogen uppskattade utbildningar för MS-sjuksköterskor i Stockholm och Göteborg. Vi tar upp olika aktuella ämnen som är kopplade till den kliniska vardagen för dig som MS-sjuksköterska. I år pratade vi bland annat om registerdata, immunologi och sexualitet kopplat till MS. Ämnen som man som vårdpersonal kan behöva stanna upp vid, reflektera runt och kanske framförallt ställa frågor kring. I den här rapporten har vi sammanfattat årets intressanta föreläsningar. Våra utbildningar inom MS för vårdpersonal har nu fått ett paraplynamn Rum För MS. I det här rummet formar vi framtiden för MS-patienter med gemensamma krafter. Målet är att MS ska kontrolleras för att livet ska kunna levas. 2 3

INFEKTIONSRISK VID IMMUN- MODULERANDE BEHANDLINGAR Charlotte Dahle är neurolog och klinisk immunolog. Hon jobbar mest på Klinisk Immunologi i Linköping men hjälper även till i MS-teamet. Charlotte Dahle berättar om hur immunsystemet fungerar och hur det också rubbas för patienter med immunmodulerande behandlingar. Hon går igenom de vanligaste infektionerna MS-patienterna riskerar att drabbas av och vad man bör vara uppmärksam på. Vill hämma inflammation Normalt sett har vi även patrullering in i nervsystemet. Charlotte Dahle menar att det både är bra och dåligt. Vi behöver ju ett immunsystem som kan övervaka även vårt nervsystem. Men när immunsystemet har aktiverats med celler som också har en förmåga att känna igen ämnen i nervsystemet kan det bli farligt, då autoimmunitet, säger Charlotte Dahle. Hon menar att har man varit inne och stört den här balansvågen kan egentligen vad som helst hända. Infektionsrisk med dagens behandlingar Tysabri (natalizumab) JC-virus och i en del fall, herpes zoster. Läs mer om (eventuellt frysa in ägg om det gäller en kvinna). OBS! Det är mycket viktigt att komma ihåg att levande vacciner aldrig får ges till en person som är immunsupprimerad. Skälet är att man riskerar att i stället infektera patienten då den har ett kan de triggas och starta en inflammation och det vill Tysabri, PML och riskstratifiering på sidan 6. icke avdödat virus eller infektiöst agens. Immunsystemets svåra uppgift är då att avgöra vad man inte. Och det är just vad som händer vid MS. Gilenya (fingolimod) Man kan kontrollera om patienten har antikrop- som är främmande, som det ska reagera på och vad MS är en kronisk inflammatorisk sjukdom i CNS där Infektionsbiverkningar. Krav att vara vaccinerad mot par mot t.ex. mässling. Om man har det, har man som är egen vävnad som det ska låta bli. myelin och axon angrips av det egna immunsystemet. varicellae innan man påbörjar behandling med Gilenya. ett skydd. Man kan också vaccinera personerna Charlotte Dahle menar att vi har tre olika för- Det leder till demyelinisering, skador på myelin och JC-virus och något enstaka fall och posterior reversibel runt omkring patienten så att de inte smittar. svarslinjer i immunsystemet där den första är våra nervceller. encefalopatisyndrom (PRES). barriärer som huden, slemhinnor, ögonfransar, hår i All vår behandling går på något sätt ut på att Lemtrada (alemtuzumab) näsan det vill säga allt som rent mekaniskt skyddar oss. hämma den här inflammationen i nervsystemet för att Klar risk för herpesgruppens virus, ofta behövs profylax. Att tänka som en infektionsläkare och hematolog Den andra försvarslinjen är det man kallar vårt med- skydda vävnaden, säger Charlotte Dahle. Risk att utveckla autoimmunitet på grund av att man När man har en patient som står på en immunsuppri- födda immunförsvar, det som också kallas vårt innata tagit bort alla reglerande celler, balansen är rubbad och merande behandling behöver man vara medveten om immunförsvar och som utgörs av neutrofila granulo- När vi stör immunsystemet immunsystemet får börja om från början igen. risken för reaktivering av herpesgruppens virus. cyter och alla de typer av celler, fagocyterande celler, När vi ger immunsupprimerande behandlingar Tecfidera (dimetylfumarat) Herpesgruppens virus är den vanligaste infektionsrisken makrofager, komplementproteiner och så vidare. är vi inne och stör immunsystemet vilket är något vi JC-virus finns rapporterat men är ovanligt. De som haft för patienter med immunsupprimerande behandlingar, Den här delen av immunförsvaret är viktig för den bör vara medvetna om, menar Charlotte Dahle och lymfopeni under en längre tid kan drabbas av JC-virus. därtill kommer JC-virus, hepatit B, tuberkulos och snabba delen av vår reaktion på främmande agens. Den vidare säger att det är självklart att vi går in och stör Aubagio (teriflunomid) bakteriella infektioner. verkar inom minuter/timmar och är särskilt viktigt för balansvågen (när immunsystemet ska avgöra om det Flera infektionsrelaterade biverkningar som luftvägsin- Charlotte Dahle menar att man bör identifiera vårt skydd mot bakterier. är något främmande som det ska attackera eller om fektion, urinvägsinfektion, sepsis samt infektioner från patientens immunprofil innan en immunsupprimeran- Tredje linjens försvar eller vad man också kallar det är något kroppseget som det ska låta bli) med våra herpesgruppen. de behandling sätts in och betänka vad den planerade det adaptiva immunförsvaret, är det som man tror behandlingar vilket också får konsekvenser. De immun- Mavenclad (cladribine) behandlingen har för kända risker. Hon uppmanar till har mest betydelse vid MS, menar Charlotte Dahle. modulerande behandlingarna är bra för den sjukdom de Herpesreaktivering (är vad man känner till hittills). samarbete med infektionsläkare och hematolog och att Här säger hon att det handlar om aktivering av B- och används för, men det finns också risker med dem. Anti-CD20 tänka mer som dem. Genom att vara uppmärksam på T-lymfocyter och att man producerar antikroppar och En sådan risk är att man kan reaktivera infektiösa Reaktivering av hepatit B och JC-virus kan förekom- feber, hosta och andra infektionssymtom, alternativt effektor-t-celler. Det adaptiva immunsystemet har ett agens som vi bär på. ma. Enterovirus encefalit har funnits i ett fall och det allmänt illabefinnande med infektionsrisken i åtanke, minne som till exempel gör att vi har nytta av vaccina- Alla av oss har i stort sett haft vattkoppor. Vi finns svåra TBE-fall rapporterade under pågående har man större chans att kunna ingripa i tid. tioner och att vi inte får samma typ av influensa mer bär på varicellaevirus, vi bär på herpesvirus, vi bär på CD20-behandling. Med tiden får man låga im- Vi måste lära oss att tänka mer som infektions- än en gång. Men det tar längre tid innan det adaptiva allt möjligt. Hälften av oss bär på JC-virus. Man kan munoglobuliner. läkare och hematologer, för våra patienter som är immunförsvaret har full effekt mot någonting. Det är reaktivera de infektiösa agens som vi bär på. Man kan Stamcellstransplantation immunsänkta, säger Charlotte Dahle. inte alls lika snabbt som det innata immunsystemet. få en ökad infektionsbenägenhet för bakterier och Klar infektionsrisk innan immunsystemet återskapats Men vi behöver båda delarna. virus som vi möter på nytt och vi kan också utveckla och cytostatikabehandlingen kan också orsaka infertilitet 4 5

RISKSTRATIFIERING KAN IDENTIFIERA PATIENTER MED LÅG RISK FÖR PML Eva Sivertsdotter är MD, PhD och arbetar som medicinsk rådgivare på Biogen. Efter 12 år på marknaden har behandling med läkemedlet Tysabri (natalizumab) kunnat hjälpa många patienter med MS runt om i världen. En behandling som ger cirka 80 % skovreduktion för patienter med högaktiv sjukdom. 1 Det har dock förekommit ett antal fall med PML vilka har föranlett en riskstrategi. Under dagens föreläsning gav Eva Sivertsdotter en bild av hur man med hjälp av riskstratifiering kan identifiera patienter med låg risk för PML. Patienterna med lägst risk har fått en prioritet 1-rekommendation av Socialstyrelsen. Tysabri (natalizumab) har nu funnits på marknaden i 12 år sedan återintroduktionen 2006 och har förskrivits till 181 000 patienter världen över. En behandling som ger en 80-procentig skovreduktion men som har PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) som huvudsakligt säkerhetsproblem. Eva Sivertsdotter lyssnade med de åhörarande sjuksköterskorna på utbildningen och fick bekräftat att ja, det är PML man är rädd för vid behandling med Tysabri. Hon bekräftade att PML är en farlig sjukdom och berättade vidare att överlevnaden är 76 %. Det är alltså en fjärdedel av patienterna som avlider av PML. Sifforna ser emellertid annorlunda ut om man upptäcker PML på MR, innan patienten fått symtom (asymtomatisk PML). Då är överlevnaden 95 %. 2 Incidensen för både positiva och negativa patienter ligger på 4 promille. Det är 4 fall per 1 000 patienter. Totalt har 766 PML-fall inträffat i världen (siffror från 2018, Biogen data on file, Safety Report 28 Feb 2018). Att förebygga risken för PML Efter en tids intensiv forskning på Biogen togs ett hjälpmedel fram (2011) för att hantera och förutse risken att få PML vid behandling med Tysabri. Ett hjälpmedel som möjliggjorde att riskstratifiera utifrån bärarskap av JC-virus. Incidensen för JC-virus i världen ligger på 60 % 3 och i Sverige på 50 %. 4 Endast bärare av JC-viruset kan utveckla PML. Det man gjorde på Biogen var att utveckla ELI- SA-testet (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay = ELISA) StratifyJCV som detekterar antikroppar mot viruset. Testet visar med andra ord om man har JC-virus eller inte. En ytterligare utveckling av testet är att man nu kan se hur mycket antikroppar man har (JCV-index). I vilken ordning ska läkemedlen ges? Med tanke på att risken för PML vid Tysabri-behandling ökar om patienten stått på en immunsupprimerande behandling tidigare, väcker Eva Sivertsdotter frågan; i vilken ordning ska de olika immunsupprimerande läkemedlen ges? Tysabri ska exempelvis inte ges efter Lemtrada (alemtuzumab). 1 Däremot kan man ha i åtanke att under de två första åren med Tysabri är risken låg i alla grupperna, oavsett JCV-index. Man skulle kunna inleda en Tysabri-behandling för att minska inflammationen under en tid och planera för ett behandlingsbyte. Hon tillägger att antikroppen sitter kvar på lymfocyterna under cirka 4 månader eller 16 veckor efter utsättning, sedan har läkemedlet försvunnit ur kroppen. Rekommendation från Socialstyrelsen Är man negativ eller har en låg titer (< 0,9) kan man använda Tysabri med låg risk och enligt Eva Sivertdotter är detta också skälet till att Socialstyrelsen givit Tysabri prioritet 1 i sina riktlinjer för behandling vid MS. Det står i riktlinjerna att hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling med natalizumab till personer med aktiv skovvis MS och ett negativt JC-virusantikroppstest eller med låga antikroppsnivåer (index under 0,9) (prioritet 1). 5 Lästips! Här kan du läsa en kort sammanfattning om kumulativ risk som baserats på en analys av data från 37 249 patienter och som presenterades i Lancet Neurology i september 2017. Så här säger Eva Sivertsdotter om nyttan för sjukvården när det gäller kumulativ risk för PML vid Tysabribehandling: Kumulativ risk kan vara lättare att förstå än intervallen i riskstratifieringsschemat. Kunskap om kumulativ risk är användbart när man ska förklara för en behandlingsnaiv patient vilken PML-risk som finns vid längre tids behandling. Länk till artikeln: https://ms.biogenpro.se/sv_se/hem/nyheter/tryggare-behandling-med-tysabri.html) 1. Tysabri SPC 02/2017. 2. Biogen data on file, Safety report 28 februari 2018. 3. Ho, Lancet Neurol, 2017. 4. IMSE1, Biannual report Maj 2017. 5. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för multipel skleros Parkinsons sjukdom 11/2016 (sid 32). 6 7

REGISTRERING AV PATIENTDATA TILL VILKEN NYTTA? Anders Berglund är statistiker/epidemiolog på Biogen. Han är även forskare vid klinisk neurovetenskap på KI och älskar att jobba med vetenskaplig data. Anders Berglund inledde dagen med att tala om patientdata och nyttan med att samla in patientdata i kvalitetsregister. Anders Berglund refererade till en för åhörarna bekant person Florence Nightingale, som på 1800-talet hjälpte militärerna på sjukhusförläggningarna att samla in patientdata. Med hjälp av dessa data kunde hon visa att man genom att lösa några av sanitetsproblemen kunde minska dödligheten från varannan av militärerna till 3-4 %. Detta menade Anders Berglund är vad kvalitetsregister handlar om, att med hjälp av strukturerat insamlad data kunna följa sjukdomsutvecklingen för den enskilda patienten men också att kunna följa och jämföra patienter på gruppnivå. MS-registret Idag finns 105 nationella kvalitetsregister, varav det Svenska Neuroregistret är ett av dem. Målet med kvalitetsregister är att förbättra för patienten. I MS-registret finns cirka 19 000 patienter med MS registrerade. Berglund konstaterar att det är lika många som invånarna i en liten stad och att 80 % av alla MS-patienter är registrerade i registret. Här kan vi ju följa patienten på ett systematiskt sätt och se på förbättringar i vården. Vi kan utvärdera, fungerar den vård vi ger idag? Man kan dessutom lära sig mer om själva sjukdomen, något man inte kan med hjälp av kliniska studier. Bättre överblick En klar fördel med MS-registret, menade Anders Berglund, är att man får en bättre överblick i MS-registret än i journalen, som fortfarande är fundamentet. Gå tillbaka 10 år i en patientjournal och titta efter ett labbvärde eller vad patienten stod på för behandling, det tar inte en sekund utan innebär en del letande, menade han. Det konstaterades dock att det finns förbättringspotential när det gäller inmatning, särskilt hos neurologerna. Sjuksköterskorna fick däremot beröm av Anders Berglund. Ni gör ett jättebra jobb, sa han och hänvisade till en inmatningsfrekvens på 80 %. IMSE I IMSE*-studierna följer man MS-behandlingar i det svenska MS-registret med syftet att följa upp att läkemedlen är säkra och fungerar i klinisk praxis. I kliniska prövningar kanske man bara följt läkemedlet under några år. I IMSE följer man behandlingarna över tid och hur de fungerar i det verkliga livet. De flesta av de immunmodulerande behandlingarna finns representerade och har ett eget IMSE. Tysabri (natalizumab) var först ut 2006, vilket innebär att man nu har 12 års data från behandling med Tysabri. Skillnaden mellan IMSE och MS-registret är att man i IMSE tar blodprov vid start av behandling, vid 12 månader samt vid 24 månader. Positiv utveckling Exempel ur MS-registret visar utveckling i olika sammanhang för patienter med MS. Anders Berglund visade till exempel att rökning inte bara är en riskfaktor för MS, utan att man dessutom ser en bättre prognos hos dem som slutar röka under sin sjukdom. Där kan sjuksköterskan ha en viktig dialog med patienten. Eftersom man redan från begynnelsen registrerat datum för symtom vid MS i registret har man också kunnat mäta tid från första symtom till diagnos. Den mediantiden var 3,5 år 1995. Idag är det ett halvår. Snacka om förbättring, sa Anders Berglund. Det är en positiv utveckling. * IMSE = Immunomodulation and Multiple Sclerosis Epidemiology 8 9

MS OCH SEXUALITET Dorthe Forsell är sjuksköterska och sexualrådgivare på Neurologimottagningen, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Hon träffar främst patienter med MS på sin mottagning. Dorthe Forsell vänder på begreppen under sin föreläsning om MS och sexualitet. Vem har sagt att samtidig orgasm är det bästa? Vem har sagt att samlag alltid måste ingå i sex? undrar hon. Och det är kanske så man måste göra när man drabbats av sexuell dysfunktion som många personer med MS gör vända på begreppen och börja om. Men hennes föreläsning inleds med definitionen av vad sexualitet är. Hon hänvisar till WHO:s definition och poängterar att sex inte är synonymt med samlag/ penetrering utan kan vara så oändligt mycket mer. När Dorthe Forsell pratar om sex och sexualitet menar hon det stora vida begreppet av sex, som lika väl kan handla om att ligga nakna bredvid varandra. Normer och script för hur sex ska vara Spontansexmyten Dorthe Forsell berättar vidare om spontansexmyten som vi hela tiden får bekräftad genom filmer, serier och böcker och som alltid ser ut på samma vis. Pojke träffar flicka, lust uppstår ögonblickligen samtidigt och ömsesidigt. Ett sexuellt förspel följs av samlag och senare samtidig orgasm. Båda är fullkomligt tillfredsställda och uttrycker efteråt att det var det bästa sex de haft. När man fått en sexuell dysfunktion är det lite som att börja om från början igen. Och så är det för många MS-patienter. Dorthe Forsell tar upp olika skäl till sexuella dysfunktioner som kan vara primära (nedsatt lust, smärta i samband med sex, orgasmproblematik med mera), sekundära dysfunktioner (fysiologiska förändringar men på andra ställen av kroppen som exempelvis fatigue, smärta, blås- och tarmfunktion, spasticitet) samt Dorthe Forsell upplever att många av samtalen hon har Dorthe Forsell tar tillbaka sina åhörare till verkligheten tertiära dysfunktioner (sviktande självkänsla, negativ på sin mottagning handlar om normer. och onsdagssexet som troligtvis inte lever upp till kroppsuppfattning, upplevd sänkt attraktionskraft med Sexualiteten är en integrerad del av varje Och det har att göra med att väldigt många som spontansexmyten. Hon undrar vem som har bestämt mera). Att jobba med lust, att planera in sex i alma- människas personlighet, och det gäller så väl kommer till mig egentligen inte har något problem att samtidig orgasm skulle vara det finaste. nackan eller att till exempel ta hjälp av olika sexuella man som kvinna som barn. Den är ett grundbehov med sin sexualitet. De har problem med att MS ställer hjälpmedel kan då vara till hjälp. och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan till det för deras sexualitet. Måste man ha lust? skiljas från andra livsaspekter. Med det menar hon att de normer och förvänt- Ett viktigt ämne som Dorthe Forsell gärna uppehåller Det viktigaste tycks dock vara att kommunicera med Sexualiteten är inte synonymt med samlag, ningar vi har på sex kan ställa till det för oss. sig vid är lust. Många av de problem som diskuteras på varandra. Ofta behöver man använda sin fantasi och den handlar inte om huruvida vi kan ha orgasmer Detsamma gäller med scriptet för sex. Med script hennes mottagning handlar just om lust. Där gör hon tänka nytt, vilket kan vara nog så svårt. Man kanske eller inte, och inte heller summan av våra erotiska menas en socialt konstruerad guide som människor en viktig skillnad mellan icke lust och olust. Med icke behöver byta roller och att den andre parten tar ini- liv. Dessa kan, men behöver inte, vara en del av använder för att styra sitt beteende och sina sociala lust menas att lusten finns men inte just nu, medan tiativet till sex. Det handlar också om att planera och vår sexualitet. upplevelser och erfarenheter. olust är att man inte kan eller vill. Det är viktigt att prioritera och inte minst om att omförhandla script Sexualiteten är så mycket mer: den finns i energin Men enligt två australiensiska forskare, som Dorthe förstå den skillnaden. Någon som har icke lust kan och normer för att hitta sina egna. som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och Forsell hänvisar till, är scriptet för sex tyst. Vi pratar inte om hitta sätt att få lust på. Men för att få till en förändring måste man ju testa närhet. Den uttrycks i vårt sätt att kunna och det och förväntas helt enkelt kunna läsa varandras tankar. Måste man ha lust att ha sex? Då är det så att lust så just do it som Dorthe Forsell säger. väcka känslor samt att röra vid varandra. Ska vi ha sex med någon ny så blundar vi och bara ska poppa upp. Då kanske man ska fråga sig; Vad Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar hoppas att det funkar att göra samma sak som förra får jag lust av? säger Dorthe Forsell. Om nu inte lust är och gensvar och därigenom vår psykiska och gången det var lyckat. något som bara dyker upp av sig själv mitt i vardagen, fysiska hälsa. kan man planera in sex i almanackan och prioritera att Dorthe Forsell ger ett exempel med ett par som precis ha sex. Hon ger exempel på par som hon gav rådet att WHO:s definition av sexualitet har träffat varandra och som ska gå på restaurang. De ha planerat sex och som det fungerat för. De har sedan pratar om hur många rätter de ska beställa, om de ska fortsatt med inplanerat sex. ta två eller tre rätter och hur de ska lägga upp midda- Så pass många som 50 90 % av personer med MS drabbas gen så att den blir så lyckad som möjligt. Sexuell dysfunktion av sexuell dysfunktion. Något som beror på fysiologiska Men hade de nu gått hem och haft sex med var- Det är med alla de här normerna, scripten och förvänt- sexuella förändringar på grund av MS. Dorthe Forsell andra i stället, är det väldigt sällan man sätter sig vid ningarna i bagaget som man ska försöka komma till träffar en del av de här personerna på sin mottagning. köksbordet och pratar igenom vad man tycker om innan. rätta med sexuell dysfunktion. 10 11

TECCOACH STÖDPROGRAM FÖR TECFIDERA (DIMETYLFUMARAT) Helen Wittgren har jobbat som sjuksköterska i 35 år och har tidigare jobbat många år med MS-patienter på Danderyds sjukhus. Sjuksköterskan Helen Wittgren stöttar patienter med MS som fått Tecfidera (dimetylfumarat) utskrivet med samtal via telefon. Vid dagens utbildning, berättade hon om hur TeCCoach går till. TeCCoach står för Tecfidera Call Coach och är ett patientstödsprogram som är framtaget och finansierat av Biogen och som utförs av tredje part. Programmet ger patienter med MS, som är nyinsatta på Tecfidera, möjlighet till extra stöd och vägledning. Det är viktigt, som vi alla vet, att patienten känner sig trygg och bekväm med sin medicinering, säger Helen Wittgren. Generella råd om att leva med MS De patienter som väljer att vara med i programmet blir uppringda för extra coachning, utöver det stöd de får i vården. Det är där Helen Wittgren kommer in i bilden. När jag pratar med patienten säkerställer jag att patienterna tar och förstår anledningen till varför de ska ta sina tabletter, jag talar också om vikten av att följa ordination och att ta tabletterna varje dag, berättar Helen Wittgren. Men hon poängterar också att det är personalen på sjukhuset där patienten behandlas för sin MS, som kan patienten bäst. Hon, Helen Wittgren, ger bara extra stöd för de som behöver och det är generella råd om att leva med MS som hon ger. När det gäller råd om behandling och diagnos eller om det handlar om något behandlingsbeslut, hänvisar hon vidare till behandlande läkare och sjuksköterska. det passar patienten, som på kvällen, under helgen eller en vanlig vardagsförmiddag. Och hon finns tillgänglig för patienter i hela landet. Helen Wittgren ringer 2-5 samtal inom 14 veckor, det första samtalet 1 2 veckor efter att patient har påbörjat behandlingen med Tecfidera. Vanligtvis räcker det med två samtal men det kan ibland bli fler. I de fallen handlar det ofta om att patienten inte följer ordinationen eller om biverkningar som påverkar det dagliga livet. Samtalsämnena varierar annars. De kan handla om allt ifrån att hon ger generella kostråd till stödsamtal att vara 30 år och mitt i livet och drabbas av en kronisk sjukdom, kan ibland vara väldigt tufft, konstaterar Helen Wittgren. Journalföring och biverkningsrapportering Helen Wittgren för journalanteckningar i samband med samtalen via ICT Health Support dataprogram och via ICT Health Support datasystem rapporteras eventuella biverkningar. ICT Health Support och Biogens avdelning för biverkningsrapportering meddelar Läkemedelsverket och den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) eventuella händelser. När samtalen är klara får patienten möjlighet att anonymt fylla i en utvärdering, vilken har visat att coachningen varit mycket uppskattad (70 % av patienterna har varit mycket nöjda). Åhörarna på dagens utbildning efterlyste samma tjänst för alla Biogens läkemedel. Det konstateras att en del patienter behöver mer stöd än vad personalen har möjlighet att erbjuda. Genom ett sådant här stödprogram får de chansen att prata om sin MS. Så går det till 1) Det behövs ett OK från klinikledningen att erbjuda patienterna TeCCoach. Därefter meddelas Biogen som skickar ut det material och den information som kliniken behöver. 2) Sjuksköterskan informerar patienten kort om TeCCoach, ber patienten att skriva på samtycke och mejlar därefter in patientens namn och telefonnummer till: teccoach@icthealthsupport.se. 3) Patienten blir uppringd av TeCCoach sjuksköterska Helen Wittgren för ett första registrerings- och introduktionssamtal. Patienten kan också mejla till stödprogrammet i efterhand (om patienten till exempel först vill gå hem och fundera). Det tar lite längre tid då patienten måste skriva samtycke innan programmet kan starta, men är också ett alternativ. Flexibelt stöd per telefon Helen Wittgren sitter hemma i sitt arbetsrum och arbetar flexibla tider. Det innebär att hon kan ringa upp när 12 13

SAMMANFATTNING Årets sjuksköterskemöte kom att handla mycket om vidden av att behandla MS-patienter med immunmodulerande behandlingar. Hur vi måste tänka för att vara förberedda inför eventuella infektioner. När vi ger immunsupprimerande behandlingar är vi inne och stör immunsystemet vilket är något vi bör vara medvetna om, menade Charlotte Dahle, neurolog och klinisk immunolog. Hon gick igenom hur immunförsvaret fungerar, hur det rubbas av immunmodulerande behandlingar och hur vi behöver tänka nytt och annorlunda lite mer som infektionsläkaren och hematologen gör. Medicinska rådgivaren och läkaren Eva Sivertsdotter fortsatte lite på samma tema när hon pratade om hur man kan behandla med Tysabri (natalizumab) och ändå ha en låg risk för PML. Hon berättade om hur riskstratifierings schemat tagits fram, visade data med kumulativ risk och pratade om vad det innebär. Eva Sivertsdotter påpekade också tyngden i den data som ligger till grund för analysen där man har lagt ihop fyra säkerhetsstudier med data från 37 000 patienter. Åhörarna fick en inblick i vilka fördelarna med kvalitet s register är. En av dem är att man kan följa och se hur behandlingarna faktiskt fungerar i det verkliga livet, efter att de kliniska prövningarna är avslutade. Då man kan följa data som inte samlats in i kliniska studier, som till exempel för äldre och yngre patienter och vid komorbiditet. Genom kvalitetsregistret kan vi utöver att lära oss mer om behandlingarna även lära oss mer om sjukdomen MS och vi kan följa utvecklingen över tid. En sådan parameter är hur lång tid det tar från symtom till diagnos, där vi gått från mediantiden 3,5 år 1995 till ett halvår idag. Snacka om förbättring, tyckte föreläsaren Anders Berglund, epidemiolog och statistiker på Biogen. Ett ämne som antagligen inte hanteras så ofta som det kanske borde, är sexualitet vid MS. Hur sexualiteten kan påverkas och att den påverkas hos väldigt många av MS-patienterna. Enligt sexualrådgivaren och leg. sjuksköterskan Dorthe Forsell har 50 90 % av MSpatienterna någon sexuell dysfunktion. Hon inledde med WHO:s definition av vad sex och sexualitet är och undrade vem som har sagt att samlag alltid måste ingå i sex. Dorthe Forsell pratade om de normer och script som finns i samhället, när det gäller sex, och menade att man behöver hitta sina egna. Och att man kan behöva tänka om och tänka nytt. När man fått en sexuell dysfunktion är det lite som att börja om från början igen. Och så är det för många MS-patienter, sa Dorthe Forsell. MS-sjuksköterskan Helen Wittgren berättade om sina erfarenheter från TeCCoach Tecfideras (dimetylfumarat) stödprogram. Hon ger coachning och support per telefon till patienter som fått Tecfidera insatt och är i behov av extra stöd. Det handlar ofta om att följa ordinationen och hantering av eventuella biverkningar som påverkar det dagliga livet. Men det kan även handla om att ge kostråd eller att prata om livet i stort med MS. Det kan vara väldigt tufft att vara 30 år och mitt i livet och drabbas av en kronisk sjukdom, konstaterade Helen Wittgren. Frågor som rör råd om behandlingen, behandlingsbeslut och diagnos hänvisar Helen Wittgren vidare till behandlande läkare och sjuksköterska. Åhörarna efterlyste coachning i samband med fler medicinska behandlingar de konstaterade att en del patienter behöver mer stöd än vad personalen har möjlighet att erbjuda. TECFIDERA, (dimetylfumarat), Rx F, NO7XX09, SPC 02/2018. Indikation: Tecfidera är indicerat för behandlingen av vuxna patienter med skovvis förlöpande multipel skleros. Dosering: Startdosen är en enterokapsel 120 mg två gånger dagligen. Efter 7 dagar ökas dosen till den rekommenderade dosen 240 mg två gånger dagligen. Biverkningar: Vanliga biverkningar under inledningsskedet av behandlingen är mag-och tarmbiverkningar och hudrodnad. Varningar & försiktighet: Sällsynta fall av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) har förekommit vid behandling med Tecfidera. Tecfidera rekommenderas inte under graviditet eller till fertila kvinnor som inte använder lämpliga preventivmedel. Beslutsunderlag: Före start av behandling med Tecfidera måste en differentialräkning (inklusive lymfocyter) utföras samt följas var 3:e månad under behandlingstiden. En nyligen genomförd undersökning med magnetresonanstomografi (MRT) måste finnas tillgäng lig som referens. För ytterligare information om förpackningar, kontraindikatio ner, varningar och försiktighet, biverkningar och pris, var vänlig se www.fass.se TYSABRI Rx F (natalizumab) ATC kod: L04AA23 Baserad på SPC 02/2017 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: I monoterapi hos vuxna med mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros (MS), för följande patientgrupper: Patienter med mycket aktiv sjukdom trots fullständig och adekvat behandling med minst en sjukdomsmodifierande behandling; eller patienter med snabb utveckling av svår RRMS, definierat som två eller flera funktionsnedsättande skov under ett år eller en eller flera Gd+ lesioner vid MRT eller en avsevärd ökning av T2-lesioner jämfört med nyligen utförd MRT. Förpackning, dosering: 300 mg koncentrat till infusionsvätska. Administreras som intravenös infusion en gång var 4:e vecka. Kontraindikationer: PML. Patienter med förhöjd risk för opportunistiska infektioner, inklusive patienter med nedsatt immunförsvar. Kombination med andra sjukdomsmodifierande behandlingar. Aktiva maligniteter undantaget basalcellscancer i huden. Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) som orsakas av JC-virus. Följande riskfaktorer är förknippade med en ökad risk för PML: förekomst av anti-jcv-antikroppar; Behandling efter 2 år; användning av immunosuppressiva medel före behandling med TYSABRI. Nyttan och riskerna med TYSABRI-behandling ska utvärderas regelbundet. Patienten bör upplysas om tidiga tecken och symtom på PML. Före start av behandling med TYSABRI måste en nyligen genomförd (vanligen inom ca tre månader) undersökning med MRT finnas tillgänglig som en referens och upprepas minst årligen. Mer frekventa MRT-undersökningar ska övervägas för patienter som löper en högre risk att drabbas av PML. För information om kontraindikationer, varningar och försiktighet, biverkningar, dosering, pris och förpackning se www.fass.se. Biogen Sweden AB, Kanalvägen 10A, 194 61 Upplands Väsby www.biogenpro.se 14 15

Biogen Sweden AB, Kanalvägen 10A 194 61 Upplands Väsby Tel 08-594 113 60 www.biogenpro.se www.multipelskleros.nu ALL-SWE-0680l maj 2018