Ekvivalenta doser av betablockerare (peroral administrering) Sammanfattning Nedanstående tabell illustrerar genomsnittlig dosekvivalens baserat på gruppnivå. Sotalol utgör referens. Observera att det inte går att utesluta att dosekvivalensen ser annorlunda ut hos den enskilda individen, bl.a. beroende på interaktionspotential, farmakokinetik (renal eller hepatisk extraktion) och andra individuella faktorer. Vid byte från ett läkemedel till ett annat av samma typ bör man därför i allmänhet iaktta försiktighet och välja en lägre startdos än den som anges i tabellen, liksom monitorera effekten och eventuella biverkningar. Läkemedel Ratio Dos (mg/dygn) Normal maxdos enligt SPC Metoprolol 0,6 25 50 75 100 125 150 175 200 200 Bisoprolol 0,04 1,25 2,5 5 6,25 7,5 10 11,25 12,5 20 Karvedilol 0,2 9,375 18,75 25 32,5 38,75 50 56,25 68,75 100 Atenolol 0,3 12,5 25 37,5 50 62,5 75 75 100 100 Dosratio och uppskattade ekvivalenta dygnsdoser av olika betablockerare, med sotalol som referens. Doserna är justerade för att så nära som möjligt passa med tillgängliga styrkor på den svenska marknaden. Normal maxdos enligt produktresumé inkluderat som jämförelse. Bakgrundsfrågeställning till utredningen Vilka är de ekvivalenta doserna av betablockerare vid byte från sotalol p.g.a. förmaksflimmer? Svar Vid genomsökning av PubMed återfinns inga översiktsartiklar som redovisar ekvivalenta doser av olika typer av betablockerare. Tabeller över ekvivalenta doser återfinns via sökning på Google, men det framgår inte av dessa sidor vilka källor som har används, varför det är svårt att bedöma korrektheten. Vi har därför sökt i PubMed efter jämförande studier mellan olika betablockerare och sammanställt data från dessa. Inga begränsningar i indikation tillämpades. Sökningen begränsades till följande: - Kliniska, randomiserade prövningar där man har jämfört effekten av olika betablockerare. - Endast studier som använt upprepad peroral dosering (ej singeldoser). - Resultaten ska ha uppvisat likvärdig effekt eller endast små skillnader. - Betablockeraren ska vara tillgänglig på den svenska marknaden. - Vi uteslöt propranolol, pindolol och labetalol eftersom användningen av dessa vid förmaksflimmer är ovanlig.
Sökningen resulterade i att 21 studier återfanns (tabell 1). Vi extraherade de doser som patienterna i genomsnitt hade behandlats med. Metoprolol ingick i flest studier och hade jämförts med alla relevanta betablockerare, förutom bisoprolol. Metoprolol sattes därför som referens när vi beräknade dosratio för de olika betablockerarna. För att få jämförelser med bisoprolol användes tre andra studier som hade jämfört andra betablockerare med bisoprolol. I två hade bisoprolol jämförts med karvedilol och i en med atenolol. Metoprololdosen uppskattades baserat på resultat från jämförande studier mellan metoprolol vs karvedilol samt metoprolol vs atenolol, och på så sätt erhölls en indirekt uppskattning av ekvivalent dos metoprolol vs bisoprolol. Fem studier uteslöts från vidare analys eftersom de inte tillförde något ytterligare (ingen jämförelse mot metoprolol). Resultatet baserades till slut på 16 studier. Dosration från de 16 inkluderade studierna framgår av tabell 2. Vi beräknade medelvärden av dessa dosration och sammanställde i tabell 3. Tabell 4 visar en omräkning där istället sotalol sätts som referens. I denna tabell redovisas uppskattat dygnsbehov utifrån olika dosering av sotalol. I tabell 5 har doserna från tabell 4 justerats för att passa med tillgängliga styrkor av de olika läkemedlen. Det bör noteras att tabell 4 och 5 illustrerar genomsnittlig dosekvivalens baserat på gruppnivå. Det går inte att utesluta att dosekvivalensen ser annorlunda ut hos den enskilda individen, bl.a. beroende på interaktionspotential, farmakokinetik (renal eller hepatisk extraktion) och andra individuella faktorer. Vid byte från ett läkemedel till ett annat av samma typ bör man därför i allmänhet iaktta försiktighet och välja en lägre startdos än den som anges i tabellen, liksom monitorera effekten och eventuella biverkningar. Pär Hallberg, klinisk farmakolog, Klinisk kemi och farmakologi, Akademiska sjukhuset, 2018-09-25
mg/dygn Sotalol Bisoprolol Karvedilol Atenolol Metoprolol PubMed ID Beskrivning n total 19 55 23232844 Prevention av postoperativt förmaksflimmer. 207 20 57 27164841 Effekt av 12 mån behandling på kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet hos patienter med akut hjärtinfarkt och minskad LVEF. 117 25 100 11583862 Effekt av byte från metoprolol till karvedilol eller vice versa, hos patienter med hjärtsvikt. 44 50 100 10551702 Effekt på hjärtsvikt, 12 veckors behandling. 51 319 108 12494613 Prevention av ventrikeltakykardi hos patienter med ICD. 100 39 149 17584563 Effekt av 13 mån behandling på kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet hos patienter med akut hjärtinfarkt och minskad LVEF. 313 206 182 11271956 Effekt på puls hos patienter med kroniskt förmaksflimmer. 23 100 200 6510453 Effekt på puls och blodtryck hos friska män. 12 320 200 3080012 Effekt på ventrikulär repolarisering efter hjärtinfarkt. 20 200 100 200 7471600 Effekt på puls hos friska individer. 15 326 215 7341284 Effekt på blodtryck hos patienter med hypertoni. 28 138 234 43164 Effekt på blodtryck hos patienter med hypertoni. 14 100 300 7308277 Effekt på puls och blodtryck hos friska individer. 5 160 50 10409530 Effekt på paroxysmalt förmaksflimmer. 41 320 100 2450026 Prevention av arrytmi efter hjärtinfarkt. 103 3,3 13,6 23559359 Effekt på hjärtsvikt, 32 veckor. 59 5 25,6 23506636 Effekt på hjärtsvikt. 40 5,4 52,8 23385648 Effekt på centralt pulstryck hos hypertoniker, 12 veckors behandling. 209 43 82 27021556 Effekt på angina pectoris, 25 veckors behandling. 89 80 100 22142351 Effekt på blodtryck hos patienter med hypertoni. 41 36,2 72,1 15785019 Effekt på LVEF efter hjärtinfarkt. 232 Tabell 1. Resultat av litteratursökning i PubMed, totalt 21 studier. Angivna dygnsdoser är de genomsnittliga doser som användes i studierna.
Dosratio Sotalol Bisoprolol Karvedilol Atenolol Metoprolol PubMed ID Beskrivning n total 0,3455 1 23232844 Prevention av postoperativt förmaksflimmer. 207 0,3509 1 27164841 Effekt av 12 mån behandling på kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet hos patienter med akut hjärtinfarkt och minskad LVEF. 117 0,25 1 11583862 Effekt av byte från metoprolol till karvedilol eller vice versa, hos patienter med hjärtsvikt. 44 0,5 1 10551702 Effekt på hjärtsvikt, 12 veckors behandling. 51 2,9537 1 12494613 Prevention av ventrikeltakykardi hos patienter med ICD. 100 0,2617 1 17584563 Effekt av 13 mån behandling på kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet hos patienter med akut hjärtinfarkt och minskad LVEF. 313 1,1319 1 11271956 Effekt på puls hos patienter med kroniskt förmaksflimmer. 23 0,5 1 6510453 Effekt på puls och blodtryck hos friska män. 12 1,6 1 3080012 Effekt på ventrikulär repolarisering efter hjärtinfarkt. 20 1 0,5 1 7471600 Effekt på puls hos friska individer. 15 1,5163 1 7341284 Effekt på blodtryck hos patienter med hypertoni. 28 0,5897 1 43164 Effekt på blodtryck hos patienter med hypertoni. 29 0,3333 1 7308277 Effekt på puls och blodtryck hos friska individer. 5 0,08289 0,3416 1 23559359 Effekt på hjärtsvikt, 32 veckor. 59 0,06672 0,3416 1 23506636 Effekt på hjärtsvikt. 40 0,04917 0,4807 1 23385648 Effekt på centralt pulstryck hos hypertoniker, 12 veckors behandling. 209 Tabell 2. Dosration baserat på 16 inkluderade studier. Metoprolol är referens.
Läkemedel Ratio Metoprolol 1 Sotalol 1,7 Bisoprolol 0,07 Karvedilol 0,3 Atenolol 0,5 Tabell 3. Dosratio mellan olika betablockerare, med metoprolol som referens. Läkemedel Ratio Dos (mg/dygn) Normal maxdos enligt SPC Metoprolol 0,6 24 49 73 98 122 146 171 195 200 Bisoprolol 0,04 1,6 3,2 4,8 6,5 8,1 10 11 13 20 Karvedilol 0,2 8,3 17 25 33 42 50 58 67 100 Atenolol 0,3 12 23 35 47 59 70 82 94 100 Tabell 4. Dosratio och uppskattade ekvivalenta dygnsdoser av olika betablockerare, med sotalol som referens. Normal maxdos enligt produktresumé inkluderat som jämförelse. Läkemedel Ratio Dos (mg/dygn) Normal maxdos enligt SPC Metoprolol 0,6 25 50 75 100 125 150 175 200 200 Bisoprolol 0,04 1,25 2,5 5 6,25 7,5 10 11,25 12,5 20 Karvedilol 0,2 9,375 18,75 25 32,5 38,75 50 56,25 68,75 100 Atenolol 0,3 12,5 25 37,5 50 62,5 75 75 100 100 Tabell 5. Dosratio och uppskattade ekvivalenta dygnsdoser av olika betablockerare, med sotalol som referens. Doserna är justerade för att så nära som möjligt passa med tillgängliga styrkor på den svenska marknaden. Normal maxdos enligt produktresumé inkluderat som jämförelse.