Verksamhetsberättelse 216 Patientnämndens förvaltning januari 217 Ärende: 217/29 Dokument: 217/29-5
Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 1.1 Patientnämndens uppdrag... 3 1.2 Årets resultat...3. 2 Målområde - God hälso- och sjukvård med insatser för en bättre folkhälsa... 5 2.1 Inriktningsmål: Landstinget Blekinge har god tillgänglighet till besök och behandling... 5 2.1.1 Uppföljning av patientnämndens mål avseende tillgänglighet... 5 2.2 Uppföljning av patientnämndens fokusområden... 6 2.2.1 Samordning och vårdansvar... 6 2.2.2 Ambulansverksamhet... 6 2.2.3 Information till patient och närstående... 7 2.3 Uppföljning av patientnämndens övriga mål för 216... 8 2.3.1 Utvecklad nämndssamverkan... 8 2.3.2 Samverkan med andra landsting och regioner... 8 2.4 Verksamhetsstatistik... 9 2.4.1 Antal avslutade ärenden... 9 2.4.2 Antal ärende föredelat på kön... 9 2.4.3 Antal ärenden fördelade på ålder och kön... 11 2.4.4 Antal ärenden per huvudproblemområden... 13 2.4.5 Kontaktorsaker för mån respektive kvinnor... 17 2.4.6 Antal ärenden per förvaltning... 18 2.4.7 Antal ärenden per förvaltning och huvudproblem... 19 3 Ekonomisk uppföljning... 23 3.1 Patientnämnden ansvar 1693... 23 3.2 Patientnämndens förvaltning ansvar 1695...23 4 Patientnämndens förvaltning... 24 4.1 Informationsinsatser 216... 24 4.2 Nationell och regional samverkan... 24 4.3 Utvecklingsarbete inom patientnämndens förvaltning... 25 4.3.1 Handläggningsrutiner... 25 4.3.2 Intern samverkan... 25 4.3.3 Stödpersonverksamhet... 25 4.3.4 Kommunsamverkan... 25 4.3.5 Nytt ärendehanteringssystem... 25 4.4 Medarbetare och arbetsmiljö... 25 5 Prioriterade satsningar... 26 5.1 Ny lagstiftning ökar kraven på patientnämnden och vården... 26 5.2 Stödpersonverksamhet... 26 6 Analyser, slutsatser och framåtblick... 26 6.1 Samlad analys och framåtblick... 26 Bilaga 1 Huvud- och delproblem vid ärenderegistring... 27
1 Sammanfattning 1.1 Patientnämndens uppdrag Patientnämndens verksamhet regaleras i Lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Lagen omfattar stöd och hjälp till patienter inom hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, hälso- och sjukvård som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen som ges i samband med hälso- och sjukvård samt inom tandvård som bedrivs eller finansieras av landsting. Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Patientnämnden har följande huvuduppgifter: tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, erbjuda stödperson till patienter som erhåller psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter, informera Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om förhållanden som ligger inom deras tillsyn, informera allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet. 1.2 Årets resultat Patientnämnden har för perioden 216-1-1 216-12-31 avslutat 366 ärenden. Patientnämnden har därutöver haft en rad kontakter med patienter och närstående som vill ha råd, stöd och information. Dessa ärenden registreras inte, men är en betydande del av det arbete som utförs inom patientnämndens förvaltning. Fr.o.m. 217 kommer även dessa ärenden att registreras. Av de klagomål som redovisas 216 avser 57 % kvinnor och 42 % män, 1 % okänd, vilket är jämförbart med tidigare år. När det gäller klagomål i de olika åldersgrupperna kan noteras att profilen när det gäller andel klagomål inom de olika åldersgrupperna är i stort sett oförändrad mellan åren. Patientnämnden granskade dock under hösten särskilt de ärenden som avser åldersgruppen 1 19 år med anledning av att klagomålen i den åldersgruppen har ökat de senaste åren. Liksom tidigare är de tre största registrerade huvudproblemområdena Vård- och behandling 52 %, Kommunikation 24 % samt Organisation och tillgänglighet 7 %. De huvudkategorier som framträder överensstämmer med ärendefördelningen hos patientnämnderna i landet och har varit oförändrade i flera år. Det som är särskilt värt att notera i årets resultat är att klagomål inom huvudområdet Kommunikation ökar för tredje året i rad. Här finns bl. a delområde bemötande, 3
dialog/delaktighet och information. Beträffande definition och beskrivning av huvudproblemområden och delproblemområden, se bilaga 1. När det gäller de klagomål som framförs gäller ca 55 % Blekingesjukhuset, ca 24 % primärvården, ca 11 % psykiatri- och habilitering och ca 6 % folktandvården. Värt att notera är att psykiatrin har ökat sin andel klagomål de senaste tre åren, vilket kommer att följas särskilt under 217. När det gäller kontaktorsak skiljer det sig inte nämnvärt mellan män och kvinnor. Det finns dock vissa skillnader att kommentera. Två tredjedelar (66 %) av alla patientklagomål som avser huvudområdet Kommunikation framförs av kvinnor. Det finns också en klar överrepresentation av unga kvinnor som har synpunkter inom området Kommunikation, det vill säga bemötande, ej lyssnad till mm. I åldersgruppen 1 29 år har 23 unga kvinnor framfört patientklagomål. Av dessa klagomål avser nästan hälften (48 %) av klagomålen området Kommunikation. Om vi tittar på kvinnor i alla åldersgrupper som framför klagomål inom området Kommunikation uppgår andelen klagomål till 28 %. För mer information gällande verksamhetsstatistik, se avsnitt 2.4. Beträffande patientnämndens övriga mål och fokusområden hänvisas till avsnitt 2.1 2.3. Det ekonomiska utfallet för patientnämndens förvaltning är 2 777 tkr vilket är en negativ avvikelse mot budget med 254 tkr för perioden januari december 216. Den främsta anledningen till avvikelsen mot budget är ökade personalkostnader för patientnämndens förvaltning. Förtidsrekrytering av verksamhetschef har inneburit dubbla lönekostnader för perioden april juni och det finns personalkostnader motsvarande.5 tjänst som inte är finansierad i personalbudgeten. Även patientnämnden redovisar en negativ avvikelse mot budget med 66 tkr för perioden januari december 216. (Personal -46 tkr och drift -19 tkr). Avvikelsen beror på att nämnden har ett antal ledamöter som i högre grad redovisar förlorad arbetsförtjänst i samband med nämndens sammanträden än vad som tidigare varit fallet. Det har skett en föryngring av nämndens ledamöter. För ekonomisk uppföljning, se avsnitt 3. 4
2 Målområde God hälso- och sjukvård med insatser för en bättre folkhälsa Landstinget Blekinge ska erbjuda en trygg och säker hälso- och sjukvård med patientens perspektiv i fokus. Verksamheternas insatser ska planeras, samordnas och genomföras strukturerat och målinriktat, för en jämlik och tillgänglig vård. Detta i sin tur kräver att tillgången till kompetens i organisationen planeras och anpassas efter medborgarnas behov av hälso- och sjukvård. Landstingets samtliga verksamheter har även ett brett uppdrag i det förebyggande folkhälsoarbetet, där kunskap om medborgarnas behov är en central faktor. Samverkan med övriga samhället och dess aktörer är en viktig förutsättning. Formerna för denna ska ständigt utvecklas. Att vi bedriver ett systematiskt och regelbundet patientsäkerhetsarbete är grundläggande för tilliten till hälso- och sjukvården. Andra avgörande omständigheter är bemötande och upplevelsen av vårdkvaliteten generellt. Landstingets verksamheter ska genom ett ständigt förbättringsarbete inom sina respektive ansvarsområden, bidra till att stärka förtroendet för landstinget. Målområdet god hälso- och sjukvård med insatser för en bättre folkhälsa innehåller fem inriktningsmål: Landstinget Blekinge har god tillgänglighet till besök och behandling. Landstinget Blekinges arbete för en bättre folkhälsa avspeglas i en ökad jämlik hälsa. Medborgare och patienter har stort förtroende för Landstinget Blekinges verksamheter. Landstinget Blekinge erbjuder en trygg och säker hälso- och sjukvård. Landstinget Blekinge erbjuder en hälso- och sjukvård med patientens perspektiv i fokus. 2.1 Inriktningsmål: Landstinget Blekinge har god tillgänglighet till besök och behandling 2.1.1 Uppföljning av patientnämndens mål avseende tillgänglighet Vid ett flertal tillfällen under det senaste året har brister i tillgängligheten till landstingets vårdcentraler aktualiserats. Det har dels varit fråga om tillgängligheten till läkarbesök, dels telefontillgängligheten. Patientnämnden har därför särskilt uppmärksammat och följt upp tillgängligheten till primärvården. Vid patientnämndens sammanträde den 18 mars diskuterades tillgänglighetsbrister inom primärvården. Under 215 fick primärvårdens förvaltning uppdraget Framtagande av en utvecklingsplan för att utveckla telefontillgängligheten och tillgodose befolkningens behov av att komma i kontakt med den offentliga primärvården enligt vårdgarantin. Resultatet av primärvårdsförvaltningens utvecklings-och handlingsplan följdes upp av patientnämnden i september. Den handlingsplan som presenterats av primärvården under året är en viktig åtgärd för att stärka tillgängligheten. 5
I avsnitt 2.4 Verksamhetsstatisk redovisas klagomål avseende tillgänglighet för hela landstinget Blekinge för år 216. Av redovisningen framgår att det är mycket få klagomål som har beskrivits där huvudproblemet är tillgänglighet (telefon, fysiskt eller skriftlig). Endast 13 ärenden har noterats för 216. Dock är det vanligt att patienter i samband med att de framför klagomål till patientnämnden framför synpunkter avseende tillgängligheten, särskilt till primärvården och vissa mottagningar inom sjukhuset. 2.2 Uppföljning av patientnämndens fokusområden I verksamhetsplanen för patientnämndens verksamhet 216 formuleras att nämnden ska efterfråga analyser, sammanställningar mm och ge uppdrag till patientnämndens förvaltning utifrån de iakttagelser som görs. Nämnden har formulerat fokusområden för särskild bevakning under 216. A. Samordning och vårdansvar - Fast vårdkontakt - Bristande personalkontinuitet/hyrpersonal - Övergångar primärvård sjukhuset B. Ambulansverksamhet C. Information till patienter och närstående (i enlighet med patientlagens intentioner) 2.2.1 Samordning och vårdansvar När det gäller patientsynpunkter som gäller huvudproblemområde 7 Vårdansvar (fast vårdkontakt, vård flöde/vårdprocesser, informationsflöde mellan vårdgivare, samverkan mellan vårdgivare och vårdenheter samt vårdplanering), har nio patientsynpunkter registrerats under året och utgör därmed 2 % av de klagomål där brister i vårdansvar har ansetts vara huvudproblemet. Det är här viktigt att framhålla att det inte är vanligt att patienten själv är medveten om att samordningen av vården ska skötas av hälso- och sjukvården, Av den anledningen framförs inte heller klagomål specifikt kring samordningen som huvudproblem. Patienten tar ofta ansvar för samordningen själva men upplever en stor frustration av det ansvar som de tvingas ta. Handläggarna på patientnämndens förvaltning ser att brister i samordningen kring vården är en vanlig orsak till att problem uppstår. 2.2.2 Ambulansverksamhet Under våren 216 har patientnämnden särskilt uppmärksammat och följt upp patientsynpunkter som rör ambulansverksamheten i länet och hur antalet klagomål har utvecklats de senaste fyra åren. Synpunkterna kan avse tillgänglighet till ambulans, men också de medicinska bedömningar som görs i samband med ambulanslarm och det bemötande patienten får. Utvecklingen visar en ökning av ärenden under 212 (2), 213 (8), 214 (11). Därefter har en minskning skett under 215 (6). För 216 uppgår antalet ärenden till 1. Att frustration uppstår när ambulansverksamheten inte kan möta patientens förväntningar är förståeligt. Dock kan konstateras att ambulansen larmas ut i fall där det inte är att anses som befogat. Samtidigt är det 6
viktigt att framhålla att det förekommer situationer där äldre, mycket sjuka personer nekats ambulanstransport med allvarliga följder. Under våren har patientnämnden träffat företrädare för ambulansverksamheten för att få information och ställa frågor utifrån de synpunkter som har framförts till patientnämnden. Ett aktivt arbete har bedrivits inom ambulansverksamheten för att möta den ökade efterfrågan av ambulanstransporter. Nyligen har bland annat införts bedömningsbilar i västra delen av länet för att avlasta ambulanserna så att ambulansresurserna kan användas på mesta möjliga resurseffektiva sätt. 2.2.3 Information till patienter och närstående. Den 1 januari 215 trädde patientlagen i kraft. Lagen syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientnämnden har under våren särskilt följt upp de erfarenheter som har presenterats genom Myndigheten för vårdanalys som belyser hur lagen har slagit igenom i praktiken. Rapporten Hinder och möjligheter för att öka patient lagens genomslag (rapport 216:1), visar att patienter sällan känner till vårdens skyldigheter och att vården har svårt att omsätta lagen i praktiken. Kännedomen om vårdens skyldigheter och patientlagen är låg bland befolkningen som helhet, men också bland de personer som har kontakt med vården. En trolig förklaring är att informationsinsatserna till befolkningen har varit begränsade. Även hos verksamheterna saknas delvis kunskap och samsyn kring hur lagen ska tolkas Vården uttrycker en överlag positiv syn på patientlagen och dess intentioner, dock visar rapporten att patientlagen inte föranlett några större förändringar i landstingens strategier och arbetssätt. Att involvera patienter och närstående i vården är en av de främsta utmaningar vården har att hantera och det finns en rad hinder att överbrygga för att lagens intentioner ska uppfyllas. Patientnämnden i Blekinge har under året mottagit 12 patientsynpunkter (4 % av patientklagomålen) där huvudproblemet har gällt just brister i information till patienter och närstående. Detta kan tyckas vara en liten andel av alla patientsynpunkter, men tittar vi på de områden som patientlagen vill stärka, bland annat information, dialog, delaktighet och bemötande, är utvecklingen gällande huvudproblemområde Kommunikation oroande. Brister i kommunikation (huvudproblemområde 3) är det näst största området när det gäller patientsynpunkter och utgör ca 25 % av alla patientsynpunkter. Patientsynpunkterna inom området Kommunikation har dessutom ökat med 8 % sedan 214 vilket är en utveckling i helt fel riktning. Se vidare avsnitt Verksamhetsstatistik. Med anledning av resultaten kommer patientnämnden att särskilt följa patientsynpunkterna när det gäller detta område under 217. 7
2.3 Uppföljning av patientnämndens övriga mål för 216 2.3.1 Utvecklad nämndsamverkan Mål: att utveckla samverkan och samarbetet mellan patientnämnden och de övriga tre sjukvårdsnämnderna. Detta i syfte att öka patientsäkerheten genom att ta tillvara patienternas erfarenheter i vården. Målet ska nås genom att: - Ordförande- och eller presidiemöte ska ske minst en gång per år. - Utveckla former för snabb och effektiv återföring av händelser och risker. - Särskilda skrivelser om iakttagelser av betydelse och särskilda riskområden lämnas till berörd nämnd eller landstingsstyrelsen med större frekvens än hittills. Resultat: Ordförande- och presidiemöte med nämnden för Blekingesjukhuset, nämnden för psykiatri och habilitering samt nämnden för primärvård och folktandvård har genomförts under hösten. Fortsatt samverkan planeras. Patientnämnden har inte lämnat skrivelse till övriga nämnder eller landstingsstyrelsen under perioden. 2.3.2 Samverkan med andra landsting och regioner Mål: Nämnden deltar i regionala och nationella presidiesamarbeten. Resultat: Regional presidiekonferens har genomförts i maj månad. Nationell presidiekonferens genomförs inte i landet 216. Delar av presidiet har medverkat vid den nationella patientsäkerhetskonferensen i september månad. 8
2.4 Verksamhetsstatistik 2.4.1 Antal avslutade ärenden Antal avslutade ärenden 214-216 1 414 1 696 366 214 215 216 Kommentar: Patientnämnden genomförde under 216 ett versionsbyte av ärendehanteringssystemet Vårdsynpunkter. Av den anledningen avslutades samtliga ärenden i det gamla systemet 215. Här fanns ärenden som var flera år gamla och som borde avslutats tidigare. Därav den stora mängden avslutade ärenden 215. Jämförelse mellan 215 och 216 kan därför inte göras. En annan omständighet att beakta är att patientnämnden i Blekinge inte registrerar patientärenden som gäller information och rådgivning. Dessa bedöms uppgå till ca en fjärdedel av ärendena. I många landsting registreras även dessa ärenden varför det i landet är svårt med jämförande statistik. Inte heller speglar den registrerade mängden ärenden den faktiska arbetsinsatsen som görs vid patientnämndens förvaltning. Från och med 217 kommer även informations- och rådgivningsärende att registreras. 2.4.2 Antal ärenden fördelat på kön Antal ärenden fördelat på kön 216 4 35 3 25 2 15 1 5 366 27 154 * Okänd = Har ej angivit kön 5 Totalt antal ärenden Kvinnor Män Okänd * 9
Andel (%) ärenden fördelat på kön 214-216 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 58 57 57 42 43 42 Kvinnor Män Okänd * * Okänd = Har ej angivit kön 1 214 215 216 Kommentar: Fördelningen mellan mäns och kvinnors patientsynpunkter är mycket lika mellan åren. Kvinnorna har en större andel av klagomålen. Denna fördelning stämmer med hur patientklagomålen fördelar sig i landet. Det större antalet klagomål från kvinnor speglar även det förhållande att det inom landstinget Blekinge genomförs fler besök av kvinnor, ca 56 % av besöken genomförs av kvinnor. 1
2.4.3 Antal ärenden fördelat på ålder och kön 6 Antal ärenden fördelat på åldersgrupp och kön 216 5 4 3 2 Totalt antal Kvinnor Män Okänd * 1-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9 -> Okänd * * Okänd = Har ej angivit ålder eller/ och kön Andel (%) ärenden fördelat på åldersgrupper 214-216 1 8 6 4 2-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9 -> Okänd * Okänd = Har ej angivit ålder 214 215 216 Kommentar: Patientnämnden granskade under hösten särskilt de ärenden som avser åldersgruppen 1 19 år med anledning av att de har ökat de senaste åren. För 216 noteras 17 ärenden för den åldersgruppen. Ärendena gäller företrädesvis ungdomar i åldern 15 19 år. Patientsynpunkterna avser främst området Vård och behandling, men det finns även synpunkter inom området Kommunikation. 11
Ärendena har en spridning gällande kliniker/verksamheter. Vi ser också att andelen patientsynpunkter har minskat i åldersgruppen 7 år och äldre. De förändringar som kan ses mellan 214-215 och 216, framför allt i de äldre åldersgrupperna, tros bero på skillnader i registrering. För år 214 och 215 åldersuppskattades samtliga ärenden. För 216 anges ålder okänd för anonyma ärenden och ärenden som har registrerats i denna grupp påverkar den jämförande statistiken. 12
2.4.4 Antal ärenden per huvudproblemområden Det är viktigt att notera att det sällan är en entydig orsak som gör att patienten eller dess närstående kontaktar patientnämndens förvaltning. I varje ärende finns ofta flera orsaker till att patienten/närstående uttrycker missnöje med vården. Det är viktigt att framhålla att det alltid är patientens beskrivning av problemet som ligger tillgrund för hur ärendet registreras. De huvudproblemområden som utgör det tre största överensstämmer med ärendefördelningen hos patientnämnderna i landet. För beskrivning av huvudproblemområden och delproblemområden, se bilaga 1. Andel (%) ärenden per huvudproblem 214-216 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 214 215 216 Andel ärenden per huvudproblem 216 4% 4% 2% 7% 2% 1% 1. Vård & behandling 2. Omvårdnad 3. Kommunikation 4. Patientjournal & sekretess 24% 52% 5. Ekonomi 6. Organisation & tillgänglighet 7. Vårdansvar 8. Administrativ hantering 4% 9. Övrigt 13
Nedan beskrivs närmare de tre största huvudproblemområdena Vård och behandling, Kommunikation samt Organisation och tillgänglighet. Fördelning inom problemområde 1. Vård & behandling 216 43% 1% 1% 2% 3% 8% 27% Totalt antal ärenden inom problemområdet: 189st 15% 1.1 Undersökning/ utredning 1.2 Diagnos 1.3 Behandling 1.4 Läkemedel 1.5 Remiss/ vårdbegäran 1.6 Intyg 1.7 Ny medicinsk bedömning 1.9 Resultat Kommentar: Klagomålen avseende huvudområdet 1. Vård och behandling, har minskat de senaste tre åren, även om det fortfarande är det klart dominerande huvudområdet med över hälften av alla patientsynpunkter. De flesta klagomålen inom huvudområdet Vård och behandling avser behandling (43 %), följt av undersökning/utredning (27 %). Vi ser också att det i mycket få fall som vårdskada (resultat) är huvudorsak till kontakt med patientnämnden. Dock kan konstateras att patientnämndens handläggare i ett flertal ärenden kan se att patienten utsatts för eller riskerat att utsättas för vårdskada, trots att endast något enstaka anmälts till LÖF innan kontakten med patientnämnden. 14
Fördelning inom problemområde 3. Kommunikation 216 11% 7% 14% 3.1 Bemötande 3.2 Empati 65% 3.3 Ej lyssnad till 3% Totalt antal ärenden för problemområdet: 89 st 3.5 Dialog/ delaktighet med patient/ närstående 3.6 Information till patient/ närstående Kommentar: Brister i kommunikation (huvudproblemområde 3) är det näst största området när det gäller patientklagomål och utgör 24 % av alla klagomål. Klagomålen inom huvudområdet Kommunikation har dessutom ökat med 8 % sedan 214, vilket är en utveckling i helt fel riktning. Det delområde som har flest patientklagomål inom området Kommunikation är delområde bemötande som har 65 % av klagomålen. På andra plats kommer information och delaktighet, 14 %. Tittar vi på de områden som patientlagen vill stärka bland annat information, dialog, delaktighet och bemötande, är utvecklingen gällande huvudproblemområde Kommunikation oroande. Det är också viktigt att notera att det ofta finns kommunikations- och informationsbrister som en grund till missnöjet när det gäller synpunkter även inom andra områden även om ärendet registreras under ett annat huvudproblem. Detta gör att synpunkterna inom detta område är betydligt fler än i det redovisade i diagrammet. Fördelning inom problemområde 6. Organisation & tillgänglighet 216 4% 15% 18% 15% 48% 6.1 Tillgänglighet 6.2 Vårdgaranti 6.3 Lång väntan på besökstid 6.5 Valfrihet/ fritt vårdsökande 6.6 Resursbrist/ inställda åtgärder Totalt antal ärende inom problemområdet: 27 st 15
Kommentar: Patientklagomålen inom det tredje största huvudområdet 6. Organisation och tillgänglighet, minskar. Detta område omfattar bl. a delområden som tillgänglighet, vårdgaranti, väntan på besökstid. Även inom huvudområde 8. Administrativ hantering, registreras färre patientklagomål. Administrativ hantering omfattar hantering av remisser, kallelser, prov, provsvar, recept etc. Att synpunkterna inom dessa områden minskar kan visa att den organisatoriska kvalitén med bl. a rutiner kring ovan nämnda administration har blivit bättre och att landstingen de senaste åren har haft ett stort fokus på tillgänglighet och vårdgaranti genom statliga satsningar som kömiljard och satsningar på Bra mottagning mm. Om dessa satsningar får till följd att andra frågor såsom bemötande, delaktighet, patientinformation mm får stå tillbaka går inte att säga, men det är olyckligt att klagomålen kring dessa områden ökar. Inom huvudområde Organisation och tillgänglighet är resursbrist/inställda åtgärder ett delområde. Detta område har inga registrerade ärenden 216 utifrån hur patienten själv har beskrivit sitt problem. Dock har patientnämnden noterat att verksamheten i sitt svar till patienten/patientnämnden uppger resursbrist som en förklaring till problematiken som har uppstått. Vi har också noterat att verksamheterna hänvisar patienterna till patientnämnden. Under 217 ska därför detta särskilt följas upp. 16
2.4.5 Kontaktorsaker för män respektive kvinnor 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Kontaktorsak fördelat på kön, 216 97 9 59 29 19 7 5 5 9 1 2 4 8 1 1 3 6 6 1 1 1 2 KVINNOR MÄN OKÄND Totalt antal ärenden 366 st * Okänd = Har ej angivit kön Kommentar: När det gäller de patientklagomål som framförs kan konstateras att de i hög grad fördelar sig lika mellan könen. När det gäller det största huvudproblemområdet Vård och behandling är det lika många synpunkter som kommer från män och kvinnor. Det finns dock vissa skillnader att kommentera. Två tredjedelar (66 %) av alla patientklagomål som avser huvudområdet Kommunikation framförs av kvinnor. I förvaltningen har vi under året noterat att flera unga kvinnor upplever sig inte lyssnade till. Vid genomgång av 216 års patientsynpunkter framkommer att det finns en klar överrepresentation av unga kvinnor som har synpunkter inom området Kommunikation, det vill säga bemötande, ej lyssnad till mm. I åldersgruppen 1 29 år har 23 unga kvinnor framfört patientklagomål. Av dessa klagomål avser 11 klagomål, det vill säga nästan hälften (48 %), klagomål inom området Kommunikation. Om vi tittar på kvinnor i alla åldersgrupper som framför klagomål inom området Kommunikation (59), uppgår andelen klagomål till 28 %. Ett annat huvudproblemområde där kvinnor framför fler klagomål än män är Organisation och tillgänglighet. Av de klagomål som framförs är över 7 % framförda av kvinnor. Det finns anledning att fundera på varför kvinnor i högre utsträckning upplever sig ha svårt att nå fram med sina synpunkter i kontakten med vården. 17
2.4.6 Antal ärenden per förvaltning Fördelning antal ärenden per förvaltning 216 2 3 2 1 68 2 39 23 3 2 2 9 Antal * Övrigt avser bl.a barn- & ungdomstanvård hos privat tandläkare och icke vårdrelaterad verksamhet Andel (%) per förvaltning 214-216 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 214 215 216 Övrigt: Okategoriserade ärende 214-215. 216 avser bl.a Privat tandläkare som bedriver barn- & ungdomstandvård och övrigt som ej är vårdenhet Kommentar: Det finns ingen större variation i hur ärendena fördelar sig mellan förvaltningarna de senaste tre åren. Blekingesjukhuset har drygt hälften av alla patientklagomål, primärvården en fjärdedel. Noteras kan att de offentligt drivna vårdcentralerna har minskat sina klagomål något och de privat drivna vårdcentralerna har ökat sina klagomål något vilket speglar det förhållande att de privat drivna vårdcentralerna succesivt har ökat sitt patientunderlag och nu har drygt 26 % av de listade patienterna. Den förändring som kan vara värt att notera är att psykiatri- och habiliteringsförvaltningen succesivt har ökat sin andel av patientklagomålen de senaste tre åren. Under 217 kommer därför en djupare granskning av dessa patientärenden att genomföras. Detta med hänsyn taget till hur antalet besök inom psykiatrin och habiliteringen har utvecklats. 18
2.4.7 Ärenden per förvaltning och huvudproblem Antal ärenden per huvudproblem Blekingesjukhuset 216 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 15 8 5 7 6 12 3 6 3 Antal Totalt antal ärenden 2 st Kommentar: Av de patientklagomål som avser Blekingesjukhuset 216 (2) avser drygt hälften huvudproblemområdet Vård och behandling. Ca 25 % avser huvudproblemområde Kommunikation. Det tredje största problemområdet Organisation och tillgänglighet omfattar 6 % av patientklagomålen. De stora klinikerna ortoped, kirurg och medicin har av naturliga skäl flest patientsynpunkter. Huvuddelen av klagomålen gäller huvudproblemområdet Vård och Behandling. Patientklagomål för respektive verksamhet kommer att redovisas separat till berörda verksamhetsföreträdare. Antal ärenden per huvudproblem Offentlig primärvård 216 6 5 4 3 2 1 Antal Totalt antal ärenden 68 st Kommentar: Av de patientklagomål som avser offentligt driven primärvård 216 (68) avser hälften huvudproblemområdet Vård och behandling. Ca 2 % avser huvudproblemområde Kommunikation och ca 15 % av klagomålen avser Organisation och tillgänglighet. 19
Patientklagomål för respektive verksamhet kommer att redovisas separat till berörda verksamhetsföreträdare. Antal ärenden per huvudproblem Privat primärvård 216 2 15 1 5 12 6 1 1 Antal Totalt antal ärenden 2 st Kommentar: Av de patientklagomål som avser privat driven primärvård 216 (2) avser drygt hälften huvudproblemområde Vård och behandling. Ca 3 % avser huvudproblemområdet Kommunikation och ca 5 % av klagomålen avser Organisation och tillgänglighet. Patientklagomål för respektive verksamhet kommer att redovisas separat till berörda verksamhetsföreträdare. Antal ärenden per huvudproblem Psykiatri & habilitering 216 35 3 25 2 15 1 5 22 11 2 1 2 1 Antal Totalt antal ärenden 39 st Kommentar: Av de patientklagomål som avser psykiatri och habilitering 216 (39) avser ca 58 % huvudproblemområde Vård och behandling. Ca 29 % avser huvudproblemområdet Kommunikation och ca 5 % av klagomålen avser Organisation och tillgänglighet. Att notera är att habiliteringsverksamheten har endast 1 av totalt 38 ärenden, detta ärende inom området Vård och behandling. 2
Patientklagomål för respektive verksamhet kommer att redovisas separat till berörda verksamhetsföreträdare. Antal ärenden per huvudproblem Folktandvården 216 2 15 1 5 1 1 3 6 3 Antal Totalt antal ärenden 23 st Kommentar: Av de patientklagomål som avser folktandvården 216 (23) avser knappt hälften huvudproblemområde Vård och behandling. Ca 26 % avser huvudproblemområdet Ekonomi och ca 13 % av klagomålen avser Kommunikation. Patientklagomål för respektive verksamhet kommer att redovisas separat till berörda verksamhetsföreträdare. Sammanfattningsvis kan konstateras att de tre huvudproblemområdena Vård och behandling, Kommunikation samt Organisation och tillgänglighet, finns representerade som de tre vanligaste huvudproblemområdena inom Blekingesjukhuset, primärvården och psykiatrin/habiliteringen. Folktandvårdens profil när det gäller patientklagomål skiljer sig från övriga vårdförvaltningar. Inom folktandvården har patienten kostnader för genomförda behandlingar och därmed i högre grad åsikter om kostnader i förhållande till utförd behandling. 21
Kommunerna: antal ärenden per huvudproblem 216 9 7 5 3 1-1 KOMMUNERNA 1.Vård & behandling 2.Omvårdnad 3.Kommunikation 4.Patientjournal & sekretess 5.Ekonomi 6.Organisation & tillgänglighet 7.Vårdansvar 8.Administrativ hantering Kommentar: Kommunerna har ett fåtal patientklagomål registrerade hos patientnämnden. Endast nio ärenden finns registrerade för 216. Även tidigare år har antalet varit mycket lågt. Patientnämndens förvaltning har initierat en förnyad kontakt med kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor för att diskutera patientnämndsverksamheten som även omfattar kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet. Övriga vårdgivare: verksamhet & huvudproblem 216 7 5 3 1-1 SOS Alarm Övriga privata vårdgivare * Övrigt avser bl.a icke vårdenhet * Övrigt 1.Vård & behandling 2.Omvårdnad 3.Kommunikation 4.Patientjournal & sekretess 5.Ekonomi 6.Organisation & tillgänglighet 7.Vårdansvar Kommentar: Ett fåtal ärende rör SOS Alarm (3), Övriga privata vårdgivare (2) samt patientsynpunkter som rör icke vårdverksamhet (2). 22
3 Ekonomisk uppföljning 3.1 Patientnämnden ansvar 1693 Patientnämnden redovisar en negativ avvikelse mot budget med 66 tkr för perioden januari december 216. (Personal -46 tkr och drift -19 tkr). Avvikelsen beror på att nämnden har ett antal ledamöter som i högre grad redovisar förlorad arbetsförtjänst i samband med nämndens sammanträden än vad som tidigare varit fallet. Det har skett en föryngring av nämndens ledamöter. För att uppnå en budget i balans planerar nämnden att vidta förändringar under 217, bland annat föreslås antalet sammanträden att minska från sex till fem sammanträden. 3.2 Patientnämndens förvaltning ansvar 1695 Utfallet för patientnämndens förvaltning är 2 777 tkr vilket är en negativ avvikelse mot budget med 254 tkr för perioden januari december 216. Personalkostnaderna uppvisar en negativ avvikelse med 579 tkr, driftkostnaderna en negativ avvikelse med 4 tkr, avskrivningar med 6 tkr (budget saknas). Intäkterna från kommunerna uppgår till 335 tkr. Intäkterna från länets kommuner utgör ekonomiskt bidrag enligt de avtal som tecknats i enlighet med bestämmelserna i Lag om patientnämndsverksamhet mm 3. Den främsta anledningen till avvikelsen mot budget är ökade personalkostnader för patientnämndens förvaltning. Bland annat har förtidsrekrytering av verksamhetschef inneburit dubbla lönekostnader för perioden april juni och det finns personalkostnader motsvarande.5 tjänst som inte är finansierad i personalbudgeten. För att uppnå budget i balans planeras förändringar avseende patientnämndens bemanning 217. Kontogrupp Budget 216 Utfall 216 Avvikelse (tkr) (tkr) (tkr) Intäkter -335 335 Personal 2 77 2 656-579 Drift 446 45-4 Avskrivningar 6-6 Total 2 523 2 777-254 23
4 Patientnämndens förvaltning 4.1 Informationsinsatser 216 Under 216 har förvaltningen genomfört externa informationsinsatser vid sju tillfällen bland annat till SPF, Pensionärs- och funktionshinderrådet, Hermods skötarutbildning, Föreningen Hjärt-Lung m fl. Förutom externa informationsinsatser har även en rad interna informationsinsatser genomförts bland annat till primärvårdens chefer, personal Klinfyslaboratoriet, landstingsledningsgruppen m.fl. 4.2 Nationell och regional samverkan Tjänstemännen vid patientnämndens förvaltning deltar i regional och nationell samverkan med övriga patientnämnder i landet. Under 216 har följande aktiviteter genomförts. Februari Maj Maj Augusti September Oktober November Nationella tjänstemannanätverket Regional presidiekonferens Nationella tjänstemannanätverket Tjänstemannakonferens södra regionen (samtliga) Nationella tjänstemannanätverket Nationella tjänstemannakonferens (samtliga) Nationella tjänstemannanätverket I september medverkade patientnämndens handläggare vid nationella patientsäkerhetskonferensen där patientnämnderna även hade en informationsmonter i utställningen. I mars samt oktober genomfördes samverkansmöte med IVO i Malmö tillsammans med Kronoberg och Skåne. I september månad hade förvaltningen besök av patientnämndens kansli i Region Örebro för att ta del av den analysmodell som har utvecklats för att ta tillvara patientsynpunkter i syfte att bidra till hälso- och sjukvårdens utvecklings- och kvalitetsarbete. I september genomförde förvaltningen tillsammans med patientsäkerhetsamordnaren studiebesök i Växjö för at ta del av Region Kronobergs ärende- och avvikelsesystem. Tillsammans med patientsäkerhetssamordnaren genomfördes också ett studiebesök hos patientnämndens kansli i Kalmar för att ta del av det arbete som genomförts för att utveckla rutiner för att tillsammans med vårdverksamheterna ta tillvara patientsynpunkter och klagomål som ett led i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. 24
4.3 Utvecklingsarbete inom patientnämndens förvaltning 4.3.1 Handläggningsrutiner Inom patientnämndens förvaltning tillträdde en ny verksamhetschef i april månad. Under våren har verksamheten diskuterat och utformat interna rutiner och riktlinjer för handläggning av patientärenden, framför allt utifrån offentlighets- och sekretesslagen och patientdatalagen. En utvecklingsdag genomfördes i maj kring detta tema. 4.3.2 Intern samverkan Förvaltningen har under året initierat ett samarbete med vårdförvaltningarna och patientsäkerhetsavdelningen. Detta i syfte att diskutera hur patientnämndens verksamhet kan arbeta för att systematiskt omhänderta och analysera de synpunkter och klagomål som framkommer från patienter och närstående för återkoppling till vården och därmed bidra till en ständig förbättring av vårdens verksamhet. Detta arbete kommer att vara ett viktigt målområde i verksamhetsplanen för 217. 4.3.3 Stödpersonverksamhet Under hösten har patientnämndens förvaltning arbetat för att stödpersonverksamheten till personer som är föremål för psykiatrisk tvångsvård ska komma igång. Föreskrifter om stödpersoner vid psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Föreskrifter om stödpersoner finns även i smittskyddslagen (24:168). Det är patientnämndens skyldighet, att utifrån anmälan från berörd verksamhet och på patientens begäran, utse stödperson. Blekinge är idag det enda landsting i Sverige som inte erbjuder stödpersoner enligt gällande lag och det är patientnämnden som ansvarar för att denna verksamhet finns. I samarbete med psykiatrin har rutiner och riktlinjer arbetats fram. Rekrytering och utbildning av stödpersoner påbörjas i januari månad. 4.3.4 Kommunsamverkan Kommunerna i Blekinge köper tjänsten patientnämndsverksamhet av landstinget. Dock är kontakten med kommunerna sporadisk och endast ett fåtal ärenden har anmälts till patientnämnden som gäller kommunal hälso- och sjukvård. Förnyad kontakt har tagits med kommunerna för att initiera en mer systematisk samverkan. 4.3.5 Nytt ärendehanteringssystem Under 216 har ärendehanteringssystemet Vårdsynpunkter 2. införts. Systemet är en uppgradering av en tidigare version. Systemet är upphandlat i samverkan med sju andra landsting. Uppgraderingen har präglats av stora störningar i systemet och den handläggare hos patientnämnden i Blekinge som har varit kontaktperson gentemot leverantören och representant för användargruppen, har lagt ner oerhört mycket tid för att få systemet funktionsdugligt. Fortfarande pågår detta arbete. Verksamhetschefen för Blekinges patientnämndsförvaltning samt landstingets IT-avdelning, har tillsammans med landstinget i Uppsala svarat för att avtalet med leverantören tecknats, vilket också har varit ett omfattande arbete. 4.4 Medarbetare och arbetsmiljö Vid förvaltningen finns 3,5 tjänst, tre personer arbetar heltid, en person arbetar halvtid. Under de senaste åren har det varit en delvis ansträngande situation inom verksamheten på grund av längre sjukskrivningar och vakanser. Sedan februari månad är verksamheten fullt bemannad. Inom 25
verksamheten har vi beslutat att under 217 arbeta med insatser för en fortsatt positiv utveckling av arbetsmiljön. En av insatserna är att tydliggöra landstingets värdegrund och arbeta för att beskriva denna utifrån just patientnämndens arbetsområde. 5 Prioriterade satsningar 5.1 Ny lagstiftning ökar kraven på patientnämnden och vården I slutbetänkandet Fråga patienten, Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 215:12), föreslås att en ny lagstiftning ska träda ikraft den 1 juli 217. Den nya lagen omfattar bland annat nya och ändrade bestämmelser om IVO:s tillsyn och om vårdgivarens respektive IVO:s ansvar för klagomålshantering. I det nya klagomålssystem som föreslås ska patienten i första hand vända sig till vårdgivaren med sina klagomål och synpunkter. Patientnämnden, tillsammans med vårdgivaren, ska utgöra första linjen för mottagande av synpunkter och klagomål i det föreslagna systemet. Utredningen föreslår också att patientnämnderna ska bidra till patientcentrering och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att årligen analysera inkomna klagomål och synpunkter. Detta innebär att patientnämndens förvaltning tillsammans med bland annat patientsäkerhetsavdelningen och vårdverksamheterna behöver utarbeta rutiner och metoder för hur klagomål och synpunkter på vården bäst hanteras i linje med föreslagna förändringar. Analysmodeller som tar tillvara patientsynpunkter och klagomål behöver utvecklas och förfinas som en del i landstingets arbete för patientcentrering och hög patientsäkerhet. 5.2 Stödpersonverksamhet Som ovan nämnts ska patientnämnden bedriva en fungerande stödpersonverksamhet till personer som är föremål för psykiatrisk tvångsvård. Detta område är prioriterat i patientnämndens utvecklingsarbete för nästa år. 6. Analyser, slutsatser och framåtblick 6.1 Samlad analys och framåtblick Hälso- och sjukvården i Sverige och i Blekinge är i många avseenden fantastisk med en engagerad vårdpersonal och goda behandlingsresultat. Men ibland blir det fel. Ofta hänger detta samman med brister i kommunikation och bemötande vilket i sin tur kan få allvarliga konsekvenser. Årets uppföljning visar att synpunkterna kring just huvudproblemområdet Kommunikation ökar, vilket inte är den utveckling vi vill se. Patientlagen som trädde ikraft 215, har till syfte att bland annat stärka patienters delaktighet och inflytande genom information och dialog. Genom den uppföljning som under året presenterades av Myndigheten för vårdanalys Hinder och möjligheter för att öka patientlagens genomslag (rapport 216:1), vet vi att patientlagen inte har föranlett några större förändringar i landstingens strategier och arbetssätt. I Blekinge har vi beslutat att den personcentrerade vården är en viktig del i de utvecklingsstrategier som ska ligga 26
till grund för framtidens hälso- och sjukvård. Att involvera patienter och närstående i vården kommer att vara en viktig framgångsfaktor för att lyckas med de utmaningar som vården har att möta. Patientnämndens verksamhet är unik i det avseendet att den är en oberoende och från vården fristående verksamhet. Patienter kan anonymt framföra synpunkter eller om de så önskar, be om svar på varför det har inträffat en situation som de känner obehag för att diskutera direkt med vården. För patientnämndens verksamhet är det viktigt att bidra till att vården kan ta tillvara och använda de synpunkter som kommer från patienter och närstående för att på så sätt förbättra vården. Det finns värdefulla patienterfarenheter att lära av och det är en av patientnämndens främsta uppgifter att bidra till att dessa kommer till nytta i vården. En av de risker som patientnämnden ser är att patientnämndens verksamhet inte får de förutsättningar som krävs för att möta och omhänderta de patientsynpunkter och klagomål som kommer in via patientnämnden då verksamheten, som redan är liten, står inför betydande nedskärningar nästa år. Detta samtidigt som kraven ökar på patientnämndens verksamhetsområde. I landstingsplanen, Målområde 2 God hälso- och sjukvård med insatser för en bättre folkhälsa framgår bland annat: Att vi bedriver ett systematiskt och regelbundet patientsäkerhetsarbete är grundläggande för tilliten till hälso- och sjukvården. Andra avgörande omständigheter är bemötande och upplevelsen av vårdkvaliteten generellt. Landstingets verksamheter ska genom ett ständigt förbättringsarbete inom sina respektive ansvarsområden, bidra till att stärka förtroendet för landstinget. Målområdet god hälso- och sjukvård med insatser för en bättre folkhälsa innehåller fem inriktningsmål: Landstinget Blekinge har god tillgänglighet till besök och behandling. Landstinget Blekinges arbete för en bättre folkhälsa avspeglas i en ökad jämlik hälsa. Medborgare och patienter har stort förtroende för Landstinget Blekinges verksamheter. Landstinget Blekinge erbjuder en trygg och säker hälso- och sjukvård. Landstinget Blekinge erbjuder en hälso- och sjukvård med patientens perspektiv i fokus. För att landstinget ska ha bästa möjliga förutsättningar att uppfylla det mål och de inriktningsmål som beskrivs ovan, behöver patientsynpunkter och klagomål bli en viktig källa för information i landstingets kvalitets- och utvecklingsarbete. Vi måste därför fortsätta att utveckla gemensamma strategier inom landstinget, för att ta tillvara de synpunkter och klagomål som patienter och närstående delar med sig av. 27
Bilaga 1 Huvud- och delproblem vid ärenderegistering 1. Vård och behandling Delproblem Exempel 1.1 Undersökning/Utredning Felaktig Fördröjd Utebliven Nekad 1.2 Diagnos Felaktig Fördröjd Utebliven 1.3 Behandling Felaktig Fördröjd Utebliven Nekad Biverkningar 1.4 Läkemedel Felaktig Fördröjt Utebliven Nekad Biverkningar 1.5 Remiss/Vårdbegäran Felaktigt Nekad 1.6 Intyg Felaktigt Nekad 1.7 Second opinion Nekad 1.8 Medicinteknisk utrustning, hjälpmedel Felaktig Fördröjd Nekad Handhavandefel 1.9 Resultat Icke förväntat Komplikationer Vårdskada 2. Omvårdnad Delproblem Exempel 2.1 Personlig omvårdnad Bristfällig Felaktig Fördröjd Utebliven 2.2 Kost/nutrition Bristfällig Felaktig Fördröjd Utebliven 2.3 Logi/sängplats Bristfällig Felaktig Fördröjd Utebliven 2.4 Hygien/miljö Bristfällig Felaktig Fördröjd Utebliven (t ex städning/personal/medpatienter) 3. Kommunikation Delproblem Exempel 3.1 Bemötande Bristfälligt 3.2 Empati Bristfällig 3.3 Ej lyssnad till 3.4 Övergrepp Hot Tvång Trakasserier Bestraffning 3.5 Dialog/delaktighet med patient/ Bristfällig Fördröjd Utebliven Nekad närstående 3.6 Information till patient/närstående Bristfällig Felaktig Fördröjd Utebliven 3.7 Kulturella/språkliga hinder, tolkfrågor Kultur Språk Funktionsnedsättning 4 Patientjournal och sekretess Delproblem Exempel 4.1 Bruten sekretess/tystnadsplikt Uppgift lämnad till/gjorts tillgänglig för obehörig 4.2 Patientjournal/loggar Bristfällig Felaktig Fördröjd Utebliven Nekats ta del av Nekats spärra Ändra Förstöra 4.3 Dataintrång Obehörig/a tagit del av 28
5. Ekonomi Delproblem 5.1 Patientavgifter/högkostnadsskydd 5.2 Ersättningsanspråk/garantier 5.3 Läkemedelskostnader Exempel 6. Organisation och tillgänglighet Delproblem Exempel 6.1 Tillgänglighet Telefon Skriftligt Fysisk tillgänglighet 6.2 Vårdgaranti 6.3 Lång väntan på besökstid 6.4 Lång väntetid i väntrum 6.5 Valfrihet/fritt vårdsökande Landsting/region Riksnivå EU 6.6 Resursbrist/inställda åtgärder Prioriteringar Personalbrist Platsbrist 7. Vårdansvar Delproblem Exempel 7.1 Vårdflöde/processer 7.2 Fast vårdkontakt Bristfällig Fördröjd Utebliven Nekad 7.3 Informationsöverföring/samverkan Bristfällig Fördröjd Utebliven inom eller mellan olika vårdenheter 7.4 Informationsöverföring/samverkan Bristfällig Fördröjd Utebliven mellan olika vårdgivare/ huvudmän (Slutenvård, Primärvård, Kommuner) 7.5 Vårdplanering/vårdplan Bristfällig Felaktig Fördröjd Utebliven 8. Administrativ hantering * Delproblem Exempel 8.1 Brister i hantering av: Kallelser, remisser, intyg, prov och provsvar, recept Bristfällig Felaktig Fördröjd Utebliven Borttappad Nekad * 8.2 Övrig administrativ hantering Intyg för adoption Intyg för körkort * Ärenden som inte är kopplat till medicinsk bedömning utifrån patientens vård och behandling. 9. Övrigt När inget annat problemområde passar in. Bör undvikas och användas sparsamt 29