Vårddokument Vårdrutin Sida 1 (6) Senabort, VO ObGyn Berörda enheter Samtliga enheter inom VO Obstetrik och Gynekologi, Region Norrbotten samt i förekommande fall Patienthotell Vistet, Sunderby Sjukhus Syfte Att erbjuda likvärdig god och säker vård till abortsökande kvinnor i enlighet med Abortlagen och Socialstyrelsens föreskrifter. Bakgrund När graviditeten passerat 12 fulla veckor görs s k senabort, som i mångt och mycket liknar tidig medicinsk abort. Vid behandling av uteblivet missfall före v 22 följs samma rutin som nedan. Från och med v 18+1 måste ansökan göras till Socialstyrelsen på därför avsedd blankett (se www.socialstyrelsen.se, gäller endast levande foster). Läkaren fyller i en medicinsk utredning och kuratorn (kuratorskontakt obligatoriskt) fyller i den psykosociala utredningen. Kuratorn faxar/skickar blanketterna till Socialstyrelsens Rättsliga Råd. Rådet har sammanträde varje fredagsförmiddag och meddelar sitt beslut omedelbart efter mötet. Planeringen måste i dessa fall göras så, att patienten kan komma för Mifepristone snarast möjligt sedan beslutet kommit. Kuratorn bevakar beslutet. Tillstånd att särskilt beakta inför aborten Om patienten har konstaterats ha klamydia eller annan infektion bör denna behandlas eller behandlingen påbörjas innan aborten genomförs. I annat fall ska behandlingen startas så snart som möjligt efter positivt svar. Om patienten i samband med abortutredning har Hb <100 skall ansvarig läkare ta ställning till behandling av anemin innan aborten påbörjas. Aktuella läkemedel, översikt I följande kapitel anges handelsnamn för de preparat där generiska alternativ saknas, i ö anges istället aktiv substans. Substans Beredn. Handelsnamn Styrka Adm.sätt Användning, obs Mifepristone Tabl Mifepristone 200 mg P.o Inleda abort dag 1 Misoprostol Tabl Cytotec 0,2 mg Vaginalt, Sublingualt Fortsätta abort dag (2)-3 samt behandla rester efter abort. Maxdos 12 tabl/dygn Gemeprost Vag Cervagem 1 mg Vaginalt Alternativt prostaglandin då Misoprostol inte fungerat, se kap 2. Oxytocin Injektionsvätska Oxytocin Syntocinon Paracetamol Tabl Pamol Panodil 8,3 ug/ml I.v inj alt inf. Vid placentaretention och blödning (uteruskontraktion) 500 mg P.o Smärtlindring Maxdos 8 tabl/dygn
Sida 2 (6) Alvedon Paracetamol Reliv m fl Ibuprofen Tabl Ipren Ibuprofen Ifenin Brufen Ibumax Ibumetin mfl 400 mg P.o. Smärtlindring, maxdos 3 tabl/dygn Diklofenak Supp Diklofenak Voltaren Kodein+ Paracetamol 50 mg Rektalt Smärtlindring Maxdos 3 supp/dygn Supp Citodon Forte 60mg/1g Rektalt Smärtlindring vid NSAIDöverkänslighet OBS Skall ej kombineras med andra preparat innehållande Paracetamol. Morfin Injektionsvätska Morfin 10mg/ml I.v eller s.c Smärtlindring Metoklopramid Tabl Primperan 10 mg P.o Illamående Maxdos 10 mg x 3/dygn Metokopramid Injektionsvätska Primperan 5 mg/ml I.v Illamående, alternativ till tabletter Diazepam Supp Stesolid 5 mg Rektalt Lugnande Kabergolin Tabl Dostinex 0,5 mg P.o Laktationshämmande Anti-D Injektionsvätska Rhophylac Rhesonativ 1500 IE I.m Förebygger immunisering vid Rh- Medicinsk abort v 12+1 22+0 (senabort) 1. Första dagen Mottagningssköterskan/-barnmorskan ger enligt delegation 1 st. T Mifepristone 200 mg p.o till patienten. Patienten går hem efter tablettintaget. Patienten skall informeras om att hon måste kontakta mottagningen om hon kräks inom 1 1 ½ timme. Ny dos kan då behövas. Blödning kan förekomma efter 24-36 timmar. Vid buksmärta kan patienten ta 1-2 st. T Paracetamol 500 mg p.o. Uppföljning planeras innan patienten lämnar mottagningen, se vidare punkt 9. nedan. 2. Fortsatt behandling efter 36-48 timmar på avdelningen Patienten kommer för inläggning på avdelningen från morgonen. Efter ankomst till mottagningen/avdelningen ges patienten 4 st T Cytotec 0,2 mg. Tabletterna tas vaginalt, alternativt sublingualt om blödningen startat. Vid uttalat illamående kan tabletterna ges rektalt. Hos patienter med tidigare sectio bör risken för uterusruptur beaktas vid graviditetslängd över 18 veckor + 0 dagar. Lägre misoprostoldoser kan övervägas. (Observera risken vid användning av Oxytocin. Muntlig information till patienten).
Sida 3 (6) Vid mycket sen abort (> 21 veckor) som tar längre tid än väntat och där man närmar sig viabilitetsgränsen 22 veckor, kan möjligheten till feticid övervägas. Hon får också 2 st. T Paracetamol 500 mg och 1 st. T Ibuprofen 400 mg (alt 1 st. S Citodon Forte vid NSAIDöverkänslighet obs, ersätter både Paracetamol och NSAID) som tas samtidigt. Blödning och mensvärksliknande smärta uppträder ofta inom 2 timmar. Ett bäcken placeras på toaletten och patienten informeras om att tillkalla personal om bäckenet innehåller annat än bara urin/faeces, i annat fall kan hon själv spola ned innehållet. Patienten får äta flytande kost fram till dess aborten kommer igång se vidare under punkt 4. Om patienten inte aborterat inom 3 timmar, upprepas behandlingen med 2 st T Cytotec 0,2 mg vaginalt eller sublingualt var tredje timme max 4 ggr. Maxdos blir då totalt 12 st T Cytotec per dygn (4+2+2+2+2). Vanliga biverkningar: Illamående, kräkning, diarre, BT-fall, yrsel, blodvallningar, huvudvärk. När patienten aborterat skall läkare granska foster och placenta för att säker-ställa fullständig abort. Vid tveksamhet görs ultraljud. Vid misstanke om ofullständig abort ges inj Oxytocin 8,3 μg iv alternativt 2 st. tabl Cytotec à 0,2 mg rektalt. Om effekten uteblir (kommer inte placenta inom en timme/om placenta är ofullständig trots ovanstående eller vid riklig blödning innan placenta kommit) utförs exaeres. Kontakta ansvarig läkare för bedömning. Om kvinnan ej aborterat under dagen: Ges ytterligare 1 st. T Mifepristone 200mg p.o på kvällen. Avvakta till morgondagen och starta om enligt ovan med 4 st. T Cytotec 0,2 mg vaginalt samt upprepa med 2 st. T Cytotec 0,2 mg vaginalt eller sublingualt var tredje timme. Maxdos blir då totalt 12 st. T Cytotec per dygn, se ovan. Vid utebliven abort trots ny dos Mifepriston: låt kvinnan ha en vilodag. Ge 1 st. T Mifepristone på vilodagens kväll och börja om med prostaglandinbehandling nästa morgon. Överväg att byta prostaglandin och istället ge Vag. Cervagem 1 mg vaginalt var tredje timme, högst 5 administreringstillfällen i följd (se i ö FASS). Om medicinsk behandling misslyckas och aborten behöver avslutas kirurgiskt skall detta ske genom dilatation och extraktion (D&E) av van kirurg. Individuell bedömning i varje fall. Om aborten drar ut på tiden skall D&E övervägas innan kvinnan når v 22+0.
Sida 4 (6) 3. Smärtlindring I första hand peroral smärtlindring enligt ovan. Vid svår smärta: inj Morfin 5-10 mg s.c alternativt 2-5 mg i.v, kan upprepas en gång utan läkarkontakt. Mot illamående kan 1 st. T Primperan 10 mg alt inj Primperan 10 mg i.v ges. Ibland kan tillägg av 1 st. S Stesolid 5 mg hjälpa patienten att slappna av. Vid mycket svåra smärtor kan PCB (paracervikalblockad) övervägas, läggs av ansvarig gynekolog. Om lustgas finns tillgängligt kan även detta användas enligt separat rutin för smärtlindring med lustgas. EDA kan övervägas, särskilt vid längre graviditetslängd än 18 veckor. Läggs av narkosläkare efter bedömning av gynekolog. 4. Övervakning Blodtryckskontroller vid behov. När aborten kommer igång (blödningen startar) skall patienten ha i.v infart. Patienten rekommenderas äta normal frukost hemma före ankomst. Eftersom riklig blödning/inkomplett abort någon gång förekommer bör patienten avstå från fast föda (flytande föda ok) efter frukost tills det att blödningen kommit igång. Från det att blödningen startat till dess placenta kommit/aborten bedömts som komplett skall patienten fasta. (Vid behov kopplas iv vätska som stöd, antingen buffrad Glukos eller Ringer-Acetat). Vid tecken till onormalt riklig blödning ska bastest och Hb tas tidigt i förloppet. Om lågt Hb tas blodstatus. Infusion Ringer-Acetat 1000 ml påbörjas och gynjour kontaktas. Vid inkomplett abort (fostret kommit, placenta kvar), informera gynjour/avdelningsläkare för rådgivning/planering se även under punkten 6.3. 5. Laktationshämning Vid graviditetslängd längre än 15 veckor ges 2 st T Dostinex 0,5 mg p.o som engångsdos för laktationshämning. 6. Rh-profylax Kontrollera blodgrupp framförallt med avseende på Rh-faktor. Om patienten är Rh-negativ skall inj 1500IE anti-d (Rhophylac ) i.m ges före hemgång (inom 72 timmar efter aborten). 7. Hemgång Hemgång kan som regel ske samma dag eller senast morgonen därpå. Om patienten är välmående men har behov av att övernatta sjukhusnära kan Patienthotellet vara ett lämpligt alternativ sedan aborten bedömts som komplett.
Sida 5 (6) 8. Omhändertagande av fostret Enligt Socialstyrelsens föreskrifter skall paret om de så önskar få möjlighet att framföra eventuella önskemål om särskilt omhändertagande. Det ankommer på vårdgivaren att avgöra om och när paret skall få information om sjukhusets rutiner för omhändertagande och om möjligheterna till särskilt omhändertagande. Paret skall få en första information när aborten planeras, och frågan skall sedan lyftas igen av ansvarig sjuksköterska/barnmorska vid ankomst till avdelningen. Särskild blankett för omhändertagande av aborterat foster fylls i av avdelningsläkaren och skickas med fostret till Patologen. På blanketten skall framgå om paret önskar särskilt omhändertagande och om PAD önskas. I förekommande fall skrivs också PAD-remiss. Foster skickas som regel till Patologen, NUS, Umeå, där särskild kompetens finns. Vid abort p.g.a. fosterskada/fostermissbildning skall blanketten Rapport av foster efter inducerad abort p g a fosterskada fyllas i och skickas till registret för övervakning av fosterskador, se www.socialstyrelsen.se för instruktioner. PAD på fostret är indicerat vid multipla missbildningar som inger misstanke om syndrom och där ultraljudsdiagnosen före avbrytandet är oklar. (Vid uteblivet missfall före v 18 utan uppenbara missbildningar rekommenderas istället utredning avseende kromosomavvikelse (amniocentes före behandlingen alt provtagning på placenta) och ev infektion). 9. Uppföljning Kvinnan/paret skall erbjudas uppföljning. Gravtest är emellertid inte nödvändigt eftersom abortutbytet granskas i samband med aborten. Planerad uppföljning skall dokumenteras i journalen. Uppföljningen kan ske i form av återbesök hos sjuksköterska eller hos läkare, beroende på vad som passar bäst. Uteblir patienten skall det dokumenteras i journalen. 10. Preventivmedel efter aborten Start med preventivmedel (p-piller, minipiller, p-plåster) abortdagen eller dagen efter. P-stav kan sättas in och P-spruta kan ges samma dag. P-ring bör man avvakta med till nästkommande mens. Spiral kan i undantagsfall sättas in en vecka efter aborten om den bedömts som komplett. Insättningen bör då föregås av ultraljudskontroll av kaviteten. Alternativt kan spiral sättas in vid kommande mens. 11. Diagnoser/KVÅ Dag 1: Z514 + DL005 Dag 3: Graviditetsvecka 12+1 18+0: O049C + DL006 Graviditetsvecka 18+1 22+0: O049D + DL006 Graviditetsvecka 22+1 --: O049E + DL006 Vid efterföljande exaeres även Vid Rh-profylax: lägg till Vid återbesöket efter aborten: LCH13 DR026 Z098 + O049
Sida 6 (6) Referenser 1. Abortlagen, 1974:595 2) Socialstyrelsens föreskrifter om abort, SOSFS 2009:15 (ersätter SOSFS 2004:4 och SOSFS 1990:8) 3) Inducerad abort. SFOG Rapport nr 54:2006 4) www.sfog.se, SFOG råd om medicinsk abort 5) www.fass.se