Procedur SP 7-03 Säkerhetsprocedur Registrering och rapportering av olyckor och tillbud till olycka Rev.: 5 Datum: 30 november 2016 Utarbetad av: Torben Landler Kvalitetssäkrad av: Rolf Sundqvist Godkänd av: Nils Blom Salmonsen
1. Ändringslogg Rev. från/till Rev 4 rev 5 Beskrivning av ändring och orsak Ändring av Trafikverkets referenser beträffande hantering av olyckor, tillbud och avvikelser, järnväg (TDOK 2014:0087). Ändring av Trafik- og Byggestyrelsens referenser beträffande hantering av olyckor och tillbud till olycka (bekt 1340 af 26/11/2015). Sida Sida 2. 2. Syfte och struktur Denna rutin anger hur Øresundsbro Konsortiet som infrastrukturförvaltare följer upp och registerar olyckor och tillbud till olycka på Øresundsbro Konsortiets järnvägsnät. 3. Giltighet Aktuell revision 5 gäller från den 1. Januari 2017. 4. Referenser 4.1 Egna dokument SI 7-02 Olyckshantering SP 7-09 Koordineringsansvar allmän trafiksäkerhet Trafikeringsavtal med järnvägsföretag. 4.2 Esterna dokument Banedanmark Sikkerhedsreglementet (SR). Trafikverket Hantering av olyckor, tillbud och avvikelser, järnväg (TDOK 2014:0087). Trafik- og Byggestyrelsen Bekendtgørelse om indberetning af data på jernbaneområdet vedrørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til Trafik- og Byggestyrelsen (bekt 1340 af 26/11/2015). Transportstyrelsen Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg (TSFS 2011:86). - SE 2:7
5. Definitioner 5.1 Olycka En oönskad och icke uppsåtlig plötslig händelse, eller följd av händelser, som får skadliga följder. Uppdelas i följande kategorier: Kollision, tåg mot annat järnvägsfordon Kollision, tåg mot föremål Kollision, växlingssätt mot annat växlingssätt Kollision, växlingssätt mot föremål Urspårning med tåg Urspårning med växlingssätt Plankorsningsolycka Personolycka Personskada ombord på tåg i rörelse Brand och explosion på tåg i rörelse På- och avstigningsolycka (tåg i rörelse) På- och avstigningsolycka (stillastående tåg) Elolycka högspänning (tåg i rörelse) Elolycka högspänning (stillastående tåg) Olyckor med farligt gods (rapporteras enligt definitionen i RID) Olyckor med farligt gods som föranlett utsläpp (rapporteras enligt definitionen i RID) Självmord Självmordsförsök 5.2 Tillbud till olycka En oönskad eller oavsiktlig plötslig händelse eller en specifik kedja av sådana händelser som inte har utvecklats till en olycka men som berör säkerheten vid järnvägsdriften. Indelas i följande kategorier: Rälsbrott större. Rälsbrott mindre. Säkerhetsfarliga spårlägesfel Tekniska signalfel Defekta hjul på järnvägsfordon brott. Defekta axlar på järnvägsfordon brott. Defekta hjul på järnvägsfordon annan orsak än brott. Defekta axlar på järnvägsfordon annan orsak än brott. Obehörig passage av signal i stopp (tåg) förbi faropunkt. Obehörig passage av signal i stopp (tåg) inte förbi faropunkt. Obehörig passage av signal i stopp (ej tåg) förbi faropunkt. Obehörig passage av signal i stopp (ej tåg) inte förbi faropunkt. Tillbud till personolycka Bromstekniska fel Tillbud till kollision eller personolycka i plankorsning Fel av tågklarerare - SE 3:7
Överskriden lastprofil Förlopp som kunnat leda till olyckor och som Øresundsbro Konsortiets säkerhetsledare bedömer som allvarliga, till exempel om det var nödvändigt att vidta ögonblickliga förebyggande åtgärder. Övrigt. 6. Ansvar Øresundsbro Konsortiets banchef är ansvarig för förvaltningen av Øresundsbro Konsortiets järnvägsnät gentemot järnvägsmyndigheterna i Danmark och Sverige. I ansvaret ingår också hanteringen av olyckor och tillbud till olyckor. Øresundsbro Konsortiets säkerhetsledare är ansvarig för: att utarbeta och revidera denna rutin att säkra att relevanta intressenter får del av rutinen inklusive Øresundsbro Konsortiets personal, leverantörer och underleverantörer, Trafikverket, Banedanmark samt järnvägsföretag att säkerställa kontroll av att rutinen följs. 7. Hantering av olyckor och tillbud till olycka En väsentlig del av Järnvägsdrifts riskstyrning består av en systematisk insamling av sådana data om olyckor och tillbud till olycka på Konsortiets järnvägsnät som kan påverka säkerheten i samband med driften och eventuellt följande genomförande av riskreducerande åtgärder. Järnvägsdrift vidtar dessutom en löpande systematisk identifiering och värdering av riskkällor (med en riskkälla menas en händelse som kan utvecklas till en olycka) grundat bland annat på enskilda säkerhetsavvikelser. Begreppet olyckor, tillbud till olycka används av järnvägsmyndigheterna i både Danmark och Sverige om konkreta händelser som ska hanteras av den aktuella infrastrukturförvaltarens säkerhetsansvarige eventuellt i samråd med järnvägsmyndigheter. Olyckor och tillbud till olycka omfattar såväl de säkerhetstekniska systemen, regelverk och säkerhetsmässig attityd som bruket av system och regelverk. 7.1 Samarbete med Banedanmark, Trafikverket och järnvägsföretag allmänt Øresundsbro Konsortiet har ingått avtal med Banedanmark och Trafikverket om att ombesörja kapacitetstilldelning, trafikledning och övervakning av eldriften på Øresundsbro Konsortiets järnvägsnät. Avtalen innehåller bestämmelser om att Banedanmark och Trafikverket bistår med åtgärder vid olyckor, tillbud till olycka på Øresundsbro Konsortiets järnvägsnät enligt denna rutin. Järnvägsföretagens medverkan regleras i trafikeringsavtalen. - SE 4:7
Om inte annat avtalas, används de metoder som framgår av respektive verksamhets egna regler. 7.2 Underrättelse om olyckor och tillbud till olycka Vid olyckor och tillbud till olycka ska Banedanmark respektive Trafikverket omgående underrätta Øresundsbro Konsortiets Säkerhetsledare och överlämna en preliminär rapport inom 24 timmar efter händelsen. Den slutliga rapporten från Banedanmark respektive Trafikverket översänds så snart som möjligt. Om det finns krav på underrättelse till järnvägsmyndigheterna utförs detta av Banedanmark respektive Trafikverket. 7.3 Insamling av data Øresundsbro Konsortiets säkerhetsledare är ansvarig för insamling av data om olyckor och tillbud till olycka avvikelser som berör Konsortiets järnvägsnät. Banedanmark och Trafikverket ska lämna upplysningar om händelser på Konsortiets järnvägsnät som berör eller har betydelse för säkerheten för nätet. Informationen lämnas i form av utskrifter från Banedanmarks eller Trafikverkets händelsedatabas (Synergi) och/eller olycksrapporter. Øresundsbro Konsortiets säkerhetsledare gör dessutom stickprovsvis uppsökande genomgångar av driftsrapporter och är ansvarig för att det senast fem vardagar efter olyckor och tillbud till olycka, finns en preliminär rapport från berörda avtalsparter. Øresundsbro Konsortiet har som mål att utredningen av en olyckor och tillbud till olycka ska vara avslutad inom tolv veckor efter att den preliminära rapporten har mottagits. Detta gäller inte vid olyckor och tillbud till olycka som utreds av haverikommissionerna. 7.4 Registrering av data Øresundsbro Konsortiets säkerhetsledare är ansvarig för att data om olyckor, tillbud till olycka som berör konsortiets järnvägsnät registreras i järnvägsdriftens databas över säkerhetsavvikelser, kallat händelsedatabasen. Det framgår av händelsedatabasen vad som ska registreras. Händelsebeskrivningen ska innehålla den information som krävs för att beskriva händelsen och den ska också vara en grund för beslut av vilka handlingar som ska utföras för att säkerställa de nödvändiga säkerhetsmässiga åtgärderna. Händelsebeskrivningen kan också innehålla en beskrivning av konsekvenserna i form av eventuella skador och trafikstörningar. De dokument som ingår som bilaga till den enskilda händelserapporten ska förvaras i säkerhetsledarens händelsearkiv tillsammans med en utskrift från databasen med alla upplysningar om aktuella händelsen. - SE 5:7
7.5 Intern utredning Øresundsbro Konsortiets kan genom avtal med Trafikverket och Banedanmark få bistånd till att genomföra en utredning av olyckor och tillbud till olycka samt säkerhetsmässiga avvikelser. Av SI 7-02 Olyckshantering framgår att det är säkerställt att ett samarbete sker i samband med olyckor och tillbud till olycka som berör flera parter. Øresundsbro Konsortiet tillhandahåller resultatet av interna utredningar till övriga inblandade med hänsyn taget till integritetskänsliga uppgifter. Øresundsbro Konsortiet kan dessutom bistå vid utredningar av olyckor och tillbud till olycka som sker utanför Øresundsbro Konsortiets järnvägsnät. 7.6 Uppföljning Baserat på registreringen av olyckor och tillbud till olycka utarbetas statistik, analyser och översikter. Snarast efter varje månad utarbetas följande som behandlas på avdelningsmöte inom järnvägsdrift: Utskrift av händelsedatabasen över månadens säkerhetsavvikelser I samband med trafiksäkerhetskoordineringsmöten utarbetas följande: Utskrift av händelsedatabasen över säkerhetsavvikelseer sedan föregående möte Lista över öppna (icke färdigbehandlade) händelser. Tre gånger om året utarbetas en rapport över olyckor och tillbud till olycka från föregående fyra månader. Rapporten delges Øresundsbro Konsortiets ledning. Rapporten har följande innehåll: Summering av antal avvikelser och trender i det gångna föregångna fyra månederna Grafiska sammanställningar av olyckor och tillbud till olycka tolv månader tillbaka Översikt över periodens olyckor och tillbud till olycka med en kort beskrivning Översikt över öppna (icke färdigbehandlade) händelser från tidigare rapporter. - SE 6:7
7.7 Rapportering till myndigheter Senast den 1 mars ska Øresundsbro Konsortiet sända en elektronisk säkerhetsrapport till Trafik- og Byggestyrelsen som uppfyller gällande krav. Senast den 1 april ska Øresundsbro Konsortiet sända en elektronisk säkerhetsrapport till Transportstyrelsen som uppfyller gällande krav. Senast den 1 juli utarbetas en rapport om säkerhetsnivån på Øresundsbro Konsortiets järnvägsnät. Rapporten ska uppfylla Trafik- og Byggestyrelsens krav på en årlig säkerhetsrapport. 7.8 Rapportering av olyckor Så snart som möjligt efter en olycka ska en rapport om händelsen överlämnas till ledningsgruppen för Øresundsbro Konsortiet. Rapporten om en olycka innehålla följande: En beskrivning av avvikelsen Orsak Inblandade parter Inblandade myndigheter Konsekvens av avvikelsen (inklusive skador och trafikstörningar) Plan för nödvändiga förebyggande åtgärder (riskreducerade åtgärder) Status för myndigheternas handläggning Realiserade av planen för förbyggande åtgärder (riskreducerande åtgärder). När en olycka är utredd ska ärendet redovisas i ledningsgruppen med en redogörelse som också ska innehålla möjliga förebyggande åtgärder och en handlingsplan för ett eventuellt genomförande. 8. Registreringer Händelsedatabas Rapport om olyckor jf. punkt. 7.8. 9. Bilaga Ingen. - SE 7:7