Vårdhygien Stockholms län Vårdhygienisk standard - Instrument för utvärdering genom självskattning. Formulär Självskattning genomförd vid Enhetens benämning. Vårdinriktning/Specialitet Verksamhetschef.. Självskattningen genomförd av (obligatorisk medverkan av båda dessa befattningshavare) Chefsjuksköterska/motsvarande Medicinskt ansvarig läkare Datum. Avsnitten 1 4 samt 12 är obligatoriska. Bland avsnitten 5 11 väljs de som beskriver åtgärder som förekommer på enheten.
1. Personal* Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Benämning Handlingsprogram för Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) gällande inom enheter för sluten vård inklusive geriatrik, rehabilitering och psykiatri samt sjukhusansluten öppenvård i Stockholms län, PM 9. Handlingsprogram för meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) Gällande inom öppen hälso- och sjukvård samt vård och omsorg i Stockholms län, oavsett Huvudman, PM 8. Direktiv för handläggning av personal gällande MRSA. Handlingsprogram för Tuberkulos på vårdavdelning och mottagning samt i hemsjukvård och särskilt boende i Stockholms län. Handlingsprogram vid situationer som medför risk för överföring av blodburen smitta till personal, studerande och praktikanter inom vårdinrättning eller särskilt boende i Stockholms län. AFS 2005:01 - Mikrobiologiska arbetsmiljörisker - smitta, toxinpåverkan, överkänslighet Finns lokala riktlinjer avseende handläggning av personal som utsatts för blodsmitta? Antal nej (Personal, dokument) verksamhetens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all Får all personal undervisning/information om grundläggande vårdhygien, inklusive arbetarskyddsaspekter, vid nyanställning/motsvarande? Får all personal undervisning/information om vårdhygien, inklusive arbetarskyddsaspekter, fortlöpande? Antal nej (Personal, process) Med personal avses genomgående i dokumentet alla som är verksamma vid denna vårdenhet oavsett yrkeskategori och anställningsform; även studerande, auskultanter etc. inkluderas.
2. Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Öppen och sluten vård Benämning Vårdhygieniska aspekter vid om-, till-, och nybyggnad av vårdlokaler. Byggenskap och Vårdhygien. Vårdhygieniska aspekter vid ny- och ombyggnation samt renovering av vårdlokaler. Vårdhandboken. Avsnittet: Smitta och smittspridning Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Sid. 82-84. Sluten vård dessutom Benämning Handlingsprogram för Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) gällande inom enheter för sluten vård inklusive geriatrik, rehabilitering och psykiatri samt sjukhusansluten öppenvård i Stockholms län, PM 4 och 5. Handlingsprogram för Tuberkulos på vårdavdelning och mottagning samt i hemsjukvård och särskilt boende i Stockholms län. Handlingsprogram för Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) i öppen och sluten vård samt särskilda boenden. ESBL handläggning inom slutenvård och särskilda boenden i Stockholms län. Screeningodlingar av utlandsvårdade patienter vid inläggning på sjukhus och inflyttning/återkomst till särskilda boenden. verksamhet ens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all verksamhet ens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all Antal nej (Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen, dokument) Struktur Är alla lokaler inom vårdenheten utformade och urustade i enlighet med Locums dokument Vårdhygieniska aspekter vid om-, till-, och nybyggnad av vårdlokaler. Antal nej (Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen, struktur)
, sluten vård Vårdas alltid patient med diarréer o/e infekterade sår med riklig sekretion o/e stora blödningar i enkelrum? Vårdas alltid patient med infektioner som kan spridas luftburet, som till exempel infekterade eksem och vissa luftvägsinfektioner, i enkelrum med ventilerat förrum (sluss)? Vårdas alltid MRSA-patient i enkelrum med tillgång till egen toalett? Vårdas alltid VRE-patient med diarré i enkelrum med egen toalett och dusch? Vårdas alltid ESBL-patient med diarré, urin- eller faecesinkontinens, bukdränage, tarmstomi, urinkateter, RIK (ren intermittent katetrisering av urinblåsan), större omläggningskrävande sår eller assisterad andning i enkelrum med eget hygienutrymme. Vårdas alltid patient med smittsam eller misstänkt smittsam tuberkulos i enkelrum med stängd dörr? Antal nej (Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen, process) 3. Basala hygienrutiner
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Benämning Basal hygien inom hälso- och sjukvården mm. SOSFS 2007:19 Basala hygienrutiner. Vårdhygien Stockholms län 2011. Antal nej (Basala hygienrutiner, struktur) verksamhet ens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all 3.a Arbetsdräkt Struktur Finns möjlighet för varje person att varje dag, och vid behov, ta på sig en ren arbetsdräkt (byxa + kortärmad överdel)? Tillhandahålls arbetsdräkten (byxa + kortärmad överdel) av arbetsgivaren? Ansvarar arbetsgivaren för tvätt av arbetsdräkten vid minst 60 C? Antal nej (Arbetsdräkt, struktur) Bär all personal alltid kortärmad arbetsdräkt vid undersökning, vård och behandling eller annan direktkontakt med patienter? Följer all personal kravet på bytesfrekvens av arbetsdräkt? Antal nej (Arbetsdräkt, process) 3.b Skyddskläder Struktur Finns engångs plastförkläden/skyddsrockar i textil i alla rum där patienter vårdas, undersöks o/e behandlas? Finns engångs plastförkläden/skyddsrockar i textil i alla rum där utensilier, tvätt o/e sopor hanteras? Antal nej (Skyddskläder, struktur) Använder all personal engångs plastförkläde eller patientbunden textil skyddsrock då det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material.
Använder all personal engångs plastförkläde eller patientbunden textil skyddsrock vid direktkontakt med patienten eller patientens säng samt vid hantering av smutsiga föremål. Om skyddsrock i textil används: Är den patientbunden? Följs krav på bytesfrekvens av skyddsrock? Antal nej (Skyddsförkläde/rock, process) 3.c Handhygien Struktur Finns i alla rum där patienter vårdas, undersöks eller behandlas? Tvättställ Tvål Pappershanddukar Handsprit Antal nej (Handhygien, struktur) Använder all personal handsprit före och efter patientkontakt och mellan olika arbetsmoment? Avstår all personal från att bära smycken/klocka på händer/armar? Antal nej (Handhygien, process) 3.d Handskar Struktur Finns undersökningshandskar/skyddshandskar i alla rum där patienter vårdas, undersöks o/e behandlas? Finns undersökningshandskar/skyddshandskar i alla rum där instrument, utensilier, tvätt och sopor tas omhand? Antal nej (Handskar, struktur) Använder all personal handskar vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material.
Tar all personal av handskarna direkt efter ett arbetsmoment? Antal nej (Handskar, process) 3.e Stänkskydd Struktur Finns stänkskydd i alla rum där patienter vårdas, undersöks o/e behandlas? Finns stänkskydd i alla rum där instrument, utensilier, tvätt och sopor tas omhand? Antal nej (Stänkskydd, struktur) Använder all personal stänkskydd vid risk för stänk mot ansiktet? Antal nej (Stänkskydd, process) 4. Medicintekniska produkter (MTP)
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Benämning Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården SOSFS 2008:1 Svensk Förening för Vårdhygien: Lagerhållning och transport av MTP med specificerad renhetsgrad till och inom hälso-, sjuk- och tandvård. Vårdhandboken. Avsnitten: Desinfektion Medicintekniska produkter (MTP) MTP med specificerad mikrobiell renhet Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Kapitlen: Mikrobiologisk renhet hos medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården samt tandvården. Medicintekniska produkter från ett vårdhygieniskt perspektiv förutsättningar och krav. Desinfektion av ytor och föremål. Anvisningar från tillverkare för rengöring och ev. desinfektion för flergångsprodukter som används på avdelningen? Antal nej (MTP, dokument) verksamhetens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all 4.a Rengöring och desinfektion Struktur Finns spoldesinfektor på enheten? Om ja : Utförs upprepad processkontroll årligen? Utförs rutinkontroll efter varje körning? all personal som ska handha utrustningen fått utbildning för detta? Finns diskdesinfektor på enheten? Om ja : Utförs upprepad processkontroll årligen? Utförs rutinkontroll efter varje körning? all personal som ska handha utrustningen fått utbildning för detta? Används kemiska medel för desinfektion av instrument o/e utensilier på enheten?
Om ja : Används centralupphandlade medel? Används kemiska medel (inklusive alkoholbaserade medel) för ytdesinfektion/punktdesinfektion på enheten? Om ja : Används centralupphandlade medel? Finns desinfektionsrum/sköljrum (el. motsvarande) på enheten? Om ja, finns i detta rum: Separat tvättställ Tvål Pappershanddukar Handsprit Undersökningshandskar eller skyddshandskar Plastförkläde eller skyddsrock i textil Stänkskydd Separata arbetsytor för smutsigt/rent gods Antal nej (Rengöring och desinfektion, struktur) Följs alltid tillverkarens anvisningar för rengöring och ev. desinfektion av flergångsprodukter? Används alltid spoldesinfektor för rengöring och desinfektion av utensilier (ex. bäcken, urinflaskor, hinkar, rondskålar)? Används alltid diskdesinfektor för rengöring och desinfektion av instrument, masker, nebulisatorer etc. (ej bäcken, urinflaskor, hinkar)? Avstår man från manuell rengöring av MTP om dessa kan rengöras i spol- eller diskdesinfektor? Avstår man från kemisk desinfektion av MTP om dessa kan desinfekteras i spol- eller diskdesinfektor? Använder all personal handsprit före och efter alla arbetsmoment vid arbete i desinfektionsrum, och vid all annan rengöring och desinfektion av medicintekniska produkter? Använder all personal handskar vid allt arbete som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor vid arbete i desinfektionsrum, och vid all annan rengöring och desinfektion av medicintekniska produkter? Använder all personal plastförkläde/skyddsrock vid allt arbete som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor vid arbete i desinfektionsrum, och vid all annan rengöring och desinfektion av medicintekniska produkter?
Använder all personal stänkskydd för ansiktet vid allt arbete som innebär risk för stänk av kroppsvätska o/e smutsigt vatten vid arbete i desinfektionsrum, och vid all annan rengöring och desinfektion av medicintekniska produkter? Antal nej (Rengöring och desinfektion, process) 4.b Handhavande och förvaring Struktur Finns ett särskilt rum för förvaring av sterilt gods (sterilförråd) eller ett särskilt skåp med stängda dörrar enbart avsett för förvaring av sterilt gods? Om ja : Finns handsprit i sterilförrådet/i direkt anslutning till sterilskåpet? Finns ett särskilt skåp med stängda dörrar enbart avsett för förvaring av höggradigt rent/desinfekterat gods? Om ja : Finns handsprit i direkt anslutning till detta skåp? Antal nej (Handhavande och förvaring, struktur) Förvaras produkter med specificerad renhetsgrad (sterila resp. höggradigt rena) alltid i avsedda, och för resp. renhetsgard olika, rum/skåp? Förvaras produktförpackningar alltid i sin ursprungliga avdelningsförpackning? Antal nej (Handhavande och förvaring, process) 4.c Inköp Avstår enheten från att köpa in MTP utanför avtal (SLL el. annat)? Om nej, dvs. inköp av MTP görs utanför avtal, ställs krav på: Rengörings/desinfektions-anvisning på svenska? Rengörings/desinfektionsmetod anpassad till svensk vård? Att produkten uppfyller krav i svensk eller europeisk standard? Att steril produkt är förpackad i transport + avdelning + produktfp? Att kontakt tas med vårdhygienisk expertis? Antal nej (Inköp, process) 5. Kärlkatetrar
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Dokument Vårdhandboken. Avsnitten: Central venkateter Perifer venkateter PICC-line Subcutan venport Infektioner vid centrala venösa infarter Åtgärder för att förebygga. SKL 2011. Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Sid. 172-173. Antal nej (Kärlkatetrar, dokument) verksamhetens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all Desinfekteras alltid patientens hud med klorhexidinsprit (klorhexidin i 70 % etanol, 5 mg/ml) före inläggning av kärlkateter? Används injektionsventiler med desinfekterbart gummimembran till alla typer av kärlkatetrar? Alltid till PVK:er? Alltid till CVK:er? Alltid till PICC-line? Följs tillverkarens anvisningar avseende injektionsventilernas sitt-tid? Om nej Följs annan skriven rutin? Antal nej (Kärlkatetrar, process) 6. Injektionsläkemedel
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Dokument Vårdhandboken. Avsnitten: Läkemedelshantering verksamhetens ledning kännedom om doku-mentet? tillgängligt för all Föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. SOSFS 2000:1 Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Sid. 268-269. Antal nej (Injektionsläkemedel, dokument) Avstår man på enheten helt från att använda injektionsläkemedel inkl. NaCl (flushvätska) i ampuller för flerpatientbruk? Om nej dvs. injektionsläkemedel i ampuller för flerpatientsbruk används på enheten: Avstår man från att iordningsställa sådana läkemedel patientnära? Avstår man från att använda uppdragningskanyler/spikes som lämnas kvarsittande i ampullen? man undersökt om motsvarande/samma läkemedel finns i engångsampull? Antal nej (Injektionsläkemedel, process) 7. Blodprovtagning
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Dokument AFS 1986:23 Skydd mot blodsmitta. AFS 2005:01 Mikrobiologiska arbetsmiljörisker smitta, toxinpåverkan, överkänslighet. Handlingsprogram vid situationer som medför risk för överföring av blodburen smitta till personal, studerande och praktikanter inom vårdinrättning eller särskilt boende i Stockholms län Vårdhandboken. Avsnitten: Avfall Stick- och skärskador samt exponering med risk för blodburen smitta hos personal Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskaps-underlag. Sid. 268-269. Antal nej (Blodprovtagning, dokument) verksamhet ens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all Iordningsställs provtagningsvagn/rullbord för provtagning för varje patient? Om nej : Förvaras kanyler (och andra sterila engångsprodukter) på vagnen i sin ursprungliga avdelningsförpackning? Om hållare för vacumrör av flergångstyp används? Desinfekteras dessa i diskdesinfektor eller med kemiskt medel avsett för instrumentdesinfektion efter varje patient? Om hållare för vacumrör av engångstyp används? Kasseras dessa efter varje patient? Medförs alltid punktionssäker behållare vid provtagning? Kasseras alla kanyler inkl. säkerhetsprodukter i punktionssäker behållare? Kasseras kanyl + hållare i punktionssäker behållare utan att tas isär? Är det säkerställt att produkter avsedda för blodprovtagning (hållare för vacumrör, kanyler, vacumrör) är kompatibla? Används säkerhetsprodukter vid blodprovtagning? Använder all personal handskar vid blodprovtagning? Antal nej (Blodprovtagning, process) 8. Såromläggning
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Dokument Vårdhandboken. Avsnitten: Sårbehandling Rådgivande verksamhet ens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all Antal nej (Såromläggning, dokument) Iordningsställs omläggningsvagn/rullbord för omläggning för varje patient? Kasseras alltid öppnade produktförpackningar med styckförpackade höggradigt rena/sterila förband/kompresser efter varje omläggning? Används alltid minst höggradigt rena instrument vid omläggning? Antal nej (Såromläggning, process) 9. Katetrisering av urinblåsa
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Dokument Vårdhandboken. Avsnitten: Katetrisering av urinblåsa Vårdrelaterade urinvägsinfektioner Åtgärder för att förebygga. SKL 2011. Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Sid. 130-132. Rådgivande Antal nej (Katetrisering av urinblåsa, dokument) verksamhet ens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all Dokumenteras indikation för kateterbehandling i patientens journal? Omprövas indikation för kateterbehandling systematiskt (fastställda intervall el. tidpunkter + dokumentation av nytt beslut)? Omprövas val av metod för blåskatetrisering (RIK, RIKA, KAD, suprapubiskateter) systematiskt (fastställda intervall el. tidpunkter + dokumentation av nytt beslut)? Används tömbara urinuppsamlingspåsar (slutet system)? Antal nej (Katetrisering av urinblåsa, process) 10. Inhalationsbehandling
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Dokument Vårdhandboken. Avsnitten: Andningsvård Handlingsprogram vid Legionellainfektion (där vårdrelaterad infektion inte kan uteslutas) inom vårdinrättning eller särskilt boende i Stockholms län, samt förebyggande åtgärder Föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. SOSFS 2000:1 Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskaps-underlag. Sid. 401-402 och 189-190. Antal nej (Inhalationsbehandling, dokument) verksamhetens ledning kännedom om doku-mentet? tillgängligt för all Används alltid sterilt vatten vid anfuktning av luftvägarna? Används alltid sterilt vatten/steril NaCl vid beredning av läkemedel för inhalation? Är utrustning för inhalation/nebulisering alltid minst höggradigt ren (desinfekterad i diskdesinfektor) då den tas i bruk? Antal nej (Inhalationsbehandling, process) 11. Livsmedelshygien
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Dokument Vårdhandboken. Avsnitten: Livsmedelshygien Handbok för säker mat inom vård, skola och omsorg. SKL 2009. Hygien vägledning. Livsmedelsverket 2006. Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskaps-underlag. Sid. 388. Antal nej (Livsmedelshygien, dokument) verksamhet ens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all Används ett egenkontrollprogram avsett för aktuell verksamhet? Avstår man från att använda ismaskin för att bereda is till patienter? Avstår man från att använda vatten från vattenautomat till patienter? Avstår man från all bufféservering till patienter? Antal nej (Livsmedelshygien, process) 12. Ny- och ombyggnation
Dokument. Samtliga dokument finns på/via www.vardhygien.nu. Dokument Vårdhygieniska aspekter vid om-, till-, och nybyggnad av vårdlokaler. Byggenskap och Vårdhygien. Vårdhygieniska aspekter vid ny- och om-byggnation samt renovering av vårdlokaler. Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Kapitel Vårdhygien uppbyggnad och verksamhetsområden. Antal nej (Ny- och ombyggnation, dokument) verksamhet ens ledning kännedom om dokumentet? tillgängligt för all Tas kontakt med vårdhygienisk expertis inför ny-/ ombyggnation? Antal nej (Ny- och ombyggnation), process) Summering 1. Personal Vårt resultat Max
Antal nej (Personal, dokument) 14 Antal nej (Personal, process) 6 2. Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen Öppen vård Antal nej (Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen, dokument, öppen vård) Antal nej (Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen, struktur, öppen vård) Sluten vård Antal nej (Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen, dokument, sluten vård) Antal nej (Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen, struktur, sluten vård) Antal nej (Rum för vård, undersökning och behandling samt hygienutrymmen, process, sluten vård) Vårt resultat Max 8 1 18 1 6 3. Basala hygienrutiner Vårt resultat Max Antal nej (Basala hygienrutiner, dokument) 4 3.a Arbetsdräkt Vårt resultat Max Antal nej (Arbetsdräkt, struktur) 3 Antal nej (Arbetsdräkt, process) 6 3.b Skyddskläder Vårt resultat Max Antal nej (Skyddskläder, struktur) 2 Antal nej (Skyddskläder, process) 6 (8) 3.c Handhygien Vårt resultat Max Antal nej (Handhygien, struktur) 4 Antal nej (Handhygien, process) 6 3.d Handskar Vårt resultat Max Antal nej (Handskar, struktur) 2 Antal nej (Handskar, process) 6 3.d Stänkskydd Vårt resultat Max Antal nej (Stänkskydd, struktur) 2 Antal nej (Stänkskydd, process) 3 4. Medicintekniska produkter (MTP) Vårt resultat Max Antal nej Medicintekniska produkter (dokument) 10 4.a Rengöring och desinfektion Vårt resultat Max Antal nej (Rengöring och desinfektion, struktur) 5 (15) Antal nej (Rengöring och desinfektion, process) 17
4.b Handhavande och förvaring Vårt resultat Max Antal nej (Handhavande och förvaring, struktur) 2 (4) 4.c Inköp Vårt resultat Max Antal nej (Inköp, process) 1 (6) 5. Kärlkaterar Vårt resultat Max Antal nej (Kärlkatetrar, dokument) 6 Antal nej (Kärlkatetrar, process) 6 6. Injektionsläkemedel Vårt resultat Max Antal nej (Injektionsläkemedel, dokument) 6 Antal nej (Injektionsläkemedel, process) 4 7. Blodprovtagning Vårt resultat Max Antal nej (Blodprovtagning, dokument) 10 Antal nej (Blodprovtagning, process) 12 8. Såromläggning Vårt resultat Max Antal nej (Såromläggning, dokument) 2 Antal nej (Såromläggning, process) 3 9. Katetrisering av urinblåsa Vårt resultat Max Antal nej (Katetrisering av urinblåsa, dokument) 6 Antal nej (Katetrisering av urinblåsa, process) 4 10. Inhalationsbehandling Vårt resultat Max Antal nej (Inhalationsbehandling, dokument) 8 Antal nej (Inhalationsbehandling, process) 3 11. Livsmedelshygien Vårt resultat Max Antal nej (Livsmedelshygien, dokument) 8 Antal nej (Livsmedelshygien, process) 4 12. Ny- och ombyggnation Vårt resultat Max Antal nej (Ny- och ombyggnation, dokument) 6 Antal nej (Ny- och ombyggnation, process) 1 Totalt Vårt resultat Max Antal nej, dokument Öpv 88 Slv 98 Antal nej, struktur 21 (33) Antal nej, process Öpv 90 (97) Slv 96 (103)