Smärtskattning av nyfödda barn MATS ERIKSSON SPECIALISTSJUKSKÖTERSKA PROFESSOR I OMVÅRDNADSVETENSKAP MED INRIKTNING PÅ PEDIATRISK OMVÅRDNAD ÖREBRO UNIVERSITET, INSTITUTIONEN FÖR HÄLSOVETENSKAPER BARN- OCH UNGDOMSKLINIKEN, UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO Disclosure = avslöjande Forskningsfinansiering: Lilla barnets fond, Nyckelfonden, RFR Arbetsgivare: Örebro universitet Konsult: AbbVie Professionella organisationer: Kassör & webmaster Svensk barnsmärtförening mats.h.eriksson@oru.se 1
Varför är vi här? Varför är vi här? 2
Varför är vi här? Detta är nosokomial barnmisshandel! 3
Svensk barnsmärtförening behövs! Detta är nosokomial barnmisshandel! Mycket har hänt i neonatalvården! 1901 världsutställningen i Buffalo 1980 fastbunden och visuell kontroll 2000 Känguruvård 1990 NIDCAP Neonatology Specialist Exchange 4
Mycket har hänt i neonatalvården! 1901 världsutställningen i Buffalo 1980 fastbunden och visuell kontroll 2010: Familjens betydelse 2000 Känguruvård 1990 NIDCAP Neonatology Specialist Exchange Smärta ger en rad fysiologiska och beteendemässiga reaktioner Dessa reaktioner smärtsvar används för att skatta smärta Fysiologiska och neurofysiologiska svar Hormonella och metaboliska svar Beteendemässiga svar Skattningsskalor / instrument som kombinerar flera svar 5
Fysiologiska och neurofysiologiska svar Vaken, fullgången, frisk Sovande, prematur, sjuk HF SaO2 Bltr RF, apné ICP Cerebral hemodynamik HbO2 HHb HbO2 HHb Hudkonduktans HRV EEG GSR galvanisk hudrespons SCA - hudkonduktans Smärta > stress (sympatikusaktivering) Stress > emotionell svettning Fukten kan mätas som elektrisk ledningsförmåga 6
NIRS - speglar hemodynamiska förändringar När ett specifikt område i hjärnan aktiveras sker en snabb förändring i den lokala blodvolymen NIRS mäter förändringar i oxygenerat och de-oxygenerat hemoglobin för att ge en bild av hemodynamiska förändringar 7
HRV Hjärtfrekvensvariabilitet NIPE Newborn Infant Parasympathic Evaluation Beteendesvar Gråt, skrik (även spektralanalys) Kroppsrörelser (diffusa, avvärjande) Muskeltonus Ojämn sömn/vakenhet Påverkat sugmönster Förändrade ansiktsuttryck 8
Sammansatta skalor Det finns ett 40-tal smärtskalor för neonatalbruk (de Melo et al 2014) Skala ska väljas utifrån Typ av smärta (akut/procedur - pågående / postoperativ) Barnet tillstånd (ålder, sjukdom, sederingsgrad) Klinisk användbarhet Psykometriska egenskaper 9
Exempel på aktuella instrument ALPS-Neo - Astrid Lindgren and Lund Children s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and sick Newborn Infants Andning, ansiktsuttryck, tonus, vakenhet Underburna och fullgångna som vårdas på neonatalavdelning direkt postnatalt Kontinuerlig BIIP - Behavioral Indicators of Infant Pain Ansiktsuttryck, handens hållning, vakenhet Underburna Procedur COMFORT neo Andning, gråt, rörelser, tonus, vakenhet Underburna och fullgångna Kontinuerlig EDIN - E chelle Douleur Inconfort Nouveau-Ne NIPS - Newborn Infant Pain Scale Andning, ansiktsuttryck, gråt, rörelser, vakenhet Andning, ansiktsuttryck, gråt, rörelser, vakenhet Underburna och fullgångna Underburna och fullgångna Kontinuerlig Procedur N-PASS - Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale Ansiktsuttryck, gråt, tonus, vakenhet, vitalparametrar Underburna och fullgångna Procedur, Kontinuerlig PIPP-R - Premature Infant Pain Profile-Revised Ansiktsuttryck, hjärtfrekvens, saturation Underburna och fullgångna Procedur. Postoperativ Astrid Lindgren and Lund Children s Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and Sick Newborn Infants - ALPS-Neo 0 1 2 ANSIKTSUTTRYCK Rofyllt Bekymrat uttryck Kan grimasera lätt Spänt uttryck, kan gråta Tappat hakan ANDNINGSMÖNSTER Andas lugnt utan ansträngning Lätt ansträngd andning Andningspauser Ansträngd andning Snabb andning Apnéer EXTREMITETSTONUS Normal tonus Växlande tonus Spänd eller slapp HAND/FOT MOTORIK Avslappnad Lätt knuten Kan försöka gripa Hand över ansiktet Hårt knuten Spretar med fingrar/tår Slapp AKTIVITETSNIVÅ Vaken lugn/sover lugnt Lätt motorisk oro Ihållande motorisk oro Utmattad Björn A Larsson, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Agneta Kleberg, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska NIDCAP Training Center, Stockholm Pia Lundqvist, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet Version 2013-03-11 10
Smärtskattning måste leda till handling Ta fram ett flödesschema (algoritm) för vad olika utfall i smärtskattningen ska leda till. Det kan t ex vara kortare eller längre tid till nästa skattning, eller icke-farmakologisk eller farmakologisk åtgärd. COMFORT Neo även sederade barn Copyright M v Dijk, A Kleberg, E Norman 11
PIPP-R - procedursmärta 12
Användning av smärtskattningsinstrument 42% (Multicenterstudie med 6 680 patienter) (Carbajal et al 2015) 28% (Journalgranskning på 3 822 patienter) (Stevens et al 2012) Smärtskattning hos nyfödda barn som respiratorbehandlas TOTAL (n=2138) 58,5 Austria (n=22) 63,6 Belgium (n=37) 43,2 Cyprus (n=41) 0 Estonia (n=17) 70,6 Finland (n=52) 5,8 France (n=493) 90,3 Germany (n=29) 13,8 Greece (n=126) 10,3 Italy (n=131) 85,5 Lithuania (n=23) 0 Malta (n=5) 0 Netherlands (n=69) 94,2 Norway (n=35) 22,9 Poland (n=50) 48 Portugal (n=55) 92,7 Spain (n=202) 22,3 Sweden (n=38) 84,2 UK (n=713) 56,9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 26 Pain assessment No pain assessment Anand, Eriksson et al., 2017 13
En stor del av neonatal intensivvård sker utan smärtskattning Anand, Eriksson et al., 2017 100 Smärtskattningsinstrument på svenska neonatalavdelningar 97 90 80 77 83 88 70 64 64 60 50 44 40 30 20 22 32 10 0 3 1993 1998 2003 2008 2013 Skattar smärta Strukturerad metod Gradin & Eriksson 2011, Andersen et al., 2017 14
Vilka skalor använder vi? Andersen et al., 2017 Vad ska vi göra? Välja instrument som passar vår verksamhet Valida och reliabla Kliniskt användbara Ta fram riktlinjer för användande, inklusive flödesschema / algoritm Utbilda personalen underhåll / upprepa tänk på ny personal Gör uppföljning / kvalitetskontroll 15
Hur ska vi välja? Vad ska vi välja? Kanske Akut, procedur Pågående, postoperativ Sederade barn EDIN ALPS neo Comfort neo PIPP-R Comfort neo BIIP N-PASS NIPS Men varje enhet måste fatta beslut utifrån egna förutsättningar och behov 16
PEARL en resurs för dig Glöm inte Basel 2019 17