Årsrapport

info@neuroreg.se www.neuroreg.se ISBN-XXX 2 / 126

Förord Svenska neuroregister (NEUROreg) med sina nio delregister är ett verktyg för att utvärdera vårdinsatser och säkerställa god vård för enskilda patienter med neurologisk sjukdom. Ett av registrets viktigaste syften är att ge underlag för kvalitetsutveckling och att motverka skillnader inom svensk hälso- och sjukvård. I registret samlas information om patienter med kroniska sjukdomar i nervsystemet, hittills multipel skleros, Parkinsons sjukdom, narkolepsi, myastenia gravis, inflammatorisk polyneuropati, epilepsi, svår huvudvärk och motorneuronsjukdomar, och från 2017 även hydrocefalus. Vi räknar med att fler sjukdomar läggs till med tiden. Registret, i första hand det dominerande delregistret för multipel skleros (MSreg), har också bidragit till en rad olika upptäckter, både på grund av dess täckning över hela Sverige men också för att det går tillbaka 20 år i tiden. Som unikt forskningsverktyg har MSreg bidragit till att Sverige blivit ett av de viktigaste länderna för MS-forskning i världen genom att dess kliniska uppgifter om behandling och sjukdomsförlopp kunnat kombineras med information ur biobanker och enkäter om livsstil och miljöpåverkan. Under det senaste året har detta resulterat i forskningsanslag från internationella organ på över 150 MSEK för transnationella projekt, vilka inte skulle ha kunnat drivas om det inte hade varit för Svenska neuroregister. Svenska neuroregister används i neurovårdens dagliga arbete över hela landet, där patienterna är aktiva medskapare. Sammanställt resultat och information är också tillgänglig online i realtid för vården och även för patienter/anhöriga för att möta deras informationsbehov när det gäller kunskap om behandlingsresultat samt för politiker och tjänstemän i dess ledning och verksamhetsutveckling av hälso- och sjukvården: o NEUROreg kännetecknas av att dess IT-gränssnitt är ett beslutsstöd som sammanfattar och visualiserar centrala kliniska datas utveckling över tiden. o NEUROreg visar i realtid deltagande klinikers resultat för en rad indikatorer kopplade till Nationella riktlinjerna för MS och Parkinsons sjukdom o NEUROreg är designat att användas i kliniskt förbättringsarbete Vi uppmuntrar den intresserade läsaren att besöka vår hemsida neuroreg.se för att ta del av nyheter, och varför inte undersöka data i registret via vår offentliga sökfunktion VAP! Svenska neuroregister med sina delregister har kommit för att stanna som ett centralt kvalitetsverktyg för neurologisk vård i hela landet. Vi ser med tillförsikt och förväntan på de kommande åren. September 2017 Jan Hillert Svenska neuroregister 3 / 126

Innehåll Förord... 3 Från MS-register till Neurologiregister... 9 Bakgrund och syfte... 9 Organisation... 9 Huvudmannaskap... 10 Multipel skleros... 14 Bakgrund och syfte... 14 Parametrar och skalor... 15 Datamängd och täckning... 15 Kvalitet och validitet... 18 Inrapportering... 19 Återrapportering... 21 Utdatafunktioner... 23 Resultat av analyser... 27 Kliniskt förbättringsarbete uppföljning av MS-vården enligt de Nationella Riktlinjerna... 30 Vetenskaplig analys... 38 Måluppfyllelse och framtidsplaner... 42 Publikationer... 44 Parkinson sjukdom... 54 Bakgrund... 54 Parametrar och skalor... 55 Val av mått... 56 Datamängd och täckning... 56 Analyser... 60 Framtidsplaner... 64 Publikationer... 65 Narkolepsi... 68 Bakgrund och syfte... 68 Parametrar och skalor... 70 Kvalitet och validitet... 72 4 / 126

Analyser... 75 Framtidsplaner... 78 Publikationer... 79 Myastenia gravis... 82 Bakgrund och syfte... 82 Parametrar och skalor... 82 Datamängd och täckning... 83 Analyser... 86 Framtidsplaner... 86 Epilepsi... 88 Bakgrund... 88 Parametrar och skalor... 89 Datamängd... 90 Tabeller och analyser... 92 Framtidsplaner... 92 Täckningsgrad... 93 Inflammatorisk polyneuropati... 96 Bakgrund och syfte... 96 Parametrar och skalor... 97 Täckningsgrad... 100 Framtidsplaner och förbättringsarbeten... 103 Svår neurovaskulär huvudvärk... 106 Bakgrund och syfte... 106 Parametrar och skalor... 107 Datamängd och täckning... 108 Framtidsplaner... 110 Motorneuronsjukdom... 114 Bakgrund och syfte... 114 Parametrar och skalor... 114 Datamängd och täckning... 116 Framtidsplaner... 117 Hydrocefalus... 120 5 / 126

Bakgrund och syfte... 120 Parametrar och skalor... 121 Datamängd och täckning... 121 Dataanalys... 123 Framtidsplaner... 124 Publikationer... 125 6 / 126

7 / 126 Årsrapport 2016-2017

Svenska neuroregister 8 / 126

Från MS-register till Neurologiregister Bakgrund och syfte Vid mitten av 1990-talet inleddes ett samarbete mellan samtliga svenska neurologiska universitetskliniker för att bygga upp en gemensam struktur för registrering av patienter med multipel skleros, MS. Detta arbete utmynnade i en databasstruktur som från början var avsedd som ett stöd för det patientrelaterade arbetet men som också gjorde det möjligt att lokalt sköta såväl kvalitetskontroll som verksamhetsuppföljning. Svenska multipel sklerosregistret, Svenska MS-registret, kunde lanseras officiellt sedan vi erhållit ekonomiskt stöd från Socialstyrelsen/SKL 2000. Utvecklingen av Svenska MS-registret och erfarenheten av fördelarna för användarna att arbeta registerbaserat väckte så småningom önskemål bland neurologer att arbeta på ett likartat vis även med andra sjukdomar. Fördelen med den struktur som Svenska MS-registret utvecklat är att det med måttliga arbetsinsatser och ekonomiska medel går att utveckla register för andra sjukdomar det viktigaste är att välja sjukdomsspecifika mått på sjukdomsaktivitet och funktionshinder och att anpassa listan över medicinska och andra behandlingar. 2009 påbörjades därför arbetet med andra sjukdomsgrupper inom Svenska MS-registret och idag samlas 9 sjukdomsgrupper under Svenska Neuroregister, NEUROreg med sina respektive delregister: multipel skleros (MSreg), myastenia gravis (MGreg), narkolepsi (NARKreg), Parkinsons sjukdom (PARKreg), epilepsi (EPreg), svår neurovaskulär huvudvärk (HVreg), inflammatorisk polyneuropati (INPreg), motorneuronsjukdom (MNDreg) och normaltryckshydrocefalus/likvorshunt (NPHreg). Organisation NEUROregs organisation framgår av Figur 1. Principen är att varje delregister har ett fullständigt ansvar för sitt innehåll, utveckling och disponerar sina egna data. Delregistren samarbetar vad gäller teknisk plattform, upphandling av denna och förvaltar de gemensamma medlen Figur 1. NEUROregs organisationsschema 9 / 126

Huvudmannaskap Sedan 2013 har Karolinska Universitetssjukhusets styrelse accepterat det centrala personuppgiftsansvaret för det utvidgade Svenska neuroregister. Varje delregister ska ha nationellt stöd bland de kliniker som arbetar med respektive sjukdom eftersom likformad registrering av data förutsätter gemensamma definitioner och val av parametrar. Inomprofessionell förankring Svenska Neurologföreningen (SNF) har ett övergripande ansvar för NEUROreg. Svenska MS-Sällskapet (SMSS), bildat på direkt initiativ från Svenska MS- registrets styrgrupp, tillsätter MSregs styrgrupp. Arbetet med att utveckla ett delregister för Parkinsons sjukdom är SweMoDis (Swedish Movement Disorder) och SwePar (Swedish Parkinson s Disease) som ansvarar för den vetenskapliga respektive kliniska förankringen av Parkinson registret. Epilepsiregistret har förankring i Epilepsisällskapet. Svenska neuromuskulära arbetsgruppen (SNEMA) står bakom IPNreg. Bakom arbetet med MNDreg står ett närverk av ALS-intresserade neurologer representerande landets neurologiska universitetskliniker. NPHreg drivs gemensamt av de rapporterande neurokirurgiska klinikerna i universitetsorterna. Nedan i Tabell 1 visas antalet patienter som 16 september 2017 fanns registrerade i de olika delregistren. Tabell 1. Registrerade patienter i Svenska Neuroregister 2017-09-16. 10 / 126

Syftet för Svenska Neuroregister är att: o Samla strukturerad information om i Sverige boende personer med neurologisk sjukdom, i första hand MS, Parkinsons sjukdom, epilepsi, inflammatorisk polyneuropati, narkolepsi, myastenia gravis, motorneuronsjukdom, svår neurovaskulär huvudvärk och hydrocefalus efter anläggande av avlastande likvorshunt. o Bidra till att neurologisk sjukvård i Sverige har en jämn fördelning med hög kvalitet o Tillförsäkra att gängse behandlingsriktlinjer efterlevs o Kortsiktigt utvärdera effekten av avancerad symtomatisk och förloppsmodifierande behandling på funktionshinder och livskvalitet o Långsiktigt utvärdera effekten av förloppsmodifierande mediciner och andra interventioner på sjukdomsförloppet o Skapa en bas för neurologisk forskning på en nationell nivå o Möjliggöra samarbete med planerade och framtida internationella projekt genom att använda internationellt accepterade definitioner Beslutsstöd Svenska Neuroregisters IT-gränssnitt, som är den del av den lokala vårddokumentationen, är designat som ett stöd för det patientrelaterade arbetet men gör det också möjligt att lokalt sköta såväl kvalitetskontroll som verksamhetsuppföljning. o Genom att sammanfatta och på att grafiskt visa utvecklingen av viktiga sjukdomsmått för den enskilde patienten får vårdgivare och patient ett effektivt verktyg när beslut ska fattas om den fortsatt behandlingen. o NEUROreg inbjuder patienten att bidra med patientrapporterade mått och patienten kan själv se och följa viktig information om den egna sjukdomen. Data från patienter i det lokala beslutsstödet som fått patientinformation om NEUROreg, inkluderas i NEUROregs nationella databas. Deltagande enheter 89 kliniska enheter runt om i landet, inklusive landets alla neurologkliniker, rapporterar i NEUROreg. Utöver neurologkliniker medverkar såväl medicinkliniker med neurologisk verksamhet, som barnneurologiska enheter. Totalt finns information om 27 251 patienter i NEUROreg (figur 2). Flest patienter har MSreg och därefter NPHreg och PARKreg. För täckning, se rapport från respektive delregister. 11 / 126

Figur 2. Vy efter inloggning i NEUROreg. Användarna ser en dash-board som visar några centrala data ur NEUROreg i realtid. Framtidsplaner Svenska neuroregister befinner sig i en snabb utvecklingsfas. MSreg har kommit långt vad gäller funktionalitet, täckningsgrad, datatäthet och datakvalitet, avancerade utdatafunktioner och patientportal med för rapportering och direkt tillgång till registerdata. Nu ska de övriga delregistren steg för steg nå MSregs avancerade funktioner. Under 2018 hoppas vi att Kvalitetsregistret för Neuromuskulära sjukdomar förenas med övriga sjukdomsgrupper i NEUROreg. Socialstyrelsen har nyligen utfärdat Nationella Riktlinjer för MS och Parkinsons sjukdom och vi är snart färdiga med utdatafunktioner för de indikatorer som avspeglar uppfyllelsen av dessa riktlinjer på kliniknivå. Under 2018 pågår arbetet med Nationella Riktlinjer för epilepsi och även här kommer indikatorerna att rapporteras i NEUROregs utdatafunktion. MSreg kommer troligen att vara en del av grunden för utvecklandet av värdebaserad vård för MS på Karolinska Universitetssjukhuset där MS är en av pilotdiagnoserna. Bedömare tror att värdebaserad vård (Value Based Medicine) kommer att bli grundläggande för sjukvårdens kontinuerliga utvärdering framöver och utgöra grunden för ersättning inom hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis bedömer vi att Svenska neuroregister fungerar väl som både den murbräcka och plantskola som behövs för att kvalitetssäkra svensk neurologi. 12 / 126

Multipel skleros 13 / 126

Multipel skleros Bakgrund och syfte Multipel skleros - MS är en kronisk sjukdom som drabbar centrala nervsystemet (CNS). MS är den näst vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna och börjar för det mesta mellan 20 och 40 års ålder och typdebutåldern är 30 år. Förloppet vid MS varierar men oftast leder MS slutligen till betydande funktionshinder. Redan tidigt påverkas ofta arbetsförmåga av återkommande symtom och en typisk trötthet ( fatigue ) leder till en påtaglig minskning av livskvaliteten. Sjukdomen medför stora kostnader för samhället i form av bortfallen arbetsförmåga, vård- och behandlingskostnader. Enligt en hälsoekonomisk beräkning genomförd 2003 är samhällets totala kostnad för MS i Sverige 5 miljarder kronor årligen. Av dessa kostnader är drygt 700 miljoner kostnader för förloppsmodifierande mediciner. Tillkomsten av förloppsmodifierande behandling har medfört en förbättring av MSvården i Sverige med så kallade MS-centra på regional nivå och multidisciplinära MSteam i de flesta län sedan mitten 1990-talet. Vården omfattar såväl kausal som symptomatisk behandling som rehabiliteringsinsatser. MS-vården har varit ojämnt fördelad över landet, vilket avspeglats i bl a skillnader i användandet av bromsmediciner mellan olika län. Svenska MS-registret (MSreg) ger incitament för en mer enhetlig utbyggnad av MS- vården. Förloppsmodifierande behandling vid MS är dyr och varierar från tämligen riskfria behandlingar med partiell effekt till mer effektiva behandlingar som åtföljs av risk för allvarliga biverkningar. Det nationella MS-registret bidrar till att öka stringensen för förloppsmodifierande behandling och underlättar anpassningen till de ändrade behandlingskriterier som kan uppstå i takt med att nya behandlingsprinciper etableras. Registrerade preparat har oftast en påtagligt skyddande effekt avseende nya MS-lesioner i magnetkameraundersökning och alla preparaten minskar frekvensen av skov, om än mindre påtagligt. Det är dock mindre klart vilken betydelse dessa behandlingar har vad gäller den långsiktiga effekten för att förhindra funktionshinder. Vi förväntar oss att en aktiv och tidig behandling ska leda till ett mer godartat förlopp på sikt, men faktum är att kunskapen om detta varit bristfällig. Det är då ett framsteg att vi med hjälp av data ur MSreg nyligen kunnat visa skillnader i långsiktigt sjukdomsutfall beroende på hur nära sjukdomsdebuten bromsmedicinering hade initierats (Kavaliunas, 2017, se publikationslistan nedan). Från Neuroregistrets sida bedömer vi, baserat på data från Socialstyrelsens patientregister (PAR), att MS-prevalensen 2016 torde uppgå till ca 19 500 personer. MS förekommer dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män. Tillkomsten av förloppsmodifierande behandling har ändrat MS-vården i Sverige både till innehåll och till organisation. För närvarande (2016-10-17) behandlas 11 4oo svenskar med förloppsmodifierande behandling mot MS, vilket torde motsvara en kostnad på över 800 miljoner kronor. Förskrivare finns på de flesta neurologmottagningar men även på somliga medicinkliniker i orter där neurolog saknas. 14 / 126

I Danmark finns ett rikstäckande MS-register sedan över 60 år som omfattar mer än 90 % av MS patienterna. Det är prevalensorienterat och samkörningar med andra nationella register har utgjort en bas för många epidemiologiska studier. Det danska registret använder sedan två år en anpassad version av Svenska MS-registrets ITgränssnitt och har fört över sina behandlingsdata till COMPOS- plattformen som NEUROreg använder. Parametrar och skalor Svenska MS-registret innehåller en lång rad kliniska och parakliniska mått. Utöver demografi ingår uppgifter om sjukdomens debut, diagnostiska fynd, sjukdomens förlopp med skov och funktionhinder skattat på flera sätt, både baserat på den fysiska undersökningen som EDSS (expanded disability status scale) samt skattat av patienten själv via enkät som MSIS-29 och EQ5D. De viktigaste parakliniska parametrarna är fynd vid undersökning med magnetresonanstomografi ( magnetkameraundersökning, MRI) och analys av ryggmärgsvätskan (cerebrospinalvätskan). Detaljerad information följs avseende den förloppsmodifierande immunmodulerande behandlingen ( bromsmedicinering ) vad gäller startdatum, dos, slutdatum och orsak till avslut. Utöver ett begränsat minimal data set (se nedan under Inrapportering ) finns ett stort antal parametrar att använda vid behov, t ex i vissa projekt som kräver mer detaljerad uppföljning. Se nedan vad gäller datamängd och resultat exempel på vad som registreras. Datamängd och täckning Vi är sedan länge representerade på alla sjukhus där neurologisk vård erbjuds. Emellertid finns ett antal patienter som vi kan ha svårt att nå då de får sin sjukvård i kontakter med medicinkliniker eller i primärvården. Vårt mål är att alla MS-patienter i landet ska erbjudas inklusion i MSreg. En epidemiologisk studie visar att antalet personer med MS i Sverige vid prevalensdatum 2008-12-31 uppgick till 17 500 (Ahlgren, 2010). Till dags dato (2016-09-18) har vi information om 16 514 levande ( aktiva ) patienter med MS i registret. Vi bedömer antalet prevalenta MS-patienter vid utgången av 2015 vara 19 500 (opublicerade data baserade på PAR), vilket skulle ge en täckningsgrad på 82 %. Därtill har vi information om 2 090 avslutade patienter, flertalet avlidna, andra exkluderade av annan orsak, oftast på grund av utflyttning. Figur 3 visar utvecklingen av antalet registrerade patienter från 1998 2017. Som synes är ökningstakten stadig. Därtill har vi information om funktionshinder på grund av MS-sjukdomen (EDSS skattning) hos en ökande andel av patienterna, idag 84 % mot 54 % år 2004, trots ökningen. Tabellerna 3 och 4 visar utvecklingen av antalet patienter och mängden data i svenska MS-registret sedan 2001 medan Tabell 5 visar fördelningen av de viktigaste parametrarna i Svenska MS-registret i nuläget. 15 / 126

Figur 3. Antalet registrerade patienter i Svenska MS-registret sedan år 1998 t.o.m. 16 september 2017. Tabell 2. Utvecklingen av mängden data i Svenska MS-registret 2001-2017 År Antal patienter Datauttag från NEUROreg/MSreg: 2017-09-18 Avlidna Besök Terapi Skov MRI LP/CSF Riket 2017 18 946 1 796 124 462 32 454 29 454 45 463 Riket 2016 18 016 1 626 109 797 29 882 27 041 31 847 17709 tot. 9957 med datum 17288 tot. 9527 med datum QoL (8 skalor) 133 984 Användarkonto 968 unika anv. varav 573 unika aktiva anv. 106 816 829 unika anv. Riket 2015 16 802 1 426 96 892 26 509 26 020 24 001 14 822 98 629 729 unika anv. Riket 2014 15 530 1 166 85 034 22 748 24 874 17 742 14 493 60 221406 unika aktiva anv. Riket 2013 14 609 929 75 633 19 892 15 074 14 467 6 455 43 616489 unika aktiva anv. Riket 2012 13 762 907 66 788 17 476 13 441 11 558 6 052 27 992305 unika aktiva anv. Riket 2011 12 962 804 59 412 15 343 12 271 10 177 5 635 20 740 486 (431 unika anv.) Riket 2010 11 893 710 51 623 15 453 11 301 8 395 5 150 14 656 421 (360 unika anv.) Riket 2009 10 937 624 43 940 13 420 10 407 6 295 4 591 6 231 360 Riket 2008 9 905 506 36 044 10 138 9 124 5 392 4 187 4 414 330 Riket 2007 8 784 293 28 503 8 399 7 473 4 431 3 721 2 819 287 Riket 2006 7 836 235 23 314 6 386 5 668 3 671 3 353 1 714 241 Riket 2005 6 878 209 18 837 5 098 4 083 2 960 2 900 1 284 189 Riket 2004 5 965 197 15 131 4 032 3 035 2 360 2 024 874 Riket 2003 4 590 10 795 2 902 2 079 1 670 1 185 453 Riket 2002 4 092 8 026 2 029 1 295 1 165 471 257 Riket 2001 3 080 3 774 1 333 198 441 378 57 Tabell 3. Utveckling av antalet patienter och täckningsgrad i MS-registret Kalenderår 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 18/9, 2017 Antal registrerade patienter under året, årsvis 874 967 913 923 1130 1202 1169 647 Antal registrerade minus avlidna och migrerade (aktiva), årsvis 732 828 753 767 877 961 930 506 Totalt antal registrerade patienter vid årets slut 11932 12899 13812 14735 15865 17067 18230 18887 Totalt antal registrerade aktiva MS patienter vid årets slut 10949 11777 12530 13297 14174 15135 16008 16514 Sveriges folkmängd (i mln) 9,416 9,483 9,556 9,645 9,747 9,851 9,995 10,065 Approximativ täckningsgrad av MSreg mot Sveriges MSprevalens 200/100,000 58,1% 62,1% 65,6% 68,9% 72,7% 76,8% 80,1% 82,0% Datauttag från NEUROreg/MSreg via VAP: 2017-09-18 Sveriges folkmängd 2016-12-31: 9,995,153; 2017-06-30: 10,065,389 16 / 126

Klinik/Enhet Tabell 4. Datatätheten för utvalda parametrar i MS-registret. Som tydligt framgår varierar mängden data avsevärt mellan olika delar av landet, avspeglande graden av aktivt arbete med registret. Tot. antal pat. Aktuella Avslutade patienter Besök SF36.1 EDSS Skov Immuno Pågåen. behandling Immun. behand Datauttag från NEUROreg/MSreg: 2017-09-18 MRI CSF FSS MSIS29 MSFC SDMT EQ5D Arbetsförmåga TSQ FSMC MSkollen ny ny ny ny ny ny ny ny ny Rehabinsatse Gång skala KATZ TUG 6 min. gångtest r RIKET 18/09, 2017 18946 16580 2366 124462 42915 106171 29454 32454 10156 45463 17709 4702 34143 3808 51297 21855 10577 2420 5182 6530 302 200 504 783 494 242 Solna 2010 1725 285 13497 5687 13234 3506 3247 1056 4904 2749 1888 4160 640 5233 2457 1050 543 729 908 2 0 5 5 5 5 Sahlgrenska 2010 1705 305 13022 1483 12056 3068 3497 1199 4264 1506 22 3997 806 4648 3053 1590 537 1089 1119 5 191 7 270 3 3 Huddinge 1938 1605 333 12314 3353 11614 3203 3593 827 6332 3035 837 4454 901 4874 2829 992 29 374 490 57 5 141 55 90 142 Uppsala 814 725 89 10930 2942 8360 3580 1173 300 2384 1178 25 638 33 1874 534 89 42 82 64 7 0 7 429 13 18 Lund 790 692 98 7190 1462 5821 1536 1640 451 2195 988 299 1152 165 2763 867 868 234 327 314 0 0 0 1 1 0 Umeå 656 536 120 6515 2690 6041 1271 1083 313 2926 1072 17 892 255 1258 396 1157 359 1183 556 0 0 0 0 115 0 Danderyd 602 532 70 6211 1691 5264 1166 1109 317 2870 615 404 1256 203 1961 850 650 16 93 295 0 0 0 2 39 1 Karlstad 600 558 42 2115 1498 2088 304 806 303 417 304 5 499 7 951 153 167 9 26 54 0 0 0 0 1 0 Örebro 586 511 75 4096 1824 3633 763 908 298 1893 518 459 710 466 1051 614 372 237 380 203 181 0 256 1 0 0 Linköping 563 443 120 4694 2437 4437 1276 903 272 2085 700 8 892 31 1058 463 680 7 39 240 7 0 3 0 76 0 Trollhättan 561 503 58 511 178 410 243 712 318 275 115 8 1126 10 5836 681 103 1 4 7 0 0 1 0 0 0 Falun 487 465 22 3779 717 3515 1423 1134 260 2134 565 12 1235 9 1867 771 35 2 8 3 2 0 2 0 0 0 Gävle 439 376 63 2624 1814 2335 675 741 210 1673 304 40 1084 1 979 543 164 82 112 240 18 0 50 10 67 48 Västerås 421 394 27 2903 514 1230 298 649 213 671 242 15 462 24 634 347 48 1 2 2 2 0 8 0 13 6 Malmö 406 383 23 3655 271 2597 732 785 289 1359 200 12 993 10 1100 572 43 11 33 33 0 0 0 0 0 0 Sunderbyn 354 275 79 2176 191 1360 378 623 214 231 278 413 896 1 844 520 19 6 11 204 0 0 0 0 0 0 Borås 350 317 33 1402 800 1065 296 641 220 611 170 2 510 9 507 360 82 64 53 249 0 0 0 0 0 0 Helsingborg 348 302 46 1023 188 676 306 574 208 259 156 7 539 36 854 213 163 0 15 15 0 0 0 0 0 0 Eskilstuna 329 241 88 1339 420 973 271 499 162 578 174 30 310 9 341 225 191 0 0 86 19 0 23 1 34 17 Norrköping 316 260 56 957 101 691 211 521 189 151 268 6 858 11 878 656 5 0 1 1 0 0 0 0 0 0 Skövde 312 299 13 1098 716 1027 291 517 207 174 122 0 879 14 1814 537 18 0 2 3 0 0 0 0 0 0 Ryhov 300 277 23 1724 1350 1508 490 596 192 608 174 2 458 2 600 316 137 41 44 46 0 0 0 0 0 0 Växjö 283 259 24 668 18 147 49 392 172 8 23 0 550 0 603 435 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Östersund 234 223 11 2013 931 1601 438 389 126 1118 386 3 478 3 1092 312 691 104 329 512 0 0 0 0 15 0 Sundsvall 228 210 18 1019 860 966 171 396 134 498 88 3 392 6 445 193 18 1 6 27 0 1 0 1 0 0 Halmstad 225 218 7 1377 1100 1054 253 492 159 466 133 4 462 5 2704 303 6 1 1 1 0 0 0 0 1 0 Karlskrona 212 201 11 1173 36 408 58 363 123 20 25 5 241 6 109 233 8 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Kristianstad 203 187 16 1797 1482 1728 597 519 123 735 272 0 277 4 267 155 31 1 1 193 0 0 0 0 0 0 Kalmar 201 168 33 247 185 224 97 318 127 76 49 1 200 0 280 125 15 0 1 1 0 0 0 0 0 0 Kungsbacka 186 167 19 1836 381 1445 225 315 99 478 129 1 394 5 464 53 27 2 7 24 0 1 0 1 0 0 Motala 179 142 37 1429 798 1270 310 348 74 314 155 6 368 10 360 163 20 0 0 98 0 0 0 0 0 0 Eksjö 176 158 18 1152 594 909 347 322 94 151 116 28 324 53 307 126 64 2 8 9 0 0 0 0 0 0 Nyköping 156 144 12 873 310 760 137 245 75 256 79 4 298 2 355 280 123 8 9 15 0 0 0 3 0 0 Västervik 141 130 11 1301 1163 1261 194 291 70 456 112 2 182 4 176 165 158 0 0 127 0 0 0 0 14 1 Trelleborg 130 125 5 328 123 270 54 256 91 71 31 4 376 11 431 292 47 8 54 179 0 0 0 0 0 0 Värnamo 120 115 5 281 246 259 143 191 72 61 39 4 184 3 193 158 9 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Visby 120 112 8 628 452 514 273 190 53 262 137 17 166 0 192 75 144 62 113 91 0 0 0 0 0 0 Ängelholm 107 103 4 240 132 194 79 198 85 107 35 0 406 5 391 259 114 0 7 0 0 0 0 0 0 0 Varberg 101 97 4 704 111 385 98 183 71 28 42 0 173 0 223 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Neurology Clinic, Sop 98 94 4 644 108 441 74 93 39 219 59 12 94 13 102 79 8 5 11 6 0 0 1 0 1 1 Ystad 91 89 2 243 25 177 62 149 62 27 52 1 181 6 221 143 7 0 1 6 0 0 0 0 0 0 Sollefteå 86 84 2 599 328 381 99 216 49 237 35 15 156 3 170 83 105 0 2 37 0 0 0 0 0 0 Örnsköldsvik 82 66 16 666 435 524 137 175 51 315 43 73 144 23 153 89 99 1 13 36 1 0 0 0 6 0 Bollnäs 71 66 5 453 343 451 91 106 32 246 96 1 5 0 5 5 131 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Frölunda 66 50 16 328 24 243 44 40 18 86 28 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Karlshamn 53 50 3 52 25 36 6 54 30 53 8 0 35 0 75 29 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Hässleholm 46 45 1 115 67 104 25 80 34 66 26 3 16 0 7 40 53 2 8 12 0 0 0 0 0 0 Angered 44 43 1 225 175 217 17 47 22 43 16 0 20 0 23 23 22 0 2 15 0 2 0 3 0 0 Oskarshamn 31 31 0 64 62 64 4 29 20 4 1 0 2 0 2 2 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 Helsingborg Neurokl 29 26 3 53 11 38 47 46 9 16 22 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Neurologkliniken Sti 12 12 0 56 27 50 10 5 2 4 4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Capio St:Görans Sjuk 11 11 0 13 9 13 11 15 8 14 12 1 3 0 3 4 7 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Landskrona 6 4 2 24 0 19 6 13 3 4 7 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Karolinska Universite 6 6 0 58 12 57 4 16 3 20 9 3 13 3 14 7 3 2 2 2 0 0 0 0 0 0 Ljungby 5 5 0 3 3 3 4 2 2 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Aleris specialistvård 4 4 0 17 8 16 3 3 3 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Karlskoga 4 4 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 StockholmPriv 2 2 0 3 3 3 0 2 0 2 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 West medic vid Neur 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Uddevalla 1 1 0 1 1 1 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Barnkliniken Vrinnev 1 1 0 2 0 2 0 2 1 3 0 0 2 0 3 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 GHP Neuro Center Gö 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 RIKET 18/9, 2017 18946 16580 2366 124462 42915 106171 29454 32454 10156 45463 17709 4702 34143 3808 51297 21855 10577 2420 5182 6530 302 200 504 783 494 242 RIKET 2/10, 2016 18016 15928 2088 109797 37347 94242 27041 29882 9624 31847 17288 4573 27462 3596 43393 16557 7538 RIKET 17/9, 2015 16802 15009 1793 96892 32138 83559 26020 26509 8755 24001 14822 4204 20890 3211 35302 10659 5385 RIKET 17/9, 2014 15530 14120 1410 85034 NA 72854 24874 22748 7886 17742 14493 3716 15020 2806 27290 5603 3688 ÖKNING 2017 vs 2016 930 652 278 14665 5568 11929 2413 2572 532 13616 421 129 6681 212 7904 5298 3039 ÖKNING 2016 vs 2015 1214 919 295 12905 5209 10683 1021 3373 869 7846 2466 369 6572 385 8091 5898 2153 ÖKNING 2015 vs 2014 1272 889 383 11858 NA 10705 1146 3761 869 6259 329 488 5870 405 8012 5056 1697 10 m gångtest 17 / 126

Även om hela landet är representerat i Svenska MS-registret så varierar fortfarande täckningsgraden vad gäller andelen registrerade patienter av det totala antalet patienter i varje län, vilket tydligt framgår av Figur 5. Figur 5. Antalet levande registrerade patienter per 100 000 invånare i Sveriges län och antalet registrerade besök för dessa patienter under den senaste 12-månadsperioden. Dessa data kan jämföras med en publicerad beräknad prevalens om 189 per 100 000 (Ahlgren 2010). Kvalitet och validitet Är MS-diagnoserna i MSreg korrekta? En helt central punkt är att diagnostiken håller hög klass att patienter vars data som förs in i MSreg verkligen har MS. Vår erfarenhet är att så verkligen är fallet: o Vi har nyligen genomfört en granskning av alla patienter i Värmland som är med i MSreg och jämfört med journaluppgifter. Vi fann att samtliga patienter i MSreg även i patientjournalen uppfattas ha MS. o I en studie vi utförde under 2008 av 100 patienters diagnos i Svenska MSregistret och fann vi att 99 av 100 hade en MS-diagnos, medan en patient hade haft en etablerad diagnos som senare omprövats. o Vi har funnit att 99 % av patienterna i MSreg har en magnetkamerabild som stödjer MS-diagnosen. o Vi har funnit att 93 % av patienterna i MSreg har sådana förändringar i ryggmärgsvätskan som är typiska vid MS. Detta är en förhållandevis hög siffra, eftersom ca 10 % av patienter med MS har normal ryggmärgsvätska. 18 / 126

Kontroll av data i MSreg Reliabiliteten av data i Svenska MS-registret kontrolleras på två sätt, dels genom spärrar mot felinmatning i själva programvaran, dels genom efterkontroll och analys av data. MSregs mjukvara innehåller kontrollfunktioner. Datafält (variabler) har definierade restriktioner på vad som kan fyllas i och för många variabler finns det definierade listor/rullgardiner med möjliga svar som anges genom att peka och klicka. Variablerna baseras på internationellt accepterade kriterier valda av SMS:s styrgrupp sedan 1990-talets mitt. Varje registrerande sjukvårdsenhet uppmuntras återkommande göra en validering avseende läkarbedömda variabler som till exempel MS förlopp och EDSS, genom genomgång av informationen i MSreg, framför allt vad gäller diagnos, förloppsform och behandling. Kvalitetssäkring av parametrar och skattningsskalor: De för Svenska MS-registret valda skattningsskalorna är samtliga väletablerade och betraktas som valida, dvs relevanta för att beskriva sjukdomstillståndet. Dock finns för flera av dem begränsningar vad gäller reliabilitet, dvs hur pålitliga dess mätvärden är. Några exempel: EDSS: Den i världen absolut dominerande skalan för att mäta funktionshinder vid MS, EDSS-skalan (Expanded Disability Status Scale) har sina välkända begränsningar. Framför allt finns ett mått av subjektivitet med en interrater variability, dvs att olika bedömare kan ge samma patient något olika poäng. Dock visar mycket forskning att EDSS korrelerar väl till olika funktionella parametrar och även till socioekonomiska mått vilket talar för en hög validitet. EDSS är också det centrala måttet i MSreg för att beskriva hur sjukdomen långsiktigt utvecklas över tid. Skovfrekvens: är etablerat som den viktigaste utfallsparameter vid läkemedelsprövningar vid MS, dvs nya MS-läkemedel godkänns eller inte beroende på deras förmåga att minska hur ofta skov uppträder. I MSreg använder vi etablerade definitioner för skov. Övriga parametrar: De flesta parametrar vi valt till MSreg används just i läkemedelsprövningar och har en hög validitet och reliabilitet. Inrapportering Inrapportering av data i MSreg sker i huvudsak direkt via beslutsstödsverktyget på webben i samband med patienternas besök till läkare eller sjuksköterska. Ett pappersformulär där aktuell information om patienten anges och där aktuell information kan skrivas in för hand har tidigare använts vid somliga enheter, men alltmer sällan. Enligt de Nationella Riktlinjerna för MS ska patienter med denna diagnos följas åtminstone med årliga besök och rekommendationen är därför att data rapporteras årligen. I somliga uppföljningar, till exempel av nyligen introducerade läkemedel enligt 19 / 126

det s.k. IMSE-projektet, se nedan, sker besöken ofta med kortare avstånd, t ex var 6:e månad, och data registreras då till MSreg vid varje besök. Obligatoriska basdata. För alla patienter registreras: o Demografi (ålder, kön, debutdatum, förloppstyp) o Uppgifter om insjuknandet (fem variabler) o Utfall av diagnostisk utredning (magnetkameraundersökning och likvoranalys) Minimal data set: I samband med besök registreras följande parametrar: o Egen skattning av hälsotillstånd (1 5) (motsvarande första frågan i RAND-36) o Funktionshinder enligt EDSS-skalan o Oväntad eller allvarlig biverkan av läkemedel o Eventuell övergång till progressiv sjukdom o Skov sedan föregående besök o Magnetkameraundersökning sedan föregående besök o Aktuell arbetsförmåga o Hälsorelaterad livskvalitet enligt EQ5D o Pågående eller avslutad rehabilitering o Förändring av behandling med immunmodulerande behandling (bromsmediciner) EDSS-värdet baseras på en neurologisk undersökning av patienten och beräknas från den poängbedömning som görs för åtta olika funktioner av nervsystemet, s.k. FSS (functional systems scores). I MSreg beräknas EDSS-värdet av beslutsstödet automatiskt utifrån FSS-poängen (nytt under 2017) eller kan alternativt anges direkt utan att FSS anges. Skov-uppgifter inkluderar datum för insjuknande, symtom (fyra olika kategorier), behov av kortisonbehandling, och grad av återhämtning. Magnetkameraundersökningars utfall beskrivs som antal MS-lesioner (MStypiska vita fläckar), antal nya lesioner i jämförelse med föregående undersökning och antal lesioner som lyser upp ( laddar ) efter injektion av kontrastmedel. Dessutom kan eventuell förekomst av atrofi, dvs förlust av hjärnvävnad, anges och detta har undersökts. Övriga skalor och parametrar: MSreg har många variabler som inte är obligatoriska, varav somliga ingår i speciella uppföljningsrutiner till exempel av immunmodulerande behandlingar (IMSE-projektet, se nedan), medan andra relaterar till rehabiliteringsprocessen, t ex ADL- skattning och flera mått på gångfunktion. Resultat av analys avseende antikroppsbildning mot interferon beta och natalizumab ingår också, liksom möjlighet att dokumentera vissa blodprovsresultat, i första hand antal lymfocyter och antikroppar mot JC-virus, analyser som relaterar till olika behandlingar. 20 / 126

Patientrapporterade mått Patientens egen registrering: Svenska MSregistret innehåller flera enkätbaserade skattningar där patienterna beskriver sin funktion. Hit hör den MS-specifika funktionsskattningsenkäten MSIS-29, TSQ som beskriver nöjdhet med given behandling, en MS-inriktad trötthetsskala, en symtominventeringsenkät kallad MS-kollen och en rapportering av arbetsaktivitet (antal timmar per vecka i arbete och ersättningsform i de fall man inte kan arbeta heltid). Från 2014 kan patienter direkt, hemifrån eller i väntrummet på en surfplatta, mobiltelefon eller dator, via Patientportalen (Figur 9) fylla i dessa enkäter direkt på skärmen. Resultaten kan sedan importeras till Svenska MS-registret efter att ha granskats av ansvarig läkare. Registrering av biverkningar sker i MSregs beslutsstöd som har en central rapportfunktion med direkt kommunikation med Läkemedelsverket (samarbete med ARTIS). Beställning av analys av behandlingsinducerade antikroppar mot interferon och natalizumab görs vid definierade tidpunkter efter behandlingsstart, med provtagningsremiss som fylls i direkt i Svenska MS-registret. Efter analys blir utfallet tillgängligt via Svenska MS-registret och patientens hela analyshistoria blir tillgänglig för behandlande läkare. Återrapportering MSreg har utvecklat flera kraftfulla verktyg för återkoppling av data. Vi tror att den viktigaste drivkraften bakom rapportering är den nytta för den egna verksamheten som deltagarna upplever. Återrapporteringen är därför en central funktion. Vi skiljer på Beslutsstödet och Utdatafunktioner. Beslutsstödet Beslutsstödet är de egenskaper i IT-gränssnittet som stöder det kliniska arbetet. Den grundläggande återkopplingen i beslutsstödet är det grafiska gränssnittet med sammanställning av patientuppgifter som behandlande läkare kan använda vid patientbesöket (Figur 6). Här sammanfattas den information som behandlande läkare behöver som utgångspunkt för besöket och för de beslut som behöver tas, framför allt vad gäller immunmodulerande behandling (bromsmedicinering). Detta är troligen den för sjukvårdspersonalen viktigaste formen av återkoppling. 21 / 126

Figur 6. Så här ser Svenska MS-registret ut: Det grafiska gränssnitt som registret erbjuder användaren i form av en sammanställning av uppgifter för den aktuella patienten. Jämförelse med förväntat utfall: Utöver att sammanfatta och visa de viktigaste uppgifterna på en skärm, så får läkaren stöd för sitt behandlingsbeslut på så vis att patientens tillstånd sätts i relation till andra jämförbara patienters tillstånd och detta på två vis: 1. MSSS: Omvandling av det viktigaste funktionshindermåttet, EDSS, till MSSS som tar hänsyn till hur lång tid som gått sedan sjukdomens debut och rankar patienten i jämförelse med andra patienter i en internationell kartläggning av MS från 2005 (Roxburgh 2005). 2. Funktionsklockan: I grafisk form presenteras patientens senaste resultat i upp till 12 mått i relation till motsvarande värde hos jämförbara patienter i registret. Här har läkaren möjlighet att välja kriterier på jämförelsegruppen (kön, ålder, sjudomsduration och behandling) se Figur 7. Figur 7. Beslutsstödet Funktionsklockan där patientens senaste resultat i de 12 funktionsskattningsparametrarna i realtid relateras till övriga patienter i MSreg. Jämförelsegruppen kan modifieras enligt 6 kriterier för ökad relevans. 22 / 126

Utdatafunktioner Deltagande enheter har full tillgång till de data de själva rapporterar in genom möjlighet att exportera sina data till Excel-format vid behov. Vi har dessutom ett antal andra verktyg för data-tillgång: Visualiserings- och analysplattformen, VAP Vi har under de senaste åren utvecklat en teknik som gör stora delar av informationen i MSreg tillgänglig i realtid. Registeranvändarna kan välja mellan i nuläget 36 olika tabeller och diagram, som delas upp i olika kategorier: o Riktlinjeindikatorer: De nationella riktlinjer för MS-vården som Socialstyrelsen har nyligen antagit. Uppfyllelsen av riktlinjerna för landets MS-vårdenheter ska följas via 13 utvalda indikatorer. 12 av dessa baseras på data i MSreg och kan nu följas i VAP i realtid. o Datatäthet: hur mycket information som finns i MSreg och på hur många patienter o Hur mår våra patienter? : funktionsmått, genomsnitt och spridningsmått o Tillgänglighet och vårdkvalitet: uppfyllelse av de kvalitetsindikatorer som definierats för svensk MS-vård av Svenska MS-sällskapet o Årsrapport: tabeller och figurer som ingår i Årsrapporten o Öppna jämförelser: Den information från Svenska MS-registret som ingår i Vården i Siffror och tidigare i Öppna Jämförelser i hälso- och sjukvården o Verksamhetsrapport: Aktivitet och datatäthet kan följas månadsvis eller årsvis ner till läkarnivå. o Behandling: Initierad, avslutad eller för dagen pågående bromsmedicinering kan följas ner till läkarnivå. o Forskning och analys: Fördelning av data från fyra av registrets skattningsskalor och kan visualiseras ner till läkarnivå liksom fördelningen av förloppstyper på länsnivå. Alla dessa tabeller och diagram kan anpassas efter till att visa valda kategorier av data eller patienter. Så kan man exempelvis som deltagande läkare välja att se statistik och grafer på olika nivåer från sina egna patienter till klinikens, länets, regionens eller rikets patienter. Således kan man välja att visualisera ett stort antal kombinationer av data och patienter utifrån de 36 tabeller och grafer som är designade. Vi utökar stadigt antalet tabeller och grafer. Vi har valt att göra flera av tabellerna och graferna i VAP öppet tillgängliga för patienter och allmänheten. Detta gäller dels den information som regelbundet visas öppet, det vill säga Årsrapporten och Öppna Jämförelser, men även Tillgänglighet och vårdkvalitet. Den öppna informationen visas dock inte ner på läkarnivå. Figur 8 visar innehållsförteckningen för vår VAP-funktion. Figur 7. visar en tabell ur VAP, där statistik över registerhållarens egna patienter visas. Figur 8 visar hur VAP kan användas för att studera en enskild parameters utveckling i hela registerpopulationen. 23 / 126

Detta rör snarast kunskapsutveckling och forskning och är mindre relevant för den enskilda patienten. Listor, sökning och dataexport på egna patienter Varje deltagande enhet sammanställer vid behov sina egna registerdata, antingen i form av enkla listor, eller mer fullständigt i Excel-format efter sökningar (queries) grundat på en eller flera variabler. På detta sätt är all information tillgänglig för den enhet som också äger den. Dynamiska rapporter Ett tiotal fördefinierade tabeller och grafer som är mindre dynamiska är vår nya VAP och som representerar vår tidigare metod för datavisualisering, men som också visar data i realtid. De delas in i följande kategorier: o Rapporter avseende täckningsgrad. o Rapporter för klinikadministrativa behov avseende antal patienter, förloppstyper, besök och behandlingar per län och klinik o Rapporter avseende behandling med bromsmediciner Årsrapport (denna) En årlig sammanställning av nationella data, där deltagande centras data i många fall särredovisas, har hittills varit den kanske viktigaste återföringsmetoden och utförs i samband med denna rapport/ansökan om fortsatta medel. Årsrapport och Verksamhetsberättelse skickas till de 360 personer som deltar i registerarbetet. Svenska MS-registret bidrar med data till det nationella projektet Vården i siffror, och tidigare Öppna Jämförelser. Patientportalen: Sedan 2014 har patienter i MSreg möjlighet att via NEUROregs Patientportal via internet få insyn i och tillgång till registerarbetet och en del av de data som är registrerade. Mina registerdata visar ett utsnitt av det grafiska gränssnitt som vi arbetar med i vårdsituationen (se Figur 10). Här visas förekomsten av skov, den immunmodulerande behandlingen och funktionshinderskattningen i form av EDSS. Under patientportalen kan patienterna redan nu också rapportera Patientens Egen Registrering (PER) i form av olika enkätformulär (se Figur 11). Patienterna kan se sina resultat i tabellform och framöver också i grafisk form. Avsikten är att göra patienterna till inbjudna medaktörer i vården och motivera till ökad rapportering. Vi förväntar oss att patienternas tillgång till data också kommer att vara en viktig motiverande faktor för sjukvårdspersonalen för att öka datamängd och datakvalitet. Sammanfattande data återkopplas till professionen vid Svenska MS-Sällskapets årsmöte. 24 / 126

Figur 8. Förteckning över tabeller och grafer som idag ingår i vår VAP. Figur 9. Statistik över en enskild läkares (registerhållarens) patienter. I vänstra marginalen framgår vilka parametrar som är valda liksom avgränsningen av patientgrupp. Användaren kan välja sina egna, klinikens, länets eller rikets patienter. 25 / 126

Figur 10. Graf genererad i realtid av Visualiserings- och analysplattformen (VAP), under rubriken Forskning, som visar att män i Stockholms län utvecklar funktionshinder något fortare än kvinnor under de första 25 åren av sjukdomsförloppet. Detta är ett exempel på hur säkrare kunskap kan genereras på stora patientgrupper då tidigare studier baserats på väsentligen mindre material. Figur 11. Patienten kan via internet ta del av utvalda egna data ur MSreg. Här visas utvecklingen av funktionhinder (röda linjen), registrerade skov (röda trianglar) liksom ordinerade förloppsmodifierande behandlingar (färgade horisontella streck). 26 / 126

Figur 12. På Patientportalen kan patienten på valfri plats och med valfri teknisk plattform logga in i MSregs PER-modul och rapportera enkätinformation genom att klicka på rutorna i än så länge fem enkäter. Resultat av analyser Syftet med MS-registret är att kvalitetssäkra och utveckla vården och att vara underlag till forskning för ny kunskap om MS. Endast om registerverksamheten drivs med hög kvalitet kan registrets syften uppnås. Analyser av data i MS-registret måste därför börja i en intern analys som avser registrets funktion och avspeglas i process-indikatorer som datamängd (antal registreringar), datatäthet (fullständighet per registrerad person eller enhet), och datareliabilitet såsom diagnostisk precision. Framgångar i kliniskt förbättringsarbete avspeglas i idealfallet av förbättrade resultat men här kan även förbättrade vårdprocesser räknas in. Slutligen kan Vetenskaplig analys av MS-sjukdomens karaktäristika och förlopp i Sverige leda till nya insikter som i slutändan kan komma MS-vården till del. Processdata Indikationsdata En springande punkt vid registrering av MS är att diagnostiken håller en hög klass. Här finns lyckligtvis två parametrar som kan avslöja om precisionen skulle vara bristfälligt. För varje patient rapporteras således i Svenska MS-registret i samband med diagnossättandet huruvida patienterna uppvisa typiska fynd vid analys av ryggmärgsvätska och vid magnetkameraundersökning. Vi har visat att 99 % av registrerade patienter har magnetkameraförändringar stödjande MS-diagnosen. Därtill har 93 % av patienterna förändringar av proteinmönstret i ryggmärgsvätskan som är typiska vid MS. Detta motsvarar publicerade data och talar för att precisionen i MS-diagnostiken i Svenska MS-registret är densamma som i vetenskapliga rapporter vilket vidare bekräftas av en studie vi utförde under 2008 av 100 patienters diagnos i Svenska MS-registret och där vi fann en 99 % -ig överensstämmelse med journaluppgifter (Bahmanyar 2009). 27 / 126

Datamängd Som visats av Figur 13 ökar antalet patienter stadigt i registret. Minst lika viktigt är det då att adekvat mängd information om varje patient också registreras. Som framgår av Figur 11 gäller detta även andra parametrar som antalet besök, sjukdomsskov och funktionsskattningar, inte bara med EDSS-skalan Figur 13. Ökningen av kliniska besök, funktionsskattning enligt EDSS-skalan och övriga funktionstester är tydlig. Observera att 2017 års siffror ännu inte är fullständiga. Intressant är att SDMT, ett kognitivt test, nu är den näst mest registrerade parametrarna med över 43 000 registreringar. Datatäthet och täckningsgrad Täckningsgraden av MS-registret har ökat för varje år men varierar fortsatt över landet. Figur 12 visar dels antalet patienter per 100 000 invånare, dels täckningsgraden i relation till den länsspecifika prevalens som tidigare publicerats. Överlag har vi uppnått en högre grad av täckning av den prevalens MS- populationen än vi från början hade vågat hoppas på. Könsfördelning MS är vanligare hos kvinnor än hos män, med en kvot på ca 2,5. I MSreg finns dock en oväntat stor spridning av denna kvot mellan olika län, från 1,9 till 3,1 (se Figur 15). När nu täckningsgraden i registret är 70 % eller högre i alla län utom ett, tyder detta på en verklig skillnad i populationen. Alternativt förklaras detta av att fler kvinnor än män kommer i åtnjutande av specialiserad MS-vård på en del håll medan det motsatta gäller andra orter. 28 / 126

Figur 14. Täckningsgrad per län, överst per 100 000 invånare, och nedtill i procent av den uppskattade prevalensen vid utgången av 2016. Dagens täckningsgrad är 82 % (september 2017). Figur 15. Överst kvoten för antalet registrerade kvinnor/män per deltagande klinik. Underst kvoten kvinnor/män i formell täckningsgrad för Svenska MS-registret. Värden i fördelningens ytterlägen kan misstänkas ha strukturella orsaker. 29 / 126

Kliniskt förbättringsarbete uppföljning av MS-vården enligt de Nationella Riktlinjerna Kvinnor och män har samma tillgång till bromsmediciner MS är en sjukdom med en markant kvinnlig övervikt. En viktig fråga är huruvida kön påverkar chansen för en person med MS att få tillgång till bromsmedicinering. Som framgår av Figur 14. nedan så finns på riksnivå inga tecken till snedfördelning mellan könen vad gäller behandlingsbenägenhet, med en kvot mellan kvinnor och män på 1,0. Två län visar dock en viss avvikelse på så vis att kvinnor har en minskad chans att få bromsmedicinering. Figur 16. Kvoten mellan behandlingsfrekvens för bromsmediciner för kvinnor och män där kvoten 1.02 avser liten övervikt i behandlingsfrekvens för kvinnor. Tid från sjukdomsdebut till MS diagnos och till första bromsmedicinering har stadigt minskat Det är väl känt att immunmodulerande behandling främst gör nytta tidigt i MS sjukdomens förlopp. Uppföljning av kontrollerade läkemedelsprövningar visar att de patienter som randomiserats till placebo fortfarande efter fem år har en nackdel av att ha väntat med behandlingsstart, men ännu viktigare är att vi själva kunnat visa att tidigt insatt behandling medför avsevärt bättre chans till gynnsamt förlopp på lång sikt (Kavaliunas 2017). Det är därför angeläget att tiden från symtomdebut till diagnos (se Figur 17), och tiden från remiss till specialistvård till insatt behandling är kort (se Figur 18). Som synes förbättras fortlöpande tiden till diagnos medan latensen från diagnos till behandlingsbeslut är kort. I figurerna jämförs resultaten i Stockholms län 30 / 126

med övriga län. MS-vården i Stockholm har stundtals haft sämre resultat än landet i övrigt men på sistone förbättrat sina resultat. Figur 17. Median tiden från symtomdebut till diagnos har gradvis minskat i Svenska MS-registret. Stockholms län har periodvis visat sämre resultat än landet i övrigt. Figur 18. Även om många får bromsmedicin tämligen snabbt efter att ha kommit till specialistvård så finns det, som här visats för Stockholms län, somliga patienter som får vänta länge. Allt fler patienter med tidig MS får evidensbaserad behandling men få län når upp till målvärdet 80 % Effekten av den förloppsmodifierande läkemedel (bromsmediciner) mot MS är belagd i ett stort antal läkemedelsprövningar. Såväl Läkemedelsverket som Svenska MS Sällskapet och Socialstyrelsen anser att evidensbas finns för att rekommendera behandlingen till flertalet patienter med skovvist förlöpande MS. Med antagandet att 20 % av alla MS-patienter har ett långsiktigt gynnsamt förlopp borde behandlingsfrekvensen vid tidig RRMS ligga på 80 %. Figur 19 visar frekvensen rapporterad behandling av patienter med RRMS och mindre än 15 års 31 / 126

sjukdomsduration. Som framgår av figuren ligger behandlingsfrekvenserna långt under målvärdet på runt 80 % med en genomsnittlig behandlingsfrekvens på 65 % och en spridning från 37 till 100 %. Således uppnår endast ett län, Blekinge, den teoretiskt optimala nivån. Detta beror till viss del på underrapportering men otvivelaktigt också på regionala skillnader, möjligen kopplat till tillgången på neurologer, att döma av hög behandlingsfrekvens i de län där tätheten av neurologspecialister är störst. Att skillnader finns bekräftas av data avseende läkemedelsförsäljning från apoteken. Tydligt är att ett otillräckligt antal patienter med tidig MS nås av evidensbaserad bromsbehandling. Figur 20 visar dock hur behandlingsgraden i denna patientkategori ökat gradvis under registrets utveckling. Figur 19. Andelen av uppskattat antal patienter med tidig skovvis MS (<15 års sjukdomsduration) som erhåller förloppsmodifierande behandling enligt data i MS-registret. Med ett målvärde på 80 % behandlingsfrekvens i denna patientgrupp har MS-vården i Sverige ett stycke till att gå. 32 / 126

Figur 20. Andelen patienter med skovvist förlöpande MS med mindre än 15 års sjukdomsduration som enligt data i Svenska MS-registret behandlas med bromsmedicin har ökat stadigt under de gångna 20 åren men har ändå en bit kvar till målvärdet på 80 %. Figuren visar hur Blekinge län efter att ha legat på låga nivåer och långt efter landet i övrigt, under senare år förbättrat sin statistik och nu är det enda län som faktiskt når upp till målvärdet på 80 %. Bromsmedicinering ökar främst hos MS-patienter med måttligt funktionshinder En av de första målsättningarna har varit att tillgodose att patienter som behandlas med de kostsamma förloppsmodifierande behandlingarna är de som bäst kan tänkas ha nytta av denna behandling. Sålunda bör behandlade patienter vara yngre och finnas på den lägre delen av funktionsskattningsskalorna. Vi observerade under registrets första år att så inte var fallet, vilket återfördes till registeranvändarna vid flera möten och fick en viss uppmärksamhet nationellt och även i Läkartidningen (se publikationslistan). Från 2002 kunde dock en utveckling i rätt riktning observeras såtillvida att andelen behandlade med höga EDSS-värden (hög grad av funktionshinder avspeglande sen sjukdom och ofta ringa behandlingsvinst) minskade och den motsatta gruppen ökade. Under åren har vi funnit att denna positiva utveckling fortsatt, se Figur 19. Men det ser ännu olika ut i olika län. 33 / 126

Figur 21. Fördelningen av senaste EDSS-värden hos patienter på bromsmediciner visar att den genomsnittliga patienten nu har en låg nivå av funktionshinder, såväl bland kvinnor som bland män. I figuren visas Örebro läns resultat mot övriga Sveriges, och även om resultatet har förbättrats i Örebro kvarstår avståndet till landets resultat. Figur 22. Genomsnittligt funktionhinder enligt EDSS-skalan hos de patienter som erhåller bromsmedicinering, länsvis med data från 2016. Tydliga skillnader syns mellan länen. Höga EDSSvärden hos de behandlade kan tyda på att behandling sätts in alltför sent eller avslutas senare än riktlinjerna anger. 34 / 126

Vi redovisar nu länsvisa skillnader i EDSS-grad för behandlade patienter. Detta visar ett tydligt spann på upp till ett steg på EDSS-skalan även mellan centra där merparten av MS-patienterna är identifierade, se Figur 22. Dessa intressanta resultat bör motivera de län som avviker från genomsnittet att se över förskrivningsmönstret. Det är möjligt att EDSS- skalans tillämpning, vilken är känd för att kunna påverkas av inter-rater variability kan bidra till viss del. Fortfarande får många patienter bromsmedicinering utanför gällande indikation Efter 15 25 års sjukdom övergår skovvist förlöpande MS (RRMS) oftast till ett stadium av gradvis smygande försämring, sekundärprogressiv MS (SPMS). Vid SPMS har de bromsmediciner som används vid RRMS inte längre någon effekt. Endast under ett övergångsskede om några år, då både skov och gradvis försämring ses parallellt, kan man förvänta sig nytta bromsmedicinering. SMSS rekommenderar att man bör eftersträva en behandlingsfrekvens vid SPMS som ligger på en låg nivå. Figur 23. nedan visar behandlingsfrekvensen hos patienter med SPMS med ett tämligen utvecklat funktionshinder som vanligen nås först flera år efter att SPMS-fasen inletts, varför behandlingsfrekvensen i denna grupp bör vara låg. Som framgår syns en stor skillnad i behandlingsfrekvens, från 0 % till över 13 %. Det är diskutabelt huruvida såväl låg som hög frekvens är förenligt med vård i enlighet med gällande rekommendationer. Figur 23. Behandlingsfrekvens av bromsmedicinering av patienter med sekundärprogressiv MS (SPMS) och tämligen hög nivå av funktionshinder, 6,5 (behov av rullator för att gå 20 meter) eller högre på EDSS- skalan. Enligt gällande riktlinjer bör andelen behandlade bland dessa patienter vara låg. 35 / 126

Bara varannan MS-patient får den uppföljning som rekommenderas i nationella riktlinjer Enligt Socialstyrelsens nyantagna nationella riktlinjer bör patienter med MS erbjudas minst en årlig uppföljning hos neurolog. En sådan uppföljning bör innehålla både en klinisk undersökning och en undersökning med magnetkamera för att avbilda den aktuella sjukdomsaktiviteten, åtminstone i d skeden av sjukdomen som bromsmedicinering kan vara aktuell. Figur 22 visar att knappt hälften av landets MSpatienter besökt sin neurolog under det senaste kalenderåret, med stora skillnader mellan länen. Figur 23 visar på en ännu värre brist på magnetkameraundersökningar. Detta betyder att den givna behandlingen inte kan följas upp optimalt vilket kan leda till både skadligt hög sjukdomsaktivitet och att onödig behandling inte kan avbrytas. Här finns stor förbättringspotential i hela landet avseende patientnytta, patientsäkerhet och samhällskostnader. Figur 24. Bara 49 % av landets MS-patienter har ett besök på till sin behandlande läkare registrerat i MS-registret under de gångna 12 månaderna. Skillnaden mellan länen är stor, men inget län når upp till de 100 % som anges i gällande riktlinjer. 36 / 126

Figur 25. Endast en tredjedel av de MS-patienter där bromsmedicinering är aktuell (här definierat som patienter med skovvis MS men upp till 20 års sjukdomsduration) har under det senaste året, enligt data i MS-registret erhållit en magnetkamera-undersökning (MR) för att bedöma pågående sjukdomsaktivitet. Sammanfattningsvis kan vi peka på att MS-vården i Sverige uppvisar stadig förbättring men fortfarande har den svårt att nå upp till de mål som Socialstyrelsens nationella riktlinjer. MS-registret är dock ett kraftfullt verktyg för att följa upp den fortsatta måluppfyllelsen i aktivt förbättringsarbete på lokal och nationell nivå. MS-patienternas livskvalitet varierar mellan olika delar av Sverige Patientrapporterade mått (PROM, patient reported outcome measures) blir allt viktigare som resultatindikatorer i sjukvård vilket avspeglar patientens allt starkare roll som medaktör i sin vård. MSreg har flera PROMs, EQ5D, MSIS-29 (en MS-specifik skattningsskala av funktionshinder och hälsorelaterad livskvalitet, (hqol)) och MSkollen som också har drag av symtominventering. EQ5D som är en generisk skattning av hqol är den skattning som har fått en plats vid uppföljning av MS enligt de Nationella Riktlinjerna. EQ5D är en relativt grav skattningsskala som uppfattas ha en begränsad upplösning vid MS. Icke desto mindre kan avsevärda skillnader observeras mellan Sveriges län. Figur 24 visar att andelen som har hög hqol (grönt fält), vilket brukar betraktas som friskt, är mer än dubbelt så stort i de län med bäst resultat i jämförelse med de med sämst resultat. Observeras bör att endast en liten del av patienterna bidragit ked data, vilket måste förbättras för att denna parameter ska kunna ge en rättvisande jämförelse. 37 / 126

Figur 24. Utfallet av EQ5D, en hälsorelaterad livskvalitetsskala, varierar mellan olika län. Observera dock att antalet patienter som bidragit till data är begränsat då EQ5D ännu inte blivit en standardskattning. Det är viktigt att MS-vården förbättras och MSreg erbjuder ett kraftfullt verktyg Som framgår av ovanstående utfall av de indikatorer som antagits för att följa uppfyllelsen av våra nya Nationella Riktlinjer för MS-vård, så finns fortfarande mycket att göra innan Sveriges MS-patienter erbjuds den sjukvård som de borde kunna förvänta sig. Även om mycket har blivit bättre har vi långt kvar till flera viktiga målnivåer och det finns oacceptabla skillnader mellan olika län. Icke desto mindre kan vi glädja oss åt en över lag positiv utveckling av MS-vården i Sverige och det är vår uppfattning att MSreg med dess öppna redovisning av skillnader har bidragit till detta. Vetenskaplig analys Som framgår av publikationslistan nedan har MSreg möjliggjort en lång rad vetenskapliga rapporter. På flera plan har vi bidragit till avgörande ny kunskap (Vetenskaplig analys 1), respektive satt ny standard för uppföljning av patienter med nya medicineringar (Vetenskaplig analys 2). Slutligen används MSreg och dess data nu för två stora projekt: en randomiserad läkemedelsprövning och en jämförelse mellan effekt och säkerhet mellan rituximab (som blivit Sveriges vanligaste MS-behandling trots att den inte är registrerad för MS) och de för MS registrerade läkemedlen (Vetenskaplig analys 3) Vetenskaplig analys 1: MS-vården kan förbättra de långsiktiga utsikterna för våra patienter MSreg är ett unikt verktyg för MS-forskningen: Det är en stor utmaning att belägga resultatförbättring i betydelsen långsiktigt bättre hälsoutfall relaterade till MS-vård eftersom MS är en sjukdom som förlöper under decennier och där analys av t ex bromsmedicinernas effekt på funktionshinder är metodologiskt svår. Golden standard som mått på sjukdomens långsiktiga förlopp är EDSS (se ovan), och oenighet råder 38 / 126

ännu om huruvida och i vilken grad bromsmedicinering verkligen förbättrar de långsiktiga utsikterna. Detta är ett viktigt exempel på en frågeställning där vetenskaplig analys fortfarande krävs för att dra slutsatser, dvs innan vi kan börja använda sjukdomsprogress vid utvärdering av vård måste vi veta att vården alls kan påverka progressen. MSreg är faktiskt en av de få databaserna i världen som ger möjlighet att studera faktorer som påverkar långsiktigt förlopp tack vare 1) vår höga täckningsgrad 2) att vi följt patienterna under så lång tid (i genomsnitt över 7 år), 3) att så mycket utfallsinformation finns i MSreg och 4) att vi i forskningsprojekt kan koppla kliniska data till information ur de offentliga databaserna i Sverige, t ex hos Socialstyrelsen, Statistiska Centralbyrån och Försäkringskassan. Vi har nu publicerat två artiklar som visar att bromsmedicinering faktiskt påverkar det långsiktiga utfallet, en som visar att kostnaden för landets MS-patienter minskar med tiden efter introduktionen av bromsmedicinering, och en som visar att försämringsrisk avtar med tiden: Virtual Placebo-studien: Tedenholm et al 2013: Från starten av MSreg år 2000 har vi drivit ett vetenskapligt projekt med professor Oluf Andersen i Göteborg som projektledare under beteckningen Virtual placebo där i Svenska MS-registret ingående behandlade patienter jämförs vad gäller utveckling av funktions- hinder med matchade kontrollpersoner ur en kohort långsiktigt följda obehandlade patienter från Göteborg. Resultaten publicerades 2013, (se publikationslistan). Ett delresultat framgår av Figur 27. Figur 27. S.k. överlevnadsanalys som visar andelen patienter med skovvist förlöpande MS som övergår i ett progressivt förlopp, dels patienter ur SMS-registret (blågrön linje), dels en grupp matchade obehandlade patienter (blålila linje). Således förefaller dagens behandlade patienter ha en halverad risk för att gå över i en progressiv fas av kontinuerlig försämring. Detta ger hopp om att nya och ännu mer effektiva behandlingar skall åstadkomma liknande resultat i än högre grad. Betydelsen av tidig insättning av första bromsmedicineringen: Kavaliunas 2017: En svårighet med studier som Virtual placebo är att man aldrig vet om de obehandlade patienterna är helt jämförbara med de som fått behandling, trots att man korrigerar för alla tillgängliga parametrar. Vi valde därför i denna studie att jämföra betydelsen in om man hade fått behandling eller inte, utan hur tidigt den hade satts in, och följde sedan 39 / 126

patienterna i MSreg i drygt åtta år. Som framgår av Figur 28 hade patienter som fått den första behandlingen insatt inom ett år efter MS-sjukdomens debut bättre utveckling efter 8 år än de som fått den senare (Kavaliunas 2013, se publikationslistan). Figur 28. MS-patienter som fått sin första bromsmedicin inom ett år efter MS-sjukdomens första symtom hade efter 8 år en tydlig fördel i jämförelse med de som fick behandling inom 1 3 år eller senare än 3 år. Kostnaderna för MS minskar (Gyllensten et al 2017): Ett alternativ till att studera sjukdomsprogress med kliniska mått är att studera hälsoekonomiska parametrar. Data från MSreg har kopplats till information från Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Statistiska Centralbyrån och det visade sig att från 2006 till 2009 och till 2012 har den totala kostnaden för MS minskat genom främst de indirekta kostnaderna. Kostnaderna för läkemedelsbehandling hade dock ökat under de åren. Över lag talar resultaten för att MS-patienternas långsiktiga utveckling förbättrats. Risken för progress minskar för varje år (Beiki et al 2017): På den årliga MS-kongressen i oktober 2017 kommer vi i ett föredrag att presentera data som visar att risken för MS-patienter att uppnå olika EDSS-poäng, dvs olika grader av funktionshinder minskar med 3 6 % per år. Vetenskaplig analys 2: IMS-projektet, ny standard för introduktion av nya MS-läkemedel Sedan Tysabri (natalizumab), den första högeffektiva MS-behandlingen, blev tillgänglig augusti 2006 har vi i det nationella projektet IMSE (Immunomodulation and MS Epidemiology), som bygger på MS-registret för datainsamling, systematiskt registrerad information om behandlade patienter för att monitorera biverkningar och utvärdera effekten på lång sikt för varje nyregistrerat MS-läkemedel. Vi har nu pågående uppföljningar av Tysabri (natalizumab), Gilenya (fingolomod), Lemtrada (alemtuzumab), Tecfidera (dimetylfumarat), Aubagio (teriflunomide), Plegridy (peginterferon beta-1a ) och Zinbryta (daclizumab). 6945 patienter har hittills 40 / 126

inkluderats i IMSE. Respektive uppföljning, som innehåller detaljerad statistik över behandlade patienter, effektmått och biverkningar, har noggrant monitorerats av projektanställda forskare och regelbundna rapporter har levererats till respektive läkemedelsföretag som också har bidragit med kostnaderna för monitoreringen. IMSE- projektet har tydligt visat att vi i Sverige, men hjälp av MSreg som bas för dokumentationen, kan leverera data av hög kvalitet med en näst intill total täckning av de behandlade patienterna. Vetenskaplig analys 3: Prospektiv uppföljning av MS- behandling i MSreg Randomiserad kontrollerad studie av rituximab mot dimetylfumarat: RIFUND-studien är en randomiserad kontrollerad jämförelse mellan Mabthera (rituximab) och Tecfidera (dimetylfumarat) som bedrivs med ett anslag från Vetenskapsrådet. Det är den första studien där MSreg använder sig av en inbyggd randomiseringsfunktion. Tack vare att MSreg kan användas som CRF (clinical report form) och att patienterna randomiseras och följs i den rutinmässiga vården så kan studien utföras till en mycket låg kostnad. Studien beräknas vara klar 2021. COMBAT-MS: Effekt och säkerhet av rituximab vid MS: En för många överraskande utveckling i Sverige är att ett etablerat läkemedel som inte är godkänt för behandling av MS, nämligen Mabthera sedan fem år fått en ställning som den mest använda förloppsmodifierande medicinen vid MS i Sverige ett fenomen som inte alls motsvaras av en liknande utveckling internationellt. För närvarande behandlas 3 701 svenska MS-patienter med preparatet (se Figur 27). Mabthera är en humaniserad monoklonal antikropp mot B-lymfocyter och används sedan många år vid andra autoimmuna sjukdomar, t ex reumatoid artrit. Mabthera har studerats i en fas-ii-studie mot MS med bra resultat. Ocrelizumab, en humanidentisk antikropp med samma målmolekyl (CD-20) har genomgått ett stort fas- III-program och visat sig ha en mycket god effekt vid MS. Ocrelizumab förväntas godkännas i EU inom kort. Mabthera fick först sin användning hos svenska MS-patienter där inga andra behandlingsmöjligheter stod till buds men förefaller därefter ha spridit sig till andra patientgrupper. Det förhållandevis låga priset kan antas ha spelat en viss roll. 41 / 126

Figur 29. Antalet patienter som behandlas med Mabthera (rituximab) och följs i MS-registret har ökat kraftigt under de senaste fem åren och Mabthera är den överlägset mest använda MS- medicinen i Sverige, trots att den inte är godkänd för indikationen MS. Tack vare att MS-registret nu används för flertalet MS-patienter i Sverige så samlas nu strukturerade kliniska data på en stor kohort av Mabthera -behandlade patienter. Sedan en tid genomförs nu en strukturerad uppföljning av Mabthera- behandlingen i Sverige med hjälp av ett stort anslag från den amerikanska forskningsfonden Patient Centered Outcomes Institute (PCORI). Retrospektiva data samlas och förbättras genom en aktiv inhämtning av kompletterande information ur patientjournaler och prospektiva data samlas i samma format som gäller för IMSE. Måluppfyllelse och framtidsplaner Vi har sedan flera år en god spridning i landet med alla viktigare enheter anslutna och alltmer data vilket möjliggör nya resultat. En stor utmaning är att öka datatätheten i registret ytterligare. Ett antal förändringar avseende obligatoriska uppgifter i samband med registrering av besöksdata kommer att avsevärt öka datatätheten för flera av de centrala parametrar som kommer att kunna utgöra resultatmått, framförallt skov, magnetkameraundersökningar och konvertering till progressivt förlopp. Under de senaste åren har vi infört EQ5D som är en skala för hälsorelaterad livskvalitet som tillåter hälsoekonomiska beräkningar baserat på tidigare forskningsresultat. Parallellt har vi redan börjat generera resultatdata vilket är glädjande. De regionala skillnaderna avseende frekvensen patienter som får förloppsmodifierande behandling minskar men kvarstår till viss del och märks tydligast vid relativt nyintroducerade behandlingar. Huruvida Svenska MS-registret har bidragit till att minska skillnader kan vi inte veta säkert men det skulle stämma med den ökade uniformitet i MS-sjukvården som vi eftersträvar och hoppas är en effekt av registret. IMSE har visat att vi på nationell nivå kan implementera en ny behandling och samtidigt monitorera denna process vilket ökar sannolikheten för stringent användande av ny terapi. 42 / 126

Svenska MS-registret är under snabb utveckling tekniskt och vad gäller dess innehåll. Tillkomst av både VAP och Patientportal talar för att vi har en fortsatt bra utvecklingskraft. Vi räknar med att uppföljningen av uppfyllelsegraden av de Nationella Riktlinjerna kommer att utgöra ytterligare en hävstång för att göra data i Svenska MS-registret tätare och än mer korrekta. I princip alla figurer i MS-registrets årsrapport, med undantag IMSE, har genererats med hjälp av VAP. Vi kommer att fortsätta att förfina de analyser som VAP kan erbjuda. Ett kreativt exempel är den visualisering av byten mellan olika bromsmediciner som visas i Figur 30. Detta är ett konceptuellt komplext ämne som i VAP får en överraskande klargörande visualisering. Vi rekommenderar den intresserade läsaren att besöka vår hemsida och ta del av den offentliga delen av MS-VAP och av andra nyheter för MS-registret! Figur 30. Ett exempel på hur vi med VAP kan visa komplex kedja av händelser på ett visuellt tilltalande och klargörande vis. Vi kommer att utveckla VAP ytterligare. 43 / 126

Publikationer 2017 Milena A et al. 2017. Evidence for a causal relationship between low vitamin D, high BMI, and pediatric-onset MS. Neurology (in press) Hanna Gyllensten, Michael Wiberg, Kristina Alexanderson, Emilie Friberg, Jan Hillert, Petter Tinghög. Comparing costs of illness of multiple sclerosis in three different years: A population-based study. Multiple scerlosis journal (in press) Tomas Kalincik et al. Towards personalised therapy for multiple sclerosis: prediction of individual treatment response. 2017, Brain (in press) Burkill, S; Montgomery, S; Hajiebrahimi, M; Hillert, J; Olsson, T; Bahmanyar, S. Mortality trends for multiple sclerosis patients in Sweden from 1968 to 2012.Neurology, 89;555-562, Aug 8, 2017 Spelman T, Frisell T, Piehl F, Hillert J. Comparative effectiveness of rituximab relative to IFN-β or glatiramer acetate in relapsing-remitting MS from the Swedish MS registry. Mult Scler. 2017 Jun 1 Hedström AK, Katsoulis M, Hössjer O, Bomfim IL, Oturai A, Sondergaard HB, Sellebjerg F, Ullum H, Thørner LW, Gustavsen MW, Harbo HF, Obradovic D, Gianfrancesco MA, Barcellos LF, Schaefer CA, Hillert J, Kockum I, Olsson T, Alfredsson L. The interaction between smoking and HLA genes in multiple sclerosis: replication and refinement. Eur J Epidemiol. 2017 Jun 8. doi: 10.1007/s10654-017- 0250-2. [Epub ahead of print]pmid: 28597127 Gyllensten H, Wiberg M, Alexanderson K, Norlund A, Friberg E, Hillert J, Ernstsson O, Tinghög P.Costs of illness of multiple sclerosis in Sweden: a population-based register study of people of working age. Eur J Health Econ. 2017 May 9. doi: 10.1007/s10198-017-0894-6. [Epub ahead of print] PMID: 28488184 Freilich J, Manouchehrinia A, Trusheim M, Baird LG, Desbiens S, Berndt E, Hillert J. Characterization of annual disease progression of multiple sclerosis patients: A population-based study. Mult Scler. 2017 May 1:1352458517706252. doi: 10.1177/1352458517706252. [Epub ahead of print] PMID: 28481159 Steri M et al. Overexpression of the Cytokine BAFF and Autoimmunity Risk. N Engl J Med. 2017 Apr 27;376(17):1615-1626. doi: 10.1056/NEJMoa1610528. PMID: 28445677 Rhead B, Bäärnhielm M, Gianfrancesco M, Mok A, Shao X, Quach H, Shen L, Schaefer C, Link J, Gyllenberg A, Hedström AK, Olsson T, Hillert J, Kockum I, Glymour MM, Alfredsson L, Barcellos LF. Mendelian randomization shows a causal effect of low vitamin D on multiple sclerosis risk. Neurol Genet. 2016 Sep 13;2(5) Trojano M, Tintore M, Montalban X, Hillert J, Kalincik T, Iaffaldano P, Spelman T, Sormani MP, Butzkueven H. Treatment decisions in multiple sclerosis - insights from real-world observational studies. Nat Rev Neurol. 2017 Feb;13(2):105-118. 44 / 126

Westerlind H, Stawiarz L, Fink K, Hillert J, Manouchehrinia A. 2017. Re: Declines in the diagnosis of primary progressive MS-A critical change in phenotype or critical measurement error? Mult Scler 23:305-307. Manouchehrinia A, Westerlind H, Kingwell E, Zhu F, Carruthers R, Ramanujam R, Ban M, Glaser A, Sawcer S, Tremlett H, Hillert J. 2017. Age Related Multiple Sclerosis Severity Score: Disability ranked by age. Mult Scler J, Jan 1 Gianfrancesco MA, Glymour MM, Walter S, Rhead B, Shao X, Shen L, Quach H, Hubbard A, Jonsdottir I, Stefansson K, Strid P, Hillert J, Hedstrom A, Olsson T, Kockum I, Schaefer C, Alfredsson L, Barcellos LF. 2017. Causal Effect of Genetic Variants Associated With Body Mass Index on Multiple Sclerosis Susceptibility. Am J Epidemiol doi:10.1093/aje/kww120. Kavaliunas A, Manouchehrinia A, Danylaite Karrenbauer V, Gyllensten H, Glaser, Alexanderson K, Hillert J. Income in Multiple Sclerosis Patients with Different Disease Phenotypes. PLoS One. 2017 Jan 12;12(1) Song J, Karrenbauer V, Manouchehrinia A, Almqvist C, Hillert J, Westerlind H. Similar familial risk in multiple sclerosis subgroups. Mult Scler. 2017 Jan 1 Feltelius N, Gedeborg R, Holm L, Zethelius B. Utility of registries for post-marketing evaluation of medicines. A survey of Swedish health care quality registries from a regulatory perspective, Uppsala Journal of Medical Sciences, March 2017, 122:2, 136-147 Deltagande i vetenskapliga konferenser (muntliga presentationer / postrar) NEUROregs monter under Neurologivecka-2017 i Göteborg; 9-12/5,2017 Stawiarz Leszek, NEURO registries/ MS registry a tool supporting MS care in Sweden. Impact on clinical work, quality improvement and research; First International Congress of Diseases and Health Outcome Registries and First National Congress of Medical Informatics; Pardisan Hotell, Mashhad, Iran; 14-17 February 2017 (oral presentation, invited speaker). Manouchehrinia Ali; MS research based on data from Swedish MS Registry; First International Congress of Diseases and Health Outcome Registries and First National Congress of Medical Informatics; Pardisan Hotell, Mashhad, Iran; 14-17 February 2017 (oral presentation, invited speaker). Beiki Omid; Swedish MS Registry: History, structure, organization and legal questions; First International Congress of Diseases and Health Outcome Registries and First National Congress of Medical Informatics; Pardisan Hotell, Mashhad, Iran; 14-17 February 2017 (oral presentation, invited speaker). 2016 Manouchehrinia A, Beiki O, Hillert J, Clinical course of multiple sclerosis: A nationwide cohort study. Multiple Sclerosis Journal, 2016. 45 / 126

Kavaliunas A, Manouchehrinia A, Stawiarz L, Ramanujam R, Agholme J, Hedström AK, Beiki O, Glaser A, Hillert J. Importance of early treatment initiation in the clinical course of multiple sclerosis. Mult Scler. Published online before print October 17, 2016. Westerlind H, Stawiarz L, Fink K, Hillert J, Manouchehrinia A. A significant decrease in diagnosis of primary progressive multiple sclerosis: A cohort study. Mult Scler. 2016 Jul;22(8):1071-1079. Ziemssen T, Hillert J, Butzkueven H. 2016. The importance of collecting structured clinical information on multiple sclerosis. BMC Med 14:81. Westerlind H, Stawiarz L, Fink K, Hillert J, Manouchehrinia A. 2016. A significant decrease in diagnosis of primary progressive multiple sclerosis: A cohort study. Mult Scler J 22:1071-1079. Landfeldt E, Castelo-Branco A, Svedbom A, Löfroth E, Kavaliunas A, Hillert J. Sick leave and disability pension before and after diagnosis of multiple sclerosis. Mult Scler. 2016 Dec; 22(14): 1859-1866. Salzer J, Lycke J, Wickström R, Naver H, Piehl F, Svenningsson A. Rituximab in paediatric onset multiple sclerosis: a case series. (2016) J Neurol. 263(2):322-6. Salzer J, Svenningsson R, Alping P, Novakova L, Björck A, Fink K, Islam-Jakobsson P, Malmeström C, Axelsson M, Vågberg M, Sundström P, Lycke J, Piehl F, Svenningsson A. Rituximab in multiple sclerosis. A retrospective observational study on safety and efficacy. Neurology. 2016, 87:1-8. Al Nimer F, Elliott C, Bergman J, Khademi M, Dring AM, Aeinehband S, Bergenheim T, Romme Christensen J, Sellebjerg F, Svenningsson A, Linington C, Olsson T, Piehl F. Lipocalin-2 is increased in progressive multiple sclerosis and inhibits remyelination. (2016) Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 3(1) Alping P, Frisell T, Novakova L, Islam-Jakobsson P, Salzer J, Björck A, Axelsson M, Malmeström C, Fink K, Lycke J, Svenningsson A, Piehl F. Rituximab versus Fingolimod after natalizumab in Multiple Sclerosis Patients. Ann Neurol. 2016, 79(6):950-8. Ayoglu B, Mitsios N, Kockum I, Khademi M, Zandian A, Sjöberg R, Forsström B, Bredenberg J, Lima Bomfim I, Holmgren E, Grönlund H, Guerreiro-Cacais AO, Abdelmagid N, Uhlén M, Waterboer T, Alfredsson L, Mulder J, Schwenk JM, Olsson T, Nilsson P. Anoctamin 2 identified as an autoimmune target in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Feb 23;113(8):2188-93. Bergman P, Piket E, Khademi M, James T, Brundin L, Olsson T, Piehl F, Jagodic M. Circulating mir- 150 in CSF is a novel candidate biomarker for multiple sclerosis. (2016) Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 3(3) de Flon P, Gunnarsson M, Laurell K, Soderstrom L, Birgander R, Lindqvist T, Krauss W, Dring A, Bergman J, Sundstrom P, Svenningsson A. Reduced inflammation in relapsing-remitting multiple sclerosis after therapy switch to rituximab. Neurology, 2016. 87(2): p. 141-7. de Flon, P., et al., Improved treatment satisfaction after switching therapy to rituximab in relapsingremitting MS. Mult Scler, 2016. Frisell T, Forsberg L, Nordin N, Kiesel C, Alfredsson L, Askling J, Hillert J, Olsson T, Piehl F. (2016) Comparative analysis of first-year fingolimod and natalizumab drug discontinuation among Swedish patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 22(1):85-93. 46 / 126

George MF, Briggs FB, Shao X, Gianfrancesco MA, Kockum I, Harbo HF, Celius EG, Bos SD, Hedström A, Shen L, Bernstein A, Alfredsson L, Hillert J, Olsson T, Patsopoulos NA, De Jager PL, Oturai AB, Søndergaard HB, Sellebjerg F, Sorensen PS, Gomez R, Caillier SJ, Cree BA, Oksenberg JR, Hauser SL, D'Alfonso S, Leone MA, Martinelli Boneschi F, Sorosina M, van der Mei I, Taylor BV, Zhou Y, Schaefer C, Barcellos LF. Multiple sclerosis risk loci and disease severity in 7,125 individuals from 10 studies. Neurol Genet. 2016 Aug 4;2(4). Gianfrancesco MA, Glymour MM, Walter S, Rhead B, Shao X, Shen L, Quach H, Hubbard A, Jonsdottir I, Stefansson K, Strid P, Hillert P, Hedstrom AK, Olsson T, KockumI, Schaefer C, Alfredsson L*, Barcellos LF*. Genetic variants associated with body mass index demonstrate a causal effect on multiple sclerosis susceptibility. Am J Epidemiol. In press. Hedström AK, Alfredsson L, Olsson T. Environmental factors and their interactions with risk genotypes in MS susceptibility. Curr Opin Neurol. 2016 Jun;29(3):293-8. Hedström AK, Mowry EM, Gianfrancesco MA, Shao X, Schaefer CA, Shen L, Olsson T, Barcellos LF, Alfredsson L. High consumption of coffee is associated with decreased multiple sclerosis risk; results from two independent studies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 May;87(5):454-460. Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Body mass index during adolescence, rather than childhood, is critical in determining MS risk. Mult Scler 2016;22:878-883. Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Smoking is a major preventable risk factor for Multiple Sclerosis. Mult Scler 2016;22:1021-1026. Kierkegaard M, Lundberg IE, Olsson T, Johansson S, Ygberg S, Opava C, Holmqvist LW, Piehl F. Highintensity resistance training in multiple sclerosis - An exploratory study of effects on immune markers in blood and cerebrospinal fluid, and on mood, fatigue, health-related quality of life, muscle strength, walking and cognition.. (2016) Neurol Sci. 362:251-7. Lam MA, Maghzal GJ, Khademi M, Piehl F, Ratzer R, Romme Christensen J, Sellebjerg FT, Olsson T, Stocker R. Absence of systemic oxidative stress and increased CSF prostaglandin F2D in progressive MS. (2016) Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 3(4). Lindblom RP, Aeinehband S, Ström M, Al Nimer F, Sandholm K, Khademi M, Nilsson B, Piehl F, Ekdahl KN. Complement Receptor 2 is increased in cerebrospinal fluid of multiple sclerosis patients and regulates C3 function. (2016) Clin Immunol. Novakova L, Axelsson M, Khademi M, Zetterberg H, Blennow K, Malmeström C, Piehl F, Olsson T, Lycke J. Cerebrospinal fluid biomarkers of inflammation and degeneration as measures of fingolimod efficacy in multiple sclerosis. (2016) Mult Scler. Novakova L, Axelsson M, Khademi M, Zetterberg H, Blennow K, Malmeström C, Piehl F, Olsson T, Lycke J. Cerebrospinal fluid biomarkers as a measure of disease activity and treatment efficacy in relapsing-remitting multiple sclerosis. (2016) J Neurochem. Öckinger J, Hagemann-Jensen M, Kullberg S, Engvall B, Eklund A, Grunewald J, Piehl F, Olsson T, Wahlström J. T-cell activation and HLA-regulated response to smoking in the deep airways of patients with multiple sclerosis. (2016) Clin Immunol. 169:114-20. 47 / 126

Rhead B, Bäärnhielm M, Gianfrancesco M, Mok A, Shao X, Quach H, Shen L, Schaefer C, Link J, Gyllenberg A, Hedström AK, Olsson T, Hillert J, Kockum I, Glymour MM, Alfredsson L, Barcellos LF. Mendelian randomization provides evidence for a causal effect of low vitamin D on multiple sclerosis risk. Neurol Genet. 2016 Sep 13;2(5). Deltagande i vetenskapliga konferenser (muntliga presentationer / postrar) Stawiarz L, Hagel E, Eriksson H, Hillert J. National, real-time monitoring of MS immunotherapy patterns with Visualization and Analysis Platform (VAP) implemented in Swedish MS Registry ECTRIMS 2016, London,UK Chaplin J, Lycke K, Egertz L, Helmersson E, Stawiarz L, Hillert J. Adaptation and Preliminary Testing of Six Neuro-QoL Item banks for use in the Swedish Neuro-registries/ Multiple Sclerosis registry (NEUROreg/MSreg) ECTRIMS 2016, London, UK Hillert J, Lycke K, Egertz L, Hagel E, Eriksson H, Stawiarz L. Real-time monitoring of Multiple Sclerosis care guidelines with clinical endpoints and computer-supported PROs: The Swedish MS registry. Svenska Kvalitetsregisterkonferensen, Göteborg 2016, Sverige Pierre de Flon, Lars Söderström, Katarina Laurell, Martin Gunnarsson, Anders Svenningsson. Changes of cerebrospinal fluid cytokine profile as a result of switching from first line MS-therapies to rituximab. ECTRIMS 2016, London, UK Andrius Kavaliunas, Ali Manouchehrinia, Leszek Stawiarz, Ryan Ramanujam, Jonas Agholme, Anna Karin Hedström, Omid Beiki, Anna Glaser, Jan Hillert; Importance of early treatment initiation in the clinical course of multiple sclerosis. Ectrims 2016, London, UK Andrius Kavaliunas, Ali Manouchehrinia, Virginija Danylaite Karrenbauer, Hanna Gyllensten, Anna Glaser, Kristina Alexanderson, Jan Hillert; Income among multiple sclerosis patients with different disease phenotypes; Ectrims 2016, London, UK Andrius Kavaliunas et al, Income and cognitive impairment among multiple sclerosis patients; Ectrims 2016, London, UK S Johansson, L Forsberg, J Hillert1, P Nilsson, C Dahle, A Svenningsson, J Lycke, A-M Landtblom, J Burman, F Walentin, C Martin, F Piehl, T Olsson. A Swedish Nationwide Pharmaco-Epidemiological and Genetic Study of the Long-Term Safety and Effectiveness of Natalizumab (IMSE 1). ECTRIMS 2016, London, UK Alping P, Svenningsson A, Salzer J, Burman J, Dahle C, Fink K, Hillert J, Lycke J, Landtblom AM, Martin C, Nilsson P, Walentin F, Olsson T, Frisell T, Piehl F. Rituximab in multiple sclerosis? Data from the Swedish MS registry. ECTRIMS 2016, London, UK (oral presentation) M. Biström, R. Gustafsson, E. Engdahl, I.L. Bomfim, J. Huang, D. Jons, O. Andersen, M. Hortlund, L. Alonso-Magdalena, T. Waterboer, I. Kockum, T. Olsson, A. Fogdell-Hahn, P. Sundström. Late Epstein- 48 / 126

Barr virus infection and a second virus are linked to Multiple Sclerosis risk. Poster at ECTRIMS 2016, London, UK Andrius Kavaliunas et al. Sick leave and disability pension in patients with multiple sclerosis. A longitudinal, observational study; 68th Annual Meeting of the American Academy of Neurology, 15-21 April, 2016, Vancouver, Canada. Leszek Stawiarz, Eva Hagel, Håkan Eriksson, Jan Hillert. Function Watch a real time, composite, graphic representation of MS patients' health status as a decision support tool in daily clinical practice; The International Forum on Quality and Safety in Healthcare Conference (Institute for Healthcare Improvement - IHI Meeting 2016), Swedish Exhibition & Congress Centre & Gothia Towers, 12-15/4, 2016, Gothenburg, Sweden. NEUROregs monter under Neurologivecka-2016 i Örebro; 17 20/5, 2016 de Flon P, Gunnarsson M, Laurell K, Soderstrom L, Birgander R, Lindqvist T, Krauss W, Dring A, Bergman J, Sundstrom P, Svenningsson A. Reduced inflammation in relapsing-remitting multiple sclerosis after therapy switch to rituximab. Neurology. 2016 2015 Svenningsson A, Salzer J, Vagberg M, Sundstrom P, Svenningsson A. Increasing prevalence of multiple sclerosis in Vasterbotten County of Sweden. Acta neurologica Scandinavica. 2015. Epub ahead of print, DOI [10.1111/ane.12408]. Wickstrom A, Sundstrom P, Wickstrom L, Dahle C, Vrethem M, Svenningsson A. Improved working ability in a contemporary MS population compared with a historic non-treated MS population in the same geographic area of Sweden. Mult Scler - ETC. 2015: DOI:10.1177/2055217315608203. Svenningsson A, Salzer J, Vagberg M, Sundstrom P, Svenningsson A. Increasing prevalence of multiple sclerosis in Vasterbotten County of Sweden. Acta Neurol Scand. 2015: doi 10.1111/ane.12408. Sandberg L, Bistrom M, Salzer J, Vagberg M, Svenningsson A, Sundstrom P. Vitamin D and axonal injury in multiple sclerosis. Mult Scler. 2015: Oct 13; DOI 0.1177/1352458515606986. Salzer J, Lycke J, Wickstrom R, Naver H, Piehl F, Svenningsson A. Rituximab in paediatric onset multiple sclerosis: a case series. J Neurol. 2015: 263:322 326DOI:10.1007/s00415-015-7979-x. Earnings and financial compensation from social security systems correlate strongly with disability for multiple sclerosis patients, 31st Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis ECTRIMS, 7-10 October, 2015, Barcelona, Spain 49 / 126

Gustafsson M, Gawel DR, Alfredsson L, Baranzini S, Björkander J, Blomgran R, Hellberg S, Eklund D, Ernerudh J, Kockum I, Konstantinell A, Lahesmaa R, Lentini A, Liljenström HR, Mattson L, Matussek A, Mellergård J, Mendez M, Olsson T, Pujana MA, Rasool O, Serra-Musach J, Stenmarker M, Tripathi S, Viitala M, Wang H, Zhang H, Nestor CE, Benson M. A validated gene regulatory network and GWAS identifies early regulators of T cell-associated diseases. Sci Transl Med. 2015 Nov 11;7(313):313ra178. Ramanujam R, Hedström AK, Manouchehrinia A, Alfredsson L, Olsson T, Bottai M, Hillert J. Effect of Smoking Cessation on Multiple Sclerosis Prognosis. JAMA Neurol. 2015 Oct;72(10):1117-23. Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. The Role of Environment and Lifestyle in Determining the Risk of Multiple Sclerosis. Curr Top Behav Neurosci. 2015; 26:87-104. Hillert J, Stawiarz L. The Swedish MS registry - clinical support tool and scientific resource Acta Neurol Scand 2015: 132 (Suppl. 199) Boström I, Landtblom AM. Does the changing sex ratio of multiple sclerosis give opportunities for intervention? Acta Neurol Scand 2015: 132 (Suppl. 199) Svenningsson A, Salzer J, Vagberg M, Sundstrom P, Svenningsson A. Increasing prevalence of multiple sclerosis in Vasterbotten County of Sweden. Acta Neurologica Scandinavica. 2015. Moutsianas L, Jostins L, Beecham AH, Dilthey AT, Xifara DK, Ban M, Shah TS, Patsopoulos NA, Alfredsson L, Anderson CA, Attfield KE, Baranzini SE, Barrett J, Binder TM, Booth D, Buck D, Celius EG, Cotsapas C, D'Alfonso S, Dendrou CA, Donnelly P, Dubois B, Fontaine B, Lar Fugger L, Goris A, Gourraud PA, Graetz C, Hemmer B, Hillert J; International IBD Genetics Consortium (IIBDGC), Kockum I, Leslie S, Lill CM, Martinelli-Boneschi F, Oksenberg JR, Olsson T, Oturai A, Saarela J, Søndergaard HB, Spurkland A, Taylor B, Winkelmann J, Zipp F, Haines JL, Pericak-Vance MA, Spencer CC, Stewart G, Hafler DA, Ivinson AJ, Harbo HF, Hauser SL, De Jager PL, Compston A, McCauley JL, Sawcer S, McVean G; International Multiple Sclerosis Genetics Consortium. Class II HLA interactions modulate genetic risk for multiple sclerosis. Nat Genet. 2015 Oct;47(10):1107-13. Stawiarz L, Hagel E, Eriksson H, Hillert J and Swedish Neuro Registry / MS Registry "Function Watch" - a real time, graphical composite representation of MS patients health status as a decision support tool in daily clinical practice" (conference paper P832) ECTRIMS Meeting 7-10 October 2014, Barcelona, Spain Hedström AK, Åkerstedt T, Olsson T, Alfredsson L. Shift work influences multiple sclerosis risk. Mult Scler. 2015 Aug: 21(9):1195-9 50 / 126

Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Smoking is a major preventable risk factor for multiple sclerosis. Mult Scler. 2016 Jul;22(8):1021-6. Hedström AK, Olsson T, Alfredsson L. Body mass index during adolescence, rather than childhood, is critical in determining MS risk. Mult Scler. 2016 Jun;22(7):878-83. doi: 10.1177/1352458515603798. Epub 2015 Sep 11. PMID:26362895 Westerlind H, Imrell K, Ramanujam R, Myhr KM, Celius EG, Harbo HF, Oturai AB, Hamsten A, Alfredsson L, Olsson T, Kockum I, Koski T, Hillert J. Identity-by-descent mapping in a Scandinavian multiple sclerosis cohort. Eur J Hum Genet. 2015 May: 23(5):688-92. Goris A, Pauwels I, Gustavsen MW, van Son B, Hilven K, Bos SD, Celius EG, Berg-Hansen P, Aarseth J, Myhr KM, D'Alfonso S, Barizzone N, Leone MA, Martinelli Boneschi F, Sorosina M, Liberatore G, Kockum I, Olsson T, Hillert J, Alfredsson L, Bedri SK, Hemmer B, Buck D, Berthele A, Knier B, Biberacher V, van Pesch V, Sindic C, Bang Oturai A, Søndergaard HB, Sellebjerg F, Jensen PE, Comabella M, Montalban X, Pérez-Boza J, Malhotra S, Lechner-Scott J, Broadley S, Slee M, Taylor B, Kermode AG, Gourraud PA; International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, Sawcer SJ, Andreassen BK, Dubois B, Harbo HF. Genetic variants are major determinants of CSF antibody levels in multiple sclerosis. Brain. 2015 Mar;138(Pt 3):632-43 Hedström AK, Lima Bomfim I, Hillert J, Olsson T, Alfredsson L. Obesity interacts with infectious mononucleosis in risk of multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2015 Mar;22(3):578-e38. Stawiarz L, Hagel E, Eriksson H, Hillert J och Svenska neuroregister - Multipel skleros Visualiseringsoch analysplattform (VAP) för Multipel skleros i Svenska neuroregister Kvalitetsregisterkonferensen 20 21 januari 2015, Jönköping, Sverige 51 / 126

52 / 126

Parkinsons sjukdom 53 / 126

Parkinson sjukdom Bakgrund Minst 20 000 svenskar lider av Parkinsons sjukdom (PS). 1 % av alla svenskar över 65 år har PS. PS är en handikappande sjukdom där det saknas botande eller bromsande medicin men där det finns en rad olika symtomlindrande terapier, varav flera så kallade avancerade behandlingar, i första hand L-dopa/carbidopa- och apomorfin, infusion med bärbara pumpar och djupelektrodsstimulering, vilka alla har gynnsamma effekter på livskvaliteten, men är kostsamma. Parkinsons sjukdom kostar samhället 2,6 miljarder kr årligen varav terapikostnaden för avancerade terapier står för över 150 miljoner kronor. Sedan 2013 ingår svenska Parkinsonregistret (ParkReg) i Svenska Neuroregister som ett delregister med representant i styrgruppen men ParkReg har en egen arbetsgrupp/styrgrupp och delegerad budget. Vid varje universitetssjukhus finns utsedda resurspersoner, som movement disorders-specialistläkare och specialistsjuksköterskor för Parkinsons sjukdom, som ansvarar för och medverkar i registerhanteringen. ParkRegs gränssnitt liknar det som etablerats för MS-registret med anpassning till vad som gäller de skattningsskalor, behandlingar etc. som är specifika för Parkinsons sjukdom (se Figur 31). Figur 31. Så här ser Parkinson-registret ut. Gränssnittet liknar svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. I ParkReg finns möjlighet att följa ett betydande antal sjukdomstillstånd inom gruppen movement disorders men det är Parkinsons sjukdom som är den primära måldiagnosen och som förväntas dominera (tabell 5). 54 / 126

Tabell 5. Fördelning i olika diagnoser under begreppet movement disorders i ParkReg i september 2017. Diagnos Kvinnor Män Totalt Parkinsons sjukdom 1322 2058 3380 Sekundär parkinsonism 35 27 62 Sekundär parkinsonism ospecificerad 12 28 40 Vaskulär parkinsonism 16 11 27 Multipel systematrofi 8 10 18 Progressiv supranukleär pares - PSP 3 12 15 Corticobasal degeneration - CBD 5 6 11 Essentiell tremor 1 7 8 Läkemedelsframkallad parkinsonism 5 3 8 Tremor - ospec 1 5 6 Lewykroppsdemens 1 2 3 Demens vid Parkinsons sjukdom 1 1 2 Alzheimers sjukdom ospec 0 1 1 Huntingtons sjukdom 0 1 1 Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP),Parkinsons sjukdom 1 0 1 Myasthenia Gravis,Parkinsons sjukdom 0 1 1 Parkinsons sjukdom,lindrig depressiv episod 1 0 1 Parkinsons sjukdom,tics UNS 1 0 1 Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med komplexa partiella anfall,epilepsi ospecificerad,essentiell tremor 0 1 1 Sjukdom i autonoma nervsystemet - ospec 0 1 1 Riket 2017-09-10 1413 2175 3588 Riket 2016-09-24 926 1470 2396 Diff2017.2016 487 705 1192 Datauttag från NEUROreg/PARKreg: 2017-09-10 Syfte Parkinsonregistrets övergripande syfte är o att samla utvald information om i Sverige boende personer med PS o att utvärdera behandlingseffekt och uppnådd livskvalitet av insatt terapi o att bidra till att PS-vården i Sverige har en jämn fördelning med hög kvalitet o att tillförsäkra att gängse behandlingsindikationer/kriterier efterlevs o att sammanställda data ska kunna analyseras förkvalitetskontroll o verksamhetsuppföljning som led i utvecklings- och förbättringsarbete Parkinsonregistret avses också mera specifikt medverka till forskning och utveckling genom o att möjliggöra samarbete med planerade och framtida nationella som internationella forskningsprojekt såväl prekliniskt som kliniskt o att skapa en bas för epidemiologisk för epidemiologiska studier på nationell nivå Parametrar och skalor De uppgifter som registreras är o personnummer o vårdkontakter o medicinska data (diagnos, sjukdomsbild, behandlings-åtgärder) och resultat o Patientupplevd kvalitet och hälsorelateradlivskvalitet 55 / 126

Dessa uppgifter får endast användas för att utveckla och säkra vårdens kvalitet framställa statistik samt för forskning inom hälso- och sjukvården De parametrar/rubriker och skalor som används är o demografi o diagnostiska kriterier o sjukdomsstadium o behandling o avancerad behandling o imaging o funktionsskattning (Hoehn&Yahr, CISI-PD) o hälsorelaterad livskvalitet (PDQ-8, EQ-5D) o arbetsförmåga o biverkningar Val av mått Processmått Antalet patienter per 100 000 invånare som utifrån sjukdomshistoria och klinik uppfyller antagna diagnostiska kriterier (NINDs) och andelen av dessa som sedan följs med återkommande registrerade kliniska besök med funktions- och livskvalitetsskattning (Hoehn&Yahr, CISI-PD, PDQ-8, EQ-5D), registrering av läkemedel och annan behandling. Resultatmått Andelen patienter med korrekt behandling i relation till funktionsnivå och sjukdomsstadium, utveckling av funktionsskattning efter insatt behandling, andelen patienter med avancerad terapi (DBS, Apomorfin- och Duodopainfusion) per centrum/region. Registrering av biverkningar till given medicinsk behandling. Datamängd och täckning I den övergripande planeringen har vi antagit målsättningen att inkludera 95 100% av de patienter som erhåller avancerad behandling, det vill säga deep brain stimulation (DBS, elektroder som ger svaga elektriska impulser i särskilt centrum i hjärnan) och pumpar som kontinuerligt tillför små doser apomorfin eller dopamin i tarmen. 2017-09 -15 var 3 321 patienter inkluderade, det vill säga en ökning med nästan 40% under det gångna året. Under första halvåret 2017 inkluderades lika många patienter som under hela 2016 vilket vittnar om en fortsatt stark inkluderingstakt och förbättrad täckningsgrad (figur 32). Registret räknar in alla sju universitetssjukhus/regionsjukhus inklusive Örebro. De flesta Läns- och länsdelssjukhus är med och även privatmottagningar som Neurocenter 56 / 126

Sophiahemmet och West Medic (se Tabell 6). Det finns fortfarande några få vita fläckar men förberedelser görs för att registrering skall starta även där (figur 33). Antalet patienter med avancerad behandling som redovisas i Tabell 8 visar att så gott som samtliga patienter med pågående avancerad behandling redan är inkluderade, vilket innebär att önskad täckningsgrad är uppnådd. Figur 32. Antal registrerade patienter senaste 24 månaderna för riket. Figur 33. Sverigekarta över antal registrerade per 100 000 invånare. 57 / 126

Tabell 6. Deltagande enheter och det antal patienter av respektive kön som registrerats fram till september 2017. Klinik Antal patienter Aktiva patienter Kvinnor Män Lund 542 499 199 343 Solna 379 307 156 223 Örebro 342 332 141 201 Linköping 216 191 82 134 Ryhov 196 186 93 103 Umeå 162 132 56 106 Kristianstad 158 149 63 95 Huddinge 155 136 59 96 Sahlgrenska 155 143 61 94 Uppsala 151 132 50 101 Eksjö 137 111 53 84 Nyköping 136 133 59 77 Malmö 121 107 53 68 Helsingborg 117 111 29 88 Örnsköldsvik 85 79 33 52 Västerås 72 69 31 41 Ängelholm 72 71 27 45 Ystad 60 50 25 35 Trelleborg 53 48 22 31 Hässleholm 44 44 16 28 Eskilstuna 28 28 13 15 Kalmar 27 25 11 16 Frölunda 25 25 11 14 Danderyd 24 24 11 13 West medic vid Neuro Center S 24 22 9 15 Neurology Clinic, Sophiahemet 22 21 16 6 Oskarshamn 19 19 10 9 Aleris specialistvård Axesshuset 18 18 6 12 Landskrona 15 15 8 7 Bollnäs 13 12 3 10 Falun 7 7 1 6 Växjö 6 6 4 2 Kungsbacka 2 1 1 1 Västervik 2 2 0 2 Gävle 1 1 1 0 Stortorgets Neurologmottagning 1 1 0 1 Värnamo 1 1 0 1 Riket 2017-09-10 3588 3258 1413 2175 Datauttag från NEUROreg/PARKreg: 2017-09-10 58 / 126

Tabell 7. Registrerade och pågående behandlingar. Till avancerade behandlingar, ParkRegs primära täckningsmått räknas högfrekvent hjärnstimulering, duodopa- och apomorfininfusion som sammanlagt 423 patienter erhållit/erhåller i dagsläget. Läkemedel Behanling Behandling Totalt Pågående Pågående Pågående kvinnor män behandlade behandling behandling behandling Madopark 523 735 1258 436 603 1039 Sifrol 341 539 880 245 421 666 Madopark Quick mite 273 338 611 228 290 518 Azilect 222 357 579 185 303 488 Sinemet 243 274 517 201 225 426 Stalevo 163 320 483 130 269 399 Requip 120 234 354 91 181 272 Behandling av depression 146 172 318 135 149 284 Madopark Depot 138 174 312 110 148 258 Behandling av sömnstörningar 137 169 306 129 150 279 Sinemet Depot mite 96 116 212 80 101 181 Madopark Quick 55 144 199 40 106 146 Högfrekvent hjärnstimulering 60 133 193 54 126 180 Pramipexole 70 120 190 52 83 135 Comtess 67 113 180 35 63 98 Sinemet Depot 66 114 180 59 93 152 Amantadin 68 89 157 58 73 131 Levocar 54 101 155 47 82 129 Duodopa 53 96 149 43 82 125 Neupro 51 71 122 38 48 86 Behandling av oro/ångest 48 57 105 42 51 93 Behandling av demens 25 75 100 23 66 89 Behandling av ortostatisk hypotension 35 62 97 31 50 81 Behandling av psykos 34 51 85 31 48 79 Levodopa/Benserazid 23 46 69 23 41 64 Apomorfin infusionsvätska 27 38 65 17 23 40 APO-go Pen 13 36 49 9 24 33 Selegilin 16 31 47 13 17 30 Levodopa/Carbidopa 16 26 42 11 18 29 Eldepryl 13 24 37 7 14 21 Cabaser 17 17 34 0 1 1 Trihexyfenidyl/Pargitan mite 5 15 20 5 13 18 Tasmar 6 5 11 3 3 6 Trihexyfenidyl/Pargitan 5 5 10 4 4 8 Pravidel 3 5 8 0 1 1 Biperiden/Akineton 2 5 7 1 5 6 Sertralin 2 2 4 2 2 4 Cipralex 2 0 2 2 0 2 Behandling av förlorad impulskontroll 0 1 1 0 1 1 Botox 0 1 1 0 1 1 Cipramil 0 1 1 0 1 1 IVIG 1 0 1 1 0 1 Karbamazepin 0 1 1 0 0 0 Klomipramin 1 0 1 1 0 1 Klonazepam 1 0 1 1 0 1 Levetiracetam 0 1 1 0 1 1 Litium 1 0 1 1 0 1 Prednisolon 0 1 1 0 1 1 Pyridostigmin 0 1 1 0 0 0 Riket 2017-09-10 3242 4916 8158 2624 3982 6606 Riket 2016-09-24 2964 4770 7734 2417 3931 6348 Diff2017.2016 278 146 424 207 51 258 Datauttag från NEUROreg/PARKreg: 2017-09-10 59 / 126

Analyser Parkinsonregistret är ett register med fördjupad registrering endast för så kallad idiopatisk Parkinsons sjukdom men möjlighet finns att registrera ett flertal sjukdomstillstånd inom området movement disorders rörelsesjukdomar, främst parkinsonism av olika etiologier. Avsikten är att ha kontroll över de patienter som inte från början presenterar en klassisk sjukdomsbild som antingen kan inkluderas eller exkluderas under kliniska förloppet. Tabell 8 visar hur patienterna fördelas mellan dessa diagnoser. Tabell 9. Fördelning i olika diagnoser under begreppet movement disorders i ParkReg i september 2017. Diagnos Kvinnor Män Totalt Parkinsons sjukdom 1322 2058 3380 Sekundär parkinsonism 35 27 62 Sekundär parkinsonism ospecificerad 12 28 40 Vaskulär parkinsonism 16 11 27 Multipel systematrofi 8 10 18 Progressiv supranukleär pares - PSP 3 12 15 Corticobasal degeneration - CBD 5 6 11 Essentiell tremor 1 7 8 Läkemedelsframkallad parkinsonism 5 3 8 Tremor - ospec 1 5 6 Lewykroppsdemens 1 2 3 Demens vid Parkinsons sjukdom 1 1 2 Alzheimers sjukdom ospec 0 1 1 Huntingtons sjukdom 0 1 1 Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP),Parkinsons sjukdom 1 0 1 Myasthenia Gravis,Parkinsons sjukdom 0 1 1 Parkinsons sjukdom,lindrig depressiv episod 1 0 1 Parkinsons sjukdom,tics UNS 1 0 1 Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med komplexa partiella anfall,epilepsi ospecificerad,essentiell tremor 0 1 1 Sjukdom i autonoma nervsystemet - ospec 0 1 1 Riket 2017-09-10 1413 2175 3588 Riket 2016-09-24 926 1470 2396 Diff2017.2016 487 705 1192 Datauttag från NEUROreg/Parkreg: 2017-09-10 Inkluderade 3321 patienter har tillsammans 6501 pågående behandlingar för Parkinsons sjukdom (se Tabell 6). Detta avspeglar komplexiteten i behandlingsdata för denna grupp patienter. ParkReg har funnit viss användning i 29 enheter runt om i Sverige, men aktiviteten är i första hand koncentrerad till universitetsklinikerna och även där tämligen ojämnt fördelad. Figur 34 visar antalet registrerade patienter per 100 000 invånare, figur 35 visar fördelningen kvinnor och män. 60 / 126

Inklusionsarbetet i ParkReg är ännu så länge ojämnt fördelat och i första hand arbetar universitetsklinikerna med registret. Figur 34. Antalet registrerade aktiva Parkinsonpatienter i dagsläget (per 100.000 inv 2016) Personer 0-100 år. Figur 35. Antalet registrerade aktiva Parkinsonpatienter i dagsläget (per 100.000 inv 2016) Personer 0-100 år, kvinnor och män. VAP, Neuroregistrets Visualiserings- och Analysplattform, har under verksamhetsåret lanserats i ParkReg och Figurerna 34, 35 och 36 kommer alla därifrån. ParkRegs VAP kommer att utvecklas vidare för att bli ett kliniskt värdefullt instrument i förbättringsarbetet för den enskilda behandlande läkaren /teamet och att ge möjlighet för verksamhetsansvariga att analysera och anpassa sin verksamhet till resultatet. Nationella riktlinjer för vård vid Parkinsons sjukdom är nu antagna 2016-12- 01 till stöd för styrning och ledning. En viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god vård, dessa är ett flertal indikatorer definierade och ParkRegs VAP kan användas för att i realtid kunna följa efterlevnaden av riktlinjerna och uppfyllelsen av definierade kvalitetsmått för parkinsonvården. 61 / 126

Figur 36. Vy från VAP diagram i Parkreg Figur 37 visar data ur ParkRegs nystartade VAP-funktion hur den genomsnittliga tiden mellan debut och diagnos utvecklats bland de registrerade patienterna i ParkReg under de gångna 10 åren. Detta är samtidigt ett viktigt kvalitetssäkringsverktyg. Utvecklingen visar på relativt stabilt delay mellan debut av symtom och diagnos med start av inledande behandling. En strävan är förstås att erbjuda diagnos och därmed behandling på ett tidigt stadium. Över lag ligger latensen på en acceptabel nivå, om än med viss spridning, men tendensen mot en ökande latens är oroväckande. Figur 37. Tidsavståndet mellan symtomdebut och diagnos visar en viss ökning under de senaste åren vilket är olyckligt om man tror på värdet av sjukvårdsinsatser för denna patientgrupp. Registret för Parkinsons sjukdom innehåller fem skattningsskalor som kan användas för att utvärdera resultatet av den givna vården, fyra specifika för sjukdomsgruppen (Hoehn & Yahr, on-off-score, CISI-PD, PDQ8) och en hälsorelaterad livskvalitetsskala (EQ5D). Figur 38 visar hur resultaten på dessa skalor fördelas mellan patienter i landets olika län. Även om täckningsgraden ännu så länge är begränsad visar detta på intressanta skillnader, och dessutom på vilka data som framöver bör komma att användas för att illustrera skillnader i vårdresultat. Denna analys tar dock inte hänsyn till skillnader i case-mix eller eventuella skillnader i populationen. 62 / 126

Figur 38. Patientresultat för de fem skattningsskalorna i ParkReg som kan användas för att spegla vårdresultat. 63 / 126

Framtidsplaner Målsättningen för de kommande åren är att kontinuerligt förbättra täckningsgrad och datakvaliteten i registret. Många kliniska enheter som erbjuder vård för patienter med Parkinsons sjukdom använder ännu inte ParkReg, och på de kliniker som rapporterar patienter använder inte alla läkare ParkReg som verktyg i vården. Konkreta projekt som väntar under närmaste året är Insatser ska göras för att stimulera till ökat arbete med ParkReg på vårdenheter som ännu inte etablerat ParkReg som ett viktigt arbetsredskap. Lokala utbildningsinsatser har varit framgångsrika och en bra modell för uppstart av fortsatta registerarbetet där närmast Värmland, Kronoberg och Gotland står på tur. Vi strävar efter att upprätta en patientportal för ParkReg där patienterna ska kunna rapportera enkätbaserad information om sin hälsa och funktion via Patientens Egen Registrering (PER). Den information som patienten ska kunna mata in själv omfattar Minimal Data Set, Non-motor Symptom Questionaire (NMSQ), liksom hälsorelaterad livskvalitet. ParkReg ska därvid tjäna som en kommunikationslänk mellan patient och behandlande läkare/sköterska. På så sätt blir det attraktivt för patienter att tillhandahålla uppdaterad information till registret och det blir praktiskt värdefullt att använda registret för sjukvården. Läkare skall kunna använda registret för att meddela patienten förslag till behandlingsåtgärder. Genom detta räknar vi med ett ökat intresse för ParkReg med en förbättrad täckningsgrad och ökad praktisk användning av registret. I PER kommer det även att bli möjligt för patienten att göra en bedömning av sjukvården och dess insatser. Vi avser att automatisera inhämtningen av patientens aktuella läkemedel via läkemedelsförteckningen. Patienten kan sedan komplettera med information om och när han/hon tar respektive läkemedel. Vi avser att göra det möjligt att importera objektiv och kvantitativ information om patientens tillstånd från en bärbar rörelseanalysutrustning till registret och på så vis få säkrare information om patientens Parkinsontillstånd över tid. Uppgifterna om vilka icke-motoriska symtom patienten har kommer att byggas ut i och med att Non-Motor Symptom Questionaire, NMSQ, används. Denna kompletteras med frågor kring impulskontrollstörningar och fatigue. De nyutvecklade diagnoskriterierna för Parkinsons sjukdom från Movememt Disorder Society kommer att ersätta de befintliga NINDS kriterierna. 64 / 126

Fler utmaningar Arbete med ParkReg är frivilligt, liksom för alla delregister inom Svenska neuroregister. Den huvudsakliga motiverande faktorn är att användarna, dvs i första hand de läkare och sjuksköterskor som träffar parkinsonpatienter, måste se ParkRegs gränssnitt som ett värdefullt verktyg i det dagliga vårdarbetet. Detta förutsätter att registrets struktur och innehåll gradvis utvecklas i samverkan med användarna. Vi misstänker att ParkReg för tillfället varit lite väl ambitiöst i implementeringen av skalor och att en anpassning av innehållet skulle kunna stimulera ökat registerdeltagande. Direktöverföring av data från journalsystem till kvalitetsregistrets databas är under utveckling vid ett par enheter. Täckningsgrad Vi siktar på att öka täckningsgraden ytterligare enligt följande tidsschema: o Avancerad behandling (patienter med DBS och pumpar) avses 85 % inkluderas inom 1 år, vilket vi bedömer nu är uppnått 2017! o Övrig region- och länssjukhusvård 85 % inom 1,5 2 år det vill säga under 2017 2018 o Länsdels- och privatvård 75 % inom 3 år det vill säga under 2020. Publikationer Timpka J, Svensson J, Nilsson MH, Pålhagen S, Hagell P, Odin P. Workforce unavailability in Parkinson's disease. Acta Neurol Scand. 2017 Mar;135(3):332-338. Evolution of Orofacial Symptoms and Disease Progression in Idiopathic Parkinson s Disease: Longitudinal Data from the Jönköping Parkinson Registry. Fereshtehnejad, Seyed-Mohammad ; Skogar, Örjan ; Lökk, Johan Parkinson's Disease, 2017, Vol.2017, pp.1-8 Patient registries for Parkinson s disease a Review. Jonathan Timpka 1, Sven Pålhagen 1,2, Per Odin 1,3 1: Department of Clinical Sciences, Neurology; Lund University, Lund, Sweden 2: Department of Neurology, Karolinska University Hospital, Huddinge, Sweden 3: Department of Neurology, Central Hospital, Bremerhaven, Germany (submitted) 65 / 126

66 / 126

Narkolepsi 67 / 126

Narkolepsi Bakgrund och syfte Bakgrund Narkolepsi är en kronisk neurologisk sjukdom, med en prevalens i Sverige på uppskattningsvis 2 3 000 personer, som oftast debuterar i tonåren. Sjukdomen karakteriseras av ökad dagsömnighet, ofrivilliga sömnattacker, kataplexi (övergående muskelsvaghet), störd nattsömn, hypnagoga eller hypnopompa hallucinationer och sömnparalys. Behandlingen består vanligen av en kombination av vakenhetsökande läkemedel (modafinil, metylfenidat) och läkemedel mot kataplexi (tricykliska eller SSRI antidepressiva, eller Xyrem (natriumoxybat) och sedan kort tid även ett helt nytt läkemedel pitolisant (Wakix). Pitolisant är ett kraftfullt histamin H3- receptorantagonist/inverterad agonist som hos patienter med narkolepsi med eller utan kataplexi förbättrar vakenhetsnivån samt alerthet dagtid. Effekten är utvärderad med objektiva mätningar av förmågan att hålla sig vaken och uppmärksamhet i stora forskningsstudier. Efter Pandemrix-vaccinationskampanjen mot svininfluensa hösten 2009 drabbades cirka 500 personer, företrädesvis barn, tonåringar och unga vuxna, av narkolepsi, ett flertal med ovanligt kraftig symptompresentation. Behovet av ett kvalitetsregister för narkolepsi belystes av såväl Socialstyrelsen som SKL, Läkemedelsverket och patientföreningen och Svenska narkolepsiregistret (NARKreg) lanserades februari 2012. Vården av narkolepsipatienter i landet har tyvärr varit splittrad och fördelad på neurologiska kliniker, sömncentra, barnkliniker men även förmedlad via medicin- och allmänmottagningar i de olika länen. Det var därför viktigt att samordna insatser och rutiner genom ett samlat grepp med narkolepsiregistret som nav. Det behövs även ett utökat interprofessionellt samarbete mellan vuxen- och barnneurologer kring registret för att höja kvalitén på behandling och uppföljning. Ett nytt läkemedel introducerades för drygt fem år sedan, natriumoxybat (Xyrem), med god effekt vid kataplexi och störd nattsömn hos patienter där övrig behandling med centralstimulantia och antidepressiva inte givit optimal effekt. På grund av dess biverkningsprofil och behov av övervakning - det är GHB, narkotika som förekommer på svarta marknaden - var det lämpligt att använda registret här. Användning av Xyrem hos barn och ungdomar får endast ske om monitoreringen av behandlingen sker i Narkolepsiregistret (Sveriges Kommuner och Landsting NLT-gruppens rekommendation till landstingen gällandelandstingsstöd för behandling med natriumoxibat (Xyrem ) 2011-12-20). Syfte Narkolepsiregistret introducerades våren 2012 och är ett delregister inom Svenska Neuroregister som utvecklas fortlöpande för att uppnå en allt bättre användarvänlighet i registergränssnittet. IT-utveckling är här avgörande, och ett flertal projekt kring optimering har genomförts. En fundamental aspekt i Svenska neuroregisters arbete är att inkludera parametrar som är validerade och reliabla. Det vore en stor fördel om i 68 / 126

registret använda mått är välbekanta i vården och om användarna har en klinisk erfarenhet av att arbeta med dem. Eftersom användarnytta är grundläggande för registrering blir ett förbättrat IT-stöd med reformerat gränssnitt som objektiviserar betydelsefull patientinformation och adekvata variabler avgörande för att öka användandet av narkolepsiregistret. Registret ska vara ett enkelt och effektivt komplement till den medicinska journalen, genom sitt smarta format i Composplattformen, d v s vara ett beslutsstöd. Alla typer av förbättringsarbeten inom vården ska underlättas genom registret. Vårdutveckling genom PROMS (patientrapporterade resultat) är en särskilt angelägen del. Kunskapsspridning Att utveckla ett kvalitetsregister som underlättar övergång till avancerad behandling* för alla narkolepsipatienter i landet. Avancerad behandling var inte särskilt välkänd före dess att vaccination med Pandemrix (start 2010) medförde ett stort antal fall hos unga i landet, totalt flera hundra. Detta blev en brytpunkt eftersom kunskap om avancerad behandling blev efterfrågad. Monitorering, biverkningskontroll Viktiga syften är att monitorera sjukdomen för att få ett grundläggande information om livskvalitet och arbetsförmåga, att registrera alla patienter med avancerad behandling för att bevaka uppkomst av biverkningar. Vi arbetar med nya läkemedel, ofta på barn och ungdomar, och dessutom ibland utanför den registrerade indikationen. Narkolepsi är en kronisk sjukdom där noggrann information om funktionspåverkan och livskvalitet i vårt land egentligen saknats. Vaccinationsepidemin satte fokus på diagnosen, vilket ledde till observationer att många vuxna personer med denna sjukdom förefaller ha en sänkt livskvalitet av diagnosen och bekymmer med biverkningar av läkemedlen. Vi vill alltså bevaka långsiktiga risker för hypertoni hos barn och unga som medicinerar med centralstimulerande. Vidare att kartlägga biverkningar av natriumoxibat (Xyrem), samt det nya läkemedlet pitolisant (Wakix) där vi ännu har begränsad erfarenhet. Flera preparat inom avancerad narkolepsibehandling förskrivs således off-label till barn och ungdomar utanför registrerad indikation. På samma sätt förskrivs ADHD-preparat off- label till vuxna med narkolepsi. Inte sällan behöver centralstimulerande läkemedel kombineras med antidepressiva, och även Xyrem resulterar i polyfarmaci där den kliniska erfarenheten är begränsad. Långsiktig uppföljning av dessa kombinationer möjliggörs av registret. Dessutom får kvalitetsregistret en stor betydelse genom möjlighet till statistisk bearbetning med översikt av biverkningar. Slutligen är bevakning av viktökning på grund av sjukdomen en viktig hälsoparameter. Läkemedelsverket har aktivt engagerat sig för att registret ska upprättas och användas, pga ovanstående orsaker. * Avancerad behandling= Utveckling av behandling från modafinil + tricykliskt antidepressivum till att omfatta SSRI, natriumoxibat, hypnotika till natten, metylfenidat och kortverkande ritalin. 69 / 126

Öka generell vårdkvalitet för alla med narkolepsi. Fokus på övergång barnmedicin till vuxenneurologi Kunskap om avancerad behandling som sprids efter den vaccinationsutlösta narkolepsiökningen ska komma alla patienter med narkolepsi till del. Idag känner läkare inom vuxenneurologi ofta inte till avancerad behandling som startats av barnneurologen. På barnkliniken finns ofta en bättre psykosocial stödfunktion än i vuxenvården. Allt detta bör inkluderas i målet att skapa en förbättrad övergång från barnmedicin till vuxenneurologi med överlämning som inkluderar registret. Öka interprofessionellt omhändertagande Det går att utveckla ett vårdsystem med koppling till narkolepsiregistret (och med MSvården och dess arbete inom Svenska MS-registret som förebild) använder sjuksköterskor i vården, med uppgifter som är registernära, i synnerhet avläsning av Patientens Egen Registrering (PER) samt avstämning av den vårdnivå som är lämplig. Parametrar och skalor o o o o o o o o o o o o Epworth Sleepiness Scale (ESS) Stanford kataplexiskala Global Clinical Impact (CGI-skalor) avseende dagsömnighet kataplexi hypnagoga hallucinationer sömnparalys och mardrömmar/orolig sömn psykiska symptom BMI Psykologiska symptom (Skala från Göteborg) underutveckling RAND-36 EQ5D Blodtryck, puls, EKG Utvalda labprover (biverkningsmonitorering) PER under utveckling NARQoL-21, underutveckling Arbetsförmåga, under utveckling 70 / 126

Figur 39. Så här ser Narkolepsiregistret ut. Gränssnittet liknar MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Datamängd och täckning Registerarbetet har präglats av intensivt arbete innefattande inkludering av nya patienter, i synnerhet Xyrembehandlade, utveckling av registret, kunskapsspridning om registret, support åt brukare, möten inom registergruppen samt etablering av samarbete med patientföreträdare. Ett utvecklingsprojekt inom Svenska narkolepsiregistret (2015-16) för IT-innovationer i registret samt ökad brukarkontakt har fått särskilt finansiellt stöd och har avslutats. Inklusion av nya patienter Sedan senaste årsrapporten september, 2016 har 81 nya patienter registrerats och totalt finns nu 540 patienter i narkolepsiregistret, varav 480 med samtycke. Allt fler läkare och sjuksköterskor i landet har börjat registrera i Narkolepsiregistret. Fokus på Patienter med Xyrem (natriumoxibat) Denna behandling står i fokus på grund av lovande resultat men potentiellt allvarliga biverkningar samt illegal användning som narkotika. Socialstyrelsen har pekat ut att registrering i Svenska Narkolepsiregistret är obligatoriskt för läkare som använder Xyrem. Ett prioriterat mål är således att inkludera alla de patienter som tar Xyrem. Antalet patienter med pågående Xyrem-behandling i landet uppskattas till 150. Av dessa är 121 patienter registrerade i narkolepsiregistret (103 patienter år 2016) vilket ger en 87 % täckning. 71 / 126

Aktuell täckningsgrad 540/3000 patienter =18%. I enighet med aktuella diskussioner skönjes tendens till en mer konservativ inställning till prevalensen av narkolepsi, nu mer baserat på orexin- halter i likvor. Narkolepsi utan kataplexi kan i framtiden ingå under diagnosen hypersomni, i enlighet med diskussioner inför nya amerikanska diagnoskriterier. Om man tillämpar en mer konservativ skattning av svensk prevalens 2000 patienter, så når vi täckningsgrad 27%. Dessa beräkningar baserar sig på antalet personer i registret. Om vi endast tar hänsyn till de som i dagsläget lämnat samtycke så får vi 480/3000=16%, respektive 480/2000=24%. Tidigare diskussioner har omfattat möjligheten av underdiagnostik av narkolepsi, men nu ser vi snarare tendens till striktare kriterier. Framtiden får utvisa. I en dataanalys från SCB som vi beställt framgick att totalt 858 personer i landet led av sjukdomen. En riksprevalens baserad på dessa data sjunker till 8.6/100 000. Plan för ökad täckningsgrad Registret för narkolepsi är ett relativt nytt register och utveckling pågår genom Svenska neuroregister. Regional och nationell registersupport ges i form av en turné över landet med information om registret. Det finns en uppenbar efterfrågan från patienter att bli registrerade och monitorerade via narkolepsiregistret. Registerpersoner från Halmstad, Göteborg, Uppsala och Motala har arbetat för att underlätta registrering av patienter. Kunskapsspridning om registret planeras vid kommande nationella möten inom neurologiprofessionen samt för patientföreningarna Narkolepsiföreningen och Neuroförbundet. Kvalitet och validitet Narkolepsiregistret kontrollerar datakvaliteten regelbundet. Det finns en inbyggd modul som automatiskt övervakar och påminner registreraren genom flaggor på missing data således om överenskomna viktigaste kvalitetsdata som bör registreras vid registrering och nybesök. Exempelvis datum för diagnos, basutredning och aktuell behandling. Diagnoskriterierna för narkolepsi med kataplexi har uppdaterats av American Academy of Sleep Medicine och det finns en pågående diskussion om att narkolepsi utan kataplexi kan komma att inkluderas i sjukdomsgruppen hypersomni, se ovan. I dagsläget finns det dock enbart patienter med diagnostiserat narkolepsi i registret. Detta kommer att behöva differentieras i framtiden efter nya diagnoskriterier beslutats. Andelen patienter <18 år är något osäker då en del ungdomar vårdas av narkolepsiexpert vid vuxenneurolog klinik. Därmed är det viktigt att man söker i registret inte enbart utifrån ålder utan även utifrån födelsedata. Datakvalitet Tämligen många av de Xyrembehandlade har ESS-skattningar och kataplexiskattningar, före och efter behandlingsstart. Det verkar således finnas förutsättningar 72 / 126

för utvärdering av Xyrem jämfört med konventionella behandlingar (ex modafinil + antidepressiva). Figur 40. Narkolepsiregistrets dash-board visar det aktuella antalet patienter och besök. Effektmått Vad gäller alla narkolepsibehandlingar så är de kliniska utvärderingsinstrumenten (ESS; kataplexiskala, symptomskala, global hälsa) av stor vikt, även EQ5D. Det finns nu tämligen goda möjligheter att för ett större antal patienter värdera effekt av både Xyrem och övriga läkamedel med den datatäthet som hittills uppnåtts. Viktiga effektmått är även arbetsförmåga, BMI och psykiska symptom. Missnöje med ESS (dagsömnighet) och kataplexi (Stanfords skala) från brukarnas sida leder till fortsatt utvecklingsarbete. Effektmått ledsagas av sidoeffekter med fokus på blodtryck, puls, EKG, psykiska biverkningar, en värdefull monitorering mot bakgrund av livslång behandling av kronisk sjukdom med debut i unga åldrar. Registersupport, brukarstöd samt kunskapsspridning Regional och nationell registersupport har givits i Motala, Stockholm, Linköping, Malmö, Lund, Kalmar och Karlstad, för tillfället mest till läkare men i någon mån även för patienter i Patientens Egen Registrering (PER), både för introduktion med lösenord, samt fortsatt support. Det finns en uppenbar efterfrågan från patienter att bli registrerade och monitorerade via narkolepsiregistret. Koordinatorer i registret samt neurologsjuksköterskor och kvalitetsutvecklare spelar stor roll i registerarbetet på många kliniker. Andra saknar denna typ av assisterande hjälp och registrering sköts av behandlande läkare. Underlättande samarbeten för att befordra god registrering bör etableras generellt på kliniker där patienter med narkolepsi behandlas och där behov finns. Anne-Marie Landtblom har kommunikation med professor Markku Partinen, Helsingfors, samt prof Yves Dauvilliers, Montpellier som har intresse av att eventuellt nyttja Svenska Narkolepsiregistret. Det har tidigare funnits frågor från fackpersoner i Danmark, men där har man senare utvecklat ett eget register. I november 2015 presenterades data om Pandemrix-vaccinerade narkolepsifall i Östergötland på internationell konferens om neuroepidemiologi (Inger Boström, ICNE 2015, Australien). Svenska Neuroregistret presenterades samtidigt (föreläsning AM Landtblom). 73 / 126

Attila Szakacs har föreläst på följande möten: Neuropediatriska utbildningsdagarna, januari 2017, Stockholm Nordiska narkolepsisymposiet, februari 2017, Köpenhamn Svenska Sömnsällskapets konferens, april 2017, Jönköping Pediatrikens dag maj 2017 Göteborg Brukarsynpunkter Brukare (patienter och föräldrar) har återkopplat med förslag på potentiella förbättringar: o brukare önskar återrapportering åtminstone årligen kring antal patienter i o o o registret, antal som behandlas med Xyrem (antal barn), åldersprofil på dem som behandlas med Xyrem, doser som används av Xyrem, doser (mg/kg) som används avmetylfenidat förbättring av kataplexi-skattningen önskas, följande exempel har föreslagits: antal lindriga kataplexier/vecka (= kräver inte stöd för att inte ramla) respektive antal kraftiga kataplexier/vecka (=ramlar ihop eller kräver stöd för att inte ramla ihop) förbättring av ESS-skalan, som kan tolkas på olika sätt, i synnerhet bilfrågan återkoppling från PER-registrering För år 2017 sändes aggregerade data I form av årsrapporten till patientföreträdare. Kliniska applikationer Registrering vid återbesöken har skett fortlöpande med tonvikt på skattning av dagsömnighet och kataplexi samt registrering och uppdatering av aktuell behandling. Patienterna visar intresse för möjligheten att monitorera sin behandling och yngre patienter har lätt att tillägna sig Patientens Egen Registrering (PER). Eftersom behandling med ADHD-mediciner för vuxna med narkolepsi saknar indikation, och inte alla förskrivare har dispens från Läkemedelsverket, så är det särskilt viktigt att monitorera effekter och biverkningar, särskilt kardiovaskulära (ex blodtryck). På samma sätt saknar barn indikation för sedvanliga narkolepsimedel som modafinil och antidepressiva mot kataplexi. Denna komplicerade förskrivningsbild gör registrering för förenklad monitorering särskilt viktig. Samarbete med patientföreträdare I Uppsala har hållits två möten på Akademiska sjukhuset, under ledning av Anne- Marie Landtblom och Lillemor Jansson från Svenska narkolepsiregistret samt med föreläsning av patientföreträdare Lillemor Delking, senast i augusti. Detta blev mycket uppskattat och uppföljning planeras. Uppföljande kontakter med patientföreträdare och patienter har skett i Halland och Västra Götaland, delvis inom ramen för narkolepsiprojekt om Xyrem (dr Per Björk, Attila Szakacs). Förslag från NARK REG till patientföreträdare Thomas Gedda i Narkolepsiföreningen att medverka i produktionen av ett informationsmaterial Zzzzznork, från norska kompetenscentret for Tourettes, ADHD och narkolepsi. Planen har varit att översätta och redigera boken för svenska förhållanden. 74 / 126

Andra samarbeten Diskussion med sponsor inom läkemedelsindustrin att medverka i produktion av en patientinformationsbroschyr om diet vid narkolepsi. Diskussion med sponsor att ekonomiskt stötta ett projekt för utvärdering av livskvalitet hos personer med narkolepsi. Forskningsprojekt gemensamt med institution för nationalekonomi i Göteborg, professor Kristian Bolin, om användningen av läkemedel vid narkolepsi, utveckling och cost/benefit-analyser. För närvarande undersöks hur NARKreg kan interagera. Utveckling inom Akademisk utbildning Flera föreläsningar introducerades om sömnstörningar ur ett mekanistiskt och kliniskt perspektiv med största fokus narkolepsi på läkarutbildningens neurologikurs termin 8, Uppsala Universitet, samt för specialkurs i neuroimmunologi läkarutbildningen Karolinska Institutet. Tentamensfrågor om narkolepsi är introducerade i Uppsala sedan drygt två år och studenterna behärskar i stigande omfattning basala kunskaper om karakteristika och diagnostik. Studenterna får också ta del av NARKregs struktur och modell för monitorering av sjukdomen. Läkarstudenterna uppvisar stort intresse för frågan kring de vaccinationsutlösta fallen i Sverige. Analyser Enheter i landet som genomför aktuell behandling Totalt finns det 103 patienter registrerade i narkolepsiregistret med pågående Xyrembehandling vid totalt 22 enheter. Detta ger en 67 % täckningsgrad på aktuella behandlingar med Xyrem. 75 / 126

Tabell 9. Registrerade behandlingar i NARKreg. Läkemedel Pågående behandlingar Alla behandlingar Modafinil 99 180 Ritalin 104 150 Xyrem 103 121 Amfetamin 82 118 Övrigt läkemedel 60 84 Concerta 46 75 Klomipramin 16 39 Medikinet 15 30 Cipramil 19 26 Sertralin 18 23 Efexor 12 15 Strattera 6 9 Cipralex 4 6 Riket 2017-09-15 584 876 Riket 2016-09-23 496 712 Diff2017.2016 88 164 Datauttag från NEUROreg/Narkreg: 2017-09-15 Det finns 584 registrerade behandlingar jämfört med 496 registrerade behandlingar i september 2016 vilket ger en 18%-ig ökning av registrerade behandlingar. Nytt fokus är att öka registreringen av EQ5D som en möjlighet att jämföra före/efter Xyrem samt även jämföra narkolepsi med andra diagnoser. För tillfället finns 19 patienter med EQ5D vid 5 enheter i landet. EQ5D ger möjligheter att jämföra sjukdomstyngd med andra diagnoser och kommer att vara ett viktigt verktyg för socioekonomiska analyser i framtiden. Spridning Analysen av spridning inskränker sig hittills till antal patienter, sites och antal registrerare, samt Patientens egen registrering (PER). Vi kommer att utveckla detta inom utvecklingsprojektet. Farmakoterapi Analys av Xyremanvändning visar god progress, men data för annan avancerad farmakoterapi (ADHD-mediciner m m) har ännu ej analyserats fullständigt. Aktuell status presenteras i tabell 9 ovan. Antal vårdenheter Tabell 10 Vårdenheter med antal patienter och Xyrembehandling i tabell 11 en översikt på registrerade utredningar, skattningar. 76 / 126

Tabell 10 Klinik Tabell 11 Totala patienter Aktiva patienter Avslutade patienter Barn Vuxna Besök Behandling Pågående Xyrem Aktiv Xyrembehandling behandling behandling Solna 90 85 5 0 90 42 140 91 30 24 Huddinge 75 75 0 0 75 100 112 69 11 8 Sahlgrenska 75 75 0 0 75 179 195 120 24 20 Uppsala 53 52 1 1 51 65 67 50 8 8 Barnkliniken Malmö 38 38 0 14 24 1 29 25 6 6 Linköping 28 28 0 0 28 50 35 26 3 2 Aleris Fysiologlab Stockholm 14 14 0 0 14 21 33 27 6 5 Östersund 13 13 0 0 13 14 20 15 1 0 Barnkliniken i Hudiksvall 9 9 0 4 5 4 19 17 1 1 Karlstad 9 9 0 0 9 18 21 16 6 5 Kalmars Barnklinik 8 8 0 5 3 101 29 20 4 4 Barnkliniken Halmstad 6 6 0 2 4 14 17 11 2 2 Barnkliniken Sahlgrenska 6 6 0 4 2 0 7 6 2 2 Gävle 5 4 1 0 5 8 9 7 1 1 Motala 5 5 0 0 5 23 10 6 1 1 Barnkliniken ALB 4 4 0 3 1 0 2 2 0 0 Barnkliniken Linköping 4 4 0 3 1 17 18 10 3 3 Barnkliniken Ryhov 4 4 0 2 2 19 12 6 1 1 Barnkliniken Vrinnevisjukhuset 4 4 0 2 2 9 14 9 0 0 Kungsbacka 4 4 0 0 4 12 16 8 3 3 Ryhov 4 4 0 0 4 4 13 6 3 3 Västerviks Barnklinik 3 3 0 3 0 1 17 7 1 0 Bollnäs 2 2 0 0 2 2 4 4 0 0 Eskilstuna 2 2 0 0 2 1 4 4 0 0 Halmstad 2 2 0 1 1 1 2 2 0 0 Lund 2 2 0 0 1 0 3 1 0 0 Malmö 2 2 0 0 2 3 4 4 1 1 Angered 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 Barnkliniken Västerås 1 1 0 1 0 0 3 3 0 0 Barnkliniken Örebro US 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 Borås 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 Falun 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 Helsingborg 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 Karolinska Universitetssjukhuset 1 1 0 0 1 2 2 1 0 0 Neurology Clinic, Sophiahemet 1 1 0 0 1 2 2 1 0 0 Norrköping 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 Nyköping 1 1 0 0 1 2 1 1 0 0 Västerås 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 Örebro 1 1 0 0 1 0 5 3 1 1 Örnsköldsvik 1 1 0 0 1 17 7 2 1 1 Riket 2017-09-15 484 477 7 46 436 736 876 584 121 103 Riket 2016-09-23 458 Diff2017.2016 26 Klinik Aktigrafi Orexin MSLT Polysomno grafi HLA H1N1 Kataplexi ESS Symptom EQ5D BMI Solna 9 16 64 4 54 17 21 43 21 1 14 Huddinge 20 19 58 7 33 22 76 65 86 0 40 Sahlgrenska 25 32 50 10 25 52 188 194 196 15 107 Uppsala 0 6 8 2 11 7 131 159 73 34 38 Barnkliniken Malmö 0 5 10 1 7 15 1 0 6 0 2 Linköping 8 6 16 4 17 12 26 30 27 7 28 Aleris Fysiologlab Stockholm 2 0 4 0 0 4 12 21 28 0 11 Östersund 0 1 3 2 4 1 3 6 4 0 1 Barnkliniken i Hudiksvall 0 0 3 2 2 2 4 4 5 1 3 Karlstad 0 0 0 0 0 0 15 16 17 0 15 Kalmars Barnklinik 4 2 7 1 7 0 86 92 99 0 90 Barnkliniken Halmstad 1 0 1 0 1 1 29 33 19 0 1 Barnkliniken Sahlgrenska 3 3 3 0 3 3 6 5 0 0 0 Gävle 0 0 0 0 0 2 4 5 5 1 2 Motala 0 0 2 0 2 0 2 3 7 0 1 Barnkliniken ALB 0 0 2 0 1 2 0 0 0 0 0 Barnkliniken Linköping 1 0 3 2 3 1 13 13 18 2 15 Barnkliniken Ryhov 0 0 1 1 1 1 8 16 18 0 15 Barnkliniken Vrinnevisjukhuset 2 2 4 3 4 2 6 8 17 1 22 Kungsbacka 1 1 1 1 1 1 5 8 9 0 1 Ryhov 2 2 3 1 2 2 9 14 6 0 3 Västerviks Barnklinik 0 0 0 0 0 0 5 5 4 0 0 Bollnäs 0 0 0 0 0 0 2 2 2 0 2 Eskilstuna 0 2 2 2 2 2 1 0 0 0 0 Halmstad 0 0 0 0 0 0 3 4 3 0 0 Lund 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 Malmö 0 0 2 0 0 1 0 1 1 0 0 Angered 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 Barnkliniken Västerås 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Barnkliniken Örebro US 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Borås 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 Falun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Helsingborg 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Karolinska Universitetssjukhuset 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 1 Neurology Clinic, Sophiahemet 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 Norrköping 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 2 Nyköping 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 Västerås 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 Örebro 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 Örnsköldsvik 0 0 0 0 0 0 17 16 16 0 7 Riket 2017-09-15 79 98 248 43 181 153 681 770 695 62 425 Datauttag från NEUROreg/NARKreg: 2017-09-15 77 / 126

Framtidsplaner Patientens Egen Registrering (PER), funktionen har utvecklats och kalibrerats och sedan lanserats i kliniskt bruk. Patienter har givit feedback att man är i behov av en skriftlig manual vilket har författats. Möjlighet till att patienterna själva ska kunna se en grafisk presentation av sina registrerade data är under planering i samarbete med Carmona. Inkomna förslag till förbättring av registret har delgivits vid styrgruppsmötet och kommer att aktualiseras successivt. Vidare kommer instrumentet psykiska symptom samt DISABKIDS-narkolepsi att utvecklas och kompletteras med HAD (Hospital Anxiety and Disability score). Arbetsförmåga inkluderas men för barn behöver aktivitetsnivå i skola registreras på ett kongruent sätt. Interprofessionell aktivitet är under utveckling, särskilt när det gäller att skapa funktioner för sömnsjuksköterskor på kliniker där narkolepsipatienter tas om hand. För mer detaljer se nedan. Noggrann kartläggning av alla patienter med avancerad farmakoterapi utanför indikationerna och med potentiella sidoeffekter. Problemet med behov av dispens för läkare som förskriver ADHD-preparat till vuxna och dessutom utanför ADHDindikation behöver analyseras framgent. Följande förbättringar planeras i NARKreg: förtydligande av Narkolepsi typ 1 eller 2, utökning av patient översikt (ex. vaccination med Pandemrix), möjligt att lägga till fler utredningar och resultat, förbättring av grafiken (tydliggöra symboler, totalsumma för symptomscore, sysselsättningsgrad), kommande läkemedel läggs till och psykiatriska diagnoser (depression, ångest, tvångssyndrom, psykossjukdom etc.) anses vara viktiga att inkludera som komorbiditet. Utvecklingsprojekt Ska leda till en bättre användarvänlighet med optimerad skattningskala för psykiska problem och implementering av nya skattningsskalor för monitorering av livskvalitet, depression, ångest och arbetsförmåga. En mer pedagogisk modul för fysiologiska utredningar kommer att bidra till ökad tillförlitlighet. En förbättrad infrastruktur för narkolepsiregistrets supportfunktion kommer att bidra till ökat antal registrerade patienter och användare och därmed högre täckningsgrad. o Tvärprofessionell arbetsgrupp - arbetar med implementering av utvecklade skattningsskalor avsedda för monitorering av psykiska problem samt implementering av nya instrument som NARQoL-21 för mätning av livskvalitet och HAD för screening för depression och ångest. o Upprätthålla ett regelbundet nyhetsflöde mellan delregisterhållare och registeranvändare i form av nyhetsblad för narkolepsi, ett komplement till svenska neuroregisters hemsida. o Video för registreringsinstruktion på Neuroregs hemsida är under produktion (Medfarm do it Uppsala). 78 / 126

Utveckling av diagnoshantering En diskussion har förts angående narkolepsidiagnosen och vilka sidodiagnoser vi ska inkludera i registret. Helt nyligen har vi lagt till två diagnoser: Hypersomni G 47.1 och Annan specificerad sömnstörning G 47.8. Vi kommer att utveckla denna del vidare enligt nedan. Diagnoser: G47.1A G47.1W G47.1X G47.4A G47.4B G47.4W G47.4X G47.8A G47.8C Idiopatisk hypersomni med lång sömntid G47.1B Idiopatisk hypersomni med kort sömntid Annan specificerad hypersomni (inklusive sekundär hypersomni) Hypersomni, ospecificerad Narkolepsi typ 1 (narkolepsi med kataplexi och/eller patologiskt lågt hypokretinvärde) Narkolepsi typ 2 (narkolepsi utan kataplexi och utan patologiskt lågt hypokretinvärde) Annan specificerad narkolepsi och kataplexi (inklusive sekundär narkolepsi) Narkolepsi och kataplexi, ospecificerad Kleine-Levins syndrom G47.8B Parasomnier Sömnbetingade rörelsestörningar G47.8W Annan specificerad sömnstörning Publikationer 2017 Witt S, Drissi N, Tapper S, Wretman, Szakács A, Hallböök T, Landtblom A.-M, Karlsson T Lundberg P, Engström M. Evidence for cognitive resource imbalance in adolescents with narcolepsy Brain Imaging and Behavior20 March 2017, Pages 1-14 Boström I, Berntsson S, Gauffin H, Kristoffersson A, Niemelä V, Landtblom AM, Narcolepsy as a side effect of swine flu vaccination An epidemiological study of patients in Östergötland county in Sweden. World Neurology Conference Kyoto Sept 2017 s A, Hallböök T, Darin N. The development of a healthrelated quality Chaplin JE, Szakac s A, Hallböök T, Darin N. The development of a health-related quality-of-life instrument for young people with narcolepsy: NARQoL-21. Health Qual Life Outcomes 2017 Jul 4;15(1):135. 2016 2016 Doktorsavhandling Szakacs A. Narcolepsy in children, Göteborg, 30 September 2016. 79 / 126

Natasha Morales Drissi, Attila Szakács, Suzanne T Witt, Anna Wretman, Martin Ulander, Henrietta Ståhlbrandt, Niklas Darin, Anne-Marie Landtblom, Tove Hallböök, Maria Engström. Altered brain microstate dynamics in adolescents with narcolepsy.frontiers in Human Neuroscience Volume 10, Issue AUG2016, 3 August 2016, Article number 369 Open Access Doktorsavhandling Szakacs A. Narcolepsy in children, Göteborg, 30 September 2016. Natasha Morales Drissi, Attila Szakács, Suzanne T Witt, Anna Wretman, Martin Ulander, Henrietta Ståhlbrandt, Niklas Darin, Anne-Marie Landtblom, Tove Hallböök, Maria Engström. Altered brain microstate dynamics in adolescents with narcolepsy. Frontiers in Human Neuroscience Volume 10, Issue AUG2016, 3 August 2016, Article number 369 Open Access 2015 Landtblom AM, Zheliba N, Boström I. Epidemiologic studies of Children with Narcolepsy After Pandemrix Vaccination in Östergötland County, Sweden. ICNE 2015, 5th International Conference on Neurology & Epidemiology, Australia Szakács, A, Hallböök, T, Tideman, P, Darin, N, Wentz, E. Psychiatric comorbidity and cognitive profile in children with narcolepsy with or without association to the H1N1 influenza vaccination (Article) Sleep Volume 38, Issue 4, 1 April 2015, Pages 615-621 2014 Szakács A, Hallböök T, Landtblom AM. The National Swedish Registry on Narcolepsi, a part of the National Swedish Neuro Registries. (Poster Denver, New York 2014) Landtblom AM, Zheliba N, Boström I. Increase of Cases with Narcolepsy After Pandemrix Vaccination in Östergötland County, Sweden. ICNE 2014, 4th International Conference on Neurology & Epidemiology, Kuala Lampur, Malaysia. (Poster presentation nr 661) 80 / 126

Myastenia gravis 81 / 126

Myastenia gravis Bakgrund och syfte Myastenia gravis MG är den kanske mest typiska av de neurologiska autoantikroppsmedierade sjukdomarna och har en typisk klinisk presentation med symptom i form av muskelsvaghet till följd av autoantikroppar riktade mot receptorer i skelettmuskulatur, där den mest vanliga är antikroppar mot acetylkolin receptorn. MG är inte en sjukdom, utan sannolikt flera olika om man ser till antikroppsfynd, klinisk presentation, symptombild och svar på behandling. Sjukdomen medförde tidigare en kraftigt ökad mortalitet, uppemot 30 % inom 2 år från diagnos. Risken för att dö i sjukdomen har radikalt minskats till följd av att man funnit den immunologiska bakgrunden till sjukdomen och därmed kunnat introducera behandling med immundämpande läkemedel. Sjukdomen är ovanlig med omkring 2500 personer totalt i Sverige. Detta gör att många patienter upplever att kunskapen om sjukdomen är begränsad på många håll i vården och flertalet har därför behov av högspecialiserad vård på universitets- eller regionkliniker. Det faktum att MG är en ovanlig diagnos gör också att det mesta av vår kunskap om prognos och behandling baseras på erfarenhet i förhållandevis små grupper av patienter snarare än randomiserade studier. Det främsta syftet med registret är att bidra till att vi på nationell bas ska kunna få fram viktig information om prognos och behandling för olika former av MG. Exempelvis ges möjlighet att insamla information om nyare biologiska terapier som rituximab (Mabthera). I MG-registrets Styrgrupp ingår Fredrik Piehl, Karolinska Solna, Christopher Lindberg Sahlgrenska och, Rayomand Press, Karolinska Huddinge. Parametrar och skalor I registret registreras: o o basparametrar som inkluderar parakliniska undersökningsfynd autoantikroppar neurofysiologi thoraxradiologi utfallsmått som inkluderar subjektiva symptom Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) klassificering (I- IV) kvantitativt MG status Under 2016 introducerades två patient-rapporterade utfallsmått: MG-QoL - ett livskvalitetsmått samt, MG-ADL - ett mått på hur sjukdomen påverkar aktiviteter i det dagliga livet. o o terapi biverkningar 82 / 126

Datamängd och täckning En relativt färsk epidemiologisk studie har funnit en prevalens av MG i Sverige på 24.8/100 000, motsvarande ca 2500 patienter totalt i Sverige (Fang et al., J Intern Med. 2014). MG registret lanserades 2012 och inkluderade från start ett lokalt register som hållits i Stockholm och som hade uppnått en hög täckningsgrad inom regionen. Till dags dato finns 755 (709 år 2016) patienter inkluderade, fördelade på 18 (17) centra, motsvarande en täckningsgrad på 30.2% (28.3%). Under 2017 gjordes för första gången en utrensning av patienter som inte längre var i livet, vilket gjorde att 103 (0 år 2016) avslutades. Netto registrerades därför 149 nya patienter, vilket var en fortsatt ökning från föregående år. Täckningen är fortsatt ojämnt fördelad, där Stockholm ligger i topp med 547 patienter, vilket dock i viss mån inkluderar även utomlänspatienter. I de epidemiologiska validering som gjorde 2013 var registreringsfrekvensen för personer bosatta i Stockholms län 83 % (Figur 22; Fang et al., J Intern Med. 2014). Tabell 12. Fördelning av rapporterade patienter med myastenis gravis uppdelade på kön och mellan deltagande kliniker. Klinik Antal patienter Kvinnor Män Avslutade Solna 547 327 220 89 Huddinge 78 40 38 6 Umeå 33 19 14 4 Gävle 18 5 13 2 Uppsala 15 8 7 0 Västerås 12 4 8 0 Östersund 11 4 7 0 Danderyd 7 2 5 0 Kristianstad 7 6 1 1 Sahlgrenska 7 3 4 0 Karlskrona 6 2 4 0 Bollnäs 4 2 2 1 Nyköping 3 1 2 0 Ryhov 3 2 1 0 Norrköping 1 1 0 0 Oskarshamn 1 1 0 0 Sunderbyn 1 1 0 0 Västervik 1 0 1 103 Riket 2017-09-09 755 428 327 0 Riket 2016-09-24 709 412 297 Diff2017.2016 46 16 30 Datauttag från NEUROreg/MGreg: 2017-09-09 83 / 126

Figur 41. Graf som visar åldersdistrubution för de patienter som finns i MGreg. De två vanligaste formerna av MG är den tidigt debuterande (10 40 årsåldern) formen som har en starkt kvinnlig övervikt samt den sent debuterande formen, där könsfördelningen är relativt jämn. Figur 42. Graf som visar sjukdomsduration för patienter i MGreg. Det finns en övervikt av patienter med relativt nydebuterad sjukdom. 84 / 126

Tabell 13. Olika registrerade behandlingar; totalt och pågående. Läkemedel Pågående behandling Totalt antalt behandlingar Pyridostigmin 208 274 Prednisolon 96 178 Azatioprin 90 147 Rituximab 95 119 Metylprednisolon 9 101 IVIG 25 64 Prednison 5 56 Ciklosporin 12 43 Ambenon 22 32 Mykofenolatmofetil 15 23 Plasmaferes 1 15 Cyklofosfamid 1 5 Tocilizumab 2 5 Takrolimus 2 4 Mabthera 1 2 Solu-Medrol 0 2 Azilect 1 1 Copaxone 0 1 Madopark 0 1 Madopark Quick mite 1 1 Pramipexole 1 1 Stalevo 1 1 Studieläkemedel 1 1 Riket 2017-09-09 589 1077 Riket 2016-09-24 464 889 Diff2017.2016 125 188 Datauttag från NEUROreg/MGreg: 2017-09-09 Den vanligaste behandlingen efter kolinesterashämmare och kortison är azatioprin (Imurel), som är ett äldre immundämpande läkemedel som tas i tablettform. Under de senaste åren har andelen som behandlas med rituximab (Mabthera), som är ett modernare biologiskt läkemedel, snabbt ökat. Det saknas ännu resultat från randomiserade studier som visar på en övertygande effekt av något av de immundämpande läkemedel som idag används vid MG. Även säkerhetsaspekterna av framför allt de nyare biologiska läkemedlen behöver kartläggas mer i detalj. Det är därför mycket viktigt att samla data över behandlingsutfall för att förbättra kunskapsläget inför framtiden. Den grupp som behandlas med rituximab är stor med internationella mått, då en nyligen publicerad meta-analys rapporterade totalt 96 behandlade patienter totalt i världen beskrivna i litteraturen. 85 / 126

Analyser Registret är relativt nystartat och några specifika analyser enbart baserade på registerdata har ännu ej gjorts. En deskriptiv observationell studie avseende behandlingsutfall vid användning av rituximab är pågående och kommer att färdigställas under 2017. Framtidsplaner Ökad användning av MG-registret gör att sammanställningar av effekt av vissa nyare behandlingar, främst rituximab (Mabthera), lättare kan göras på nationell bas. Registret innebär också att behandlingen lättare kan stämmas av mot nationella riktlinjer. Som ett parallellt projekt till MG-registret har sådana riktlinjer 2013 (uppdaterat 2016) publicerats på SNEMAs hemsida www.snema.se/_/dokument_files/mg%20va rdprogram.pdf), framtagna av Håkan Askmark (Uppsala), Anders Svenningsson (Umeå) och Fredrik Piehl (Karolinska). Ökad datatäthet innebär också att registerdata kan användas tillsammans med epidemiologiska registerdata för att få fram mer detaljerad klinisk information om sjukdomstyp, förlopp och terapi. Ett mycket viktigt utvecklingssteg togs då RINOMAX-studien startade i oktober 2016. RINOMAX är en randomiserad-placebokontrollerad studie av effekten av tillägg av rituximab till sedvanlig behandling för nydebuterad MG (Koordinerande prövare Piehl, bitr koordinerande prövare Press). Studien är oberoende från läkemedelsindustrin och har erhållit medel från Vetenskapsrådets utlysning för klinisk behandlingsforskning. I studien deltar totalt 9 svenska neurologkliniker, inkluderande alla universitetskliniker i Sverige. Studien avses att randomisera 50 60 patienter med nydebuterad MG över två år, där såväl kliniskt status som patientrapporterade utfall kommer att analyseras. I studien används MG registret som en elektronisk studiejournal (case report form; CRF), vilket ökar kännedomen om MGreg och bygger en bas för hur kostnadseffektiva studier kan bedrivas. En betydelsefull aspekt är att det nu är möjligt att registrera två viktiga patient-rapporterade skattningsskalors (MG-QoL, ett livskvalitetsmått samt MG-ADL, ett mått på hur sjukdomen påverkar aktiviteter i det dagliga livet). För framtiden bör dessa skattningsskalor kunna lanseras som patientens egenrapportering. 86 / 126

Epilepsi 87 / 126

Epilepsi Bakgrund Epilepsi är den diagnos som har störst patientpopulation av de neurologiska diagnoser som registreras under Neuroregister. Vården av patienter med epilepsi är spridd på en mängd olika sjukhus och mottagningar i både offentlig och privat regi. Sedan mitten av 2012 arbetar en styrgrupp bestående av epileptologer från Universitetssjukhusen i Lund, Uppsala och Stockholm tillsammans med en ST-läkare i neurologi på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge med utvecklingen av epilepsiregistret. Gruppen tillsattes efter årsmöte inom Svenska Epilepsisällskapet 2011 och arbetet redovisades under en halvdag på årsmötet 2013. I Sverige finns ca 70 000 personer med epilepsi, varav den absoluta majoriteten är vuxna. Det aktuella registret inkluderar bara vuxna personer, men en framtida samordning med barnepilepsiregistret, som är startklart inom kort, planeras. Epilepsiregistret lanserades i sin nuvarande form under ECE (European Congress on Epileptology) mötet i Stockholm i juli 2014 och är sedan dess öppet för registrering av epilepsipatienter. Utvecklingsarbetet har under 2017 endast involverat små justeringar i registret, såsom tillägg av ruta för senaste anfall, för att underlätta vid körkortsärenden. Vi har istället fokuserat på att öka inkludering och spridning av befintligt register och kommer under hösten att lägga ner mer energi på ökat användande av PER (patientegen registrering). Syfte Förbättra kvalitet avseende uppföljning och möjlighet till överblick av ofta komplexa och livslånga sjukdomsförlopp. Skapa möjlighet till långsiktig uppföljning och ge stöd för klinisk forskning. Lättöverskådlig grafisk information av anfallssituation, vilka läkemedels som givits och när samt där effekter av läkemedelsbehandling kan kopplas till anfallskontroll. Ökad patientsäkerhet genom att tydliggöra allvarliga och livsfarliga tillstånd såsom status epilepticus och kroppsskada relaterat till epileptiska anfall. Information om läkemedelsbehandling och anfallsfrekvens under graviditet. Lättillgänglig information kring biverkningar. Tydlighet kring att viktig information har givits och när. Sammanställa data för kvalitetskontroll som led i förbättrings- och utvecklingsarbete. Få en kontinuerlig uppföljning och ett mått på patientens livskvalitet. Öka patientens delaktighet via Patientens egen registrering (PER). 88 / 126

På sikt kommer det även att användas för att följa upp indikationer för hur nationella riktlinjer för epilepsi följs. Parametrar och skalor Diagnos och datum samt om detta reviderats. Detta är visualiserat i översikten basdata. Anfall kan registreras i åtta olika anfallstyper och visualiseras grafisk med en logaritmisk skala på y-axeln. Den logaritmiska skalan har valts för att kliniskt mer signifikanta/allvarliga anfall som uppträder mer sällan inte skall försvinna i jämförelse med mindre allvarliga sådana som uppträder oftare. Samtliga behandlingar för epilepsi kan registreras i registret med in- och utsättningsdatum samt anledning till utsättning, såsom biverkan eller överkänslighet. För läkemedel kan dos och dosändringar registreras. För stimulatorer registreras kabellängd och datum för batteribyte. Dessa behandlingar kan sedan korreleras till anfallsfrekvens i grafen. Viktiga händelser som status epilepticus, graviditet, epilepsikirurgi och ändrad anfallsklassificering visualiseras i en händelsegraf som korrelerar till både anfalls- och behandlingsgraferna. Utredning inklusive alla icke-invasiva former av EEG, CT och MR registreras med notering om avvikelse betydande för epilepsidiagnosen. Anfallssemiologi registreras. Anfallsrelaterad fysisk skada registreras, vilken form samt om den lett till sjukvård, sjukskrivning eller hinder för dagliga aktiviteter. Information och rådgivning till patienten angående riskreduktion, körkort, graviditet och anfallskuperande behandling samt huruvida denna information är relevant för patienten eller ej. Skalor för hälsorelaterad livskvalitet kommer att inkluderas under 2017, där målet är att patienten själv skall fylla i dessa i Patientens Egen Registrering (PER). 89 / 126

Figur 43. Så här ser Epilepsiregistret ut, gränssnittet är snarlikt MS-registret, men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Datamängd Antalet patienter (Tabell 14), behandlingar (Tabell 15) samt diagnoser (Tabell 16) inlagda i registret är för närvarande 314, 578 respektive 21. Tabell 14. Klinik Totalt antal Aktiva Avslutade Bilddiagnostik behandlingar Pågående Kvinnor Män Anfall EEG Besök Behandlingar Patienter patienter patienter Huddinge 201 200 1 110 91 573 150 207 314 359 271 Solna 143 143 0 88 55 311 86 86 211 289 241 Motala 101 99 2 65 36 2 0 3 414 216 186 Uppsala 95 94 1 47 48 20 92 91 95 100 87 Linköping 73 72 1 40 33 1 1 2 61 213 196 Nyköping 66 66 0 38 28 0 0 0 0 0 0 Stortorgets Neurologmottagning 36 36 0 17 19 0 0 0 0 95 48 Capio St:Görans Sjukhus 21 21 0 12 9 13 18 21 26 25 20 Aleris specialistvård Axesshuset 9 9 0 3 6 0 0 0 9 0 0 Ryhov 2 2 0 1 1 24 0 0 1 0 0 Sahlgrenska 2 2 0 1 1 0 0 0 2 2 1 Barnkliniken Halmstad 1 1 0 1 0 2 0 1 1 2 1 Bollnäs 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 Eksjö 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Gävle 1 1 0 1 0 0 0 0 13 5 3 Lund 1 1 0 0 1 2 0 0 1 2 2 Ängelholm 1 1 0 0 1 0 2 2 1 1 1 Riket 2017-09-10 755 750 5 424 331 949 350 414 1150 1310 1058 Riket 2016-09-14 314 184 130 Diff2017.2016 441 240 201 Datauttag från NEUROreg/EPreg: 2017-09-10 90 / 126

Tabell 15. Läkemedel Pågående behandling Totalt antal Levetiracetam 260 304 Lamotrigin 221 265 Karbamazepin 151 215 Valproinsyra 108 136 Lakosamid 86 106 VNS 44 46 Topiramat. 35 43 Klonazepam 31 35 Fenytoin 19 32 Oxkarbazepin 20 25 Pregabalin 18 21 Zonisamid 15 16 Perampanel 13 13 Andra läkemedel 9 10 Gabapentin 4 8 Annat epilepsiläkemedel 4 7 Fenobarbital 6 7 Clobazam 5 6 Etosuximid 3 5 Eslikarbazepinacetat 1 3 Mabthera 1 1 Modafinil 1 1 Primidon 1 1 rufinamid 1 1 Stiripental 1 1 Tecfidera 0 1 Vigabatrin 0 1 Riket 2017-09-10 1058 1310 Riket 2016-09-14 488 578 Diff2017.2016 570 732 Datauttag från NEUROreg/EPreg: 2017-09-10 91 / 126

Tabell 16. Diagnos Totalt Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med komplexa partiella anfall 184 Epilepsi ospecificerad 158 Partiell epilepsi komplex med medvetandestörning med sekundär generalisering 95 Generaliserad idiopatisk epilepsi och epileptiska syndrom 78 Primärt generaliserad idiopatisk epilepsi ospecificerad 33 Annan epilepsi 32 Juvenil myoklon epilepsi 26 Partiell epilepsi komplex med medvetandestörning ospecificerad 25 Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med enkla partiella anfall 23 Partiell epilepsi enkel utan medvetandestörning med sekundär generalisering 17 Generaliserad symtomatisk epilepsi ospecificerad 16 Annan generaliserad epilepsi och andra epileptiska syndrom 13 Temporallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 12 Frontallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 8 Partiell epilepsi enkel utan medvetandestörning ospecificerad 8 Partiell idiopatisk epilepsi och epileptiska syndrom med lokal början 7 Annan fokal partiell idopatisk epilepsi 4 Frontallobsepilepsi partiell enkel utan medvetandestörning 4 Epilepsi med grand mal efter uppvaknande 2 Parietallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 2 Temporallobsepilepsi partiell enkel utan medvetandestörning 2 Generaliserad idiopatisk epilepsi och epileptiska syndrom,temporallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 1 Juvenil absensepilepsi 1 MS,Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med komplexa partiella anfall 1 Narkolepsi,Generaliserad idiopatisk epilepsi och epileptiska syndrom 1 Partiell symtomatisk epilepsi och epileptiska syndrom med komplexa partiella anfall,epilepsi ospecificerad,essentiell tremor 1 Primärt generaliserad idiopatisk epilepsi ospecificerad,temporallobsepilepsi partiell komplex med medvetandestörning 1 Riket 2017-09-10 755 Riket 2016-09-14 314 Diff2017.2016 441 Datauttag NEUROreg/EPreg: 2017-09-10 Tabeller och analyser Antalet patienter som för närvarande är inlagda i registret är för få för att möjliggöra analyser. Framtidsplaner Att inkorporera indikatorer för hur nationella riktlinjer följs. Att ta emot feedback från användarna, kanske särskilt sjuksköterskor, som arbetar med epilepsipatienter, för att bättre kunna följa kvalitetsmått. På sikt vill vi att epilepsiteamens alla deltagare ska ha möjlighet att logga in för att kunna registrera och följa enhetens epilepsipatienter samt utvärdera vårdens kvalitet 92 / 126

och i vilken mån den möter patientens behov. Detta innefattar (förutom neurologer och sjuksköterskor) även psykiatriker, psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter. Fortskridande uppdatera behandlingsmodulen avseende nya behandlingar och uppföljning av VNS-kontroller. Att fortsätta det arbete som påbörjades i juni 2015 av den epilepsiregisterkoordinator som anställts på deltid och är baserad i Stockholm. Koordinatorn kommer dels att vara en nationell resurs men även en lokal sådan vad gäller exempelvis registrering av basdata för att göra patientens registersida tillgänglig via journalsystemet för den behandlande läkaren. Detta för att förenkla vid första besöksregistrering. Vidare kommer koordinatorn att delta i arbetet med att sprida kunskap om registret och att värva användare på övriga neurologiska kliniker i länet och landet. Att via beslutet att utse lokala Neuroregisteransvariga på landets samtliga universitetskliniker tillse att de regionala koordinatorernas arbete fördelas optimalt och enligt de enskilda delregisternas aktuella behov. Att fortsätta arbetet med att värva läkare och sjuksköterskor, spridda på landets samtliga neurologkliniker och mottagningar, som användare av epilepsiregistret. Detta arbete kommer delvis att ske genom att delregisterhållare och registerkoordinator besöker enskilda mottagningar. Genom styrgruppens geografiska spridning finns redan en regional representation. Att på dessa kliniker och mottagningar värva representanter. Att lokalt upprätta rutiner för det kontinuerliga arbetet med epilepsiregistret. Täckningsgrad Den stora mängd epilepsipatienter som finns i Sverige sköts av ett mycket stort antal olika specialister och mottagningar, varför nationell spridning av epilepsiregistret kommer att ta tid. Under de närmaste åren är målet att få en hög täckningsgrad på de universitetskliniker som finns representerade i styrgruppen, det vill säga Lund, Stockholm och Uppsala. 93 / 126

94 / 126

Inflammatorisk polyneuropati 95 / 126

Inflammatorisk polyneuropati Bakgrund och syfte Neuropati är ett tillstånd där nervbanor i armar och ben, samt autonoma nerver som styr hjärtfunktion, tarmar och urinblåsans funktion, drabbas av en störning, vilket leder till specifika neurologiska symtom. En av de bakomliggande orsakerna till uppkomst av neuropati är inflammation. De kroniska inflammatoriska neuropatierna består av Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP), Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) samt Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN). Dessa olika subtyper har gemensamt i att de orsakas av inflammation riktad mot perifera nerver, men skiljer sig beträffande huruvida känsel, muskel eller autonoma nerver mest drabbats samt allvarlighetsgrad av nervpåverkan. Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande polyneuropati (CIDP) Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande polyneuropati (CIDP) är en kronisk inflammatorisk polyneuropati med ett progressivt eller skovvist förlopp. CIDP förekommer i alla åldrar med en prevalens på ca 2 3/100 000, men åldersrelaterade incidensen av CIDP är högre för äldre personer än för yngre. Den drabbar män något oftare än kvinnor. CIDP leder obehandlad till ett uttalat gånghandikapp där nästan alla personer med denna sjukdom förlorar förmågan att gå oberoende av hjälp. CIDP kan vara svårt att diagnostisera, vilket leder till att patienter med sjukdomen går miste om behandlingsmöjligheten. Med en tidig diagnos svarar CIDP relativt väl på immunterapi, men terapiresistens är tyvärr inte ovanlig på sikt. Inga pålitliga nationella register över patienter med CIDP förekommer ännu i världen med undantag för i Holland. Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) är en relativ ovanlig form av kronisk inflammatorisk polyneuropati med en prevalens på ca 0.5/100.000. Sjukdomen drabbar enbart de motoriska nerverna i lemmarna, med start oftast i ena armen. Symtomen tilltar över tid och leder till påtaglig muskelförlust och svaghet i armar och ben. Diagnosen är svår att ställa och ibland diagnostiseras patienter med MMN felaktigt som ALS. MMN svarar som regel bra på immunterapi med immunologin, men långtidsprognosen är högst varierande. Inga pålitliga nationella register över patienter med MMN förekommer ännu i världen med undantag för i Holland. 96 / 126

Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) Paraproteinemisk Demyeliniserande Neuropati (PDN) är en inflammatorisk neuropati som beror på bindande av ett serumprotein (immunoglobin M- IgM) till perifera nerver. Monoklonal IgM som produceras av B-celler i benmärgen kan antigen förekomma som ett benignt tillstånd (MGUS) eller vara en del av blodmalignitet såsom vid lymfom eller myelom. Prevalens av PDN är ca 2/100 000 där män drabbas något vanligare än kvinnor. Risken för att insjukna i PDN ökar med stigande ålder. Symtomen består av gång- och balanssvårigheter, domningar i fötter och armtremor. Många med IgM-relaterad PDN diagnostiseras felaktigt som idiopatisk åldersrelaterad neuropati och går då miste om behandlingsmöjlighet med immunterapi. Patienter med PDN behandlas olika på olika centra i världen eftersom evidensbas för val av immunterapeutiska läkemedel saknas på bredare basis. Inga pålitliga nationella register över patienter med PDN förekommer ännu i världen. Guillain-Barré syndrom (GBS) GBS är till skillnad från ovan nämnda neuropatityper, en akut inflammatorisk polyneuropati. Med anledning av att patienter med GBS inte följs upp av neurologer har intresset av att registrera dessa patienter visat sig varit relativt lågt bland landets neurologer. Där beslutades det om vid senaste årsmötet i aug, att exkludera GBS från nationella registret, utan ha det kvar som ett forskningsbaserat register enbart Stockholm fr.o.m. nu. Parametrar och skalor Följande parametrar och skalor används: o o o basparametrar som inkluderar parakliniska undersökningsfynd Lab: autoantikroppar, resultat av CSF analys och infektionsprover neurofysiologi subjektiva symptom objektiva statusfynd genom användning av följande sjukdomsspecifika validerade skattningsskalor: Inflammatory Cause & Treatment scale (INCAT) för CIDP Handkraft mätt med Jamar handdynamometer Rasch-Built Overall Disability Scale (RODS) för GBS, CIDP och MMN GBS diability Scale for GBS Gångskalorna 6 minute walk test (6MWT) och 10 meter walk test (10MWT) 97 / 126

o o o terapi, inklusive en automatisk beräkning av dos (gram) IVIg per kg kroppsvikt per vecka & månad biverkningar arbetsförmåga, grad av sjukskrivning Nedan en bild som visar antalet registrerade patienter i Inflammatoriska Neuropatier Registret t.o.m. 2017-09-14 är 298 st. Dessa innefattar diagnoserna GBS, CIDP, MMN och PDN. Figur 44. IP-registrets dashboard som avspeglar aktiviteten i registerarbetet. Fördelning av subtyper av inflammatorisk neuropati enligt datauttag 2017-09-14 är: CIDP är den vanligaste subtypen av inflammatorisk neuropati som nyrapporterats under 2017. Troligen beror detta på att vissa centra under 2017 börjat registrera patienter med en redan känd CIDP diagnos, snarare än nya fall som insjuknat i CIDP under 2017. Notera att i vissa fall är patientinformation ej given om registret därav har 46 patienter inte bockats av i registret, varför statistik enbart för 213 av 259 patienter får redovisas nedan i Tabell 18. Tabell 17. Antalet registrerade patienter med olika diagnoser och inklusionsår. Diagnos 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Totalt Guillain-Barre syndrom 10 5 5 7 6 53 1 87 IgM paraproteinemisk demyeliniserande neuropati (PDN) 0 0 0 0 6 15 0 21 Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP) 0 0 0 1 16 99 17 133 Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP),Parkinsons sjukdom 0 0 0 0 0 0 1 1 MS,Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserande Polyneuropati (CIDP) 0 0 1 0 0 0 0 1 Multifokal Motorisk Neuropati (MMN) 0 0 0 0 8 35 7 50 Riket 2017-09-10 10 5 6 8 36 202 26 293 Riket 2016-09-24 3 4 4 7 36 159 0 213 Diff2017.2016 7 1 2 1 0 43 26 80 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 98 / 126

Datadistribution nationellt den 14/9: Antal registrerade patienter nationellt samt tillhörande kliniska skattning och behandlingsdata, per site i Inflammatoriska Neuropati Registret. Sedan föregående årsrapport september 2016, har ytterligare 80 patienter registrerats nationellt. Tabell 18. Datadistribution nationellt den 2017-09-14: Antal registrerade patienter per år i Inflammatoriska Neuropati Registret. Klinik Antal patienter Avslutade Pågående INCAT CIDP RODS Besök Behandling patienter behandlingar Huddinge 112 4 197 208 78 178 214 76 Sahlgrenska 96 2 11 3 1 13 33 30 Linköping 21 0 26 4 0 41 47 18 Solna 19 0 9 3 0 31 19 5 Uppsala 19 1 56 0 0 53 1 1 Danderyd 11 1 20 1 0 4 9 4 Bollnäs 5 0 7 2 4 8 9 2 Umeå 4 0 4 0 0 4 3 3 Gävle 2 0 4 2 0 4 8 3 Capio St:Görans Sjukhus 1 0 0 0 0 1 0 0 Nyköping 1 0 0 0 0 0 0 0 Västerås 1 0 0 0 0 0 0 0 Östersund 1 0 3 3 0 1 1 0 Riket 2017-09-10 293 8 337 226 83 338 344 142 Riket 2016-09-24 213 Diff2017.2016 80 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 Förväntade fall av inflammatorisk neuropati, per subtyp: CIDP Prevalens 2/105.år x ca10 x106 = 200 fall bör finnas i hela landet, varav 135 st [67.5 %] är redan registrerade. MMN Prevalens 0.5 1 (skattas till 0.75/105.år) x ca 10 x106 = 75 fall bör finnas i hela landet, varav 50st [67.7%] är redan registrerade. PDN Prevalens 2/105.år x ca 10 x106 = 200 fall bör finnas i hela landet, varav 21st [10 %] är registrerade. 99 / 126

Täckningsgrad Tabell 19. Täckningsgradsskattning som visar att vi har uppnått en betydande del av målpopulationen av de kroniska sjukdomarna CIDP, MMN och PND. Diagnos Totalt Förväntad Täckning% CIDP 135 200 67,5 MMN 50 50 100 PDN 21 200 10,5 Totalt 206 450 45,8 Data ur NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 Analys av täckningsgraden Total täckningsgrad 2017-09-14: 43,4 % av alla förväntade fall av kronisk inflammatorisk polyneuropati i Sverige har hunnit registreras. Täckningsgrad för CIDP och MMN har i själva verket ökat jämfört 2016. Det icke-optimala totala täckningsgraden på 43,4% beror främst på underrapportering/registrering av fall med PDN. För att öka täckningsgraden har kontakt tagits med styrgruppsrepresentanter på Skånes Universitetssjukhus, Norrlands Universitetssjukhuset i Umeå och Örebro universitetssjukhuset för att snabba på processen. Eventuella resultat av analyser Könsfördelning per 2017-09-14: Manlig dominans ses mycket tydligt bland dessa subtyper av inflammatorisk polyneuropati, vilket stämmer med internationella epidemiologisk data. Tabell 20. Könsfördelning Diagnos Kvinnor Män Totalt CIDP 42 93 135 GBS 33 53 86 MMN 18 32 50 PDN 6 15 21 Totalt 99 193 292 Data ut NEURreg/IPNreg: 2017-09-14 Typ av behandlingar som används för patienter med inflammatorisk polyneuropati, per diagnos. Antal CIDP och MMN patienter i registret med aktivt pågående immunterapi har ökat jmf 2016. 100 / 126

Tabell 21. Läkemedel CIDP GBS MMN PDN Totalt IVIG 91 48 36 6 181 Solu-Medrol 49 0 2 5 56 Prednisolon 21 0 0 3 24 Plasmaferes 13 5 0 3 21 Cyklofosfamid 12 0 1 4 17 Annan 4 1 2 1 8 Rituximab 2 0 1 5 8 SCIG 4 0 3 0 7 Azatioprin 4 0 1 1 6 Ciklosporin 3 0 0 0 3 HSCT/BEAM 3 0 0 0 3 Mabthera 2 0 0 1 3 Immunoglobulin 2 0 0 0 2 Methotrexate 2 0 0 0 2 Gilenya 1 0 0 0 1 HSCT 1 0 0 0 1 Mykofenolatmofetil 1 0 0 0 1 Totalt 215 54 46 29 344 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 Andel patienter med registrerade värden på skattningsskalor för inflammatorisk polyneuropati Skillnad jmf 2016: Antal patienter CIDP + MMN med minst ett registrerat INCAT har ökat från 48st till 96st; antal RODS score från 39 till 56st och handdynamometer från 35 till 57st (Tabell 22 och 23). Tabell 22. INCAT RODS Handstyrka CIDP MMN PDN GBS Totalt Totalt antal RODS-registreringar 200 91 18 0 309 Antal patienter med minst en RODS-registrering 43 13 10 0 66 Totalt antal INCAT-registreringar 274 40 22 1 337 Antal patienter med minst en INCAT-registrering 77 19 9 1 106 Totalt antal Handstyrka-registreringar 300 138 18 2 458 Antal patienter med minst en Handstyrka-registrering 46 11 9 1 67 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 Tabell 23. INCAT RODS handstyrka procent CIDP MMN PDN GBS Andel patienter med minst en RODS-registrering 31,9 15,1 20 NA Andel patienter med minst en INCAT-registrering 57 22,1 18 4,8 Andel patienteer med minst en Handstyrka-registrering 3401 12,8 18 4,8 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 101 / 126

Arbetsförmåga och sjukskrivningsgrad CIDP patienter i arbetsför ålder är betydligt oftare sjukskrivna (51%) än MMN patienter (12%). Skillnaden kan delvis bero på med CIDPs högre grad av funktionspåverkan, men även på faktum att patienter med CIDP är som regel äldre än MMN patienter i åldersspannet 18-65år. En viss bias kan finnas i data eftersom det är bara en mindre andel av alla CIDP och MMN patienter vars arbetsförmågedata har registrerats. Tabell 24. Registrerad arbetsförmåga, ålder. Diagnos under 65 år 65 år och över CIDP 37 18 MMN 11 4 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 Tabell 25. Sjukskrivning CIDP sjukskrivning under 65 år 65 år och över 0 18 1 25 1 1 50 0 1 75 1 0 88 1 0 90 1 0 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 Tabell 26. Sjukskrivning MMN sjukskrivning under 65 år 65 år och över 0 9 0 25 0 0 50 0 0 75 0 0 88 0 0 90 0 0 Datauttag från NEUROreg/IPNreg: 2017-09-14 102 / 126

Framtidsplaner och förbättringsarbeten Tillskott avseende nya skattningsskalor, analys av nya parametrar såsom arbetsförmågan samt skillnad i datakvantitet mellan 2017 och 2016 som har beskrivits ovan. Fortsatt prospektiv registrering av samtliga patienter med inflammatorisk polyneuropati i Sverige med hjälp av respektive center samt den redan anställda registerkoordinatorn på Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Styrgruppen för inflammatorisk polyneuropati samt den Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen har engagerats. Målsättningen är att ha samtliga av landets patienter med CIDP och MMN inom de närmaste 2 åren, samt PDN inom de närmaste 3 4 åren. GBS registret kommer att användas som ett forskningsregister med målsättning att registrera samtliga Karolinska GBS fall inom det närmaste året. En ytterligare målsättning är att förbättra datakvalitet registrerade per patient, såsom behandlingsdata, sjukskrivningsgrad med flera under det kommande året. IPN registrets innehåll planerar användas som ett kvalitetsregister för utarbetande av utfallsmått i Karolinska pågående värdebaserade vårdarbetet. Resultat av skattningsskalor och sjukskrivningsgrad är bland mått som kommer att användas i klinikens arbete för att ta fram lämpliga utfallsmått för CIDP och MMN. Under 2016 har utdrag av registerdata begärts av forskare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset med hänvisning till en pågående studie. På karolinska registreras en ST läkare under hösten 2017 i ett doktorandprojekt som handlar om inflammatoriska neuropatier. Ett av delarbeten kommer att handla om sammanställning och analys av registerdata för GBS, CIDP och MMN. Löpande förändringsarbete för att ytterligare justera innehåll i Svenska Neuroregister med hjälp av nationella styrgruppen för inflammatoriska polyneuropatier. Ett senaste förslag om att öka antal skattningsskalor i registret genom tillägg av validerade gångskalor, har implementerats. Dosen intravenös immunoglobin beräknas automatiskt i registret i gram per kilo kroppsvikt per vecka. Denna enhet tillåter jämförelse av immunoglobinkostnader per diagnosgrupp från år till år, men tillåter även jämförelser mellan olika centra (kan leda till jämförelse av förskrivningsvanor och förbättrad kostnadseffektivitet av vård för CIDP och MMN). Inrapportering av hälsorelaterade mått (tex RODS) hemifrån via Patientens Egen Registrering (PER) har ökat under 2017. 103 / 126

104 / 126

Svår neurovaskulär huvudvärk 105 / 126

Svår neurovaskulär huvudvärk Bakgrund och syfte Huvudvärk är ett symtom som de flesta har personlig erfarenhet av. Det finns ett stort antal ovanliga huvudvärksformer som dels är kroniska eller återkommande, dels är svåra (hög intensitet och/eller frekvens) och därtill utgör diagnostiska utmaningar även för specialister. Huvudvärksregistret är initialt inriktat på diagnostik, behandling och uppföljning av sådana svåra tillstånd inom specialistvården, i första hand cluster headache. Huvudvärkssyndrom som för närvarande kan registreras är: o o o o o Cluster headache (Hortons huvudvärk) - episodisk och kronisk Paroxysmal hemikrani SUNCT/SUNA Hemicrania continua m.fl. I huvudvärksregistret kan även migrän med och utan aura och spänningshuvudvärk registreras, när de förekommer tillsammans med de ovanligare huvudvärksformerna. Migrän med eller utan aura, dvs. neurologisk a symtom med påverkan på syn, tal, känsel som kommer före huvudvärken, förekommer hos ca 17% av befolkningen och spänningshuvudvärk hos ca 60 80%. Flertalet patienter med migrän och spänningshuvudvärk diagnosticeras och behandlas dock i primärvården med stöd av vårdprogram, t.ex. www.viss.nu. Huvudvärks-registret syftar till att samla information om dessa ovanliga och svårbehandlade huvudvärkssyndrom för: o o o o o Att följa sjukdomsförloppet Att monitorera behandling och dess effekt Att samlat kunna följa introduktion av nya farmakologiska behandlingar och avancerade behandlingar såsom djuphjärnsstimulering (DBS) och stimulering av ganglion sphenopalatinum (SPG), samt occipitalnervsstimuleringar (ions) Att samla information för klinisk forskning Att utvärdera registrets funktionalitet i kliniskt arbete, särskilt den nya PERmodulen, som är patientens egenregistrering av sjukdomsaktivitet. PERmodulen är ett nytillskott under 2017. Vi avser att samla data prospektivt, men också att använda lokala databaser som tillåter import av retrospektiva data av hög kvalitet. 106 / 126

Parametrar och skalor o o o o o o o o Demografiska basuppgifter Uppfyllande av diagnostiska kriterier enligt ICHD-2 Ryggvätskeundersökning Radiologi (MTR/CT) Behandling Hälsorelaterad livskvalitet (RAND-36, HIT-6, EQ5D) Arbetsförmåga PER-registrering, patientens egen registrering av anfallsaktivitet (antal huvudvärksattacker, smärtintensitet, effekt av behandling samt påverkan på patientens funktionsförmåga (GIS=global impact scale). Vi avser att framöver bygga en diagnostisk algoritm för datorprocessad diagnos som vägledning för behandlande läkare. Se figurerna 45,46 och 47 nedan. Figur 45. Så här ser Huvudvärks-registret ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Figur 46. Så här ser Huvudvärks-registret ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. 107 / 126

Figur47. Så här ser Huvudvärks-registret ut. Gränssnittet är snarlikt Svenska MS-registret men skiljer sig avseende många parametrar, funktionsskattningar och terapier. Datamängd och täckning Registrets prototyp färdigställdes för lokal test på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge från årsskiftet 2013/2014. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge är sedan länge den ledande forskningsenheten för Cluster headache/hortons huvudvärk i landet. I ett första skede registreras alla nybesök med nydiagnosticerad Hortons huvudvärk samt återbesök/telefon med tidigare kända patienter vid ny huvudvärksperiod som fordrar behandlingsinsatser. Registrering av retrospektiva journaldata till registret måste i dagsläget göras manuellt och är alltför tidskrävande och skulle kräva anställning av registerhandläggare. Idag saknas ekonomiska resurser för detta. Arbete pågår med samordning mellan registret och den medicinska journalen i TakeCare för strukturerad datainsamling framöver. Målet att nå täckningsgrad av retrospektiva data måste vägas mot datas kvalitet och den arbetsinsats som skulle krävas. Nuläge Från start 2014-01-01 har 198 patienter registrerats, varav 31 registrerades under året 16-09-01 17-08-31 på Karolinska vilket innebär en ökning med 18%. 169 patienter var aktuella under året och av dessa 310 läkarkontakter registrerades 185 (= 60%). Täckningsgraden för Hortons huvudvärk har således ökat från ca 50% föregående år till 60%. Enstaka andra huvudvärkssyndrom har testregistrerats (paroxysmal hemikrani, kronisk migrän med komplex behandling). PER-modulen (patientens egna registreringar av sjukdomsaktivitet) är ett nytillskott under året och ett viktigt verktyg för att enkelt ge bra underlag för läkaren vid val av behandling. Den första prototypen av PER-modulen i huvudvärksregistret testas nu på en mindre grupp patienter. Patienterna matar in uppgifter om sina Hortonanfall, antal och svårighetsgrad och hur behandlingen fungerar samt skattar påverkan på sin funktionsnivå med skattningsmått, The global score (GIS= global impact scale). Patientens uppgifter visualiseras direkt på startsidan som en graf, där antal anfall och deras intensitet samt påverkan på patientens funktionsnivå framgår. 108 / 126

Tabell 25. Antalet registrerade patienter med de olika ingående diagnoserna. Diagnos Kvinnor Män Totalt Hortons huvudvärk - episodisk 31 90 121 Hortons huvudvärk 13 20 33 Hortons huvudvärk - kronisk 10 18 28 Atypisk eller misstänkt Horton - Paroxysmal hemikrani - SUNCT 4 2 6 Annan specificerad migrän 5 0 5 Migrän utan aura 3 1 4 Migrän med aura 2 1 3 Andra primära huvudvärksdiagnoser 1 1 2 Paroxysmal hemikrani 1 1 2 SUNCT 0 1 1 Riket 2017-09-11 70 135 205 Riket 2016-09-30 57 112 169 Diff2017.2016 13 23 36 Datauttag NEUROreg/HVreg: 2017-09-11 Tabell 26. Registrerade behandlingar Läkemedel Pågående behandlingar Totalt antal behandlingar Verapamil 57 96 Imigran 48 58 O2 On demand mask 32 42 Zomig 28 35 Prednisolon 10 28 Sumatriptan 19 22 Annat läkemedel 7 20 Botox 10 19 Sandomigrin 5 10 Annan anfallsbehandling 7 7 Citodon 6 7 Topiramat 3 7 Indometacin 3 4 Litium 4 4 Annan icke-famakolisk behandling 0 3 Maxalt 2 3 Metylprednisolon 1 3 Almogran 1 2 O2 koventionell mask 2 2 Relpax 2 2 Treo Comp 2 2 Diklofenak 1 1 Hypothalamusstimulering 1 1 Lamotrigen 1 1 Riket 2017-09-11 252 379 Riket 2016-09-30 208 287 Diff2017.2016 44 92 Datauttag från NEURreg/HVreg: 2017-09-14 109 / 126

Eventuella resultat av analyser Ännu inte tillämpbart. Framtidsplaner Huvudvärksregistret används på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Under kommande år skall ett breddinförande på hela kliniken implementeras och registret spridas till andra neuroenheter i SLL och i Uppsala. För detta behövs avsatt tid för en ST-läkare/koordinator för utbildning om den praktiska nyttan av registret och hur det fungerar samt för assistens att systematiskt registrera och föra in kliniska data med hög kvalitet i registret. Viktigt är också att lära ut hur patienter skall instrueras i användningen av PER-modulen och skriva en lathund riktad till patienterna. Enligt planen ska denna person under kommande år också agera som ambassadör och boka in möten hos Stockholmsregionens neurologenheter med demonstration av registret. Ett av uppdragen är att skapa en styrgrupp för Stockholms Läns Landsting för ett mer allmänt bruk av Huvudvärksregistret. För PER-modulen planeras på sikt att patienten även skall kunna mata in vissa basdata. Inmatningen görs av patienten via inloggning och individuellt lösenord direkt till registret. Mötet mellan patient och läkaren kan då i framtiden fokusera på de synpunkter patienten önskar ta upp med sin läkare och information runt behandlingen Utvecklingsarbete med Carmona fortgår avseende PER-modulen efter testperioden. PER-modulen kan användas för alla registrerade huvudvärkssyndrom men initialt fokus är patienter med Hortons huvudvärk. Vidare pågår arbete med Carmona att förbättra grafen av PER-registreringarna i vårdgivardelen. I grafen visas summan av antal huvudvärksattacker och intensiteten (VAS-skala) per vecka som stapeldiagram, där höjden av veckans stapel anger antal anfall och färgen på stapeln anger smärtintensitet. Genom att klicka på respektive stapel kan mer detaljerad information av behandling följas. Vidare visas ett inverterat diagram påverkan på patientens funktionsgrad per vecka (global skattning av funktionsnivån per vecka (GIS=global impact scale). Därmed skapas ett effektivt verktyg att följa den enskilda huvudvärkspatienten och att kunna utvärdera effekt av behandlingar. Den grafiska bilden visas direkt på öppningssidan och kommer att användas i varje kontakt med patienten som stöd för fortsatt behandling. Även patienten skall efter revidering ha tillgång till den grafiska bilden via sin inloggning, så läkare och patient ser samma bild t.ex. vid telefonkontakt. I och med införandet av PER räknar vi med att huvudvärksregistret skall bli ett attraktivt hjälpmedel för läkare, stimulera till ökad användning och registrering. Detta kommer i framtiden ge kraftigt ökad datamängd och realtidsdokumentation av den enskilde patientens besvärsnivå och behandlingseffekt. Patientföreträdarna i Huvudvärksregistrets styrgrupp har deltagit i diskussionerna om utformningen och deltar även i testningen av HV- PER. 110 / 126

Vi avser vidare att införa förenklad flik för varje ny kontakt med patienten anpassad till journalsystemet för att underlätta kommunikationen mellan registret och patientens journal. Utökning av registret kommer på några års sikt även att ske med i första hand migränpatienter med komplexa/experimentella behandlingar, migränrelaterad stroke och idiopatisk intrakraniell hypertension. 111 / 126

112 / 126

Motorneuronsjukdom 113 / 126

Motorneuronsjukdom Bakgrund och syfte Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är en gemensam beteckning för en grupp motorneuronsjukdomar (MND) där de nervceller som styr skelettmusklerna dör. Ca 4 personer per 100 000 insjuknar i MND/ ALS varje år. ALS kan visa sig i alla åldrar, men de flesta insjuknar mellan 45 och 75 års ålder. Eftersom det finns många olika varianter av sjukdomen kan symtomen variera, liksom hur snabbt förloppet är. Den genomsnittliga överlevnadstiden är bara omkring tre år, då det idag saknas botande behandling. Utöver detta märks en varierad vård på olika håll i landet och att patienterna inte erbjuds samma möjligheter till utredning och behandling beroende på var de bor. Det övergripande syftet för registret är att göra ALS-sjukvården likvärdig och högkvalitativ och framförallt utvärderingsbar. Att etablera/öka samarbetet mellan samtliga svenska neurologiska universitetskliniker och gemensamt bygga upp en struktur för registrering av patienter med MND/ALS. Som ett led i detta, skapa nationell konsensus kring utredning och handläggning, och säkerställa att behandlingsriktlinjer följs nationellt. ALS registret avser också mera specifikt medverka till framtida nationella och internationella forskningsprojekt både prekliniskt och kliniskt och även skapa en bas för epidemiologiska studier på nationell nivå. Parametrar och skalor o o o o o o o o o o demografi diagnostiska kriterier spridningsmönster behandlingar funktionsskattningsskalor (ALSFRS-R) hälsorelaterad livskvalitet (LISAT, EQ-5D, HAD) kognitiva skalor (ECAS, MoCA) utvalda lab BMI, vikt varningar för vårdgivare om avvikande värden ALS registret är utformat så att skalorna reflekterar de viktigaste medicinska områdena bevaka och åtgärda, under sjukdomens progress. Dels ger de ett värde för dagens möte, som ligger till underlag i patient-läkarmötet, men det ger även en trend för hur just den patienten har utvecklats under tid. Det ger patienten en preliminär prognos. ALS är en sjukdom där phenotypen (sjukdomsuttrycket hos olika individer) varierar stort. Se figur 48 för en långsam ALS med god livskvalitet och få varningar. 114 / 126

Figur48. En patient som levt länge med sin ALS. Patienten har inga varningar och den gula linjen speglar muskelfunktionstappet, som går ned långsamt. Den blå linjen representerar patientens stabila vikt, den gröna patienten goda livskvalitet. I figur 49 ser vi istället en patient som försämras hastigt, har svårt att hålla vikten och tappar sin livskvalitet parallellt med att hon tappar sin styrka. Det som är viktigt att notera i figur 2 är också den vänstra delen av bilden. De röda markeringarna representerar varningar för vårdaren. I varje skala har cut-off värden inkorporerats för att vägleda vårdgivaren i vad som behöver åtgärdas. De gröna markeringarna är varningar som har åtgärdats. Genom skalorna och varningarna kan även en oerfaren vårdgivare känna sig säker på att de viktigaste aspekterna av ALS-sjukdomen följs och åtgärdas vid rätt tid. Figur 49. Den gula linjen speglar muskelfunktionstappet, som går ned snabbt. Den blå linjen representerar patienten viktförlust, den gröna patientens dåliga livskvalitet. Och den bruna/lila patients ökande ångest och nedstämdhet. 115 / 126

Genom att jämföra dessa två figurer ser vi nu tack vare registret att den övre patienter kommer leva längre, men den under har en kortare överlevnadstid, och vi kan nu guida patienten och de anhöriga i ungefärlig sjukdomstid och resonemang kring arbete/sjukskrivning, resor, bostadsbyte, eller bostadsanpassning kan således hjälpa patienterna att leva det livet som de vill baserat på mängden tid de har kvar. BMI-kurvan används för att i siffror (vikt och viktminskning i %) och trend tydligt visa för patienten att de är i behov av ökat dietärt understöd. Denna kurva har visat sig vara mycket användbar, så patienten gärna vill vänta med PEG (perkutan gastroskopi), medan litteraturen visar ökad överlevnadstid vid tidigt införande. De föränderliga skalorna för ångest och depression har märkbart ändrat vår handläggning av patienternas psykiska mående. Då ALS är en svår sjukdom, förväntas det nästan av patienterna att vara ledsna och/eller nedstämda. En oerhört viktig aspekt för livskvaliteten att orientera sig i för vårdgivaren. Nu när patienterna via PER (egen rapportering) fyller i sina ångest och depressionsskalor inför varje besök, kan lämplig medicin sättas in. Datamängd och täckning I december 2016 var 194 patienter (100%) från Karolinska Sjukhuset registrerade. Från hela Sverige var 654 patienter registrerade. För att räkna ut täckningsgraden för ALS registret i Sverige, kontaktades under hösten 2016 (september-november) alla neurologmottagningar i hela Sverige, både universitetssjukhus och länssjukhus. Alla mottagningar rapporterade in antalet ALS-patienter som vårdades vid kliniken. Patienterna behövde, för att räknas som egentliga ALS-fall ha diagnosticerats med ALS vid två på varandra följande tillfällen. Sammanlagt fanns det 832 ALS-patienter i Sverige. För att objektivt estimera om den prevalenta siffran var inom rätt intervall, utförde undertecknad en retrospektiv studie av alla ALS patienter som vårdats i Stor Stockholm under åren 2013-2014, Att Stor Stockholm valdes som område att studera, beror på att undertecknad har tillgång till de medicinska journalerna och därmed kunde validera äktheten i diagnosen som delgivits. Studien inkluderade 289 ALS patienter och alla större sjukhus i Stockholm var inkluderade (Karolinska Universitets Sjukhuset, Danderyds Sjukhus, Capio S:t Görans Sjukhus, Södertälje Sjukhus och Norrtälje Sjukhus). 143 prevalenta fall identifierades i dec 2013 och 174 prevalenta fall i december 2014, vilket gav en prevalens på 6.61/100 000 invånare under 2013 och 7.91/100 000 invånare under 2014. År 2016 var Sveriges befolkning enligt SCB (statistiska central byrån) 9 995 153 miljoner invånare. Så antalet prevalenta patienter med ALS i Sverige borde ligga mellan 661 791. Vi identifierade 832, som således är en högre siffra, och kan bero på den ökning som identifierats i Sverige tidigare med ca 2% varje (rapporterat från Fang et al. 2009 Amyotrophic lateral sclerosis in Sweden) Registret har således 2016 en täckningsgrad på 654/832, dvs 79%. Det har visat sig att de flesta av dessa patienter är knutna till de Universitetssjukhus som har representanter i MND/ALS registrets styrgrupp, men en stor del patienterna >65 år (ca 150) handläggs på länssjukhus. 116 / 126

Figur 46. Fördelning av diagnoser inom motorneuronsjukdom Framtidsplaner Under nästa år kommer arbetet att fortsätta med att få alla MND/ALS patienter i Sverige registrerade. Under 2015 och 2016 har ALS registret lyckats med en täckningsgrad på nästan 80% och de patienter som ännu ej är registrerade, tillhör i allmänhet länssjukhusen. Således handlar nästa år om att stödja och utbilda länssjukhusen, så att de kommer igång med registreringen av sina ALS-patienter, även om varje enskild klinik bara vårdar några enstaka patienter. Även för dessa kliniker är det viktigt att implementera patientens egen registrering (PER) för ökad datainsamling. Om eller när behandlingsalternativ finns, är det prioriterat att registrera och följa de patienterna som behandlas. En förutsättning dock, för att jämlikt finna lämpliga kandidater för behandling, är att majoriteten av MND/ALS-patienterna redan är i registret och därmed korrekt utredda och uppföljda. Börja se över nationella kvalitetsmått och jämföra mellan sjukhusen. Jämföra det nationella MND/ALS-registret med andra befintliga register för att studera om sjukdomen påskyndas eller förlångsammas av; patientens socioekonomiska status och det sociala nätverket, läkemedelsanvändning innan och under diagnos, komorbiditetsmönster med andra sjukdomar. 117 / 126

118 / 126

Hydrocefalus 119 / 126

Hydrocefalus Bakgrund och syfte Hydrocefalus (vattenskalle) är ett sjukdomstillstånd som kännetecknas av en störning i ryggmärgsvätskans cirkulation med vidgning av hjärnans kamrar (ventriklar) som drabbar både barn och vuxna. Tillståndet kan bland annat orsakas av hjärnblödning, hjärnhinneinflammation och skalltrauma. Den vanligaste formen av hydrocefalus hos vuxna är normaltryckshydrocefalus (NPH) som framförallt drabbar äldre och där det oftast inte går att identifiera någon bakomliggande orsak, så kallad idiopatisk normaltryckshydrocefalus (inph). INPH är en kronisk sjukdom som obehandlad leder till irreversibla skador. Sjukdomen ger drabbade patienter gång- och balanssvårigheter, mental svikt och svårigheter med vattenkastningen. Tillståndet behandlas med en neurokirurgisk operation, oftast shuntoperation, vid vilken ryggmärgsvätskan leds från hjärnan till buken eller hjärtats förmak. I vissa fall räcker det att öppna en passage mellan hjärnans kamrar, s.k. stomi. Behandlingsresultaten är goda med betydande förbättring i symtom och livskvalitet hos 50 80 % av patienterna. INPH är också en av få behandlingsbara demenssjukdomar. Operationstekniken har förbättrats och andelen komplikationer är ca 20 %, varav en stor andel är mindre allvarliga som går att åtgärda utan invasivt ingrepp. INPH är ett vanligt tillstånd: 0,5-2 % av alla individer över 65 år beräknas lida av sjukdomen. Samtidigt visar studier att tillståndet är kraftigt underdiagnostiserat och sannolikt opereras idag endast ca 20 % av alla drabbade patienter. Det saknas idag enkla och tillförlitliga metoder för att ställa diagnos och förutse behandlingseffekten vid inph. Utveckling av sådana metoder är liksom frågeställningar kring sjukdomens etiologi och patofysiologi exempel på aktuella forskningsområden. Nationellt kvalitetsregistret för hydrocefalus (NKH) grundades 2004. Registrets övergripande syfte är att säkerställa en hög kvalitet vid behandling och uppföljning av vuxna (18 år och uppåt) patienter med hydrocefalus. Registrets målsättning är att bidra till ökad kunskap kring sjukdomen och genom samarbete och kunskapsutbyte inom professionen förbättra behandlingsmetoder och minska komplikationer vid tillståndet. Registret vill också öka kunskapen om hydrocefalus hos hälso- och sjukvårdspersonal samt allmänhet. I NKH registreras samtliga patienter som genomgår en hydrocefalusoperation (shuntoperation eller ventrikulocisternostomi) i Sverige. De huvudsakliga uppgifterna som lagras i registret är demografiska data, uppgifter om symtom och neurologisk funktion, utredningsprincip, typ av operation och implantat, förändring av symtom över tid, komplikationer samt långtidsuppföljning. Behandlingen ska hålla en hög internationell standard och vara lika oavsett var man bor i Sverige. NKH är ett av landets äldsta kvalitetsregister avseende neurologiska sjukdomar. Idag är registret rikstäckande och samlar data från samtliga sju hydrocefaluscentra i Sverige: Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala och Örebro. Ett hydrocefaluscentrum definieras som en enhet med samverkande hydrocefalusspecialister inom neurologi, neurokirurgi och radiologi. Vid enheten bör 120 / 126

också finnas administrativa resurser, fysioterapeut, arbetsterapeut och neuropsykolog. Utrednings-, behandlings- och uppföljningsarbete sker i det multidisciplinära teamet. NKHs server har tidigare varit placerad vid UCR i Uppsala och ITS i Umeå. För att dra nytta av potentiella samverkansvinster med Svenska Neuroregister har 2016 en överenskommelse tecknats att bygga upp en ny registerplattform för hydrocefalus i Svenska neuroregisters regi. Denna planeras vara färdig i slutet av 2016. Sedan våren 2017 ingår NKH i Svenska neuroregister Parametrar och skalor I registret registreras: o Demografiska uppgifter o Typ av hydrocefalus o Typ av operation o Perioperativa komplikationer o Information om implantat och operation o Klinisk status före operation samt uppföljning tre och 12 månader samt 2, 5 och 10 år efter operation. Utfallsmåtten inkluderar skalor inom områdena Gång Balans Inkontinens Kognition (minimental state estimation) Dagligt leverne (modified Rankin scale) o Livskvalitet (EQ-5D-5L) o Justeringar av likvorshunten efter operationen o Komplikationer Datamängd och täckning Den 13 september 2017 hade 5069 patienter registrerats i NKH. Av dessa opererades 4916 patienter mellan år 2004 och 2016, och fördelningen mellan shuntoperation och ventrikulocisternostomi ses i Figur 50. 121 / 126

Figur 50. Operationsincidens under åren 2004 2016 fördelat mellan shuntoperationer och ventriculocisternostomier. NKH uppskattar att täckningsgraden sedan 2013 är i det närmaste 100 % -ig vad gäller inklusion av patienter som opereras för hydrocefalus i Sverige, eftersom alla opererande centra deltar i registret, d.v.s. alla patienter i Sveriges som behandlas för hydrocefalus registreras, förutsatt att de själva har givit sitt tillstånd. Dock kan en viss eftersläpning av registreringar förekomma tidvis, detta till följd av bristande personalresurser vid vissa enheter, och täckningsgraden är för närvarande även lägre för andra variabler än operationsincidens. Ett utdrag av täckningsgraden för ett antal av de grundläggande variablerna i registret ses i figur 51. 122 / 126

Figur 51. Täckningsgrad för ett antal variabler från registret för patienter från hela Sverige med diagnoserna kommunicerande eller ickekommunicerande hydrocefalus under åren 2004 till 2017. Dataanalys Registret har under året lanserat fem stycken virtuella grafer som är publicerade under hydrocefalusregistrets flik på Svenska neuroregisters hemsida http://www.neuroreg.se/sv.html/hydrocefalus-statistik-fran-registerdata. Här kan alla som vill ta del av aggregerade datasammanställningar från registret. Graferna visar incidens, kliniskt utfall, komplikationer, väntetider, täckningsgrad för olika variabler samt väntetid till registrering, och nedan följer två exempel som illustrera hur förbättringsgrad samt väntetid illustreras för olika diagnosgrupper samt över tiden. Figur 52. Förbättring/försämring i utfallsvariabeln gångförmåga för patienter från hela Sverige med diagnoserna kommunicerande eller ickekommunicerande hydrocefalus under åren 2004 till 2017. 123 / 126

Figur 53. Väntetid mellan diagnos och operation för patienter från hela Sverige med diagnoserna kommunicerande eller ickekommunicerande hydrocefalus under åren 2009 till 2017. Framtidsplaner Fokus under det kommande året kommer att ligga på monitorering vid samtliga inom NKH deltagande centra. Härigenom är målet att kvalitetssäkra de data som förs in i registret, samt att öka täckningsgraden för de parametrar som inte kommer upp till en tillräckligt hög nivå. Vetenskapliga analyser av registrets data pågår också parallellt, framför allt inom områdena långtidsuppföljning och komplikationer och ett antal vetenskapliga publikationer planeras under de närmaste åren. Med hjälp av de nya virtuella statistiska sammanställningar av registrets data, som nu är tillgängliga för samtliga centran och tillåter öppna jämförelser mellan varandra och nationen i stort, är målet att ytterligare förbättra möjligheterna för samtliga universitetssjukhus att nyttja registret för sin egen verksamhetsutveckling. Detta skapar förutsättningar för kontinuerlig kvalitetsuppföljning, kunskapsutbyte mellan centra och spridning av framgångsfaktorer. Härigenom kan NKH bidra till att utveckla och förbättra vården av patienter med hydrocefalus i Sverige och internationellt. Under 2018 planeras regelbundna utskick av aktuella statistiska sammanställningar till deltagande centra. Vidare planeras under 2018 fördjupad analys med utgångspunkt i variationen mellan centra som underlag för riktat utvecklingsarbete. 124 / 126